Vol. 17, No. 4, D e c e m b e r, 2005
압박 고나사로 치료한 대퇴골 전자간부 골절의 고정 실패 인자에 대한 분석
정남식・심재천・홍기도・하성식・박성준
서울 위생병원 정형외과
목적: 대퇴골 전자간부 골절에서 압박고 나사를 이용한 수술적 치료후 발생할 수 있는 고정 실패에 영향을 미치는 인자에 대하여 분석하고자 하였다.
대상 및 방법: 1999년 1월부터 2003년 12월까지 대퇴골 전자간부 골절을 압박 고나사를 이용하여 치료하고 1년이상 추 시가 가능하였던 73례를 대상으로 하였다. 이중 고정 실패는 11례였으며 성별 및 연령, 골절 양상, 골다공증, 나사의 골 두 내 위치, 정복 양상 등 고정 실패에 관여할 것으로 기대되는 인자들을 통계학적으로 분석하였다.
결과: 성별 및 연령은 통계적인 차이를 보여주지 못했다(P>0.05). 골절 양상은 불안정성 여부가 고정 실패에 기여하는 유의한 인자로 나타났으며 Singh25) 지수를 이용한 골다공증을 기준으로 나눈 두 군에서도 의미있는 빈도 차이를 보여주 었다(P<0.05). 대퇴골두 내 나사못이 상방에 위치한 경우와 골절의 수술적 정복후 전후면 방사선 사진상 5 mm 이상 전 위된 경우에도 통계적인 차이를 보여주었다(P<0.05).
결론: 압박고 나사를 이용한 대퇴골 전자간부 골절의 치료에서 불안정성 골절, 심한 골다공증이 있는 경우 각별한 주의를 요하며 고정 실패를 방지하기 위해서는 정확한 정복이 필요하고 대퇴골두 내 압박 고나사의 상방 위치를 피하는 것이 좋 을 것으로 사료된다.
색인 단어: 대퇴골, 전자간 골절, 압박고 나사, 고정 실패
서 론
대퇴골 전자간부 골절은 골다공증을 지닌 노령층에서 많 은 발생 빈도를 보이고 있으며 인구의 고령화추세와 더불 어 점차 빈도수가 증가하는 추세에 있다. 대퇴골 전자간부 골절의 치료 목적은 장기간의 고정과 침상 안정으로 인한 전신적 합병증을 예방하고 골유합을 얻음으로써 가능한 한 조기 보행을 실시하는데 있다5 , 9 , 1 0 , 2 3 , 2 8 , 2 9 ). 현재 가장 널리 사 용되고 있는 압박고 나사를 이용한 내고정 수술 방법은 압 박 고나사를 활강 시킴으로써 골절부의 감입으로 인한 안 정성 증가와 조기 골유합을 얻을 수 있어 선호되어 왔다.
그러나 고령의 불안정성 골절의 경우 정확한 해부학적 정 복과 견고한 내고정의 유지가 힘들며 압박 고나사의 골두 천공 및 과도한 활강, 고정 소실, 금속 골절 등의 고정 실
패가 보고 되고 있다4 , 1 7 , 2 1 , 2 4 ). 이러한 고정 실패에 영향을 줄 수 있는 인자로서 여러 가지 요소들이 제시되었으나 아 직까지 논란이 많은 실정이다4 , 1 7 , 1 9 , 2 1 , 2 4 ). 이에 저자들은 압박 고 나사를 이용한 대퇴골 전자간부 골절 치료시 고정 실패 를 야기할 수 있는 여러 인자들에 대해서 후향적으로 분석 하고 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
대상 및 방법
1 9 9 9년 1월부터 2 0 0 3년 1 2월까지 대퇴골 전자간부 골 절로 본원에 내원하여 활강 압박고 나사를 이용하여 수술 적 치료를 받은 환자 1 1 4례 중 최소 1 2개월 이상 추시가 가능하였던 7 3례를 대상으로 하였다. 수술전에 통증의 완 화와 수술실에서의 정복을 용이하게 하기 위해 피부 견인 을 시행하였으며 수술 시기의 결정은 마취의 문제가 발생 하지 않는 한 조기에 수술을 시행하였다. 보행의 시기는 수술 후 2주 내에 휠체어 및 보행기를 이용한 거동을 시행 하였으며 4주부터 목발을 이용한 부분 체중 부하를 시작하 였다. 전 체중 부하는 방사선 사진상 유합의 진행 정도에 따라 허용하였다. 이중 방사선 사진상 고정 실패의 소견을
※ 통신저자: 심 재 천
서울특별시동대문구휘경2동29-1 서울위생병원정형외과
Tel: 82-2-2210-3581 Fax: 82-2-2217-1897
보이는 1 1례에 대하여 연령 및 성별, 골다공증, 골절 양 상, 나사의 골두 내 위치, 정복 상태에 대하여 후향적 분 석을 시행하였다. 이상의 각 지표에 대해 불유합의 상대적 위험도를 구하고 Chi-square 검사를 이용하여 통계학적 분석을 실시하였다.
결 과
1. 성별 및 연령 분포
7 3명의 환자중 남자는 2 9명(40%), 여자는 4 4명( 6 0 % ) 으로 여자가 많았다. 연령은 2 7세부터 9 1세까지 분포되어 있었고 평균 연령은 6 8 . 3세 였으며 6 0세 이하가 5명 (6.9%), 60세 이상 7 0세 이하가 3 8명(52%), 70세 이상 8 0세 이하가 2 4명(32.9%), 80세 이상이 6명( 8 . 2 % )로 성 별 및 연령은 고정 실패에 기여하는 유의한 인자가 아니었 다(P>0.05)(Table 1).
2. 골절 양상 및 분류
골절의 분류는 골절편의 후내측 안정성 정도에 따라 안 정성 및 불안정성을 나눈 J e n s e n1 2 )의 modified Evans s y s t e m을 이용하여 1형에서 5형까지 분류하였다. 안정성 골절인 1형은 6예(8.2%), 2형은 1 7예( 2 3 . 3 % )였으며, 불 안정 골절인 3형이 2 5예(34.3%), 4형이 2 1예(28.7%), 5 형은 4예( 5 . 5 % )였다. 안정성 골절 총 2 3예 중 1예
( 4 . 3 % )에서 고정 실패를 나타냈고 불안정성 골절 총 5 0예 중 1 0예( 2 0 % )에서 고정 실패를 보여 통계학적으로 유의한 차이를 보였다(P<0.05)(Table 2).
3. 골다골증
골다공증의 정도는 대퇴골의 골밀도를 Singh index상 3등급 이하와 4등급 이상으로 분류하여 비교하였으며 3등 급 이하의 골다공증이 있었던 2 3예 중 2예( 8 . 7 % )에서 고 정 실패가 발생하였고 4등급 이상의 경우 5 0예중 9예 ( 1 8 % )에서 고정 실패를 보였다. 골다공증이 있는 경우에 고정 실패율이 더 높았으며 통계학적으로 유의한 차이를 보였다(P<0.05)(Table 3).
4. 나사의 골두 내 위치
압박 고나사의 대퇴골두 내 위치는 전후방 및 측면 방사 선 사진에서 대퇴골두를 3등분하여 상부, 중부, 하부 및 전방부, 중앙부, 후방부로 나누어 총 9개의 구획으로 구분 하였다6 ). 압박 고나사의 위치가 골두의 상방에 위치한 경 우 1 1예 중 6예( 5 5 % )에서 나사못이 관절내로 천공되어 고정 실패를 야기한 경우가 높았다(P<0.05)(Table 4).
5. 정복 양상
골절의 정복 상태에 대한 평가는 수술 직후 촬영한 고관
Table 1. Relationship of Age and Sex
No. of patient Loss of fixation
Age
Male Female Total Male Female Total
<60 03 02 5 (6.9%) 0 0 00000000
60~70 14 24 38 (52%)0 2 3 5 (45.5%)
70~80 11 13 24 (32.9%) 2 3 5 (45.5%)
>80 01 05 6 (8.2%) 0 1 1 (9%)00
Total 29 (40%) 44 (60%) 73 4 (36.4%) 7 (63.6%) 11
Table 2. Relationship of fracture type (Modified Evans classification by Jensen)
Fracture type No. of patient Loss of fixation Classification by stability
I 06 00 Stable Fx. (I, II)
II 17 01 1 (9.1%)
III 25 03 Unstable Fx. (III, IV, V)
IV 21 05 10 (90.9%)
V 04 02
Total 73 11 11
절 전후면과 측면 사진에서 피질골의 전위 정도를 5 mm 를 기준으로 하여 정복 양상을 평가하였다. 피질골의 전위 정도는 H a r d y8 ) 등의 분류법에 따라 접촉 소실 여부를 나 타내는 골절부의 골절 간격 5 mm를 기준으로 하였다. 전 후면 사진에서 피질골의 전위 정도는 5 mm 이하의 차이 가 있는 경우 7 . 7 %에서 고정 실패를 보인 반면, 5 mm 이상 차이가 있는 경우 3 3 . 3 %에서 고정 실패를 보였다 (P<0.05)(Table 5).
고 찰
대퇴골 전자간부 골절은 골다공증이 동반된 노년층에서 주로 발생하는 골절로 수술적인 방법에 의한 견고한 내고 정후 조기 운동으로 술 후 합병증을 예방하는 것이 일반적 인 치료 원칙이다. 압박 고나사를 이용한 대퇴골 전자간 골절의 고정은 관절의 손상 위험성이 적으며 골절 부위의 감입을 조절할 수 있고 골 접촉을 크게 하여 골절의 안정
성을 증가시켜 내고정의 실패율이 적다는 장점이 있어 많 이 사용되고 있다. 그러나 이는 안정적인 골절의 정복이 이 루어지지 않은 상태에서는 압박 고나사의 관절 내 천공이 나 부러짐, 금속판의 휘어짐과 파괴, 금속판에 삽입된 나사 못의 파괴, 압박 고나사 주변으로의 대퇴 골두의 회전 변형 등을 초래할 수 있다2 9 ). 따라서 전자간 골절의 치료 후 실 패의 원인 인자로 골절의 안정성, 해부학적 정복의 여부, 사용된 내고정 기구, 골다공증 및 고 나사의 골두 내 위치 등이 제시되었으나 연구자들에 따라 논란이 있어 왔다.
D a v i s2 ) 등은 나이 및 성별의 차이가 고정 실패에 영향 을 주지 않는다고 하였고 R h a2 2 )등에 의하면 7 0세 이상의 고령이 압박 고나사의 과도한 활강과 관계가 있다고 보고 하였다. 본 연구에서는 성별과 연령은 고정 실패에 기여하 는 인자가 아니었다.
골절의 안정성과 고정 후 합병증 간의 상관 관계에 대해 서는 D i m o n3 )과 L a r o s와 M o o r e1 6 ) 등이 보고한 바 있고 안정성 골절의 경우 고정 실패는 드문 것으로 알려져 있
Table 3. Relationship of Singh index
Singh index No. of patient Loss of fixation Classified by grade
I 00 0 I, II, III
II 09 0 2(18.2%)
III 14 2 (18.2%)
IV 23 3 IV, V, VI
V 15 4 9 (81.8%)
VI 12 2
Total 73 11 11
Table 4. Placement of screw in femoral head
3 (1) 06 (3) 2 (2)
Anterior 3 (1) 42 (2) 5 (1) Posterior
3 (0) 08 (0) 1 (1)
Inferior
Table 5. Frequency of cutting-out related to quality of reduction
Reduction quality No. of patient Cutting-out
(AP radiograph)
<5 mm 52 4 (7.7%)
>5 mm 21 7 (33.3%)
Reduction quality No. of patient Cutting-out
(Lat. radiograph)
<5 mm 36 4 (11.1%)
>5 mm 37 7 (18.9%)
다. 골절의 양상에 대한 분류는 1 9 7 5년 J e n s e n등이 골절 편 개수에 따른 modified Evans 분류법을 기술하였는데 2개의 골절편으로 이루어진 제 I형(비전위 골절) 및 제 I I 형(전위 골절)을 안정성 골절로 분류하였고 3개의 골절편 으로 이루어진 제 I I I형(후외방 연속성 상실)과 제 I V형 (내측 연속성 상실) 및 4개의 골절편으로 이루어진 제 V 형은 불안정성 골절로 분류하였다. 본 연구에서는 J e n s e n1 2 )의 분류법을 따라 골절 양상을 구분하였으며 불 안정성인 Jensen type 3형, 4형, 5형에서 안정성 골절인 1형, 2형보다 의미있게 고정 실패가 증가된 경우를 볼 수 있었다.
골다공증과 고정 실패의 관계에 대해서 D a v i s2 ) 등은 영 향이 없다고 하였고 L a r o s와 M o o r e1 6 )는 골다공증이 있는 경우 고정 실패가 많다고 보고한 바 있다. 1970년 S i n g h2 5 ) 등은 대퇴골 근위부 골소주의 형태 변화로 등급 을 정하는 근위 대퇴골 골소주 지표(Singh trabecular g r a d i n g )을 구하였으나 Singh index의 정확성 및 골밀 도간의 상관 관계에 대해서 논란이 많으며 대개는 상당히 연관성이 있음을 보고하고 있다2 6 ). 본 연구에서는 S i n g h i n d e x를 활용하여 1급- 3급의 골다공증이 있는 경우에 4 급- 6급의 골다공증이 있는 군보다 고정 실패율이 통계적으 로 유의하게 높게 관찰되었다. 이는 골다공증이 심한 경우 에 있어서 골절 양상이 분쇄 골절로 불안정한 경우가 대부 분이고 이런 경우, 정확한 해부학적 정복이 어렵기 때문에 고정 실패율이 높은 것으로 사료된다.
고정 실패를 줄이기 위한 대퇴골두 내 압박 고나사의 위
치에 대 해 서 는 여러 주장이 있으며 D a v i s등과 M u l h o l l a n d와 G u n n2 0 )은 중심부가 좋다고 하였고 K a u f e r1 4 ) 등은 중심부나 후하방 위치를 권유하였으며 K y l e1 5 )등은 후방이나 후 중앙부 위치가 고정 실패율이 낮 다고 하였고 그외 여러 저자들7 , 1 8 , 2 7 )은 상부를 피하라고 하였 다. 저자들의 경우에서도 압박 고나사가 골두의 상방에 위 치한 경우에 나사못 천공의 빈도가 의미있게 증가하였다.
골절의 정복은 해부학적 정복이 강조되고 있으며11,13) 특 히 내측 피질골의 연속성을 유지하는 것이 중요하다고 하 였다. 이는 내측 피질골의 접촉 밀착을 통하여 내반되거나 후방으로 전위되려는 힘에 저항할 수 있기 때문으로 사료 되며 저자들의 경우에서도 전후면 방사선 사진상 피질골의 연속성이 5 mm 이상 차이가 나는 경우 고정 실패의 빈도 가 의미있게 증가하였다.
결 론
1 9 9 9년 1월부터 2 0 0 3년 1 2월까지 대퇴골 전자간부 골 절로 압박고 나사를 이용한 수술을 받은 환자를 대상으로 하여 골다공증이 심한 경우, 불안정성 골절, 압박 고나사 의 골두 상방 위치, 골절 정복시 내측 피질골이 5 mm 이 상 전위된 경우에 있어 고정 실패와 밀접한 관계가 있었 다. 따라서 이러한 경우 치료와 추시 관찰시 보다 세심한 주의가 요할 것으로 사료된다.
Fig. 1. (A) Radiograph shows 78 year old female patient with unstable intertrochanteric fracture. ( B) Post operative radiograph showed anatomical reduction. (C) Radiograph at post operative 6 weeks.
Excessive slippage of the lag screw and broken cortical screws were noted.
A B
C
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Analysis of Factors Associated with Failure of Fixation after Treatment of Trochanteric Fracture of the Femur with Compression Hip Screw
Nam-Sik Chung, M.D., Jae-Cheon Sim, M.D., Ki-Do Hong, M.D., Sung-Sik Ha, M.D., Sung-Joon Park, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Seoul Adventist Hospital, Seoul, Korea
P u r p o s e: To analyze the significant factors that may affect failure of fixation after surgical treatment of intertrochanteric fracture with compression hip screw.
Materials and Methods: From January 1999 to December 2003, the authors analyzed 73 cases of trochanteric fracture of the femur treated with compression hip screw and followed for more than one year. There were eleven cases of failure of fixation. The relationship between the following factors was statistically analyzed: sex and age, fracture type, the degree of osteoporosis, placement of screw in femoral head, quality of reduction and failure of fixation.
R e s u l t s: Difference between age and sex were not statistically meaningful factor (P>0.05). The relationship between failure of fixation and unstable fracture was significant (P<0.05). There was a difference of prevalence between the two groups divided by the degree of osteoporosis using the Singh index (P<0.05). In the case of superior placement in the femoral head and displacement of the cortex of the proximal femur on radiologic AP view, there were more failures of fixation (P<0.05).
C o n c l u s i o n: More attention needs to be devoted to treatment in severe osteoporotic unstable intertrochanteric fracture. Accurate reduction and avoidance of the placement of the lag screw in the superior part of the femoral head were important factors to prevent failure of fixation in trochanteric fractures of the femur treated with the compression hip screw.
Key Words: Femur, Trochanteric fracture, Compression hip screw, Failure of fixation ABSTRACT
