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책임저자：정성후, 전북 전주시 덕진구 금암동 634-18
561-712, 전북대학교병원 외과 Tel: 063-250-1570, Fax: 063-271-6197 E-mail: [email protected]
접수일：2007년 6월 12일, 게재승인일：2007년 7월 5일 본 논문은 2007년 대한외과학회 춘계학술대회에서 포스터 발표 되었음.
자궁경부암에서 전이된 전이성 유방암
전북대학교 의과대학 외과학교실 윤현조ㆍ정성후ㆍ김재천
Metastatic Breast Cancer from Cervical Cancer
Hyun Jo Youn, M.D., Sung Hoo Jung, M.D., and Jae Chun Kim, M.D.
Metastatic breast cancer from a primary cervical cancer is extremely rare with few cases reported. A diagnosis of breast metastasis can present difficulties due to various clinical, ra- diological, and histological manifestations. The important fac- tors that suggest an appropriate diagnosis are the history of the cancer, specific mammographic or ultrasonographic findings and a correlation between the histology of the meta- static and primary tumor. Only an accurate diagnosis can avoid an unnecessary mastectomy and is required to in- stitute an appropriate systemic oncological therapy. An meta- static breast cancer has a poor prognosis. We report a case of a 39-year-old woman with primary cervical cancer who developed a breast metastasis with a review of the literature.
(J Korean Surg Soc 2007;73:434-438)
Key Words: Metastatic breast cancer, Cervical cancer 중심 단어: 전이성 유방암, 자궁경부암
Department of Surgery, Chonbuk National University Medi- cal School, Jeonju, Korea
서 론
유방이외 타 장기암에서 유방으로의 전이는 매우 드물어 전 세계적으로 약 300예의 증례가 보고 되었으며 전체 유방 악성종양의 0.5∼6.6%의 빈도를 차지한다고 알려져 있 다.(1) 악성 흑색종, 림프종 등의 혈액 종양, 폐암, 위암, 난 소암 등이 가장 흔한 전이성 유방암의 원발암이며,(2) 이 중
자궁경부암으로부터의 전이는 더욱 드물어 1947년 De Alvarez(3)에 의해 처음으로 발표된 후 단 23예만이 보고되 었다.(4) 국내의 경우 김 등(5)과 정과 오(6)가 전이성 유방 암의 방사선학적 소견을 분석하면서 각각 1예씩을 보고한 바 있다.
전이성 유방암은 다양한 임상적, 방사선학적, 조직학적 소견 때문에 진단에 어려움이 있으며 원발성 유방암과의 감별 진단도 쉽지 않다. 하지만 치료 방침의 결정과 예후 판정에 있어 원발성 유방암과의 감별은 매우 중요하여 신 속하고 정확한 진단만이 불필요한 유방 절제술을 피하고 적절한 전신 항암 화학 요법 및 방사선 치료를 선택할 수 있다.
이에 저자들은 자궁경부암으로 수술 후 복강 내 전이와 늑막 전이로 항암 화학 요법을 받고 완전 관해(complete re- mission) 되어 추적 관찰하던 중 유방으로 전이된 증례가 있 어 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례 환자: 39세, 여자
주소: 약 5개월 전부터 발생한 좌측 유방의 미만성 종대 과거력: 2001년 4월 자궁경부암(stage IB1)으로 본원 산부 인과에서 전 자궁 적출술 및 우측 난소난관 절제술을 받았 고, 진단 당시 신체 검사 및 유방촬영술상 특이 소견은 관찰 되지 않았다. 외래 추적 관찰 중 2004년 12월 복강 내 전이 가 발생하여 항암 화학 요법(paclitaxel/cisplatin 6차) 시행 후 완전 관해 되었으나 2005년 5월 좌측 늑막전이가 새로 발견 되어 2차 항암 화학 요법(holoxan/cisplatin 6차)을 시행하여 완전 관해 되었다. 뼈와 간 등 타 장기의 전이는 없었다.
신체 검사 소견: 전신 상태는 양호하였고 활력 징후는 정 상이었다. 좌측 유방이 우측 유방에 비해 전반적으로 커져 있었으며 촉진 시 경한 통증을 호소하였지만 종괴는 촉지 되지 않았다. 유두는 경도로 함몰되었고 분비물은 없었으 며, 액와부 림프절은 촉지 되지 않았다(Fig. 1).
검사실 소견: 말초 혈액 및 화학 검사상 특이 소견은 없 었으며 종양 표지자 검사는 2차 항암 화학 요법으로 완전 관해 된 후 정상 수치였으나 2005년 11월 시행한 추적 검사 상 CEA 45 ng/ml (N: 0∼5 ng/ml), CA 19-9 2695.49 U/ml
Fig. 1. Breast images. (A) A 39-year-old women presented with a diffuse enlargement in the left breast. (B) Mild nipple retraction is seen, but there is no definitive palpable mass and nipple discharge in the left breast.
Fig. 2. Radiologic findings of breast metastasis. (A) Craniocaudal and mediolateral oblique mammograms demonstrate that the left breast is much denser than the right and its skin is thickened. (B) Ultrasound of the left breast shows diffuse skin thickening and increased glandular volume without evidence of any mass or microcalcification.
(N: 0∼36 U/ml), CA-125 8585 U/ml (N: 0∼35 U/ml)로 상승 된 소견을 보였다.
방사선 소견: 유방촬영술 및 유방 초음파 소견상 우측에 비하여 좌측 유방의 미만성 피부 비후와 피하 지방층 및 유방 실질에 비대칭성 음영 증가의 소견이 보였으나 그 외 에 뚜렷한 종괴 및 미세 석회화 등의 특이 소견은 관찰되지 않았다(Fig. 2).
조직 병리학적 소견: 미만성으로 커져있는 유방 실질에 대한 세침 흡인 세포 검사상 비전형 선 상피 세포들이 관찰 되어 자궁경부암의 전이성 선암이 의심되었으며, 확진을 위해서 시행한 초음파 유도하 절침 생검에서 자궁경부암의 수술 당시 조직학적 소견과 유사한 저 분화 선암의 소견을 보였다(Fig. 3).
임상 경과: 자궁경부암으로 진단 받은 후 55개월째에 유
방 전이가 발견되어 4차 항암 화학 요법(epirubicin/5-FU/cis- platin)을 시행 중이며, 현재 복강 및 폐 전이도 확인된 상태 이다.
고 찰
유방암은 전 세계적으로 여성에서 발생하는 가장 흔한 암이지만 유방 외 암의 유방으로의 전이는 매우 드물어 부 검에 의한 진단을 포함하여 전체 유방 악성종양의 0.5∼
6.6%를 차지하고 임상적으로는 그 빈도가 약 1.2%에 불과 하다.(7)
생식기 암 중 유방으로 전이되는 가장 흔한 원발암은 난 소암이며 자궁경부암으로부터의 전이는 극히 드물어 1947 년 De Alvarez(3)가 처음으로 자궁경부암의 유방 전이를 보
Fig. 3. Microscopic findings of cervical cancer and breast metastasis. (A) Photomicrograph of cervical cancer which was obtained in operation showing glandular and cribriform pattern of malignant glandular epithelial cells (H&E stain, ×200). (B) Photomicrograph of breast metastasis showing glandular pattern of poorly differentiated malignant epithelial cells and it is similar to cervical cancer (H&E stain, ×200).
고한 이래 1948년 Speert와 Greeley(8)가 4예의 증례를 모아 보고하였으며, Hajdu와 Urban(7)은 51예의 전이성 유방암 중 자궁경부암으로부터 전이된 3예를 보고하였다. 가장 최근에 는 Kumar 등(4)이 증례 보고와 함께 그 동안의 문헌을 고찰 하여 보고한 바 있다. 국내의 경우 타 장기암에서 전이된 전이성 유방암은 양과 박(9)이 직장암에서 전이된 1예를 처 음으로 보고하였으며, 자궁경부암에서 전이된 경우는 김 등(5)과 정과 오(6)가 전이성 유방암의 방사선학적 소견을 분석하면서 각각 1예씩을 보고한 바 있다.
자궁경부암의 확장 경로는 직접 접촉에 의한 인접 구조물 로의 침범과 림프관을 통한 골반과 대동맥 주위 림프절로 의 전이 그리고 혈관을 통한 원격 전이로 구별되어 지는데, 이 중 원격 전이는 간, 폐, 뼈 순으로 호발하며, 그 빈도는 38∼60%로 다양하게 보고되어 진다.(3) 자궁경부암의 원격 전이 중 유방으로의 전이는 드물고 전이 시기도 매우 다양 하여 빠르게는 자궁경부암의 진단과 함께 발견된 예가 있 었고,(10) 가장 늦게는 진단 10년 후에 발견된 예가 있었 다.(11) 본 증례에서는 복강 내와 늑막 전이에 대하여 차례 로 항암 화학 요법을 시행 후 추적 관찰 하던 중 자궁경부 암 진단 후 55개월째에 유방으로의 전이가 발견되었다.
자궁경부암에서 유방으로의 전이 경로는 정확히 알려져 있지 않지만 림프성 전이와 혈행성 전이 모두 가능할 것으 로 여겨진다. 이 중 림프성 전이는 크게 두 가지 경로로 구 분되는데 하나는 쇄골하 림프절을 통해 액와부 림프절로 역류하여 유두하 및 유두주위 림프총을 거쳐 결국 유방 실 질 내의 소엽 주변 및 소엽 간 림프총에서 끝나는 경로이며 또 다른 하나는 흉골 전방부 림프절에서 유방의 내측으로 돌아가는 경로이다.(12) 혈행성 전이는 림프관을 통한 전이
에 비해 병변이 좀 더 표재성이고 다발성이며 경계가 잘 지워지고 빠르게 자라는 경향이 있고 주로 유방의 상외측 을 침범하며 액와부 림프절 전이가 더 흔한 특징을 가지고 있다.(2,7,13)
전이성 유방암은 원발성 유방암과 치료와 예후에 있어 큰 차이를 보이므로 감별 진단하는 것이 매우 중요한데 임 상적으로 전이성 유방암은 원발성 유방암에 비해 명확한 결절들이 있으며 흉벽에 고착되지 않고 오렌지 양 피부나 유두 함몰 혹은 분비물 등이 없는 것이 특징이다.(11,14) 하 지만 본 증례에서는 명확한 종괴가 만져지지 않고 미만성 으로 종대된 소견을 보였으며 경한 유두 함몰 소견도 동반 하고 있었는데 이와 같은 차이는 대개 전이성 유방암이 혈 행성 전이인데 비하여 본 증례는 림프성 전이에 의한 것이 원인일 것으로 사료된다. 또한 Kumar 등(14)은 경부 림프절 종대 소견도 보인다고 하였으나 본 증례에서는 경부 또는 액와부 림프절 종대 소견은 관찰되지 않았다.
Paulus와 Libshitz(15)은 유방으로의 전이 경로에 따라 방 사선학적 소견도 다르다고 보고하였는데, 즉 유방촬영술상 림프성 전이는 광범위한 피부 비후와 치밀한 피하 조직 및 불규칙한 선 구조 기질 등의 비대칭성 음영 증가를 보이고 이와는 대조적으로 혈행성 전이는 경계가 비교적 뚜렷한 원형 또는 타원형 종괴의 형태로 나타난다고 하였다. 일반 적으로 알려진 전이성 유방암의 유방촬영술은 혈행성 전이 에 의한 소견과 마찬가지로 양성 유방 질환 혹은 염증성 유방암의 유방촬영술과 매우 유사하여 명확하고 다양한 크 기의 경계가 잘 지워지거나 불규칙한 변연을 갖는 종괴가 특징적인 소견이며 원발성 유방암에서 흔히 관찰될 수 있 는 침상 경계나 미세 석회화는 대개 동반하지 않는
다.(14-16) 종괴 안에 미세석회화를 동반하는 소견을 보이 면 전이성 유방암의 가능성을 배제할 수 있다는 보고도 있 지만,(5,15) 예외적으로 난소암에서 전이된 경우에는 사종 체(psammoma body)와 연관된 미세 석회화가 관찰될 수도 있다.(17)
전이성 유방암의 유방 초음파 소견은 더욱 다양하여 경 계가 뚜렷한 고형 종괴로 고에코 혹은 저에코 일 수 있고 종괴 후면으로 에코 음영이 증가하거나 혹은 감소할 수도 있다.(18) 대개 균질성 저에코의 종괴로 후면 에코 감소가 없으며 불규칙하고 두꺼운 고에코 경계가 없는 것이 특징 으로, 특히 후자는 원발성 유방암과 감별할 수 있는 중요한 소견중의 하나이다. 본 증례에서는 유방촬영술과 초음파 모두 피부 비후와 미만성 종대 외에 특이 소견은 보이지 않았는데 이와 같은 소견은 림프성 전이에 의한 전이성 유 방암이 대개 일측성이고 경계가 불명확한 종괴 음영이나 미만성 병변을 갖는다는 정과 오(6)의 보고와 일치한다. 젊 은 여성 환자에서는 전이성 유방암의 진단 및 추적 검사 그리고 치료 반응을 확인하는 데 자기 공명 유방촬영술 (Magnetic resonance mammography)이 도움이 된다는 보고도 있다.(19)
전이성 유방암의 조직학적 진단은 원발성 유방암보다 어 려울 수 있으며 감별 진단을 위해 관내 혹은 소엽내가 아닌 관과 소엽 주위에 암 세포가 존재 하고, 혈관이나 림프관에 종양 세포 색전이 관찰되는가에 대해 자세히 살펴보아야 한다.(7) 전이성 유방암과 원발암의 조직 병리학적 소견의 일치는 전이성 유방암의 확진을 가능하게 하는데 세침 흡 인 세포 검사에 의한 전이성 유방암의 진단은 때로 미흡하 여 확진을 위해서는 절개 또는 절제 생검등의 조직 검사나 특별한 면역 조직 화학 염색 등의 방법을 필요로 하는 경우 도 있다.(20)
자궁경부암의 유방 전이에 관한 보고는 대부분 후향적 연구에 의해 이루어져 효과적인 치료 방법에 대한 정보를 얻기 어려우나 병변이 매우 크거나 심한 염증으로 인한 통 증 혹은 괴사를 동반한 경우를 제외하면 대부분의 경우 유 방 절제술은 불필요한 것으로 알려져 있다.(12) 치료 방법 으로는 항암 화학 요법과 방사선 치료를 시도해 볼 수 있는 데 항암 화학 요법의 경우 cisplatin을 포함하지 않은 치료를 시행한 보고에서 모두 좋지 않은 예후를 보였고,(10,21,22) 국소 방사선 치료 후에 cisplatin을 사용한 1예에서 부분 관 해를 보여 20개월 이상 생존한 보고가 있어,(14) cisplatin이 가장 효과적인 항암 화학 요법제제로 생각되어지고 있다.
본 증례에서도 cisplatin을 포함한 항암 화학 요법(epirubicin/
5-FU/cisplatin)을 시행 중이며 이 후 방사선 치료를 고려하 고 있다.
전이성 유방암의 예후는 전이의 시기와 원발암의 경과에 따라 결정되는 것으로 알려져 있다.(23) 본 증례에서는 자 궁경부암의 복강 내 전이와 늑막 전이를 거쳐 유방 전이가
발견되었는데 이는 자궁경부암의 유방 전이는 전신적 광범 위 전이와 연관이 있다고 한 Nayar 등(10)과 Badib 등(24)에 의한 보고와 일치하는 것으로, 자궁경부암의 유방으로의 전이는 적극적인 항암 요법 및 방사선 치료에도 불구하고 기존의 여러 보고에서 극히 불량한 예후를 보였으며 대부 분의 환자들은 다발성 전이로 진단 1년 안에 사망하였 다.(1,8-11,16,24)
따라서 유방 종양의 감별 진단에 있어서 다른 악성 종양 의 과거력이 있는 경우에는 전이성 유방암의 가능성을 반 드시 염두에 두고 철저한 방사선 및 조직학적 검사를 통하 여 원발성 유방암과 감별 진단함으로써 불필요한 유방 절 제술을 피하고 적절한 전신 항암 화학 요법 및 방사선 치료 를 시행하는 것이 중요할 것으로 생각한다.
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