췌십이지장절제술 123예의 임상적 고찰
전남대학교 의과대학 외과학 교실 구 원 회 , 구 회 동 , 조 철 균 , 김 영 진 , 김 현 종
A Clinical Review of 123 Cases of Pancreaticoduodenectomy
Won Hoe Koo, M.D., Hoi Dong Koo, M.D., Chol Gyoon Cho, M.D.,
Young Jin Kim, M.D. and Hyun Jong Kim, M.D.
Department of Surgery, Chonnam University Hospital, Kwangju, Korea
Abstract B
Baacckkggrroouunnddss :: Pancreaticoduodenectomy has been applied to diseases of periampullary region since 1935 by Whipple and associates, but this procedure is so complexed that associated with high morbidi- ty and mortality. In the treatment of periampullary cancer, curative surgical resection only promises the possibilities of cure, because other methods of treatment including chemotherapy and radiation therapy have been of little or no benefit to improve the survival rate.
M
Meetthhooddss :: We performed the clinical analysis on 123 cases of pancreaticoduodenectomies at the department of Surgery, Chonnam University Hospital, during the past 11 years from June 1986 to May 1997 to assess the associated factors with postoperative complications and the survival rate.
R
Reessuullttss :: Among 123 cases, 104 cases(84.6%) were malignant tumor of periampullary region, 16 cases were benign lesion, and 3 cases were type Ⅳ pancreatic injury. Pancreaticoduodenectomy was per- formed in 115 cases, pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy in 4 cases, total pancreatectomy in 2 cases and extended pancreaticoduodenectomy in 2 cases. Postoperative complications were devel- oped in 28 cases(22.8%) and the major cause of postoperative complication was the anastomotic leak- age, especially in the pancreatico-jejunostomy site. The overall operative and hospital mortality rate was 7.3%. Preoperative percutaneous transhepatic biliary drainage(PTBD) and the serum level of albu- min and bilirubin were not related to the development of postoperative complications. Factors affecting survival after resection of malignant tumor were the size of tumor, presence of lymph node metastasis and tumor infiltration to adjacent tissue, but the level of CEA, αFP, and CA 19-9 and tumor differentia- tion were not related to the survival rate statistically.
C
Coonncclluussiioonn :: Optimal preoperative preparation of the patient and a meticulous and standarized opera- tive technique are mandatory to minimize the operative morbidity and mortality after pancreaticoduo- denectomy. In the treatment of periampullary cancer, radical surgical resection is recommended for long-term survival, as well as the development of other treatment modalities to prevent the postopera- tive recurrence.
Key Words : Pancreaticoduodenectomy, Morbidity, Mortality, Survival rate
서 론
췌십이지장절제술은 십이지장 팽대부의 양성 및 악성종양의 치료에 이용되어지는 술식으로 1935년 Whipple이 종양절제술을 시행한 후 여러 사람에 의해 변형되어오다 1978년 Traverso등이 유문부 보 존 술식을 시행하여 함께 사용되어지고 있다.1
십이지장팽대부 주위 질환의 치료방법으로 췌십 이지장절제술 등의 수술적 방법이외에 기타 보조요 법으로 항암요법이나 방사선요법 등이 있으나 이들 보조요법은 효과적이지 못한 것으로 알려져 있어, 수술을 시행하는 경우 완벽한 근치적 절제술이 술 후 재발 및 생존에 가장 중요한 요소가 된다. 그 외 술후 환자의 예후에 관련된 인자로는 종양의 크기, 침범된 림프절수, 주위조직으로의 침윤정도, DNA ploidy등이 관련된 것으로 알려져 있고, 종양의 발 생부위에 따라 생존율에 차이를 보이고 있다.2, 3, 4한 편 췌십이지장절제술은 복잡한 술식을 시행함으로 인해 술후 합병증이 다발하고 그로 인한 병원 사망 률이 5%정도에 이르는 것으로 알려져 있어1환자관 리에 신중을 기하여 술후 합병증 발생을 최소화 할 수 있도록 노력해야 한다.
저자들은 1986년 6월부터 1997년 6월까지 11년간 전남대학교병원 외과에서 췌십이지장절제술을 시 행한 123명의 환자들을 대상으로 의무기록에 대한 후향적 조사를 통하여 술후 합병증 및 생존율에 영 향을 주는 요소들을 분석하여 문헌고찰과 함께 보 고하는 바이다.
대상 및 방법
1986년 6월부터 1997년 6월까지 전남대학교병원 외과에서 팽대부 주위 질환으로 췌십이지장절제술 을 시행한 123명의 환자를 대상으로 환자의 기록지 확인을 통해서 원인 질환, 수술후 합병증과 그의 처 치 및 결과에 대해 후향적 분석을 시행하였으며, 합 병증 발생에 영향을 줄 수 있는 인자들에 대해 Chi- square test로 분석하였다.
총 123예의 환자중 원인 질환이 악성 종양으로 나 온 104명을 대상으로 환자 기록지에 기록된 연락처 를 확인하여 전화를 통해 생존 유무 및 현재 상태를 확인하였고, 연락처가 확인되지 않은 환자들은 경 찰청의 협조아래 생존 유무를 확인하여 Kaplan-
Meyer 방법에 의한 생존율을 분석하였으며, 이들의 술전 종양 표식자와 술후 종양의 크기, 조직 침범 도, 침범 림프절수 및 조직학적 분화도 등의 인자와 생존율과의 관계를 비교 분석하였다.
수술후 병원 사망은 수술후 30일 이내의 사망이나 수술과 관련한 합병증으로 퇴원하지 못하고 사망한 경우로 정의하였다.
결 과
총 123명의 환자중 남자는 79명(64.2%), 여자는 44명(35.8%)으로 남녀의 비는 1.9:1로 남자가 많았 고 , 연 령 별 분 포 는 50대 와 60대 가 각 각 44명 (35.8%), 38명(30.9%)으로 가장 많았으며, 평균연 령은 55.6세 이었다. (Table 1)
내원 당시 환자의 주증상으로 상복부 동통을 호소 하는 경우가 62예(50.4%)로 가장 많았으며, 황달을 보인 경우가 40예(32.5%)였고, 8예에서는 전신 소 양증을 호소하였으며, 52예(42.3%)에서 의미 있는 체중감소를 보였다. (Table 2)
원인질환으로는 악성종양이 104예(84.6%)로 대
Table 2. Chief Complaints
Chief complaints No. of Patients(%) Abdominal pain 40(32.5) Jaundice 32(26.0) Pruritus 30(24.4)
Others 8(6.5)
Total 123(100)
Table 1. Age and Sex Distribution
sex male female Total age
11-20 1 0 1
21-30 2 1 3
31-40 10 2 12
41-50 10 5 15
51-60 29 15 44
61-70 21 17 38
71-80 4 4 8
81-90 2 0 2
Total 79 44 123
부분을 차지하였고, 양성질환이 16예(13.0%)였으 며, 외상으로 인한 경우도 3예 존재하였다. 양성질 환중 13예는 만성췌장염 및 췌장 가성낭종이었고, 2예는 원위부 담관선종, 1예는 십이지장의 평활근 종, 그리고 1예는 십이지장 팽대부의 선근종(ade- nomyoma)이었다. 외상으로 인해 췌십이지장절제 술을 시행한 3예의 경우 모두 type Ⅳ pancreatic injury에 해당하였다. 악성종양은 총 104예로 원위 부 총담관암이 34예(32.7%), 십이지장 팽대부 암 이 21예(20.2%), 췌장 두부암이 20예(19.2%), 십이 지장암이 13예(12.5%), 위암이 10예(9.6%), 그리 고 상행 결장암이 2예(1.9%)였다. 결장암중 1예는 우측결장 반절제술과 십이지장 설상절제술( duo- denal wedge resection )을 시행하였다가 11개월 후 상복부 동통과 구토가 발생하여 복부 전산화 단 층촬영 결과 제2, 제3 십이지장 부위에 불규칙한 동심성의 장관벽 비후를 보여 췌십이지장절제술과 우측결장 반절제술을 시행하였고, 다른 1예는 상행 결장의 간결장곡과 제2 십이지장부위와의 심한 유 착을 보이며 약 8×6 ㎝크기의 종괴를 형성하면서 그 안에 두 장관 사이의 누공이 발생하여 췌십이지 장절제술과 우측결장 반절제술을 동시에 시행하였 다. 그리고 발생 부위가 명확하게 구분되지 않은 경우가 4예(3.85%) 있었다. (Table 3)
종양의 분화도별로 보면 십이지장 팽대부 주위 암의 경우 고분화암이 32예로 가장 많은 빈도를 차 지했으며, 위암의 경우는 저분화암이 4예로 가장 많았다.
시행된 술식중 고전적 췌십이지장절제술이 115예
이었으며, 유문보존 췌십이지장절제술이 4예, 췌 전 절제술이 2예, 그리고 확대 췌십이지장절제술이 2 예에서 시행되었다. 확대 췌십이지장절제술을 시행 한 2례중 1예는 우측 신, 상행결장, 위 전절제술을 병행하였으며, 다른 1예에서는 횡행결장절제술이 동시에 시행되었다.
술후 합병증 발생과 관련된 인자를 찾기 위해 나 이, 혈중 알부민 수치, 빌리루빈 수치, 그리고 경피 경간담도배액술 유무 등을 분석하였으나 술전 시행 한 경피경간담도배액술(PTBD)은 술후 합병증 발생 과 통계적으로 의의가 없었고(p=0.9551), 술전 혈 청 알부민 수치는 낮은 환자의 경우 대부분 전처치 로서 술전에 보충을 하고 영양 상태가 불량한 경우 비경구적 영양요법 등을 시행한 후 수술을 시행하 기 때문에 특별하게 의의는 없는 것으로 보인다 (p=0.7655). 그리고 혈중 빌리루빈 수치(p=0.4573) 와 체중 감소(p=0.8564)도 술후 합병증 발생과는 무관하였다.
술후 합병증은 총 28예(22.8%)에서 발생하였고, 그중 9예에서 사망하여 7.3%의 사망률을 보였다.
발생한 합병증으로는 문합부유출이 12예로 가장 많 았고, 출혈과 복강내 농양이 각각 4예씩 발생하였 다. 문합부유출의 경우 췌공장 문합부유출이 8예로 가장 많았으며 그중 5예에서 재수술을 시행하였으 나 2예에서 사망하였고, 2예에서 위공장 문합부유 출이 발생하여 재수술을 시행하였으나 2예 모두 사 망하였다. 그리고 간담도공장 문합부유출과 유문공 장 문합부유출이 각각 1예씩 발생하여 간담도공장 문합부유출의 경우 재수술을 시행하였으나 사망하 Table 3. Causes of pancreaticoduodenectomy
Malignant diseases Benign diseases
Histology No. of patients Histology No. of patients Distal CBD ca. 34 Chronic pancreatitis 10 Ampulla of Vater ca. 21 Pancreatic pseudocyst 2 Pancreatic head ca 20 Distal CBD adenoma 2
Duodenal ca 13 Ampulla of Vater 1
Gastric ca 10 adenomyoma
Ascending colon ca. 2 Duodenal leiomyoma 1 Unclassified 4 Type Ⅳ duodenal injury 3
Total 104 Total 19
였고, 유문공장 문합부유출의 경우 보존적 치료로 호전되었다. 감염성 합병증은 총 7예에서 발생하였 으며, 3예의 간하부 농양은 초음파 유도 하에 배농 을 시행하여 호전되었고, 3예의 창상감염이 있었으 며, 복수감염이 1예 발생하여 재수술을 시행하였으 나 술후 13일째 패혈증 상태가 호전되지 못하고 사 망하였다. 출혈성 합병증으로 2예에서 종양의 십이 지장 팽대부 주위로의 광범위한 침범으로 수술도중 출혈로 사망하였으며, 술후 상부 위장관 출혈이 2예 에서 발생하였으나 보존적 치료로 호전되었다. 외 상으로 인해 수술한 경우 3례중 1예에서 약 2년 정 도 경과 후에 체중 감소, 탈모증, 빨간 혀(beef tongue), 인설을 동반한 홍반성의 반점구진성 발진 (erythematous maculopapular rash with scales) 소 견 을 보 이 는 장 성 선 단 피 부 염 (acrodermatitis enteropathica)으로 본원 피부과 및 내과에서 아연 (Zn), 비타민 B12 처방과 아미노산 주사제로 정기 적인 치료를 받고 있다. 기타 술후 1예에서 급성 심 근경색증이 발생하여 사망하였으며, 술후 장관유착 이 3예 발생하여 1예에서 재수술을 시행하였고 2예 는 보존적 치료로 호전되었다. (Table 4)
생존율 비교 분석에 있어서는 원인 질환이 악성 종양일 경우 위치에 따라 십이지장 팽대부, 원위부 총담관 그리고 십이지장 악성 종양(ABD cancer)과 췌장 두부 악성종양, 그리고 위 악성종양과의 생존 율을 비교 분석하였으나, ABD cancer가 췌두부암 에 비해 예후는 좋아 보였지만 통계적인 의의는 보 이지 않았다. (Fig. 1) 종양의 크기에 따른 생존율을 보면 종양의 크기가 3㎝미만일 경우 34.8%의 5년 생존율을 보여(p=0.019) 종양의 크기가 생존에 영 향을 미치는 인자임을 알 수 있었고, (Fig. 2) 림프 절로의 전이가 없는 경우 5년 생존율은 35.5%로 림 프절 전이가 있는 경우에 비해 생존율이 높았지만 (p=0.008) 침범된 림프절 개수에 따른 차이는 보이 지 않았다. (Fig. 3)
주위조직으로의 침범은 신경주위(perineural), 림 프관주위(perilymphatic), 췌장의 피막(pancreatic capsule), 그리고 기타 다른 조직으로의 침범으로 분류하였는데, 이들 조직으로의 종양 세포 침범 유 무 는 생 존 율 에 유 의 한 차 이 를 보 였 지 만 (p=
0.0001), 각 조직으로의 침범에 따른 생존율의 차이 는 보이지 않았으며, 주위 조직에 침범이 없는 경우 Table 4. Complications, Relaparotomy, and Mortality Rates
after 123 pancreaticoduodenectomies
Complications No. of patients Relaparotomy Mortality Anastomotic leak
pancreaticojejunostomy 8 5 2
hepaticojejunostomy 1 1 1
gastrojejunostomy 2 2 2
duodenojejunostomy 1 Bleeding
gastrointestinal 2
operating field 2 2
Abscess
subhepatic 3
abdominal 1 1 1
Wound infection 3
Adhesion 3 1
Myocardial infarction 1 1
ARDS 1
Total(%) 28(22.8%) 10(8.1%) 9(7.3%)
5년 생존율은 47.5%의 성적을 보였다. (Fig. 4) 술 전 CEA(p=0.2301), αFP(p=0.9098), 그리고 CA 19- 9 수치 및 종양의 분화도(p=0.056)등은 통계적으로 생존율과 연관성이 없었다.
고 찰
십이지장 팽대부 주위의 악성종양은 1935년에 Whipple이 2단계로 췌십이지장절제술을 시행하면 서 보편화되기 시작하여 현재 췌십이지장절제술이 십이지장 팽대부 주위 악성종양의 보편적 치료방법 으로 인정되고 있지만,5수술 범위가 광범위하고 술 전 영양 상태의 불균형과 혈액응고인자의 부족 등 으로 수술후 합병증이 32-52%까지 발생하고,1특히 췌공장 문합부유출 등은 수술후 사망 및 입원기간 의 연장을 초래하여 안전한 술식의 시행은 모든 외 과 의사의 바램이 되고 있다. 이번 연구에서는 팽대 부 주위 병소로 치료받은 환자 중에서 췌십이지장 절제술을 시행한 123예 만을 대상으로 임상적 고찰 을 시행하였으며, 이중에 원위부 담관 병소가 38예, 췌두부 33예, 십이지장 15예, 팽대부 22예, 기타 장 기 병소는 14예, 그리고 외상으로 인한 경우가 3예 존재하였다.
양성병변으로 인한 췌십이지장절제술은 총 19예 로서 췌두부의 만성췌장염과 가성낭종이 대부분을 차지하였는데, 만성췌장염의 경우 췌장 두부에 국 소적으로 발생하는 경우 악성질환과 감별하기가 어 렵고 가성낭종의 경우 대부분 췌장염과 동반되어 수술 당시 가성낭종을 확신할 수가 없는 경우였다.
외상으로 인한 췌두부, 총담관, 그리고 십이지장 손 상은 대부분 보존적인 수술 방법으로 해결되지만 십이지장 팽대부 주위에 심한 손상이나 혈액 공급 의 이상을 초래하는 병변, 그리고 지혈이 안될 정도 의 췌두부 손상일 경우 췌십이지장절제술을 시행하 게 되는데 이때는 많은 합병증과 높은 사망률을 보 이게 된다.6저자의 경우 3예에서 췌장의 type Ⅳ 손 상1을 보인 경우 2예와 십이지장 팽대부의 파열 및 원위부 총담관의 손상으로 췌십이지장절제술을 시 행하게 되었으며 별다른 합병증 없이 회복되어 퇴 원하였고 2년 정도 외래 관찰을 하다가 현재 2명은 추적이 안되며, 1명은 장성선단피부염(acroder- matitis enteropathica)소견으로 본원 피부과 및 내 Fig. 1 Survival rate for tumor origin
Fig. 2 Survival rate for tumor size
Fig. 3 Survival rate for lymph-node metastasis
Fig. 4 Survival rate for neihboring tissue infiltration
과에서 정기적인 치료를 받고 있다.
십이지장 팽대부 주위 악성종양의 경우 문헌에 의 하면 췌장 두부암이 85%, 팽대부와 십이지장암이 각각 10%, 그리고 원위부 총담관 암이 5% 이하를 차지한다고 하는데7, 8, 9저자의 경우 원위부 총담관 이 34예(32.7%)를 차지하여 다소 차이를 보였지만, 본 연구에서는 수술을 시행하지 않은 경우와 고식 적 수술을 시행한 경우를 제외하고 근치적 절제술 을 시행한 환자만을 포함하고 있어 통계적인 의의 는 없어 보인다. 이 환자들의 주된 증상은 우상복부 동통과 황달이었으며, 45예에서 의미 있는 체중감 소를 보여 다른 저자들과 차이가 없었다.10
수술당시 영양상태의 지표로서 혈중 알부민 수치 를 검사하였는데 평균 3.90㎎/㎗이었고, 혈중 총 빌 리루빈 치는 평균 4.60㎎/㎗이었는데, 두 검사치와 술후 합병증 발생률은 통계적인 의의가 없었다. 술 전 경피경간담도배액술을 시행한 환자는 총 63명이 었으며 술전 시행한 경피경간담도배액술과 술후 합 병증 발생과는 통계적 유의성을 보이지 않았다 .7, 11, 12 수술후 합병증은 총 28예(22.8%) 발생하였고 이 중에 문합부유출이 12예로서 가장 많이 발생하였 다. 이중에 가장 많은 문제와 치명적인 합병증을 야 기하는 췌공장 문합부는 많은 방법이 고안되어 이 용되고 있지만,13, 14, 15
저자의 경우는 Imanaka등이 고안한 duct to mucosa 문합법을 사용하여 흡수사 인 Vicrylⓡ3-0을 이용하여 8번 정도를 췌장관과 공 장 점막층을 봉합하고 견사 3-0으로 serosal layer와 췌장막을 봉합하여 보강한 후 췌장관 스텐트(pan- creatic stent)를 통해 식염수를 주입하여 유출이 없 는 것을 확인하고 문합을 마쳤는데,16, 17수술중 스텐 트는 간담도와 췌관에 별도로 2개를 유지하여 술후 합병증이 의심스러울 때는 즉각적으로 스텐트를 통 한 조영술을 시행하여 조기에 누출 부위 및 정도를 발견하기 위해 노력한 결과, 이 방법으로 저자의 경 우는 총 119예의 췌공장 문합후 8예의 유출을 경험 하여 비교적 우수한 성적을 보였지만 이 합병증의 발생과 관련된 인자를 특별하게 찾지 못하였는데, Henegouwen에 의하면 췌공장 문합술후 이의 유출 과 관련된 인자로서 통계적으로 의의가 있은 경우 는 췌관이 2㎜이하인 경우와 원인 질환이 팽대부 암 인 경우였다고 보고하였으며,18김 등에 의하면 역시
췌관이 확장되지 않은 경우와 원인 질환이 외상인 경우 그리고 응급 수술인 경우에 췌공장 문합부위 유출이 많다고 보고하였다.7
유문보존 췌십이지장절제술은 1978년에 Traverso 와 Longmire등이 처음 시행한 이후 이에 대한 관심 이 증가하고 있는데, 이 술식의 장점은 위절제를 하 지 않고 유문 원위부 2㎝ 정도를 남겨 수술시간이 짧아지고 위절제후 발생할 수 있는 덤핑증후군과 변연부 궤양의 발생을 줄일 수 있는 장점이 있는 것 으로 알려져 있으나,1, 5저자의 경우는 4예가 시행되 어 그 증례의 통계적인 우수성은 알아 볼 수 없었지 만 앞으로 이 술식의 시행을 늘려 고전적인 췌십이 지장절제술과 비교를 계획하고 있다.
췌 전적출술은 췌장암의 경우 다발성(multifocali- ty)인 경우가 30-40% 정도의 빈도를 보이고, 췌장을 남겼을 경우 췌관에 암세포의 잔류, 그리고 고전적 인 췌십이지장절제술후 높은 이환율과 사망률을 보 이는 췌공장 문합술을 배제하기 위한 방법으로 이 용되어 왔는데, 최근 들어 수술 기술의 발전으로 합 병증이 감소하고 고전적 췌십이지장절제술에 비해 5년 생존율에 차이가 없어 이 술식의 시행 근거는 희미해지고 있으나1저자의 경우에는 2예의 시행 경 험을 가지고 있다.
수술과 관련한 합병증으로 사망한 경우는 총 9 예 로 7.3%를 차지하여 문헌에 보고된 합병증 및 사망
률4, 19과 거의 차이를 보이고 있지 않았다.
악성 종양중 생존율이 가장 양호한 경우는 여러 저자들이 췌장 두부암에 비해 십이지장 팽대부, 원 위부 담관, 그리고 십이지장 부위 악성 종양(ABD cancer)이 예후가 좋은 경우로 보고3, 17, 19하고 있으 나, 저자의 경우 박 등의 보고와 같이 통계적인 의 의는 없는 것으로 분석되었다.11 악성 유암종은 비 교적 예후가 좋은 것9으로 되어있는데 저자의 경우 십이지장에서 발생한 1예를 체험하였고 수술후 별 다른 합병증 없이 호전되어 현재 2년 정도 추적관찰 하고 있으나 재발 증상은 보이지 않고 있다.
원인질환의 종류별 분석에 있어서는 위암이나 대 장암의 경우 상대적으로 진행된 상태에서 수술을 시행하고 특히 위암의 경우 대부분이 3기나 4기로 서 광범위한 절제술을 시행하였기 때문에 수술후 생존율이 저조한 경우가 많았다. 대장암의 경우 상
행 결장암이 2예로서 한 예는 우측결장 반절제술과 십이지장 설상절제술을 시행하였다가 11개월후 상 복부 동통과 구토가 발생하여 복부 전산화 단층 촬 영 결과 제2, 제3 십이지장 부위에 불규칙한 동심성 의 장관벽 비후 소견이 있어 췌 십이지장 절제술과 우측결장 반절제술을 시행하였으며, 다른 한 예는 상행결장의 간 결장곡과 제2 십이지장부위와 심한 유착을 보이고 약 8×6 cm의 종괴를 형성하고 그 안에 두 장관 사이의 누공이 발생하여 췌십이지장 절제술과 우측결장 반절제술을 시행하였다.20
생존율에 영향을 주는 인자들은 여러 가지가 보 고되고 있는데 Yeo등은 종양 크기가 3㎝이하이고, 침범된 림프절이 없으며, Diploid DNA content, 그리고 tumor S phase fraction <18%, 800㎖이하 의 출혈과 2U 이하의 수혈 그리고 절단면에 종양세 포가 없을 시 생존율이 좋아지는 것으로 보고1, 2, 3 하고 있는데, 저자들의 경우 종양크기(p= 0.019),3 림프절 침윤여부 (p= 0.008), 주위 조직으로의 침 윤(p= 0.0001)여부 등이 술후 생존율과 의미가 있 었다. 종양의 위치는 ABD cancer와 췌두부 부위, 위장으로 분류하여 비교 하였을 때 ABD cancer가 췌두부 암에 비해 5년 생존율은 좋았으나 통계적인 의의는 보이지 않았다. 그리고 침범 림프절 개수는 크게 의의가 없었고, 또한 주위 조직으로의 침윤정 도는 침윤이 없는 경우, 신경주위, 림프관주위, 췌 장의 피막, 그리고 타 장기로의 침윤 등으로 분류 하여 분석하였으나 각각에 대한 생존율의 차이는 통계적으로 의의가 없었으나, 침윤된 경우와 침윤 이 안된 경우와의 비교 시에는 통계적 유의성을 보 였다. DNA ploidy는 계속적인 검사가 되지 않아 고찰을 할 수가 없었으며, 기타 술전 검사한 종양 표식자로서 CEA, αFP, CA19-9, CA125, Ferritin등 을 검사하였는데, 이 중에서 생존율과 관계 있는 검사치는 없었다. 그리고 악성 종양의 분화도는 고 분화암, 중분화암, 저분화암, 점액성암, 유두상암 등으로 분류하였고, 이중에 고분화암이 가장 많은 빈도를 차지하였으며, 다른 대장암 등은 종양의 분 화도가 잘될수록 예후가 좋은 것으로 되어 있으나, 십이지장 팽대부 주위암은 여러 저자들이 보고한 것과 같이 종양 분화도와 생존율과의 관계는 통계 적인 의의를 보이지 않았다. (p=0.056)
요 약
십이지장 팽대부 주위의 종양의 치료방법으로 췌 십이지장절제술등의 수술적 방법이외에 항암요법 이나 방사선요법 등의 보조요법은 효과적이지 못한 것으로 알려져 있어, 수술을 시행하는 경우 완벽한 근치적 절제술만이 술후 재발 및 생존에 가장 중요 한 요소가 된다.
이에 저자들은 1986년 6월부터 1997년 5월까지 십이지장 팽대부 주위 질환으로 췌십이지장절제술 을 시행한 123명의 환자를 대상으로 하여 원인질 환, 술후 합병증과 그에 대한 처치 및 결과, 합병증 발생에 영향을 주는 인자들에 대해 후향적 분석을 시행하였다. 또한 악성종양으로 판명된 104명을 대 상으로 하여 술전 종양 표식자와 술후 종양의 발생 위치 및 크기, 조직 침범도, 침범 림프절 수 및 조직 학적 분화도 등의 인자와 생존율과의 관계를 비교 분석하였다.
췌십이지장절제술을 시행한 123예중 악성종양이 104예(84.6%)로 대부분을 차지하였고, 양성질환이 16예, 외상으로 인한 경우가 3예 존재하였다. 시행 된 술식중 고전적 췌십이지장절제술이 115예였으 며, 유문보존 췌십이지장절제술이 4예, 췌 전절제술 이 2예, 그리고 확대 췌십이지장절제술을 시행한 경 우가 2예였다. 술전 시행한 경피경간담도배액술, 혈청 알부민 수치, 혈중 빌리루빈 수치 등은 술후 합병증 발생과 무관하였다. 술후 합병증은 총 28예 (22.8%)에서 발생하였고, 그중 9예에서 사망하여 7.3%의 사망률을 보였다. 발생한 합병증중 문합부 유출, 특히 췌공장 문합부유출이 8예로 가장 많았 다. 위치에 따른 생존율 비교 분석에 있어서는 원위 부 담관암이나 십이지장에 발생한 암이 췌두부 암 에 비해 예후는 좋아 보였지만 통계적인 의의는 없 었으며, 종양의 크기가 3㎝ 미만인 경우와 주위 림 프절로의 전이가 없는 경우의 5년 생존율이 각각 34.8%(p=0.019), 35.5%(p=0.008)로 종양의 크기가 3㎝ 이상인 경우나 주위 림프절로의 전이가 있는 경 우보다 생존율이 높았으며, 주위 조직으로 종양의 침윤이 없는 경우 역시 침윤이 있는 경우에 비해 생 존율이 높았다(p=0.0001). 하지만 술전 CEA, αFP, 그리고 CA 19-9 수치 및 종양의 분화도 등은 생존 율과 통계적으로 연관성이 없었다.
십이지장 팽대부 주위 질환에서 췌십이지장절제 술을 시행할 경우 술전 환자의 적절한 전처치가 필 수적이며, 또한 수술후 발생할 수 있는 합병증을 최 소화하기 위해 보다 완벽한 수술 수기가 필요하고, 악성종양의 경우 환자의 생존율을 증가시키기 위해 종양의 침범부위와 림프절의 완벽한 절제에 의한 근치적 절제술이 중요하고, 수술후 재발을 방지하 기 위한 보조요법의 개발이 필요할 것으로 사료된 다.
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