대한소아혈액종양학회지
제 11 권 제 1 호 2004 68
고려대학교 의과대학 1소아과학교실, 2해부병리학교실
김지영1․김희라1․우찬욱1․이정화1․정운용2․이광철1
Isolated Extramedullary Relapse of Acute Lymphoblastic Leukemia Presenting as an Paraspinal Mass
Ji Young Kim, M.D.
1, Hee Ra Kim. M.D.
1, Chan Ook Woo, M.D.
1, Jung Hwa Lee, M.D.
1, Un Yong Chung, M.D.
2and Kwang Chul Lee, M.D.
1Departments of
1Pediatrics and
2Anatomical Pathology, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea
Despite improvements in therapy, cases in which relapse occurs are still common in children with acute lymphoblastic leukemia (ALL). Most relapses occur in the bone marrow, and extramedullary relapse is most commonly in the central nerve system. Soft tissue mass lesion or spinal cord involvement is extremely unusual in ALL relapse. We experienced a 13-year-old boy who presented with extremity weakness and pain. He was diagnosed with ALL 4 years ago and achieved complete remission after systemic chemotherapy. Imaging study revealed a paraspinal mass which was invading the S1-2 vertebral body. Histopathologic examination revealed infiltrates composed of immature lymphoblasts with morphology identical with that of initially diagnosed bone marrow aspiration. Studies on bone marrow were negative for disease at this time. He was treated with irradiation and intrathecal chemotherapy, in addition to systemic chemotherapy. The mass has nearly disappeared, and he is planned for allogeneic bone marrow transplantation. (Korean J Pediatr Hematol Oncol 2004;11:68～73)
Key Words: Acute lymphoblastic leukemia, Extramedullary relapse, Paraspinal mass
책임저자：이광철, 서울시 성북구 안암동 5가 126-1 고려대학교 의과대학 소아과학교실, 136-705 Tel: 02-920-5090, Fax: 02-922-7476
E-mail: [email protected]
서 론
급성림프구성백혈병에 대한 복합 항암화학요법 의 발전으로 생존기간이 늘어남에 따라 재발하는 빈도가 증가하고 있다
1). 중추신경계 재발은 급성 림프구성백혈병의 가장 빈번한 골수 외 재발 장 소로 미만성으로 연수막을 침범한 중추신경계 재
발은 비교적 잘 알려져 있다. 하지만 척수주위종 괴 형태로 재발하는 예는 극히 드물다
2,3).
본 저자들은 급성림프구성백혈병의 척추체 및 척수주위종괴의 형태로 단독 재발한 1례를 경험 하였기에 보고하는 바이다.
증 례 환 아: 이○○, 13세 남아
주 소: 내원 한달 전부터 발생한 하지약화와
Fig. 1. Axial T1-weighted postgadolinium MRI image in S1 level. This shows mass formation in presacral and epidural spaces with destruction of posterior vertebral margin.
Fig. 2. Midline sagittal T1-weighted postgadolinium MRI image of the lumbar and sacral spine. This shows a 4 cm-sized ill defined mass lesion with com- pression and displacement of the thecal sac.
Contrast enhancement due to leukemic invasion is also shown in the S1-2 vertebral body.
동통
가족력: 특이사항 없음
과거력 및 현병력: 1995년 2월 전신쇠약, 창백을 주소로 본원에 내원하였다. FAB분류상 L1이며, 면역학적 분류상 early pre-B ALL로 진단되어 Children's Cancer Group (CCG) 1891 regimen A로 치료를 시작하였다. 관해유도, 공고요법, 유지요 법 3년으로 1998년 5월 치료를 완료하였고, 중추 신경계에 대한 예방치료로 척수강 내 화학 요법 을 시행하였다. 치료 종료 시 시행한 척수액검사 및 골수검사는 정상이었다. 환아는 치료종결 4년 후인 2002년 11월 하지약화와 동통을 느껴 내원 하였다.
진찰소견: 내원시 체온 36.4
oC, 심박수 90회/분, 호흡수 20회/분이었다. 환아는 병색 없이 전신상 태는 양호하였다. 결막의 창백은 없었고 흉부청진 상 특이소견 없었으며, 복부 촉진 상 간이나 비장 비대는 관찰되지 않았다. 신경학적 검사상 양하지 근력은 IV등급이었고 발목반사(ankle jerk)가 양쪽 모두 떨어져 있었다. 감각신경, Kernig's 징후는 정상이며, 괄약근 이상으로 인한 배변장애 등은 없었다.
검사소견: 내원 시 시행한 혈액검사상 백혈구
6,200/mm
3(호중구 62.0%, 림프구 28.4%, 단구 4.5%, 호산구 2.5%, 호염기구 0.7%), 혈색소 12.7 g/dL, 혈소판 297,000/mm
3이었고, 그 외 전해질검 사, 혈액화학검사, 일반요검사는 정상이었다. MRI (Fig. 1, 2) 촬영상 S1-2 척추체 침범을 동반한 척 추주위종괴가 확인되었다. 이 종괴는 경막외(ex- tradural) 및 흉미골전방과 척추체 주변으로까지 침범하고 있었다. 이 종괴로부터 시행한 조직 생 검상(Fig. 3)에서 근육조직 사이로 림프구성 아세 포의 침윤이 보였고, 면역학적 분류상 early pre-B cell로서 초기 진단 시의 골수소견과 동일한 소견 을 보였다. 골수검사는 정상이었으며, 골수검사시 함께 시행한 뇌척수액 검사는 백혈구 1200/mm
3(림프구 100%), 단백질 63 mg/dL, 당 3 mg/dL이었 고, 세포학적 검사상 림프구성 아세포가 관찰되었 다.
치료 및 경과: Pediatric Oncology Group study에
Fig. 3. Wright-Giemsa stain of the biopsy sample shows infiltrates of immature lymphoblasts. The morphology is identical with that of previous bone marrow biopsy (H&E, ×400).
Fig. 4. Post-treatment midline sagittal T1-weighted MRI image of lumbar and sacral spine. This shows almost disappearance of the previous mass lesion.
서 추천된 방사선, 항암화학 요법을 시행하였다.
중추 신경계 치료로 방사선 치료(4,500 cGy를 22 회 분할조사)를 시행하며, methotraxate, hydrocorti- sone, cytosine arabinoside의 3가지 약제로 관해요 법 동안 주마다 6회 척수강 내 화학요법을 시행 하였다. 골수 외 재발은 단독으로 발생하는 것이 아니라 거의 항상 미세잔존세포와 동반되어 발생 하여 골수 외 재발을 전신적인 재발의 한 증상이 라 생각할 수 있어 전신적인 치료도 시행하였다.
4주간의 전신적 재관해요법을 끝내고, 현재 유지 요법중이며 1달에 한번 척수강내 화학요법을 시 행하고 있다. 유지요법 시행중 시행한 MRI에서 종괴는 사라졌고(Fig. 4), 척수액검사도 정상소견 을 보이고 있다. 환아는 앞으로 동종골수이식을 시행할 예정이다.
고 찰
소아에서의 급성림프구성백혈병의 치료율이 계
속 증가함에도, 이 중 20～25% 정도에서는 재발 을 경험한다
4). 따라서 급성림프구성백혈병의 재 발은 소아종양질환의 사망률에 많은 부분을 차지 한다. 가장 흔한 재발의 부위는 골수이고 골수 외 재발 부위는 주로 중추신경계와 고환이며 위장관 이나 림프절, 흉선, 눈 등도 드물지만 보고되고 있다
5,6). 급성림프구성백혈병의 치료 후 재발로서 의 중추신경계 침범은 적절한 중추신경계 예방요 법을 시행하더라도 10% 이하에서 발생한다고 알 려져 있다
7). 그중 미만성 연수막의 침범이 가장 흔하며 뇌내압을 높여 구토, 두통, 유두부종 및 기면 등의 증상을 일으키게 되며, 국소성 침범이 나 척수 및 주변조직에서의 재발은 흔하지 않은 것으로 보고되고 있다
2,8). 척수 압박을 일으키며 재발된 예는 극히 드물어 Krepler 등
9)이 척수액 악성세포 양성을 보이며 백혈병 종괴로서 척수 주변 조직을 침범한 예를 보고하였고, Angel 등
3)이 척수주변 주위 조직을 침범하면서 척수 압박 을 일으킨 경우를 보고하였다. 본 증례는 급성림 프구성백혈병으로 경막외 및 S1-2 척추체, 주위 근육 조직까지 침범하는 척수주위 종괴로 단독 재발한 드문 경우이다.
소아에서의 급성림프구성백혈병의 재발 증상으 로서 뿐만 아니라 초기 증상으로서의 척수 압박도 흔치 않아서 0.4% 정도가 된다고 알려져 있다
10). 왜 초기 증상 발현 및 재발 부위의 빈도가 차이가 나는지에 대해서는 더욱더 많은 연구가 필요할 것으로 보인다. 급성림프구성백혈병의 골수외 부 위 재발의 경향에 대해 초반에는 항암제가 투과 성이 낮은 부위에서 재발하고 그 이외에서는 드 물다는 가설이 받아들여졌으나, 부검 조직검사 에서 항암제 투과성이 높은 여러 기관에서도 골 수 관해가 이루어진 상태이지만 백혈병 세포가 관찰되어 이 가설은 합당치 않은 것으로 생각된
다
11,12). 이 결과는 또한 백혈병세포가 치료 후 상
당기간동안 각 기관에서 생존할 수 있음을 의미 하고, 골수 외 재발이 국소재발이라기 보다는 전 신적 재발의 조기 증상일 수 있음을 시사한다 하 겠다. 최근에는 중합효소연쇄반응(PCR)을 이용하
여 정상세포 100,000개당 1개의 백혈병을 검출할 수 있게 됨에 따라 미세잔존세포를 진단할 수 있 게 되었다. 이러한 방법을 사용하여 분석한 결과 골수외 재발을 가진 환자의 골수에서 높은 빈도 로 미세잔존세포가 발견되는데
13), 골수외 재발을 전신적인 재발의 국소적인 한 증상으로 생각하고 강력한 전신적 치료가 필요하다는 것을 제시한다.
하지만 현재까지 골수 외 부위 재발의 치료에 대한 공통된 의견은 없다. Borgmann 등
14)에 의하 면 동종 혹은 자가골수 이식을 하는 것이 항암화 학요법과 방사선치료를 행하는 기존의 치료에 비 해 치료성적이 좋지는 않았으며, 오히려 골수이식 의 합병증 및 후유증을 고려해 볼때 기존의 치료 를 하는 것이 낫다고 보고하고 있다. Henze 등
15)은 재발부위, 관해기간, 면역표현형에 따른 BFM risk score로 위험군을 나누어 고위험군은 골수이 식, 저위험군은 항암화학요법을 제시하였다. 그러 나 이 또한 중간 위험군이 많은 부분을 차지하여 이 군에 대한 연구가 필요하리라 본다. 그리고 골 수 외 국소 재발의 경우 재발부위에 따른 초기 예 후가 차이가 크므로 최대한 빨리 발견하여 국소 치료를 하는 것도 중요하다. 특히 척수주위 국소 재발로 인한 척수 압박의 경우는 척수의 비가역 적 손상을 일으킬 수 있으므로 특히 치명적인 재 발 및 합병증으로서 중요하다. 악성세포의 종괴 효과에 의한 것으로 응급 방사선 치료 등의 적응 증이 된다. 본 증례에서도 중추 신경계 치료로 방 사선 치료(4,500 cGy를 22회 분할조사)를 시행하 며 조직부종을 줄이기 위해 dexamethasone을 투여 하고 methotraxate, hydrocortisone, cytosine arab- inoside의 3가지 약제로 척수강내 항암치료를 시 행하였다. 또한 골수 외 재발을 전신적인 재발의 국소적인 한 증상으로 생각하고 강력한 전신적 치료로 항암화학요법을 시행하였으며 비혈연간 골수이식을 시행할 예정이다.
이러한 골수외 국소재발의 경우에도 예후에 미
치는 가장 중요한 요인은 관해 기간, 재발부위라
는 것이 공통된 견해이다. 급성림프구성백혈병이
초기진단 1년 이내 재발하는 경우의 생존율은
15～20%인데 반해 2～3년 이후에 재발하는 경우 의 생존율은 60%라는 보고가 있다
16). 그 외 면역표 현형도 예후에 중요한 요인이라는 보고도 있다
17). 그리고 미세잔존세포를 진단함에 따라 미세잔존 세포의 양이 고위험군에서 많이 발견된다는 연구 결과를 통해 이 또한 재발율 및 예후판단에 도움 을 줄 것으로 보인다
17). 앞에서 언급한 바와 같이 골수 외 재발을 가진 경우 골수 내 미세잔존세포 가 중합효소연쇄반응에서 훨씬 높은 빈도를 보이 며, 고위험군에서 많이 발견되었다. Nested PCR, real time PCR 등의 발달된 기술에 의해 좀 더 민 감하게 미세잔존세포를 찾아낼 것이고, 재발율 및 예후와의 연구가 진행된다면 앞으로 골수 외 재 발을 예측하고, 또 재발이 발생하기 전 초기치료 의 기회를 제공할 수 있으리라 생각된다.
결론적으로 급성림프구성백혈병의 척수 압박을 가져오는 중추신경계 재발은 흔치 않다. 하지만 급성림프구성백혈병의 재발은 어느 부위든지 올 수 있으며, 또한 사지통증이나 약화 등의 증상이 있을 시는 반드시 척수, 척수주위 종괴의 가능성 을 고려하여야겠다. 그리고 골수 외 재발 시 치료 에 대한 연구가 좀 더 필요하리라 생각한다.
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