서 론
관절와 치환물의 해리는 견관절 전치환술의 수술 후에 발생하
는 합병증 가운데 1/3 이상을 차지하는 빈도로 빈번히 발생하며
13,18,21), Wirth와 Rockwood21)에 의하면 수술 후 3년 동안 관절
와 치환물의 해리의 발생률이 26%에 달하는 것으로 보고되고
525
목 적 :견관절 전치환술시 시멘트가 관절와 치환물 후면으로 새어 나오는 양과 분포 양상을 관찰하여 관절와 치환물의 이상적 고정을 위한 시멘트의 양
을 알아보고자 하였다.
대상 및 방법 : 성숙 돼지의 견갑골에 Global total shoulder (Depuy Inc., IN., USA.) 48번 용골 돌기형(keeled type)의 관절와 치환물을 시멘트를 이용 하여 고정한 후, 시멘트와 관절와 치환물의 분리가 가능했던 46예를 대상으로 관절와 홈을 시멘트로 가득 채운 경우와 4, 7, 10 mm 깊이의 시멘트를 홈에서 파낸 뒤 관절와 치환물을 삽입하였던 경우에서 치환물의 후면 사이로 시멘트가 새어 나오는 정도와 분포 양상을 육안 관찰과 Arc view GIS 8.1 을 이용하여 비교 분석하였다.
결 과 : 새어 나오는 시멘트는 관절면의 일부분만을 불규칙한 형태로 덮고 있었으며 관절와 면적에 대한 새어 나온 시멘트 면적의 비율은 시멘트로
홈을 가득 채운 27예에서는 평균 30.7% (12.9-52.2), 4 mm 깊이의 시멘트를 파낸 뒤 치환물을 삽입하였던 6예는 평균 19.0% (13.4-29.9), 7 mm 깊이 의 시멘트를 파낸 뒤 치환물을 삽입하였던 8예는 평균 1.8% (-7.5~16.8)이었다. 10 mm 깊이의 시멘트를 파낸 뒤 치환물을 삽입하였던 5예에서는 평 균 -10.2% (-15.8~-5.2)로 시멘트로 채워져야 할 홈의 부위에 시멘트가 채워지지 않은 것이 관찰되었다.
결 론 :기존의 시멘트 고정방법에서는 관절와 치환물 후면사이로 시멘트가 불규칙한 형태로 새어 나오며, 이는 용골의 부피에 해당하는 시멘트의 제거 후
치환물을 삽입함으로써 막을 수 있을 것으로 보인다.
색인 단어 : 견관절, 관절와 치환물, 해리, 시멘트 고정방법
Cemented Fixation Method of Glenoid Prosthesis in Total Shoulder Arthroplasty in a Pig Model
Jae Myeung Chun, M.D., Soung Yon Kim, M.D.*, Sung Chan An, M.D., and Jae-Myoung Shin, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Seoul & Gangneung* Asan Medical Center University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea
Purpose :To observe the amount and distribution of overflown cement on the backsurface of the glenoid prosthesis and to determine the amount of cement required for ideal fixation of the glenoid prosthesis.
Materials and Methods :48 keeled type glenoid prostheses (Global total shoulder, Depuy Co., U.S.A.) were fixed with four different vol- umes of cement (fully filled in the slots, and cement removed to depths of 4, 7 and 10 mm) to the scapulae of mature pigs, in which 46 scapulae that could be freed from the prostheses were investigated in terms of the amount and distribution of the leaked cement by gross inspection and evaluation using Arc view GIS 8.1.
Results : The cement overflowed in an irregular fashion. The average ratio of the area covered by leaked cement to glenoid surface was 30.7% (12.9-52.2) in 27 cases, in which the slots were completely filled by cement; 19% (13.4-29.9) in 6 cases in which a 4 mm depth of cement was removed from the slots; 1.8% (-7.5~16.8) in 8 cases in which a 7 mm depth of cement was removed from the slots; -10.2%
(-15.8~-5.2) in 5 cases in which a 10 mm depth of cement was removed from the slots.
Conclusion :It is impossible to prevent leakage of cement behind the backsurface of the glenoid prosthesis with the conventional cemented fixation method. This can be prevented by removing the equivalent amount of cement before inserting the prosthesis.
Key Words : Shoulder, Glenoid prosthesis, Loosening, Cemented fixation method
525
돼지의 인공 견관절 전치환술에서 관절와 치환물의 시멘트 고정방법
전재명ㆍ김성연*ㆍ안성찬∙신재명
울산대학교 의과대학 서울∙강릉*아산병원 정형외과학교실
525 525 통신저자 : 전 재 명
서울특별시 송파구 풍납동 388-1 울산대학교 서울아산병원 정형외과학교실 TEL: 02-3010-3530∙FAX: 02-488-7877
E-mail: [email protected]
Address reprint requests to Jae Myeung Chun, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Asan Medical Center University of Ulsan College of Medicine
388-1 Poongnap-dong, Songpa-gu, Seoul 138-736, Korea Tel : +82.2-3010-3530, Fax : +82.2-488-7877
E-mail: [email protected]
절와 치환물의 후면 사이에 시멘트가 존재하면 접촉면이 균일하 지 않게 되고 견관절에 작용하는 힘이 관절와 치환물에 편중되게 전달되어 시멘트의 파손과 치환물의 움직임이 발생하여 결국에 는 관절와 치환물의 무균성 해리가 발생하는 것으로 알려져 있다.
저자들은 시멘트 고정기법을 이용하여 관절와 치환물을 삽입 한 후, 관절와 연골하 판과 관절와 치환물의 후면 사이로 시멘 트가 새어 나오는 정도와 새어 나온 시멘트의 분포 양상을 관찰 하고, 관절와 치환물의 후면으로 새어 나오지 않으면서 치환물 의 견고한 고정을 얻을 수 있는 적절한 시멘트의 양을 알아냄으 로써 기존의 시멘트 고정방법의 개선점을 찾고자 하였다.
연구 대상 및 방법
Dial caliper (Mitatoyo사, 일본)로 측정한 성숙 돼지의 견갑 골 관절와 길이는 평균 4.0 (3.7-4.3) cm, 폭은 3.2 (2.8-3.8) cm 으로 난형 모양이며 길이가 평균 3.5-4 cm, 폭이 평균 2.5-3 cm 인 사람의 관절와4)와 유사한 모양과 크기를 보여 성숙 돼지의 견갑골을 사용하여 실험을 하였다. Global total shoulder (Depuy Inc., IN., USA.) 48번 용골 돌기형(keeled type)의 관절와 치환물을 표준형의 시멘트(Polymethylmethylacrylate cement, CMW1, Depuy Inc., IN., USA)를 이용하여 수지 틈 메우기 기법(thumb packing technique)으로 고정한 총 50예 중에서 시멘트가 굳기 전에 시멘트와 관절와 치환물의 분리가 가능하였던 46예를 대상으로 하였다.
두께가 4.7 mm, 옆면의 기울기 각은 65이었다.
관절와에 홈을 만든 후 실험은 2개의 군으로 나누어 시행하였 는데 먼저 실험 1은 홈에 시멘트를 가득 채우고(27예) 수지 틈 메우기 기법으로 관절와 치환물을 2-3분 동안 고정한 다음, 시 멘트가 굳기 전에 관절와 치환물을 시멘트와 조심스럽게 분리하 여 시멘트가 관절와 연골하 판과 관절와 치환물 후면 사이로 새 어 나오는 정도와 새어 나온 시멘트의 분포 양상을 육안 관찰하 였으며, 사진 촬영을 한 후에 불규칙한 형태의 면적 분석이 가 능한 컴퓨터 software인 Arc view GIS 8.1 (ESRI Inc., NY., USA)(Fig. 1)을 이용하여 관절와의 면적과 새어 나온 시멘트 의 면적을 측정하였다. 실제 면적을 알기 위하여 1×1 cm 크기 의 격자를 함께 촬영하여 격자의 넓이를 기준으로 새어 나온 시 멘트의 실제 면적을 계산하고 관절와 면에 대한 새어 나온 시멘 트 면적의 비율을 계산하였다. 이 비율은 시멘트로 채워져야 할 홈의 내측 부위에 시멘트가 채워지지 않은 경우에는 음수로 표 기하였다.
Depuy사의 Global total shoulder 48번 용골 돌기형의 관절 와 치환물에 사용되는 확공기의 부피는 작성한 홈의 부피와 동 일하므로, 사변형체의 부피를 구하는 수학 공식을 이용하여 부피 를 계산하였으며 이를 기준으로 관절와 연골하 판 면에서 5, 10, 15 mm의 깊이에 해당하는 사변형체의 부피를 수학 공식으로
Fig. 1.Analysis by Arc view GIS 8.1 shows that the cement had overflowed between the glenoid and the backsurface of the glenoid prosthesis in an irregular fashion.
Volume of the reamer (mm3 )
Depth of the reamer (mm) 1,600
1,400 1,200 1,000 800 600 400 200
0
5 10 15
large reamer small reamer
Fig. 2. Graph shows the relationship between the depth and vol- ume of the reamer. Small and large sized reamers are illustrated.
1×1 cm
계산하여 홈의 깊이와 부피에 대한 상관 관계의 그래프(Fig. 2) 를 얻었다.
48번 용골 돌기형의 관절와 치환물을 시멘트를 이용해 관절 와에 고정할 경우, 삽입되는 용골 돌기 부위의 부피는 새어 나 오는 시멘트의 부피와 동일하므로, 관절와 치환물 후면으로 시 멘트가 새어 나오지 않으려면 삽입되는 용골 돌기 부위의 부피 와 동일한 부피의 시멘트를 미리 제거해야 할 것으로 생각하였 다. 48번 용골 돌기형 관절와 치환물의 삽입 부위의 부피는 실제 계측값이 798 mm3이고, 홈의 깊이와 부피에 대한 상관 관계의 그래프에서 798 mm3의 부피에 해당하는 홈의 깊이는 7.2 mm 로 48번 용골 돌기형 관절와 치환물을 시멘트 고정기법으로 삽 입시에 시멘트가 관절와 치환물 후면으로 새어 나오지 않으면서 관절와 연골하 판과 관절와 치환물이 균일하게 밀착되기 위해 치환물의 삽입 전에 제거해야 할 시멘트의 깊이에 해당하였다.
실험 2는 위의 수학적으로 계산한 치환물의 삽입 전에 제거해 야 할 시멘트의 양을 실제 실험을 통해 검증하고자 하였다. 실 험 1과 동일한 방법으로 성숙 돼지 견갑골의 관절와에 홈을 만 든 다음, 시멘트를 홈에 채우고 자를 이용하여 관절와 연골하
판에서 각각 4 mm (6예), 7 mm (8예), 10 mm (5예)의 깊 이를 재면서 이에 해당하는 양의 시멘트를 홈에서 제거한 다음, 관절와 치환물을 삽입하여 2-3분 동안 고정하였다. 시멘트가 굳 기 전에 관절와 치환물을 시멘트와 조심스럽게 분리하고 시멘트 가 관절와 연골하 판과 관절와 치환물 후면 사이로 새어 나오는 양와 분포 양상을 동일한 방법으로 관찰하였다.
결 과
새어 나오는 시멘트는 항상 관절면의 일부분만을 불규칙한 형 태로 덮고 있었으며(Fig. 3A-C), Arc view GIS 8.1을 이용한 분석 결과(Table 1)에서 관절와 면적에 대한 새어 나온 시멘트 의 면적의 비율은 시멘트로 홈을 가득 채운 후 치환물을 삽입하 였던 27예(Fig. 3A)는 평균 30.7 (12.9-52.2)%이었으며, 4 mm 깊이의 시멘트를 홈에서 파낸 뒤 치환물을 삽입하였던 6예(Fig.
3B)는 평균 19.0 (13.4-29.9)%이었다. 7 mm 깊이의 시멘트를 홈에서 파낸 뒤 치환물을 삽입하였던 8예(Fig. 3C) 중 시멘트
C D
A B
Fig. 3. Photographs showing the experimental results. A: When the slot was completely filled with cement, cement overflowed in an irreg- ular fashion. B: When a 4 mm depth of cement was removed from the slots, less cement than Fig. 3A. overflowed. C: When a 7 mm depth of cement was removed from the slots, the cement overflowed minimally. D: When a 10 mm depth of cement was removed from the slots, the amount of cement was insufficient for prosthesis fixation.
가 새어 나오는 것이 3예에서 관찰되었으며, 나머지 5예에서는 시멘트가 홈의 밖으로 새어 나오지 않았다. 관절와 면적에 대한 새어 나온 시멘트의 면적의 비율은 평균 1.8 (-7.5-16.8)%이었 다. 10 mm 깊이의 시멘트를 홈에서 파낸 뒤 치환물을 삽입하였 던 5예(Fig. 3D)는 시멘트가 새어 나오는 것이 한 예에서도 관 찰되지 않았으며, 평균 -10.2 (-15.8~-5.2)%로 시멘트로 채워져 야 할 홈의 부위에 시멘트가 채워지지 않는 것이 관찰되었다.
고 찰
견관절 반치환술은 수술 시간이 짧고 술식이 간단하고 비용이 적게 들며 기존의 관절와 골의 구조를 유지하면서 관절와 치환물 의 해리라는 문제를 가지고 있지 않고 수술 후 기능이 전치환술 과 동일한 장점과 함께3,8,17)상완골 치환물과 손상받은 균일하지 않은 관절와 연골이 관절면을 형성함으로써 수술 후에도 동통이 잔존하며, 관절 강직과 점진적인 관절와 연골하 판의 침식이 발 생하는 문제점 등이 있다3,18,19). 이에 반하여 견관절 전치환술은 수술 후의 동통 감소 효과가 크고, 외회전 운동 범위를 비롯한 견관절 운동 범위의 회복이 용이하며, 견관절 움직임시 발생하 는 마찰의 감소 효과와 안정성의 증가, 환자의 만족도 면에서 우수한 결과를 보여 이를 보다 선호하는 이들이 적지 않다3,6,8,17). 그러나 견관절 전치환술은 수술 수기가 복잡하고, 수술 시간 이 길며, 출혈의 위험성과 비용이 많이 든다는 단점과 함께 수 술 후에 관절와 치환물의 약한 고정력과 해리가 발생하는 문제 점이 있어 그 유용성에 제한을 보이고 있다4,8,9,17). 특히 관절와 치환물의 해리는 발생하는 합병증의 1/3 이상을 차지하며 Wirth와 Rockwood21)의 보고에 의하면 수술 후 3년 동안의 추 시 기간 동안에 26%의 발생률을 보이고 있다.
관절와 치환물의 해리는 방사선학적 측면과 임상적인 측면에 서 차이를 보이고 있는데 방사선학적 해리는 22-95%의 발생률 을 보이는 반면, 점진적인 관절와 주위의 방사선 투과성 음영의 증가와 견관절의 동통 및 점진적인 운동 범위의 감소를 보이는 임상적 해리는 0.9-32%로 보고되고 있다3,5,11,12,18).
관절와 치환물의 해리를 유발하는 원인으로는 견관절 회전근 개의 결함, 기존하는 질환의 진행, 관절와 치환물의 삽입시 골의
양과 질, 수술 후의 활동 정도, 시멘트를 이용한 고정 방법의 문 제와 같은 수술 수기의 문제, 치환물의 형태 등이 있다11,12,17).
회전근 개의 결함이 존재하는 경우에는 견관절에 삼각근이 크 게 작용하게 되어 견관절 전치환술 후에 상완골 치환물의 상방 이동 및 편심성의 부하가 관절와 치환물과 관절와 연골하 판의 전상방 부위에 가해져 Rocking horse phenomenon에 의해 치 환물의 해리가 발생하는 것으로 보고되고 있다1,2,6,11).
수술 수기의 문제로는 관절와 연골하 판을 관절와 치환물을 삽입하기 위해 준비하는 과정에서 충분한 시야를 확보하지 못 했을 경우, 확공 후 홈을 만든 다음에 홈 내의 지혈이 충분하지 못하고 철저한 관절와의 세척이 미흡할 경우 해리의 위험도가 높아진다고 보고 되고 있으며4,12), 관절와 치환물을 삽입시 관절 와 연골하 판의 보존, 혈행이 풍부한 관절와의 지혈 및 세심한 세척과 건조의 중요성이 강조되고 있다4). 또한 관절와 치환물의 삽입시에 액체상태의 시멘트 조기 주입, 불충분한 양의 시멘트 에 의해서도 해리가 일어날 수 있으므로 반고형 상태의 시멘트 를 사용하고 관절와에 시멘트 틈 메우기를 견고히 하며 관절와 치환물의 용골 돌기 삽입 부분에만 시멘트를 사용하는 등의 시 멘트 고정 기법의 개선 등이 제시되고 있다10,12).
관절와 치환물의 형태에 따른 치환물의 해리는 말뚝형(pegged type) 관절와 치환물이 정상 골 밀도의 관절와를 가진 환자에서 수술 후에 좋은 결과를 보이는 반면, 용골 돌기형 관절와 치환물 은 낮은 골 밀도를 보이는 환자에서 결과가 우수한 것으로 보고 되고 있다13). 또한 Wirth 등22)은 무시멘트 말뚝형 관절와 치환 물이 시멘트 용골형 관절와 치환물에 비해 골친화도와 고정력에 서 우수한 것으로 보고하고 있으며, 비속박형(non-constrained), 불일치성(non-conforming), 곡선형의 지지구조(curved backed) 를 가지면서 후면이 거친 관절와 치환물에서 해리가 적게 발생 하는 것으로 보고 되고 있다1,2).
관절와 치환물의 시멘트 고정방법은 저자들에 따라 크게 세가 지로 보고되고 있는데 Matsen14), Rockwood14), Neer15) 등은 관절와 연골하 판과 관절와 치환물의 후면 사이에 시멘트가 존 재하지 않도록 하기위해 관절와 치환물의 삽입 전에 홈에서 시 멘트의 일부를 제거해야 한다고 주장하며, Warren 등20)은 관절 와 치환물의 후면에 시멘트의 전체 도포를 권장하고 Post 등16) 은 시멘트의 관절와 연골하 판과 관절와 치환물의 후면 사이의
*, the slots were completely filled-up with cement; �, 4 mm depth of the cement were removed from the slots; �, 7 mm depth of the cement were removed from the slots; �, 10 mm depth of the cement were removed from the slots; ‖, minus mean the uncovered area with cement within the slot.
누출을 허용하였다. 그러나 어떠한 시멘트 고정기법에서도 가장 중요한 것은 시멘트를 이용한 관절와 치환물의 고정의 경우에 홈의 고정 부위에 대한 세심한 세척과 함께 관절와 치환물과 관 절와 연골하 판의 균일한 밀착과 견고한 고정이라고 하겠다.
관절와 연골하 판과 관절와 치환물의 후면 사이에 시멘트가 존 재하면 접촉면이 균일하지 않게 되고 견관절 부위에 가해지는 힘 이 편중되게 전달되어 시멘트의 파손 및 치환물의 움직임이 발생 하여 결국은 관절와 치환물의 해리가 발생할 가능성이 있다4,6,12). 저자들은 사람의 관절와와 모양과 크기가 유사한 성숙 돼지의 견갑골을 이용하여 기존의 시멘트 고정 기법으로 관절와 치환물 을 삽입하였을 경우에 시멘트가 관절와 연골하 판과 관절와 치 환물의 후면 사이에서 불규칙한 형태로 새어 나오며, 홈에서 치 환물의 삽입 부위의 부피에 해당하는 시멘트를 미리 제거한 후 에 관절와 치환물을 삽입하면 시멘트가 새어 나오지 않을 수 있 을 것이라는 가설에 근거하여 얻어진 수학적인 수치와 실제 실 험에서 가장 좋은 결과를 보인 수치가 일치함을 관찰하였다. 관 절와 치환물의 견고한 고정을 위해서는 삽입되는 용골 부분과 홈 사이는 시멘트로 충전되고 관절와 치환물의 후면과 관절와 연골하 판 사이에는 시멘트가 존재하지 않는 것이 바람직할 것 으로 생각되는데 7 mm와 10 mm 깊이의 시멘트를 홈에서 파 낸 뒤 치환물을 삽입하였던 경우에 시멘트가 관절와 치환물의 후면으로 새어 나오지는 않았으나 견고한 고정을 유지할 수 있 는지에 대해서는 의문이 남았다.
앞으로 관절와 치환물의 해리에 대한 해결을 위해서 견관절 전치환 술의 적응증을 되도록 엄격하게 적용시키고 시멘트 기법 을 개선시키며 관절와 치환물 대신에 흡수성 대체물이나 생체 근건막을 사용하거나 관절와 치환물의 개선 및 무시멘트형의 관 절와 치환물19)에 대한 연구와 함께 생체 역학 및 운동학적 관점 에서의 다각적인 연구가 필요할 것으로 보인다6,7).
결 론
기존의 수지 틈 메우기 시멘트 고정 기법은 시멘트가 관절와 연골하 판과 관절와 치환물의 후면 사이에서 불규칙한 형태로 새어 나오는 것을 막을 수 없으며 시멘트가 관절와 치환물의 후 면으로 새어 나오지 않으면서 견고한 고정을 가지기 위해서는 홈에서 용골의 부피에 해당하는 시멘트를 제거한 후에 관절와 치환물을 삽입해야 할 것으로 생각된다.
참고문헌
1. Anglin C, Wyss UP and Pichora DR: Mechanical testing of shoulder prostheses and recommendations for glenoid design. J Soulder Elbow Surg, 9: 323-331, 2000.
2. Anglin C, Wyss UP, Nyffeler RW and Gerber C: Loosening perfor- mance of cemented glenoid prosthesis design pairs. Clin Biomech, 16: 144- 150, 2001.
3. Boyd AD, Thomas WH, Scott RD, Sledge CB and Thornhill TS:
Total shoulder arthroplasty versus hemiarthroplasty. Indications for glenoid resurfacing. J arthroplasty, 5: 329-336, 1990.
4. Brems J: The glenoid component in total shoulder arthroplasty. J Shoul- der Elbow Surg, 2: 47-55, 1993.
5. Figgie HE, Inglis AE, Goldberg VM, Ranawat CS, Figgie MP and Wile JM:An analysis of factors affecting the long-term results of total shoulder arthroplasty in inflammatory arthritis. J Arthroplasty, 3: 123- 130, 1988.
6. Franklin JL, Barrett WP, Jackins SE and Matsen FA III: Glenoid loosening in total shoulder arthoplasty. Association with rotator cuff defi- ciency. J Arthroplasty, 3: 39-46, 1988.
7. Friedman RJ: Prospective analysis of total shoulder arthroplasty biome- chanics. Am J Orthop, 26: 265-270, 1997.
8. Gartsman GM, Roddey TS and Hammerman SM: Shoulder arthro- plasty with or without resurfacing of the glenoid in patients who have osteoarthritis. J Bone Joint Surg, 82-A: 26-34, 2000.
9. Green A: Current concepts of shoulder arthroplasty. AAOS Instruction- al Course Lectures, 47: 127-133, 1998.
10. Gristina AG, Romano RL, Kammire GC and Webb LX: Total shoulder replacement. Orthop Clin North Am, 18: 445-453, 1987.
11. Hawkins RJ, Greis PE and Bonutti PM: Treatment of symptomatic glenoid loosening following unconstrained shoulder arthroplasty. Ortho- pedics, 22: 229-234, 1999.
12. Ibarra C, Dines DM and McLaughlin JA: Glenoid replacement in total shoulder arthroplasty. Orthop Clin North Am, 29: 403-413, 1998.
13. Lacroix D, Murphy LA and Prendergast PJ: Three-dimensional finite element anlysis of glenoid replacement prostheses: A comparison of keeled and pegged anchorage systems. J Biomech Eng, 122: 430-436, 2000.
14. Matsen FA, Rockwood CA, Wirth MA and Lippitt SB: Gleno- humeral arthritis and its management. In: Rockwood CA ed. The shoul- der, 2nded. Philadelphia, W.B. Saunders Inc: 888-957, 1998.
15. Neer CS II: Glenohumeral arthroplasty. In: Neer CS II ed. Shoulder reconstruction. 1sted. Philadelphia, W.B. Saunders Inc: 143-271, 1990.
16. Post M and Pollock RG: Operative treatment of degenerative and arthritic diseases of the glenohumeral joint. In: Post M ed. The Shoulder, operative technique. 1sted. Baltimore, Williams & Wilkins Inc: 73-131, 1998.
17. Rodosky MW and Bigliani LU: Indications for glenoid resurfacing in shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg, 5: 231-248, 1996.
18. Smith KL and Matsen FA III: Total shoulder arthroplasty versus hemiarthroplasty. Current trends. Orthop Clin North Am, 29: 491-506, 1998.
AE ed. The American academy of orthopaedic surgeons, Symposium on total joint replacement of the upper extremity. St. Louis, CV Mosby: 56-
Surg, 10: 140-148, 2001.
