Copyright 2011 The Korean Society of Neuro-Ophthalmology http://neuro-ophthalmology.co.kr 69
양측외사시핵간안근마비 증후군에서 스큐편위를 동반한 일측성 핵간안근마비로의 변화
오동석1·정현정1·윤금진1·이승한1,2
전남대학교 의과대학 신경과학교실1, 화순전남대학교병원 신경과2
A Transition from Wall Eyed Bilateral Internuclear Ophthalmoplegia to Unilateral Internuclear Ophthalmoplegia with Skew Deviation
Dong-Seok Oh, MD1, Hyun-Jung Jung, MD1, Geum-Jin Yun, MD1, Seung-Han Lee, MD1,2
1Department of Neurology, Chonnam National University Medical School, Gwangju; 2Department of Neurology, Chonnam National University Hwasun Hospital, Hwasun, Korea
Internuclear ophthalmoplegia (INO) could be developed by lesions invading the medial longitudinal fasciculus (MLF) unilaterally or bilaterally. Among various etiologies, ischemic stroke involving the brainstem tegmentum is one of the most common causes.
Here we report a patient with a dorsomedial pontomesencephalic infarction who initially presented with wall eyed bilateral INO (WEBINO) that changed into unilateral INO with exotropia and skew deviation within 24 hours. In the acute stage of ischemic stroke, neuro-ophthalmologic manifestations could be dynamic, and detection of these changes might be useful for the assessment of the clinical course. Furthermore, the presence of skew deviation only in unilateral INO suggests that the functional balance of the MLF is important for the manifestation of ocular tilt reaction.
Keywords: Internuclear ophthalmoplegia; Exotropia; Skew deviation; Brainstem infarction
서 론
핵간안근마비(internuclear ophthalmoplegia, INO)는 임상에서 드 물지 않게 볼 수 있는 중추성 안구운동장애로 병변 반대방향으로 동 향눈운동(conjugate eye movement) 시 병변측 안구의 내전지체(ad- duction lag) 및 건측 안구의 해리성 외전 안진(adducting nysatgmus)을 특징으로 한다.1-3 핵간안근마비는 안쪽세로다발(medial longitudinal fasciculus, MLF)을 침범하는 병변에 의해 유발되며, 안쪽세로다발은 외전신경(abducence nerve)의 핵간 신경원으로부터 반대측 동안신경 핵(oculomotor nucleus)의 내직근 아핵으로 향하는 동향성 수평 안구 운동 명령을 전달한다. 또한 안쪽세로다발은 이석의 중력수용 신호
를 전정신경핵(vestibular nucleus)으로부터 중뇌로 전달하는 역할을 하는데,3 이로 인해 일측성 핵간안근마비는 종종 스큐편위(skew de- viation)와 동반되어 주로 동측의 상사시를 보이기도 한다.3-5
일측성 핵간안근마비가 임상적으로 더 흔하긴 하지만, 양측성 핵 간안근마비도 다양한 기전으로 인해 발생할 수 있다.2,3,6,7 양측성 핵 간안근마비는 양측 안쪽세로다발을 침범하는 병변뿐만 아니라 양측 동안신경핵의 내직근 아핵을 침범하는 병변에 의해서도 발생할 수 있 으며, 이로 인해 양안의 외사시(exotropia)를 보이는 양측외사시핵간 안근마비(wall eyed bilateral INO, WEBINO)의 형태로 나타나는 경우 도 있다. 하지만 일측성 핵간안근마비도 WEBINO의 특징인 외사시 를 병변측 또는 건측 눈에서 각각 보일 수 있는데, 만약 병변측 외사시
Correspondence to: Seung-Han Lee, MD
Department of Neurology, Chonnam National University Medical School, 671 Jebong-ro, Dong-gu, Gwangju 501-757, Korea Tel: +82-62-220-6274; Fax: +82-62-228-3461; E-mail: [email protected]
Received: May 27, 2011 / Accepted: Jun. 3, 2011
CASE REPORT
ISSN: 2234-0971 대한안신경의학회지: 제1권 제1호
Clin Neuroophthalmol 1(1):69-71, June 2011
Oh DS, et al. • From WEBINO to INO Plus
Clin Neuroophthalmol 1(1):69-71, June 2011 70 http://neuro-ophthalmology.co.kr
의 경우는 편측외사시핵간안근마비(wall eyed monocular internuclear ophthalmoplegia, WEMINO), 병변 반대측 외사시의 경우는 비마비성 뇌교 외사시(non-paralytic pontine exotropia, NNPE)로 문헌상에서 언 급되고 있다.8,9
저자들은 후내방 뇌교-중뇌 접합부의 뇌경색에서 초기에 WEBI- NO의 형태를 보이다 이후 스큐편위를 동반한 일측성 핵간안근마비 를 나타낸 환자를 경험하였기에 이에 대한 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
77세 남자 환자가 내원 당일 아침에 일어난 후에 복시와 보행장애, 어지럼증을 주소로 응급실로 내원하였다. 과거력상 본태성 고혈압으 로 2년 전부터 투약 중이었으며, 25갑년의 흡연력이 있었다. 신경학적 검사상 안구의 위치 이상과 우측 중추성 안면 마비, 그리고 경미한 소 뇌실조를 보이고 있었다. 안구의 위치는 정면을 주시하였을 때 양안 이 외사시 상태였으며, 자발 안진과 스큐편위는 없었다. 우측을 주시 했을 때 좌안은 중심부를 넘지 못하며, 우안은 우측으로 향하는 수평 안진을 보였다. 좌측을 주시했을 때 우안 역시 중심부를 넘지 못하였 고 좌안에서 해리성 외전 안진을 보였다. 수직 안구 운동을 시켜보았 을 때, 느린 홱보기(slow saccade)를 동반한 주시 마비를 보였으며, 양안 의 외사시는 위쪽 또는 아래쪽을 주시했을 때 더 뚜렷하게 나타났다.
폭주(convergence)는 잘 수행하지 못하였고, 시고정(visual fixation)을 없앴을 때에도 양안의 외사시가 저명하게 나타났다(Fig. 1). 다른 국소 신경학적 증상과 함께 WEBINO 증상을 보였고, 원인 질환으로는 뇌 졸중 또는 탈수초성 질환 등을 의심하여 응급실에서 뇌 자기공명영 상(magnetic resonance imaging, MRI)을 시행하였고, 확산강조영상
(diffusion weighted image, DWI)에서 좌측 뇌교-중뇌 접합부의 후내 방 부위에 발생한 급성 뇌경색 병변을 확인하였다(Fig. 2).
입원 이틀째, 복시와 실조증 등의 증상은 여전히 남아있었지만 안 신경학적(neuro-ophthalmologic) 증상은 전날과 다른 양상을 보였다.
좌측으로 주시시키면 우안은 중심부를 넘어올 수 있었으나, 우측을 주시했을 때 좌안의 내전 장애는 여전히 남아 있었고 우안의 해리성 외전 안진을 보이는, 즉 좌측 핵간안근마비 상태를 보였다(Fig. 3). 또 한 좌측의 상사시를 보이는 스큐편위가 가림검사에서 새로 발견되었 다. 폭주는 여전히 수행하지 못했다. 안구 증상이 호전되면서 다른 신 경학적 증상 또한 호전을 보였으나, 내원 이튿날부터 보이던 안구 운 동 장애는 입원기간 내내 지속되었다.
고 찰
본 증례는 뇌경색 발생 후 지속적인 복시 증상과 외사시를 동반한
Fig. 1. Photographs of eye motion on the 1st hospital day which demonstrate exotropia of the eyes on primary position and an adduction deficit of either eye with attempted lateral gaze. Vertical eye motions were also mildly impaired.
The arrows indicate the directions of attempted gaze.
Fig. 2. Diffusion-weighted MRIs disclose an acute infarction in the left tegmen- tum of the ponto-mesencephalic junction.
Fig. 3. Photographs of eye motion on the 2nd hospital day which show sustained exotropia of the eyes on primary position. However, the adduction deficit of the right eye with attempted left gaze disappeared. Skew deviation with left hyper- tropia could be detected.
WEBINO에서 스큐편위를 동반한 일측성 INO로의 변화 • 오동석 외
Clin Neuroophthalmol 1(1):69-71, June 2011 http://neuro-ophthalmology.co.kr 71
안근마비를 보였는데, 입원기간 동안 안근마비의 특징과 발생기전이 조금씩 변화했던 것을 관찰할 수 있었다. 우선 내원 당일 보였던 외사 시는 양측성 핵간안근마비에 동반된 양안의 외사시, 즉 WEBINO로 생각된다. WEBINO 증후군에서 외사시의 기전은 여전히 논란이 있 지만, 안쪽세로다발 또는 동안신경핵의 내직근 아핵을 양측성으로 침범하는 병변들이 원인으로 생각된다.5,7 그러나 WEBINO 증후군이 교뇌보다 중뇌의 병변에서 더 많다는 점은 내직근 아핵의 손상 여부 가 외사시와 더 관련될 수 있음을 시사한다.10 본 증례의 확산강조영상 에서 보이는 병변은 중뇌의 꼬리쪽 덮개(caudal tectum)를 침범하였고, 이는 안쪽세로다발은 물론 내직근 아핵까지 침범되었음을 시사하는 소견이다.
하지만 WEBINO 증후군에서 외사시가 발생하는데 내직근 아핵의 병변이 반드시 필수적인 것은 아니라는 보고들도 찾아볼 수 있다.10 일 례로 WEBINO 증후군 환자의 부검 결과 뇌교-중뇌 접합부의 양측 안 쪽세로다발을 모두 침범하는 탈수초 병변이 있었고, 동안신경핵은 대 부분 보존되어 있다는 보고가 있어서11 이 점에 대해서는 추후 더 많 은 대상을 통한 연구가 필요할 것으로 사료된다.
입원 이틀째, 환자는 WEBINO 증후군 대신 좌측 핵간안근마비와 양안의 외사시를 보였다. 이론상으로 외사시는 병변측이나(WEMI- NO) 병변 반대측에(NPPE) 일측성으로 나타나야 하지만,8,9 본 증례에 서는 양안에서 모두 외사시가 나타났다. DWI에서 좌측에 병변이 국 한되어 보이긴 하지만, 초기부터 임상증상을 고려했을 때 실제적으로 는 양측 내직근 아핵을 모두 침범했을 가능성이 있고, 우측의 허혈성 병변은 입원 후 호전된 것으로 생각할 수 있다. 그렇다면 우측 내직근 아핵의 허혈 증상이 개선되었다고 생각되는 제2병일의 양안의 외사 시를 어떻게 설명할 수 있을까? 우선 좌안의 외사시는 지속되는 좌측 내직근 아핵의 병변으로 설명이 가능하다. 우안의 경우 좌측 핵간안 근마비와 연관된 우안의 기능성 외사시로 설명이 가능할 것으로 생 각된다. 일측성 핵간안근마비로 반대측 안구의 외사시가 발생한 기전 은 뚜렷하게 정립되어 있진 않으나, 반대측 정중곁교뇌망상체(para- median pontine reticular formation, PPRF)의 과흥분(over-excitation) 이 외사시의 발생 및 악화와 연관된다는 보고가 있다.8 또 다른 양안의 지속적인 외사시의 가능한 기전으로는, 이향운동(vergence)과 연관 된 부위, 즉 subgroup C가 손상되어 나타났을 가능성도 생각해볼 수 있다.3
이 증례에서 또 한 가지 흥미로운 소견은 핵간안근마비가 양측성 에서 일측성으로 호전되면서 스큐편위가 관찰되었던 점이다. 안쪽세 로다발은 반대측 전정신경핵으로부터 중력수용 신호를 동측의 중뇌, 특히 카할간질핵(interstitial nucleus of Cajal)로 전달하는 이석 신경로 (otolithic pathway) 역할을 한다.3 이석 신경로에 손상을 입을 경우 스
큐편위, 안구 회선(ocular torsion), 머리 기울임(head tilt)과 같은 눈기 울임반응(ocular tilt reaction, OTR)이 나타날 수 있다. 이러한 눈기울 임반응의 3가지 증상들은 핵간안근마비에 드물지 않게 동반되는 것 으로 알려져 있는데, 이는 별도로 INO plus로 명명되기도 한다.4 본 증 례에서 양측성 핵간안근마비를 보일 때는 스큐편위가 뚜렷하지 않다 가 이후 일측성 핵간안근마비로 바뀌면서 스큐편위가 뚜렷해진 점은 이러한 눈 기울임 반응의 병태생리학적 소견과 잘 일치한다.3 발병 초 기부터 안쪽세로다발 병변이 있었으나 양측성으로 발생하여 기능적 으로는 균형을 유지함으로써 눈 기울임 반응이 나타나지 않았다가, 이후 우측 병변이 호전되면서 기능적인 불균형으로 인해, 눈 기울임 반응이 동반된 핵간안근마비(INO plus)를 일으켰을 가능성이 가장 높을 것으로 사료된다.4
저자들은 후내방 뇌교-중뇌 접합부 뇌경색 환자에서 발병 초기 WEBINO 증후군을 보이다가 이후 외사시는 지속되면서 스큐편위가 동반된 일측성 핵간안근마비로 전환된 환자에서 안신경학적 증상 변 화와 각 시기별로 추정 가능한 기전에 관한 고찰을 중심으로 보고하 는 바이다.
REFERENCES
1. Zee DS, Hain TC, Carl JR. Abduction nystagmus in internuclear oph- thalmoplegia. Ann Neurol 1987;21:383-388.
2. Kim JS. Internuclear ophthalmoplegia as an isolated or predominant symptom of brainstem infarction. Neurology 2004;62:1491-1496.
3. Leigh RJ, Zee DS. The Neurology of Eye Movements, 4th ed. New York:
Oxford University Press, 2006.
4. Zwergal A, Cnyrim C, Arbusow V, Glaser M, Fesl G, Brandt T, et al. Uni- lateral INO is associated with ocular tilt reaction in pontomesencephalic lesions: INO plus. Neurology 2008;71:590-593.
5. Zee DS. Internuclear ophthalmoplegia: pathophysiology and diagnosis.
Baillieres Clin Neurol 1992;1:455-470.
6. Kim JS, Jeong SH, Oh YM, Yang YS, Kim SY. Teaching NeuroImage:
wall-eyed bilateral internuclear ophthalmoplegia (WEBINO) from mid- brain infarction. Neurology 2008;70:e35.
7. McGettrick P, Eustace P. The w.e.b.i.n.o. syndrome. Neuro-ophthalmology 1985;5:109-115.
8. Komiyama A, Takamatsu K, Johkura K, Hasegawa O, Fukutake T, Hi- rayama K. Internuclear ophthalmoplegia and contralateral exotropia.
Nonparalytic pontine exotropia and WEBINO syndrome. Neuro-oph- thalmology 1998;19:33-44.
9. Ikeda Y, Okamoto K. Lesion responsible for WEMINO syndrome con- firmed by magnetic resonance imaging. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;73:204-205.
10. Chen CM, Lin SH. Wall-eyed bilateral internuclear ophthalmoplegia from lesions at different levels in the brainstem. J Neuroophthalmol 2007;27:9-15.
11. Strominger MB, Mincy EJ, Strominger AI, Strominger NL. Bilateral in- ternuclear ophthalmoplegia with absence of convergent eye movements.
Clinicopathologic correlation. J Clin Neuroophthalmol 1986;6:57-65.
