폐선암 및 직장암의 이시성 중복암을 가진 환자에서 갑상선으로의 전이암

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J Korean Surg Soc 2009;76:392-397

□ 증 례 □

DOI: 10.4174/jkss.2009.76.6.392

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책임저자: 봉진구, 대구시 남구 대명 4동 3056-6

󰂕 705-718, 대구가톨릭대학교 의과대학 외과학교실 Tel: 053-650-3005, Fax: 053-624-7185

E-mail: [email protected]

접수일：2008년 11월 21일, 게재승인일：2009년 1월 20일 이 논문은 2008년 대한외과학회 추계학술대회에서 포스터 발표 되었음.

폐선암 및 직장암의 이시성 중복암을 가진 환자에서 갑상선으로의 전이암

대구가톨릭대학교 의과대학 외과학교실, ¹병리학교실

봉진구ㆍ조창호

¹

ㆍ박성환

Metastasis to the Thyroid Gland in Patients with Metachronous Rectal Carcinoma and Adenocarcinoma of the Lungs

Jingu Bong, M.D., Changho Cho, M.D.¹, Sunghwan Park, M.D.

Departments of Surgery and ¹Pathology, School of Medicine, Catholic University of Daegu, Daegu, Korea

Metastasis to the thyroid gland is rare in clinical settings despite its rich vascular supply. A 60-year-old woman who had rectal cancer was diagnosed with thyroid malignancy with bilateral cervical lymph node metastases and primary adenocarcinoma of the left upper lung. We compared findings of H&E and various immunohistochemical stains including Thyroglobulin, CK7, CK20, CEA, TTF-1 of specimens of thyroid tumor, lung cancer and rectal cancer after total thyroidectomy. Thus, we achieved the final diagnosis of thyroid tumor as metastasis to the thyroid glands from primary adenocarcinoma of the lungs. In patients with a history of extra-thyroidal adenocarcinomas, we should consider metastasis to the thyroid gland. Immunohistochemical staining including thyroglobulin, CK7, CK20, CEA, TTF1 might be helpful to differentiate between primary thyroid carcinoma and metastasis from extra-thyroidal carcinoma to identify their origin. (J Korean Surg Soc 2009;76:392-397)

Key Words: Metastases to thyroid, Adenocarcinoma of lung 중심 단어: 갑상선 전이, 폐선암

서 론

갑상선은 풍부한 혈관 분포에도 불구하고, 임상에서 갑 상선외의 암이 갑상선으로의 혈행성 전이는 매우 드물며 불량한 예후를 보이는 것으로 알려져 있다.(1-6) 갑상선에 전이된 악성 종양의 원발 병소로는 신세포암, 유방암, 폐암, 대장암 등이 많이 보고되고 있다.(1,2,5,7) 저자들은 직장암 으로 치료받은 병력이 있는 환자에서 원발성 폐선암과 갑

상선암으로 진단되어 폐선암에 대한 항암 화학치료 후 갑 상선 절제술 시행하여 폐선암의 갑상선 전이로 최종 진단 된 예를 경험하고 문헌 고찰과 더불어 보고하는 바이다.

증 례

2007년 9월, 60세 여자환자가 1개월 전 앞쪽 목에서 비교 적 빨리 자라는 종괴를 주소로 내원하였다. 이 종괴는 경도 의 압통을 동반하였으며 간헐적인 목소리 변화도 호소하였 다. 과거력상 내원 1년 6개월 전 타병원에서 직장암으로 진 단되어 복강경 저위전방 절제술 및 항암화학 치료를 받은 병력이 있었다. 이학적 검사상 양측 갑상선에서 각각 4 cm 크기의 종괴가 만져졌으며 양측 흉쇄돌기근 아래쪽으로 커 진 내경정맥 림프절이 만져졌다. 갑상선 초음파 검사 결과

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Fig. 1. Ultrasonographic findings of thyroid (A, B) and both internal jugular chain lymph node groups (C, D).

Fig. 2. Cytology finding of thyroid tumor obtained by fine needle aspiration. It was suggested to malignant thyroid tumor (Papanicolau, ×200).

갑상선 양측 엽에서 각각 3.3 cm 및 4.0 cm 크기의 저음영과 등음영이 혼합된 불균질한 종괴(heterogenous mixed hypo- echoic and isoechoic masses)가 관찰되었으며, 다수의 커진 양측 내경정맥 림프절이 관찰되었다(Fig. 1). 갑상선 및 양 측 내경정맥 림프절에 대한 세침흡인 세포검사를 시행하였 으며 갑상선의 유두암 및 양측 내경 림프절 전이로 추정되 었다(Fig. 2). 수술전 18F FDG PET CT 검사 결과 양측 갑상 선에서 18F FDG의 섭취(max SUV 10.39)가 증가된 소견을 보였으며, 좌측 폐 상엽에서 18F FDG의 섭취가 증가된 3 cm 크기의 결절(max SUV 4.27)이 관찰되었다(Fig. 3). 흉부 전산화 단층촬영을 시행한 결과 좌측 상엽의 폐결절 이외에 도 양쪽 폐의 상엽에서 3개의 작은 결절들이 더 관찰되었다.

좌측 상엽 폐결절에 대해 흉부 전산화 단층 촬영 유도 바 늘생검 조직검사를 시행하였으며 원발성 폐선암(Primary adenocarcinoma of lung)으로 최종 진단되었다(Fig. 4). 원발

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Fig. 3. 18F FDG PET-CT finding.

That shows a modestly meta- bolic pulmonary lesion, LUL (green arrow, max SUV＞

4.27) and unusually increa- sed thyroid FDG uptake: (blue arrow, max SUV＞10.39).

Fig. 4. Histologic (A, H&E, ×100) and immunohistochemical find- ings of lung nodule obtained by CT-guided core needle biopsy. There show positive expressions for thyroid transcription factor-1 (B, ×100) and CK7 (C, ×40) immunohistochemical stains. The lung nodule was diagnosed to primary adenocarcinoma of lung.

성 폐선암에 대해 Docetaxel과 cis-Platin 병합화학치료를 6 주기 시행하였다. 항암 치료 후 2008년 2월 시행한 추적 18F FDG PET-CT 검사 결과 좌측 상엽 폐선암 병변의 FDG 섭 취는 없어졌으며 갑상선의 18F FDG 섭취는 현저하게 감소 하였다. 추적 초음파 검사 결과 갑상선 종괴는 1.1 cm 크기 의 저음영 종괴로 작아졌으며 커져 있던 양측 내경정맥 림

프절은 모두 사라졌다.

2008년 3월 갑상선 전절제술 및 중앙 구획 림프절 청소술 을 시행하였으며 수술에 따른 합병증은 없었으며 수술 후 5일째 퇴원하였다. 수술 후 절제된 조직에 대해서 과거 직 장암 및 폐선암 병변 slide와 비교하고, Thyroglobulin, CK7, CK20, CEA, TTF1 등 면역조직화학염색을 시행하여 thyro-

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Fig. 5. Gross (A), histologic (B, H&E, ×40) and immunohistochemical findings of thyroid gland tumor. There show negative expressions for thyroglobulin (C) and CK20 (D), but positive for thyroid transcription factor-1 (E) and CK7 (F) immunohistochemical stains (×100).

glubulin 양성, CK7 음성, CK20 음성, CEA 양성, TTF1 양성 발현의 결과를 얻어 폐선암의 갑상선 및 갑상선 주위 림프 절 전이로 최종 진단하였다(Fig. 5). 갑상선 전절제 수술 후

8개월이 지난 현재까지 갑상선 절제부와 원격 내장 장기에 전이나 재발 없이 생존하고 있다.

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Table 1. Results of various immunohistochemical studies com- pared papillary thyroid cancer in literatures

Immunohistoche mical staining

This

case Lung Rectum PTC*

Thyroglobulin CK7^† CK20 CEA^‡ TTF-1^§

−

＋

−

＋

−

＋

−

＋

−

＋

−

＋

− Occasionally

＋

*PTC = papillary thyroid cancer; ^†CK = cytokeratin; ^‡CEA = car- cinoembyonic antigen; ^§TTF-1 = thyroid transcription factor-1.

고 찰

갑상선으로의 전이암은 실제 임상에서 매우 드물게 보고 된다. Papi 등(3)은 갑상선 절제술을 받은 환자의 0.13% (24/

18,105), 갑상선 세침 흡인 검사를 받은 환자의 0.07% (22/

29,708)에서 갑상선 전이암을 발견하였다고 보고하였다. 하 지만 부검 연구에서는 갑상선 전이의 유병률이 비선택적인 대상에서의 0.5%로부터 기존의 악성종양을 가졌던 환자들 을 대상으로 한 연구에서의 24%까지 다양하게 보고된 다.(1,4) 이러한 임상과 부검 연구에서의 유병률의 차이는 첫째 대부분의 갑상선 전이의 경우 임상적으로는 잠재된 미세전이(clinically occult micrometastasis)로 나타나고, 둘째 광범위한 악성 질환을 가진 환자들의 경우는 기대 여명이 짧기 때문에 갑상선 전이암이 발생하였다 하더라도 적극적 인 검사를 시행하지 않아 사후에 부검을 통해 진단되는 경 우가 있기 때문이라고 설명된다.(3,4)

실제적으로는 모든 장기의 암이 갑상선으로 전이될 수 있지만, 미국에서는 임상적인 갑상선 전이암의 원발암으로 신장암, 유방암, 폐암 등이 가장 흔하다고 보고된 반면,(1,7) 아시아권에서는 유방암(4)이나 폐암(5)이 가장 흔한 것으로 보고되고 있다.

최근 악성 질환의 전이 여부를 조사하기 위해 PET-CT를 포함한 영상검사의 사용이 증가함으로 인해 두 가지 이상 의 중복암이 진단되는 경우가 증가하고 있고, 또한 초음파 해상도 및 세침 흡인 기술의 발달로 인해 갑상선암의 진단 이 급속히 증가하고 있다. 이로 인해 갑상선으로의 전이암 으로 진단되는 증례 역시 증가하고 있으며, 부검 연구 결과 를 반영하면 미래에는 더욱 증가할 것으로 예측하고 있 다.(4) 본 증례의 경우는 직장암의 병력을 가진 환자가 갑상 선 종괴를 주소로 내원하여 세침 흡인 검사 결과 갑상선 악성종양의 결과를 얻은 후 수술전 병기 결정을 위해 시행 한 18F FDG PET-CT 검사에서 18F FDG 섭취가 증가된 우 측 폐결절을 발견하였고 이에 대한 흉부 전산화 단층 촬영 유도 바늘 생검 조직검사를 시행하여 원발성 폐선암을 진 단하였다.

갑상선 결절의 세포학적 검사는 저렴한 비용으로 안전하 게 악성 질환과 양성질환을 비교적 정확하게 진단할 수 있 지만, 전이암인지 원발암인지를 정확히 구분하기 위해서는 추가적으로 조직학적 생검 검사가 필요하다. 본 증례에서 도 세포학적 검사 결과만으로 직장암, 폐선암 그리고 갑상

선암의 세 가지 질환에서 원발 및 전이의 연관 관계를 정확 히 구분할 수는 없었다.

본 증례에서는 폐선암과 갑상선암의 치료 시기에 대해 환자와 다학제적 토의를 통하여 폐선암에 대한 항암 화학 치료를 먼저 시행하기로 하고 Docetaxel 및 cis-Platin 병합 화학 요법을 6주기 시행한 결과 부분 관해 이상의 반응을 보여 갑상선 전이암을 추정할 수 있었다.

본 증례에서는 폐선암의 1차 항암 화학치료 후 폐 결절의 18F FDG 섭취는 없어졌으며, 갑상선 결절의 임상적 부분 관해 및 양쪽 내경정맥 림프절의 완전관해를 보임에 따라 갑상선 전절제 및 중앙 구획 림프절 절제술을 시행하였다.

그러나 갑상선 전절제술 후 절제된 표본과 과거 직장암 및 폐선암의 H&E 염색 소견 비교로 원발암과 전이암을 정확 하게 구별할 수 없었다.

일반적으로 원발성 분화 갑상선 암의 경우는 Thyroglobu- lin 면역 화학 겸사에서 양성발현을 보이지만, 원발성 미분 화 갑상선암의 경우는 20∼30%만이 thyroglobulin 면역염색 에서 양성 발현되므로, 음성 발현을 보인다고 해서 원발 갑 상선암을 배제할 수는 없다고 알려져 있다.(8) 본 증례에서 절제된 갑상선 암이 원발암인지 전이암인지, 또한 전이암이 라면 원발암이 직장암인지 폐선암인지 구별하기 위해 과거 직장암 수술후 표본, 그리고 폐선암의 바늘 생검 표본과 더 불어 면역조직화학염색을 시행하여 thyroglubulin 음성, CK7 양성, CK20 음성, CEA 양성, TTF1 양성 발현의 결과를 얻어 폐선암의 갑상선 전이로 최종 진단할 수 있었다(Table 1).

갑상선으로의 전이암은 매우 불량한 예후를 보이는 것으 로 알려져 있으며 특히 폐암과 동반된 전이암의 경우 더욱 불량한 것으로 보고되고 있다.(4-6) 그러나 일부 보고에서 는 갑상선에 국한된 단독전이의 경우 갑상선 절제술 후 장 기간 무병 생존을 보고한 결과들이 있다.(2,6,7,9) Chen 등(9)

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은 갑상선 단독 전이암 10예에 대해 갑상선 전절제술 5예, 갑상선 일엽절제술 5예를 시행하고 평균 5.2년간 추적한 결 과 6명은 생존하고 있으며 이 중 2예는 무병생존하고 있음 을 보고하였으며, Nakhjavani 등(6)도 수술을 시행한 군에서 비수술적 치료를 시행한 군보다 더욱 긴 생존기간(34 vs 25 개월)을 보임을 보고하였다. 그러나 어떤 연구에서는 신장 암의 갑상선 단독전이인 경우에만 수술의 적응증이 되고, 신장외 악성종양의 갑상선 전이인 경우에는 다발성 전이인 경우가 많아 기관 압박의 증세가 있는 경우를 제외하고는 수술이 도움이 되지 못한다는 보고도 있다.(2)

비록 갑상선외 악성종양에 의한 갑상선 전이암의 예후가 매우 불량한 것으로 알려져 있지만, 갑상선 단독 전이인 경 우에서는 장기 생존을 얻기 위해 혹은 목에 재발된 종양에 의한 합병증을 예방 또는 감소시키기 위해 적극적인 갑상 선 절제술을 고려하여야 된다고 생각한다.

갑상선외 악성종양의 병력이 있는 환자에서 갑상선 종양 이 발견된 경우 갑상선 전이의 가능성을 고려하여야 한다.

본 증례와 같이 직장암과 폐선암 등의 중복암을 가진 환자 에서 갑상선의 악성 종양이 발견된 경우 H&E stain 소견만 으로는 원발 갑상선암과 전이갑상선암의 구별이 어려울 수 있으며 또한 전이 갑상선암으로 진단된 경우에도 원발 질 환을 알기가 어려운 경우가 있으며, Thyroglobulin, CK7, CK20, CEA, TTF1 등의 면역조직화학염색이 감별진단에 도 움이 된다. 갑상선으로의 단독 전이인 경우는 환자의 삶의 질을 향상시키고, 생존기간을 연장시키기 위해 갑상선 절 제술 등 적극적인 치료가 환자에게 도움을 줄 수 있을 것으 로 생각되지만 더 많은 증례를 통한 연구가 필요하리가 사

료된다.

REFERENCES

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8) Hurlimann J, Gardiol D, Scazziga B. Immunohistology of anaplastic thyroid carcinoma. A study of 43 cases. Histopathology 1987;11:567-80.

9) Chen H, Nicol TL, Udelsman R. Clinically significant, isolated metastatic disease to the thyroid gland. World J Surg 1999;23:177-80.