비소세포 폐암 환자에서의 연하장애의 특징

투고일: 2013년 7월 8일, 심사일: 2013년 7월 17일, 게재확정일: 2013년 7월 18일 책임저자：송영진, 서울시 송파구 풍납2동 388-1

(138-736) 서울아산병원 재활의학과 작업치료실 Tel: 02) 3010-3758, Fax: 02) 3010-2222 E-mail: irisot@hanmail.net

Copyrights ⓒ The Korean Dysphagia Society, 2013.

비소세포 폐암 환자에서의 연하장애의 특징

송영진

¹

¹

¹

²

1서울아산병원 재활의학과 작업치료실, ²울산대학교 의과대학 서울아산병원 재활의학교실

Characteristics of Dysphagia of Patients with Non-small Cell Lung Cancer

Young Jin Song, O.T., M.S.

, Eun Jung Park, O.T., M.S.

, In Jin Yoon, O.T., B.H.Sc.

, Kyoung Hyo Choi, M.D., Ph.D.

1

Occupational Therapy, Department of Rehabilitation Medicine, Asan Medical Center,

Department of Rehabilitation Medicine, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea

Objective: The purpose of this study is to investigate the factors that are influenced on swallowing function in non small cell lung cancer (NSCLC) patients with dysphagia. Also, we aimed to investigate the difference of swallowing function according to the type of diet in these patients.

Method: Sixteen patients diagnosed with NSCLC were included. The medical records and findings of video- fluoroscopic swallowing study (VFSS) using pureed and liquid diet were investigated retrospectively. We compared pureed diet and thin liquid in the swallowing function.

Result: Bolus formation was poorer with increasing age. Triggering of pharyngeal swallow was impaired in patient with lymph node metastasis. Patients who underwent radiotherapy showed higher functional dysphagia scale score and, more specifically, delayed triggering of pharyngeal swallow, more residue in pyriform sinuses, and more fre- quent coating of pharyngeal wall after swallow. When swallowing pureed diet, patients showed more residue in valleculae and pyriform sinuses, and more frequent coating of pharyngeal wall after swallow than when swallowing thin liquid. When swallowing thin liquid, patients showed poorer epiglottic closure and more frequent aspiration than when swallowing pureed diet.

Conclusion: Age, lymph node metastasis, and radiation therapy are risk factors of dysphagia in patients with NSCLC.

Swallowing problems of these patients vary according to the rheological properties of diet. We have to apply ap- propriate swallowing therapy based on the characteristics of dysphagia of these patients. (JKDS 2013;3:78-85)

Keywords: American Speech Language and Hearing Association: National Outcomes Measurement System, Dysphagia, Functional Dysphagia Scale, Non small cell lung cancer, Penetration Aspiration Scale

서론

　폐암은 한국인 10만 명 당 남자는 46.5명으로 3위, 여

자는 14.3명으로 5위로 많이 발생하고 있으며 우리나라 전체 암중에서 사망률이 제일 높은 암으로 전체 암사망자 의 22.2%인 15,867명에 달하고 있다¹.

　기존의 보고에 따르면 폐암의 증상에는 주로 호흡기계 의 증상이 우세하나 1-8%에서 연하장애를 호소한다^2-4. 그 원인으로는 종격동 내에 있는 식도에 외부적으로 가해 지는 압력, 목 주변에 침착된 림프절에 의해 인두와 상부 식도에 가해지는 압력, 방사선 치료 후 인후두 근육의 협 착에 의해 발생한다고 알려져 있다^5,6. 그 외에도 초기 식 도염의 발견, 방사선 조사량, 방사선과 항암을 동시에 적 용했는지, 총 방사선 조사 시간 등이 영향이 있다고 하였 다⁷.

　그러나 폐암 환자에서 발생하는 연하장애는 그 유병률 이 낮아서 현재까지 발생빈도, 장애의 유형, 중증도에 대 한 연구는 거의 행해지지 않은 상태이며 증례보고의 형식 을 통하여 시행되는 등 연하장애와 관련된 요소의 예측은 불명확한 상태이다⁸.

　본 연구는 비소세포 폐암으로 인해 발생된 연하장애 환 자를 대상으로 연하장애에 영향을 주는 요소가 무엇인지 알아보고 구강기와 인두기의 연하장애의 특성과 음식물의 성상에 따른 연하기능의 차이를 알아보고자 하였다.

대상 및 방법 1. 연구 대상

　본 연구는 2011년 2월부터 2013년 3월까지 서울 A병 원에서 비소세포 폐암으로 진단받은 후 연하장애가 발생 하여 치료가 의뢰된 27명의 환자들을 대상으로 하였다.

이들 중 VFSS (videofluoroscopic swallowing study)를 시행하지 않은 6명과 암 종이 뇌로 전이되어 신경학적 문 제를 동반한 5명을 제외하고 16명의 환자들을 대상으로 연구를 진행하였다. 구체적인 선정 기준은 다음과 같다.

　(1) 비소세포 폐암 환자로 진단받은 환자 중 연하재활 치료가 의뢰된 자

　(2) 암 종의 뇌 전이가 없는 자 　(3) 신경학적 질환을 동반하지 않은 자 　(4) VFSS를 통해 연하 기능 평가를 시행한 자 　(5) 연구를 위한 데이터 사용에 동의한 자 2. 연구 방법

　대상자들의 일반적 정보와 식이 단계는 의무기록을 통 해 조사하였고 식이 섭취 기능은 치료 기록지 및 식이 단 계를 근거로 하여 미국언어청각협회 연하척도(American Speech Language and Hearing Association: National Outcomes Measurement System, ASHA NOMS)를 사 용하여 평가하였다. 연하기능 평가는 기능적 연하장애 척

도(Functional Dysphagia Scale, FDS)와 침습 흡인 척도 (Penetration Aspiration Scale, PAS)를 사용하여 VFSS 영상을 분석하였고 VFSS의 분석은 국제 연하 보조식 (national dysphagia diet, NDD)의 고체 식이 기준 1단 계인 pureed diet와 묽은 액체 농도(thin liquid)를 섭취 했을 때의 영상을 분석하였다⁹.

1) 기능적 연하장애 척도

　기능적 연하장애 척도는 포괄적이고 정량적으로 환자 의 연하장애를 평가하는 기능적 척도로 흡인 및 연하장애 를 진단하는 표준검사인 VFSS를 사용하여 평가한다¹⁰. 뇌 졸중 환자를 대상으로 개발되었으나 그 외의 원인에 의한 연하장애 환자에게 적용하였을 때도 임상적으로 타당하여 뇌졸중 환자 외 다양한 연하장애 환자에게도 적용 가능하 다¹⁰. 항목은 입술의 폐쇄, 음식덩이 형성, 구강의 잔존물, 구강 이동 시간, 인두 삼킴의 유발, 후두 상승과 후두 덮 개 폐쇄, 비강 역류, 후두개곡의 잔여물, 이상동의 잔여물, 뒤인두벽의 코팅, 인두 이동 시간으로 총 11개로 이루어 져 있고, 점수는 100점 만점으로 점수가 높을수록 연하장 애가 심각하다는 것을 의미한다.

2) 침습 흡인 척도

　침습 흡인 척도는 VFSS를 시행하는 동안 발생하는 침 습과 흡인을 구별하기 위해 개발된 검사도구이다. 음식의 기도 유입 여부, 유입이 된 깊이, 뱉어내는 능력에 따라 점수가 결정된다¹¹.

3) 미국언어청각협회 연하척도

　미국언어청각협회 연하척도는 환자의 식이 단계 및 독 립 정도까지 모든 정보를 종합하여 임상적으로 판단하는 척도로 비구강 영양법을 적용하는 단계부터 다양한 종류 의 음식을 섭취할 수 있는 단계까지 7단계로 나뉜다¹². 미 국언어청각협회 연하척도는 직관적으로 표현하기 때문에 그 자체의 타당도가 높은 척도이지만 신뢰도에 대한 연구 는 아직 진행 중에 있다¹³.

3. 자료 분석

　자료의 분석은 SPSS for window (version 21)을 사용 하였으며, Spearman 상관 분석을 이용하여 연령, 종양의 크기와 범위, 림프절 전이여부, 방사선 치료, 발병으로부 터의 기간 요인들과 연하기능, 침습 흡인 정도와 식이섭 취 기능 간의 상관관계를 구하였다. 음식성상에 따른 연 하 기능의 비교는 Wilcoxon 부호순위 검정을 이용하여 P값이 0.05 미만인 경우를 통계적으로 유의한 차이가 있 는 것으로 판단하였다.

Table 1. Characteristics of subjects.

Characteristics N %

Sex Age

Tumor stage

Nodal stage

Radiotherapy Chemotherapy Time interval from onset (months) Total

Male Female 40 50 60 70 80 T1 T2 T3 T4 N0 N1 N2 N3 Yes No Yes No

＜3 mo.

3-12 mo.

≥12 mo.

14 2 1 5 6 2 2 0 9 4 3 4 2 7 3 6 9 16 0 7 6 3 16

87.5 12.5 6.2 31.2 37.5 12.5 12.5 0.0 56.2 25.0 18.7 25.0 12.5 43.7 18.7 37.5 62.5 100.0 0.0 56.3 37.5 18.7 100.0

Table 2. Correlation between checked variables and dysphagia symptoms (pureed diet).

Functional Dysphagia Scale

PAS ASHA

BF RO OT TP LE RV RP CP PT Total NOMS

Age T N RTx.

D

.429*

−.333 .320 .293 .177

.222

−.101 .291 .372 .225

.222

−.101 .291 .372 .225

.073 .073 .489*

.447*

.051

.073 .073 .052 .149 .203

.307

−.278 .017 .420 .058

.301 0.000 .208 .569*

.032

.333

−.048

−.320 .488*

−.088

.048 .048 .320 .293

−.110

.302

−.096 .109 .493*

.167

.144 .054 .054 .129 .209

−.042

−.280

−.516*

.155

−.046 Values are spearman's correlation coefficient. *P＜.05.

T: tumor stage, N: nodal stage, D: duration, BF: bolus formation, RO: residue in oral cavity, OT: oral transit time, TP: triggering of pharyngeal swallow, LE: laryngeal elevation and epiglotticclosure, NP: nasal penetration, RV: residue in valleculae, RP: residue in pyriformsinuses, CP: coating on pharyngeal wall, PT: pharyngeal transit time, PAS: Penetration Aspiration Scale, ASHA NOMS: American Speech Language and Hearing Association National Outcomes Measurement System.

결과

1. 환자의 일반적인 특성

　본 연구에 참여한 비소세포성 폐암 환자 총 16명중 남 성은 14명(87.5%), 여성은 2명(12.5%)이었고 평균 연령 은 64.3±10.1세로 범위는 49-82세였다. 암 분류 체계의

TNM 분류에서 종양의 크기와 침윤 범위는 T2가 9명 (56.2%), T3 4명(25.0%), T4 3명(18.7%) 순으로 나타났 다. 림프절 전이 여부는 N2가 7명(43.7%), N0가 4명 (25.0%), N3가 3명(18.7%), N1가 2명(12.5%)순이었다.

방사선 치료의 시행 여부는 받은 사람이 6명(37.5%), 안 받은 사람이 10명(62.5%)으로 안 받은 사람이 더 많았고 항암 치료는 모든 대상자에서 시행하였다(100.0%). 대상 자들의 폐암 발병일에서 VFSS 검사일까지 기간은 평균 565.9±1302.2일로, 3개월 이하가 7명(43.7%), 3-12개월 6명(37.5%), 12개월 이상이 3명(18.7%)으로 나타났다.

대상자들의 일반적 특성은 Table 1과 같다.

2. 연하 기능에 영향을 미치는 요인

　대상자의 연령, 종양의 크기와 범위, 림프절 전이여부, 방사선 치료, 발병으로부터의 기간 요인들이 어떤 영향을 주는지 알아보았다.

　그 결과 pureed diet 연하 시 나이가 많을수록 구강기 에서 음식덩이를 형성하는 기능이 저하되었고(P＜.05), 림프절 전이가 있는 환자에서 삼킴 반사가 지연되었으며 (P＜.05) 미국언어청각협회 연하척도 상 식이 제한의 가 능성이 높았다(P＜.05).(Table 2) 또한 방사선 치료를 받 은 환자는 더 높은 기능적 연하장애 척도 점수를 보였다.

특히 이들 환자에서는 삼킴 반사가 지연되었고, 이상동의 잔여물이 증가하였으며, 뒤인두벽의 코팅이 더 자주 관찰 되었다(P＜.05). 기능적 연하장애 척도의 총점과도 양의 상관관계를 보였다(P＜.05). 그러나 종양의 크기와 범위, 항암 치료, 발병 후 경과 기간은 기능적 연하장애 척도와 유의한 상관관계를 보이지 않았고 침습 흡인 척도와 연 령, 종양의 크기와 범위, 림프절 전이 여부, 방사선 치료

Table 3. Functional Dysphagia Scale.

Phase Functional

Dysphagia Scale

Coded value

Thick Thin

N % N %

Oral phase

Pharyngeal phase

Total

Lip closure

Bolus formation

Residue in oral cavity

Oral transit time Triggering of pharyngeal swallow Laryngeal elevation and epiglottic closure Nasal penetration

Residue in valleculae

Residue in pyriform sinuses

Coating of pharyngeal wall after swallow Pharyngeal transit time

Intact Inadequate None Intact Inadequate None None

≤10%

10-50%

≥50%

≤1.5 sec

＞5 sec Normal Delayed Normal Reduced None

≤10%

10-50%

≥50%

None

≤10%

10-50%

≥50%

None

≤10%

10-50%

≥50%

No Yes

≤1.0 sec

＞1.0 sec

16 0 0 14 2 0 13 3 0 0 13 3 12 4 12 4 16 0 0 0 0 5 4 7 1 10 4 1 2 14 14 2 16

100.00 0.00 0.00 87.50 12.50 0.00 81.25 18.75 0.00 0.00 81.25 18.75 75.00 25.00 75.00 25.00 100.00 0.00 0.00 0.00 0.00 31.25 25.00 43.75 6.25 62.50 25.00 6.25 12.50 87.50 87.50 12.50 100.00

12 0 0 12 0 0 12 0 0 0 12 0 12 0 3 9 12 0 0 0 3 9 0 0 11 1 0 0 11 1 12 0 12

100.00 0.00 0.00 100.00 0.00 0.00 100.00 0.00 0.00 0.00 100.00 0.00 100.00 0.00 25.00 75.00 100.00 0.00 0.00 0.00 25.00 75.00 0.00 0.00 91.67 8.33 0.00 0.00 91.67 8.33 100.00 0.00 100.00 여부, 항암 치료 여부, 발병 후 경과 기간 요인 사이에서

도 유의한 상관관계를 보이지 않았다.

　또한 연령, 종양의 크기와 범위, 림프절 전이 여부, 방 사선 치료, 항암 치료, 발병 후 경과 기간 등은 묽은 액체 에 대한 연하기능에는 영향을 미치지 않았다.

3. 구강기와 인두기에서의 연하 기능

　대상자의 연하기능을 검사하기 위해 시행한 VFSS에서 pureed diet는 16명 모두 검사를 성공적으로 시행하였으 나 묽은 액체 농도는 4명이 검사를 시행하지 못하였다.

　Pureed diet를 섭취하였을 때 구강기에서는 대상자의

20% 이내에서 음식덩이 형성 불충분(12.5%), 구강 내 잔 여물 10% 이상(18.7%), 구강 이동 시간 지연(18.7%) 등 의 기능저하가 있었다. 인두기에서는 인두 삼킴 유발 지 연(25.0%), 후두 상승과 후두 덮개 폐쇄 감소(25.0%), 후 두개곡의 잔여물 10% 이상(78.7%), 이상동의 잔여물 10% 이상(31.2%), 뒤인두벽의 코팅(87.5%), 인두 이동 시간 지연(12.5%) 등의 기능저하가 나타났다.

　묽은 액체 농도에서는 구강기의 문제는 나타나지 않았 고 인두기에서도 후두개곡의 잔여물이 10% 이상(0.0%), 이상동의 잔여물 10% 이상(0.0%), 인두 이동 시간 지연 (0.0%) 항목에서는 어려움이 나타나지 않았으나 후두 상

Table 4. Comparison of swallowing results between pureed diet and thin liquid.

Scale Pureed diet (Mean±SD) Thinliquid (Mean±SD) P

Functional Dysphagia Scale

Oral phase

Pharyngeal phase

Total

Lip closure Bolus formation Residue in oral cavity Oral transit time

Triggering of pharyngeal swallow Laryngeal elevation & epiglottic closure Nasal penetration

Residue in valleculae Residue in pyriform sinuses

Coating of pharyngeal wall after swallow Pharyngeal transit time

0.00±0.00 0.25±0.86 0.33±0.77 1.00±2.33 1.66±3.89 2.00±4.67 0.00±0.00 8.66±3.33 4.66±2.31 9.16±2.88 0.00±0.00 27.75±13.00

1.33±0.88

0.00±0.00 0.00±0.00 0.00±0.00 0.00±0.00 0.00±0.00 9.00±5.42 0.00±0.00 3.00±1.81 0.33±1.15 0.83±2.88 0.00±0.00 13.16±7.83 3.08±2.02

1.00 .31 .15 .15 .15 .02*

1.00 .00*

.00*

.00*

1.00 .00*

.03*

Penetration Aspiration Scale

*P＜.05.

승과 후두 덮개 폐쇄 감소(75.0%), 뒤인두벽의 코팅 (12.5%) 등의 문제를 보였다.(Table 3)

4. 흡인 유무

　Pureed diet에서는 16명 중 12명(75.0%)에서 흡인의 증상이 나타나지 않았다. 그러나 대상자 중 3명(18.7%) 은 후두로의 침습, 1명(6.2%)은 성대 아래로 흡인의 증상 이 나타났다.

　묽은 액체 농도에서는 12명 중 3명(25.0%)이 1단계로 정상 삼킴 양상을 보였다. 그러나 8명(66.6%)에서 후두 로의 침습, 1명(8.3%)에서 흡인의 증상이 나타났다.

5. 식이 섭취 기능

　연하 재활 치료 기록지 및 병실에서 섭취한 식이 단계 를 근거로 하여 미국언어청각협회 연하척도를 시행한 결 과 16명 중 3명(18.7%)은 1단계로 모든 음식을 비구강 영양법으로 시행하는 단계, 1명은(6.2%)은 2단계로 치료 시간에만 최대한의 지시를 받으며 약간의 점도가 있는 음 식을 섭취할 수 있는 단계, 1명(6.2%)은 3단계로 50% 미 만의 구강 영양과 수분 섭취 및 중등도의 지시가 요구되 는 단계, 4명(25.0%)은 4단계로 중등도의 지시와 중등도 의 식이 제한이 요구되는 단계, 1명(6.2%)은 5단계로 최 소한의 식이 제한이 요구되는 단계, 5명(31.2%)은 6단계 로 안전하고 독립적인 식이 섭취가 가능하나 특정 음식은 피하는 것이 요구되는 단계, 1명(6.2%)은 7단계로 제한 없이 독립적인 식이 섭취가 가능한 단계였다.

6. 음식 성상에 따른 연하기능 비교

　음식 성상에 따라 기능적 연하장애 척도 총점에서 pureed diet는 27.75±13.00, 묽은 액체 농도는 13.16

±7.83로 두 점수 간에 유의한 차이를 보였다(P＜.05).

특히 pureed diet를 삼켰을 때 인두기에서 후두개곡의 잔여물, 이상동의 잔여물, 인두 코팅 정도의 기능장애가 유의하게 증가하는 것으로 나타났고, 묽은 액체 농도를 삼켰을 때는 후두상승과 후두덮개 폐쇄 기능 장애가 유의 하게 증가하는 것으로 나타났다(P＜.05). 그러나 삼킴 반 사의 시작, 비강 역류, 인두 이동 시간과 구강기에서는 pureed diet와 묽은 액체 농도 두 성상에서 유의한 차이 를 보이지 않았다.

　또한 침습 흡인 척도에서는 pureed diet 보다 묽은 액 체 농도에서 침습과 흡인이 유의하게 증가하는 것으로 나 타났다(P＜.05).(Table 4)

고찰

　폐암 환자에서 가장 일반적으로 나타나는 증상은 기침, 객혈, 가슴 통증과 체중 감소이지만 드물게 연하장애의 발생이 보고되고 있다. 폐암 환자에서 발생하는 연하장애 는 1-8%로 비율 면에서는 적으나 폐암의 발생률이 매우 높고 연하장애에 대한 인식이 저하되어 있어 조기에 적절 한 중재가 이루어지는 것보다는 환자의 연하장애 증상 호 소로 진단이 되는 경우가 많기 때문에 실제적으로는 더

많은 수가 포함될 것으로 예상된다⁵. 폐암은 조직학적 모 양에 따라 크게 소세포 폐암(small cell lung cancer:

17-18%)과 비소세포 폐암(80%)으로 분류하며, 이외에 상 세불명의 폐암(unspecified lung cancers: 2-3%)이 있다.

소세포 폐암은 폐암 환자의 약 15-25%에서 발생하며, 전 반적으로 악성도가 강하여 발견 당시 다른 장기 등에 전 이되어 있는 경우가 많으나 비소세포 폐암은 조기에 진단 시 수술적 치료를 통하여 완치를 기대할 수 있다. 비소세 포 폐암은 비교적 성장 속도가 느리고 주변 조직으로 퍼 진 후 나중에 전신으로 전이해 나가므로 생존율이 높다.

따라서 비소세포 폐암 생존자에서 연하장애가 많이 발생 하게 되는데 통증과 연하장애는 이 환자들의 삶의 질을 유의하게 저하시키는 것으로 보고되고 있다¹⁴.

　폐암 환자의 연하장애와 관련된 요소의 예측은 아직은 불명확하며 여러 연구에서 엇갈린 결과를 보이기도 한다.

특히 환자의 연령은 잠재인 위험 요소로 연구마다 다른 의견을 보이고 있는데 연령이 높을수록 방사선 이후에 연 하장애 기능에 영향을 준다는¹⁵ 의견과 연령과 연하기능 은 관련이 없다는 의견이 보고되고 있다¹⁶. 본 연구에서는 연령이 높을수록 구강기에 음식덩이를 형성하는 기능이 저하됨을 보였으며(P＜.05), 60대 이상의 환자가 62.5%

로 구강기에서의 삼킴 기능이 노화와 관련된 요인으로 인 함을 배제할 수는 없을 것이다. 또한 성별에 따라 여성에 서 식도 독성이 더 증가하기 때문에 연하장애의 위험 요 소가 증가한다는 결과가 있으나¹⁷ Werner 등의 연구에서 는 성별은 연하장애에 영향을 주지 않는다고 하였다¹⁸. 　Camidge⁵의 연구에서는 폐암환자에서 나타나는 연하 장애의 원인을 종격동 병변, 경부 림프절 병, 뇌간의 병 변, 위장관의 암 전이, 연관된 전신장애, 동시다발성 암 등 상태와 관련된 6가지 요인과 구강인두 감염, 방사선과 관련된 식도 독성 등 치료와 관련된 2가지로 요인으로 분 류하였다. 본 연구에서는 TNM 분류 방법에 따라 종양의 크기와 범위, 림프절 전이 여부와 연하장애의 상관성을 분석하였는데 종양의 크기와 범위는 유의한 관계를 보이 지 않았으나 림프절의 전이 여부는 NDD1을 삼킨 후 후 두개곡에 잔여물, 식이 섭취 단계와 유의한 양의 상관 관 계를 보여 림프절 전이가 많이 되면 식이 상태가 나빠지 는 것으로 나타났다(P＜.05). 폐암 환자에게서는 경부의 림프절 병이 15-20%에서 나타나며 림프절이 광범위하게 포함되면 종격동의 림프절이 식도를 압박하게 되어 연하 장애가 진행된다. 따라서 연하장애의 증상은 일반적으로 폐암 초기에는 나타나지 않지만³ 림프절에 전이된 종양이 식도를 압박하게 되어 연하장애가 진행될 수 있으므로 식

도 조영 사진을 통하여 림프절의 침범유무와 범위를 조기 에 진단하는 것이 연하장애를 예측하는데 도움이 된다^5,19. 또한 폐암 환자는 암 종을 치료하기 위해 20%이상에서 방사선 치료를 받고 40%이상에서 항암-방사선 치료를 받 게 되며 그에 따른 합병증으로 연하장애가 발생할 수 있 다. 많은 연구에서 연하장애와 항암 치료와의 관련성에 대 해 연구하였으며 관련성이 없는 것으로 보고하고 있으며 본 연구의 결과에서도 유의한 상관관계를 보이지 않았다.

또한 항암만 받았을 때 보다는^16,18 항암과 방사선을 동시 에 받은 경우에서 항암을 받지 않았거나(1.7%) 순차적으 로 받은 경우(4.7%)보다 3단계 이상으로 연하장애가 더 심하게 나타났다고 하였다^7,20. 또한 방사선으로 인한 연하 장애는 많은 연구에서 보고되고 있는데 방사선 양^16,21, 방 사선 치료기간²⁰ 조사된 면적, 조사된 식도의 길이와 볼륨⁷ 등이 연하장애에 영향을 미친다고 하였다. 특히 방사선 조 사로 인해 식도 독성이 증가하게 되고 식도의 섬유화 및 유착이 생기게 되어 인두와 식도의 움직임을 저하시키는 결과를 낳게 된다고 하였다. 본 연구에서도 방사선 치료가 삼킴 반사를 시작하는 기능, 이상동의 잔여물, 뒤인두벽의 코팅유무와 양의 상관관계를 보였으며 기능적 연하장애 척도의 총점과도 유의한 양의 상관관계를 나타내어 이전 연구들과 유사한 결과를 얻었다.

　연하장애가 있는 비소세포 폐암 환자의 음식물을 삼키 는 양상을 보면 구강기에서는 pureed diet와 묽은 액체 두 가지 성상에서 경미한 기능저하를 나타냈다. 그러나 인 두기에서는 puree diet를 삼켰을 때 후두개곡과 이상동에 대량의 잔여물이 남았고 뒤인두벽의 코팅현상이 나타나 삼킴에 어려움이 있었다. 이는 폐와 림프에 있는 종양으로 인해 인두와 식도가 압박되어 움직임이 저하되고 방사선 조사로 인해 식도 독성과 종양이 있는 목, 가슴부위에 방 사선 치료를 받음으로써 목 주위의 삼킴과 관련된 근육들 과 인두, 식도의 근육들에서 섬유화와 유착이 발생하게 되 고 이로 인해 인두벽의 수축력이 저하되어 삼킨 후 잔여 물이 다량 남는 것으로 보여진다. 그러나 묽은 액체 농도 에서는 인두기에서 잔여물의 문제보다는 후두상승과 후두 덮개 폐쇄 감소가 두드러지게 나타났다. 또한 침습 흡인 양상도 pureed diet보다는 묽은 액체에서 유의하게 증가 하였다^7,21. 특히 후두기능의 저하는 주로 신경학적 병인과 연관이 있을 수 있는데 암 종의 뇌전이 외에도 반지연골 근을 지배하는 되돌이후두신경이 압박되었거나 전이된 암 종이 뇌신경을 압박하였을 경우 발생할 수 있다. 신경학적 병인이 없는 경우는 인두, 후두의 근육약화와 비협응에 의 해 흡인이 생기기도 하는데 폐암 환자에서 반복된 흡인으

로 인한 폐렴은 질병을 악화시키고 기관들에 부정적인 영 향을 미쳐 사망에 이르게 할 수 있다²³. 따라서 삼키는 양 상과 문제가 되는 원인에 따라 다양하게 음식물의 재질과 농도의 변화시키고 보상전략과 재활기법을 이용한 연하재 활의 중재가 적절하게 적용되어야 한다.

　폐암 환자에서 연하장애는 서서히 점진적으로 나타나 기 때문에 초기에는 고형식을 삼키는데 어려움을 느끼다 가 점차 침을 포함한 액체를 삼키기 어려운 것으로 알려 져 있다. 더욱이 뇌간 및 뇌신경 전이 등의 병의 진행상 태에 따른 요인과 구강건조증, 식욕부진, 만성 식도염, 이 차적인 감염 등 종양의 치료로 인해 생기는 합병증 등은 더욱더 다양한 연하장애의 양상을 가져올 수 있다^7,22. 　따라서 폐암 환자의 적절한 영양공급과 연하기능의 회 복을 위해서는 연하장애에 영향을 주는 원인과 양상을 파 악하고 연하장애 증상에 따른 적절한 치료계획을 세우는 것이 중요하며 이는 다학제간 접근법을 통하여 조기에 중 재가 적용되어야 할 것으로 보여진다.

결론

　고령, 림프절 전이가 있는 경우, 방사선 치료를 받은 비소세포 폐암 환자는 그렇지 않은 경우에 비해 연하장애 의 정도가 심하였다. 고형식 연하 시 후두개곡 잔여물, 이 상동 잔여물, 뒤인두벽 코팅이 증가하며, 액체식 연하 시 후두상승과 후두덮개 폐쇄의 저하를 보인다. 연하장애의 요인과 양상에 대한 본 연구 결과를 바탕으로 하여, 폐암 환자의 연하 기능 회복을 위한 적절한 치료계획 수립이 중요할 것이다.

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