수술 후 부갑상선 기능저하증의 경과 및 치료

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ARTICLE

J Korean Thyroid Assoc Vol. 3, No. 1, May 2010

논문접수일: 2010년 3월 31일 / 심사완료일: 2010년 5월 7일

교신저자: 이재복, 서울시 구로구 구로2동 80, 󰂕 152-703, 고대부속 구로병원 외과

Tel: 02-2626-3074, Fax: 02-2626-1149, E-mail: [email protected]

수술 후 부갑상선 기능저하증의 경과 및 치료

고려대학교 의과대학 외과학교실

이재복

Postoperative Management of Hypoparathyroidism

Jae Bok Lee, MD, PhD

Department of Surgery, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea

Postoperative hypoparathyroidism is a common complication of thyroidectomy. Damage to the root blood vessel of the parathyroid or inadvertent removal of the thyroid leads to transient or permanent hypoparathyroidism. The incidence of hypoparathyroidism following thyroidectomy has a wide range with a rate of 6.9∼46% in transient cases, and 0.4∼33% in permanent cases. Most postoperative hypoparathyroidism occur within the first 24∼48 hours, and parathyroid function usually improves within one week. Treatment of postoperative hypoparathyroidism depends on the severity of the symptoms and the degree of hypocalcemia.

This article reviews the cause, diagnosis, and treatment of hypoparathyroidism following thyroidectomy.

Key Words: Hypoparathyroidism, Thyroidectomy

갑상선 수술 후에 부갑상선 기능 저하증은 흔한 합 병증이다. 수술 후 부갑상선 기능저하증은 일시적이거 나 영구적 장애일 수 있다. 영구적 부갑상선 기능저하 증은 평생 칼슘과 비타민 D를 투여해야 한다. 일시적 과 영구적 부갑상선의 구분은 수술 후 6개월 이상 지속 여부에 따라 결정된다. 수술 후 부갑상선 기능저하증 은 광범위 침윤 갑상선암 수술과 갑상선 전절제술과 함께 경부 림프절 절제술이 시행된 경우, 그리고 그레 이브씨병 수술 후에 흔하다. 일시적 부갑상선 기능저 하증은 부갑상선의 우연한 절제나 절제된 부갑상선의 자가이식 후에 더 흔하게 오며, 영구적 부갑상선 기능 저하증은 우연한 부갑상선 절제나 자가이식과는 연관 이 없으며, 실제 영구적 부갑상선 기능저하증의 빈도 는 보고되는 것보다 높을 것이라 추측된다. 영구적 부 갑상선 기능저하증의 빈도는 갑상선 아전절제술시 0.2∼

3%, 전절제술시 0.4∼29%로, 일시적 부갑상선 기능저 하증은 갑상선아전절제술시 1.6∼9.3%, 전절제술시 1.6

∼9.3%로 알려져 있다. 부갑상선 기능저하증의 원인은 부갑상선 손상, 우연한 절제, 혈관 손상 혹은 허혈 손

상, 부갑상선 저온증(hypothermia), Endothelin 1 (ET-1) 분비 등으로 Endothelin 1은 급성기 반응물질(acute phase reactant)로 부갑상선 호르몬을 억제하며 일시적 부갑 상선 기능저하증 환자에서 상승된 소견을 발견할 수 있다. 다른 가설로는 부갑상선 기능저하증에 기인한 것이 아니라 칼시토닌 분비와 “hungry bone syndrome”

으로 설명하고 있다. 칼시토닌은 갑상선에서 생산되며 bone breakdown을 방해하고 칼슘의 신장으로의 분비 를 자극한다. Hungry bone syndrome은 수술 전 갑상선 기능항진 환자에서 더 많이 생기며, 이러한 환자들은 bone breakdown이 증가되어 있고, 수술 후 갑상선 호르 몬이 떨어지면 bone breakdown의 효과가 사라지며, 혈 청의 칼슘을 재흡수한다.

갑상선 수술시 부갑상선의 해부학적 관계

대부분 환자의 4개 부갑상선은 갑상선 피막의 후외 측에 존재한다. 상부 부갑상선의 85%, 하부 부갑상선

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Vol. 3, No. 1, 2010 20 Fig. 1. Algorithm for management of Ca++ in post thyroidectomy patients.

의 95%에서 부갑상선 동맥은 하부 갑상선 동맥에서 분 지된다. 일부 연구자들은 상부 부갑상선과 하부 부갑 상선 사이에 충분한 측루(collaterals)가 존재한다고 보 고하고 있고, 이러한 이유로 하부 갑상선 동맥의 결찰 이 반드시 부갑상선기능저하와 연관되지 않는다고 주 장한다. 갑상선 수술시 상부 부갑상선은 비교적 일정 한 위치에 있고 갑상선 절제 시 이 부위를 해부할 필요 가 없어 보존이 용이하다. 상부 부갑상선은 네번째 인 두낭(4th pharyngeal pouch)에서 기원하여 아래로의 이 동이 짧아, 반회후두신경이 Berry ligament하부로 들어 가는 곳, 갑상선 후외측에 존재한다. 하부 부갑상선은 셋째 인두낭(3rd pharyngeal pouch)에서 기원하여 아래 로 긴 이동 경로를 갖는데, 반회후두신경이 하부 부갑 상선 동맥과 교차하는 부위에서 반회후두신경의 전방 에 위치한다. 결국 부갑상선 손상의 수술 중 손상 위험 은 부갑상선의 해부학적 위치 및 갑상선 종양의 위치 에 의해 결정된다. 부갑상선이 전방에 위치하는 경우

부갑상선의 허혈 손상이 많아 혈관보존을 주의 깊게 시행해야 한다. 반면 부갑상선이 흉선 가까이에 존재 한다면 보존은 용이해진다.

수술 중 부갑상선 손상에 대한 예방 및 대처

부갑상선은 갑상선 수술시 devascularization되거나 혹 은 우연히 절제될 수 있다. 부갑상선을 혈관과 함께 보 존하기 어려우면, 정상으로 보이는 부갑상선 조직을 흉 쇄유돌근(sternocleidomastoid muscle)에 자가 이식할 수 있으며, MEN과 같은 비정상적인 부갑상선 조직이 의심 되면 반대쪽 brachioradialis muscle에 자가 이식한다.

수술 시야를 좋게 하기 위해서는 수술 안경(operating magnifying glasses 2.5 times)이 권장된다. 부갑상선은 가능하면 넓은 혈관 피판(broad vascular pedicle)이 유 지된 상태로 갑상선에서 분리해야 하며, 부갑상선을

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Fig. 2. Management algorithm using postop serum calcium level.

직접 잡는 조작은 최소화해야 한다. 모든 부갑상선 조 직은 수술 중에 눈으로 확인해야 하며, 부갑상선의 생 존능력(viability)이 의심되면 반드시 자가이식을 시행 해야 한다. 갑상선 일부를 남기는 수술이 갑상선 전절 제술에 비해 부갑상선 기능저하증의 빈도가 낮으며, 양측성 갑상선 절제술이 일측성 갑상선 절제술에 비해 부갑상선 기능저하증의 빈도가 높다. 만일 양측 갑상 선 절제술시 부갑상선의 생존능력(viability)이 의심되 면 갑상선 근전절제술(near total thyroidectomy)을 고려 한다.

수술 후 부갑상선 기능저하증 증상

수술 후 부갑상선 기능저하증 환자의 대부분에서는 증상이 없다. 증상으로는 circumoral paresthesia, mental status change, tetany, carpopedal spasm, laryngospasm, seizures, QT prolongation on EKG, cardiac arrest 등이 있다. Tetany와 paresthesia는 저칼슘혈증 뿐만 아니라 불안이나 hysterical reaction에 의해서도 일어날 수 있 다. Chvostek sign과 Trousseau sign 등도 확인할 수 있 으며 주의 깊은 관찰이 필요하다.

부갑상선 기능저하증의 처치

양측성 갑상선 수술을 시행한 경우 수술 후 5시간 이내와 수술 다음날 아침 혈중 칼슘을 측정해야 한다.

수술 중 심한 저칼슘혈증은 (1) 3개 이하의 부갑상선이 보존되었을 때, (2) 수술 후 PTH＜12 pg/ml, (3) 혈청 칼슘＜8.0 mg/dl (4) 혈청 인＞4.0 mg/dl일 경우에 높다 고 알려져 있다. 갑상선 전절제술을 받은 환자에서 수 술 중 이온화 칼슘을 평가하고 만약 부갑상선 기능저 하가 걱정이 된다면, 적어도 72시간은 면밀히 관찰해야 한다. 정확한 이온화 칼슘 검사로 불필요한 칼슘의 보 충을 방지할 수 있다. 신부전, 저마그네슘혈증, 약물 복 용 등의 저칼슘혈증의 다른 원인들도 감별해야 하지만, 통상적인 부갑상선 호르몬의 검사는 요구되지 않는다.

부갑상선 기능저하 환자는 혈청 인 수치가 신장으로의 배설의 감소로 증가되어 있어, 낮은 부갑상선 호르몬 수치가 다른 원인의 저칼슘혈증(hungry bone syndrome 등)과 감별진단에 도움을 줄 수 있다.

Fahmy 등은 문헌 고찰을 통해 calcium management algorithm (Fig. 1)을 만들었고,¹⁾ Nahas 등은 6, 12시간 calcium level slope를 통해 24시간 이내 퇴원을 좀더 안 전하게 할 수 있다고 하였다(Fig. 2).²⁾

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Vol. 3, No. 1, 2010 22 Fig. 3. Algorithm for the calcium management of post thyroidectomy patients.

최근에는 Rapid parathyroid hormone assay (rPTH)과 혈청 칼슘을 이용하여 수술 후 저칼슘혈증을 예상하는 많은 시도들이 행해지고 있다. McLeod 등은 수술 전, 수술 중, 수술 후 rPTH를 측정하여 증상을 동반한 저 칼슘혈증을 예상함으로써 갑상선 전 절제술 후 치료 알고리즘을, Payne 등은 갑상선 절제술 후 1, 6시간 이 후의 PTH 및 칼슘 수치를 검사 하여 새로운 알고리즘 을 제시하였다(Fig. 3).³⁾ Wong 등은 수술 직후의 PTH level (＜1.5 pmol/l)와 아침에 검사한 혈청칼슘수치 (＜2.0 mmol/l)를 이용하여 저칼슘혈증을 일으킬 고위 험군 환자를 구분하였고,^4,5)Fabio 등은 intraoperative quick PTH를 통해 갑상선 절제술과 동반된 저칼슘혈 증의 저위험군 환자를 구분하였다.⁶⁾

수술 후 초기 증상이 없는 저칼슘혈증 환자인 경우 칼슘 보충제제로 치료하지 않는 것이 원칙이다.^7,8) 많 은 권위자들은 이러한 저칼슘혈증이 기절한(stunned) 부갑상선을 자극한다고 믿고 있다. 환자가 증상이 있 거나, 지속적인 혈청 칼슘의 하락은 치료가 필요하다.

혈청 칼슘이 8 mg/dl 이하로 감소하면, 경구 calcium carbonate (1∼2 g every 4 hours)를 증상이 소멸될 때까 지 투여하며, 저칼슘혈증이 고인혈증과 동반되면 영구 부갑상선 기능저하증의 가능성을 고려한다. 증상이 지 속되고 혈청 칼슘이 7 mg/dl 이하이면 칼슘 정맥투여 를 고려한다. 증상이 있는 환자에서는 IV calcium 10 ml of 10% solution (1 g)을 10분간 정주한다. 만약 증상 이 해소되지 않는다면, 1∼2 mg/kg/h 정주할 수 있다.

투여 후 칼슘 수치를 보면서 조절한다. 혈청 칼슘이 7.4 mg/dl 이상으로 상승하지 않으면, 경구 1,25-dihydroxy- cholecalciferol 0.5∼1.0 ug/day를 투여한다.⁷⁾

일반적으로 1∼2개월 동안 복용 후 서서히 끊기를 시도하며, 1년 후에도 혈청 칼슘 수치가 2.25 mmol/L인

경우 영구 부갑상선 기능저하를 생각할 수 있다.

중심 단어: 부갑상선 기능저하, 갑상선절제술.

References

1) Fahmy FF, Gillett D, Lolen Y, Shotton JC. Management of serum calcium levels in post-thyroidectomy patients. Clin Otolaryngol Allied Sci 2004;29(6):735-9.

2) Nahas ZS, Farrag TY, Lin FR, Belin RM, Tufano RP. A safe and cost-Effective short hospital stay protocol to identify patients at low risk for the development of significant hypocalcemia after total thyroidectomy. Laryngoscope 2006;116(6):906-10.

3) Mcleod IK, Arciero C, Noordzij JP, Stojadinovic A, Peoples G, Melder PC, et al. Techniques in thyroidology: The use of rapid parathyroid hormone assay in predicting postoperative hypocalcemia after total or completion thyroidectomy. Thyroid 2006;16(3):259-65.

4) Payne RJ, Tewfik MA, Hier MP, Tamilia M, Mac Namara E, Young J, et al. Benefits resulting from 11- and 6-hour parathyroid hormone and calcium levels after thyroidectomy.

Otolaryngol Head Neck Surg 2005;133(3):386-90.

5) Wong C, Price S, Scott-Coombes D. Hypocalcaemia and Parathyroid hormone assay following total thyroidectomy:

Predicting the future. World J Surg 2006;30(5):825-32.

6) Di Fabio F, Casella C, Bugari G, Iacobello C, Salerni B.

Identification of patients at low risk for thyroidectomy-related hypocalcemia by intraoperative quick PTH. World J Surg 2006;30(8):1428-33.

7) Uruno T, Miyauchi A, Shimizu K, Tomoda C, Takamura Y, Ito Y, et al. A prophylactic Infusion of calcium solution reduces the risk of symptomatic hypocalcemia in patients after total thyroidectomy. World J Surg 2006;30(3):304-8.

8) Kievit J, Bonsing BA, Songun I, Velde C. Occurrence and prevention of complications in thyroid surgery. In: Clark OH, Duh QY, Kebebew E, editors. Textbook of Endocrine Surgery.

2nd ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005. p.207-15.