유방암 수술 후 재발 여부를 추적 관찰하는 방법으로는 주로 이학적 검사와 유방촬영술이 이용되었다. 그러나 유방보존술 을 한 환자에서는 수술 후 반흔과 수술 부위 주변 유방 실질의 왜곡 등으로 말미암아 유방 촬영술의 민감도가 떨어지게 되는 문제점이 있다. 또한, 유방 전절제술을 시행한 환자에서는 병 변 측의 유방촬영술을 시행할 수 없고, 이학적 검사만을 시행 하게 되어 병변의 발견에 어려움이 있다.
유방 초음파 검사는 주로 만져지는 병변이나 유방촬영술에 서 발견된 이상 소견을 평가하는 데에 이용되었으나, 최근에는 무증상이고 이학적 검사나 유방촬영술에서 이상 소견이 없는 환자들에서 숨어 있는 유방암을 조기에 찾아내는 데에 유용하 다는 보고들이 늘고 있다(1-3). Shin 등(4)은 유방암 수술 후
추적 검사로 시행하는 유방 초음파 검사가 정상 임상 소견과 유방촬영술 소견을 보였던 환자들에서 숨어 있는 재발암을 발 견하는 데에 유용하다고 하였고, 특히 국소 림프절에 재발한 경우가 많았다고 보고하였다.
저자들은 본 연구에서 유방암 수술 후 림프절 재발을 제외 한, 수술 부위에 국소 재발한 유방암의 초음파 소견을 조사하 여, 유방 전절제술을 시행했던 환자와 유방보존술을 시행했던 환자에서 재발암의 초음파 소견에 차이가 있는지와, 수술 후 추적 초음파 검사에서만 발견되었던 재발암의 초음파 소견의 특징을 알아보고자 하였다.
대상과 방법
본원에서 최근 10년 동안 수술 후 국소 재발한 유방암으로
수술 후 국소 재발한 유방암의 초음파 소견
1이광희∙고은영∙신정희∙한부경∙강석선∙한수연
목적: 유방 전절제술을 시행한 환자와 유방보존술을 시행한 환자에서 수술 후 재발한 암의 초음 파 소견을 알아보고, 추적 초음파 검사에서만 발견된 재발암의 특징에 어떠한 차이가 있는지 알 아보고자 하였다.
대상과 방법: 최근 10년 동안 본원에서 유방암 수술 후 국소 재발암으로 재수술을 시행 받은 87
명의 환자를 대상으로 재발암이 발견된 경위를 조사하고, 이중 초음파에서 종괴가 발견되었던 52명의 병변의 위치와 크기, 모양, 경계, 내부의 에코, 그리고 BI-RADS 분류를 분석하였다.
유방 전절제술과 유방보존술을 받았던 환자군 간에 초음파 소견의 차이가 있는지를 비교하고, 초음파 검사에서만 발견되었던 재발암들의 특징을 조사하였다.
결과:총 재발암 87명 중 37예는 유방 전절제술을, 50명은 유방보존술을 시행 받았다. 37예의 유방 전절제술을 받은 환자 중 재발암은 만져져서 발견된 경우가 가장 많았고(64.9%, 24/37), 50명의 유방보존술을 시행 받았던 환자 중 재발암은 정기적 유방촬영술에서 발견된 경우가 가 장 많았으며(40%, 20/50), 만져져서 발견된 경우는 14예였다. 초음파에서 종괴가 발견되었던 52명에서 재발한 암의 초음파 소견은 유방 전절제술이나 유방보존술을 시행한 환자에서 차이가 없었으나 유방보존술을 받은 환자는 82%(36/44)는 수술 반흔 주변의 실질 내에, 유방 전절제 술을 받은 환자의 재발은67%(14/21)는 수술 부위의 피하지방층에 재발암이 생겼다. 초음파 검사만 발견되었던 재발암은 유방보존술의 경우에는 크기가 작은 결절이었고, 전절제술의 경우 에는 크기와 상관없이 근육층에서 생긴 경우였다.
결론: 유방암으로 수술 후 재발암은 유방 전절제술 후에는 주로 이학적검사에서 발견되고 유방 보존술을 시행한 경우는 주로 정기적 유방촬영술에서 발견된다. 초음파로만 발견된 재발암도 16%(6/37), 28%(14/50)로 유방암 수술 환자의 재발을 평가하는데 초음파가 중요하다.
1성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 영상의학과
이 논문은 2008년 7월 28일 접수하여 2008년 10월 30일에 채택되었음.
진단 받고 재수술을 시행받았던 환자는 모두 197명이었다. 그 중 110명은 수술 후 추적 관찰 동안 전이 림프절이 발견된 경 우였고, 87명은 유방 절제술을 시행했던 수술 부위나 보존 수 술을 받았던 유방 내에 새롭게 결절이 생겼던 경우였다. 유방 보존술을 시행 받은 후 6개월 이내에 같은 쪽 유방에 암이 발 견된 경우에는 잔류암이거나 같은 쪽의 유방에 다발성으로 생 긴 암이었을 가능성을 고려하여 대상에서 제외하였다. 저자들 은 림프절 전이를 제외한 수술 부위나 수술받은 유방 내에 재 발했던 환자 87명을 대상으로 이들의 최초 수술 당시와 재발 암으로 수술했을 당시의 병리결과를 비교하였고, 추적 관찰 도 중 처음 재발암을 발견하게 된 방법을 조사하였다. 또한, 이중 재발암이 진단될 당시의 초음파에서 종괴가 발견되었던 52명 의 초음파 소견을 후향적으로 분석하였다.
초음파에서 보이는 재발암에 대한 분석은 유방촬영술이나 다른 검사소견을 배제한 채 초음파 소견만을 중심으로 기술하 였다. 모두 여자 환자들이었고, 평균 나이는 48세(26-73세)였 다. 환자 중 스물한 명은 이전에 유방 전절제술을 받았던 환자 였고, 44명은 유방보존술을 시행 받았던 환자였다.
본원에서는 유방암 수술 후 대부분은 첫 2-3년 동안은 6개 월 간격으로 이학적 검사와 유방촬영술, 유방초음파 검사를 같 이 시행하고 있고, 그 이후에는 병변이 없는 경우에는 매년 같 은 방법으로 추적 검사를 시행하고 있다. 수술한 병변 이외에 추적 검사가 필요한 병변이 있거나 임상적으로 필요한 경우에 는 그 이후에도 6개월 간격으로 추적 검사를 하기도 하고, 환 자가 새롭게 만져지는 병변을 호소하는 경우에는 검사 간격에 상관없이 즉시로 유방 초음파 검사를 시행하고 있다.
저자들은 재발암이 발견되었을 당시의 초음파 영상을 분석
하여, 초음파에서 재발암이 보인 경우 병변의 모양(원형이나 난원형/불규칙한 모양), 경계(매끈하고 분명/불분명 또는 침 상형 또는 미세소엽성), 초음파 음영(고에코/동일에코/저에코 /낭성과 고형의 혼합형/낭성), 초음파 BI-RADS의 분류를 분 석하였다. 또한, 병변이 생긴 깊이(피부나 피하지방층/유방실 질층/근육층)를 조사하였고, 유방보존술을 시행했던 환자에서 재발암이 생겼으면, 병변의 발생 위치를 수술반흔 주변(수술 반흔에 생긴 경우나 반흔으로부터 1 cm 거리 내에 생긴 경 우), 같은 사분역(이전에 수술을 받았던 유방암과 같은 사분역 이지만 수술 반흔으로부터 1 cm 이상 떨어져 있는 경우), 다 른 사분역으로 나누어 조사하였다.
분석한 병변의 초음파 소견을 유방 전절제술을 받았던 환자 군과 유방보존술을 받았던 환자군 간에 비교하였고, 수술 후 추적 기간 동안(기간에, 기간) 이학적 검사나 유방촬영술에서 발견되었던 재발암들과 유방 초음파 검사에서만 추가로 발견 되었던 재발암들 사이에 차이가 있는지 분석하였다.
결 과
유방 전절제술을 받았던 경우 수술 부위에 재발암이 발견되 기까지의 평균 기간은 30개월(3-120개월)이었고, 유방보존술 을 받았던 경우에는 평균 48개월(11-114개월)이었다. 환자들 이 처음 유방암으로 수술받을 당시와 재발암으로 수술을 받은 후의 병리학적 결과는 Table 1과 같다. 대부분 같은 병리를 보 였으나, 첫 수술 당시 침윤성 관상피암으로 진단받았던 환자 한 명이 유방보존술 후에 같은 유방, 수술반흔 주변에서 침윤 성 소엽암이 발생하였고, 관상피내암으로 수술을 받았던 환자 중 한 명은 수술반흔 주변에 아포크라인 선암이 발생하였다.
재발암을 처음 발견하게 된 방법은 Table 2에 요약하였다.
유방전절제술 후에는 65%(24/37)의 환자가 이학적 검사에서 발견되었고, 유방촬영술에서만 발견된 1예는 유방 전절제술과 근육피부판을 이용한 재건술을 시행받은 환자에서 수술부위에 새롭게 생긴 미세석회화 병변으로 발견된 경우였다. 유방보존 술 후 재발암은 이학적 검사에서 발견된 경우는 28%(14/50), 유방촬영술에서 추가로 발견된 경우가 40%(20/50) 이었으 며, 이 중 13명은 유방촬영술에서만 병변이 관찰되었고 유방 초음파는 정상이었다. 유방초음파에서만 추가로 발견된 재발 암은 28%(14/50)이었고, 주로 수술반흔 주변의 유방 실질에 서 발견되었다.
Table 1. Histology of Breast Cancer at the Initial Diagnosis and Recurrence
Histologic Type First Second
Operation Operation
Invasive ductal carcinoma 63 64
Ductal carcinoma in situ 14 13
Malignant phylloides tumor 06 06
Mucinous carcinoma 02 02
Invasive micropapillary carcinoma 02 00 Invasive lobular carcinoma 00 01
Apocrine carcinoma 00 01
Total 87 87
Table 2. Mode of Detection of Ipsilateral Breast Recurrence
Surgical Negative Physical Examination
Positive Physical Examination Method
Total Unknown
*US **Mammography ***US+
with or without Imaging Mammography
Mastectomy 37 6 06 01 0 24
BCS**** 50 2 14 13 7 14
*US: the cases which were detected by sonography only
**Mammography: the cases which were detected by mammography only
***US+mammography: the cases which were detected by both sonography and mammography.
유방 전절제술을 시행한 환자와 유방보존술을 시행한 환자 에서 국소 재발암으로 수술한 경우 중, 진단 당시 초음파 소견 은 Table 3에 요약되어 있다.
재발암 중 초음파에서 발견 가능한 52예의 초음파 소견은 유방 전절제술을 시행받은 환자와 유방보존술을 시행 받은 환 자에서 크게 다르지 않았고, 불규칙한 모양의 경계가 불분명한 저에코의 결절이 가장 많았다. 그러나 모양이 둥글거나 난원형 이고 경계가 분명하며, 초음파 BI-RADS 분류상 범주 2나 3 에 속하는 경우도 19.2%(10/52명)에서 있었으며, 이들 중 6 명은 이학적 검사상 만져지는 종괴로, 1명은 유방촬영술에서 보이는 석회화 병변으로 발견된 경우였으나, 3명은 유방 초음 파 검사에서 수술한 유방에 새롭게 생긴 결절로 발견된 경우였 다(Fig. 1). 유방보존술을 후 유방암이 재발했던 환자에서 동 측 유방에 재발암이 생긴 위치는 수술 반흔 주변 1 cm 이내가 19/45예로 가장 많았고(Fig. 2), 같은 사분역이 4/45예, 다른 사분역이 8/45예 였다. 깊이에 따른 분석에서는 유방 전절제 술을 시행한 환자에서는 피부나 피하지방층에 재발암이 발견 된 경우가 14/21예로 훨씬 많았고(Fig. 3), 근육층에 생긴 경 우는 7예였다. 유방보존술을 시행한 환자에서는 대부분 (36/45) 유방실질층 내에서 재발암이 발견되었으나, 피부나 피하지방층 내부에서 관찰되는 경우도 5/45예 있었다.
고 찰
유방 초음파 검사는 이미 국내의 여러 병원에서 유방암 수술 후 추적 검사의 일부분으로 유방암의 재발을 평가하는 데에 이
Table 3. Sonographic Findings of Recurrent Cancers
Parameter Mastectomy BCS
(n=21) (n=31) Location
Surgical bed 21 19
Same Q - 04
Different Q - 08
Layer
Skin and subcutaneous 14 05
Parenchyma 00 36
Muscle 07 00
Shape
Round to oval 08 11
Irregular 13 20
Margin
Well defined 04 07
Ill defined 17 24
Echogenicity
High - -
Iso 05 08
Low 15 19
Complex cystic and solid 01 03
Anechoic - 01
BI-RADS
2 - 01
3 04 05
4A 02 07
4B 04 10
4C 06 07
5 05 01
Total 21 31
A B
Fig. 1. A 58-year-old woman who underwent right side breast conserving surgery for ductal carcinoma in situ of 2 cm extent 51 months ago. Routine follow-up breast ultrasound showed a 0.7 cm size a well circumscribed oval shape nodule (transparent arrow, A) and a 0.5 cm size another oval shape nodule with thin echogenic rim (transparent arrow, B) adjacent to and same quadrant of the previous operation site. BI-RADS categories were 3 and 2, but fine needle aspiration cytology was performed because they were new lesions. Histology showed atypical cells and recurrent ductal carcinoma in situ was diagnosed after excision biopsy. She had no mammography after the initial operation.
용되고 있다. 그러나 수술 후 추적 검사로서의 정기적 유방 초 음파의 역할에 대해서는 아직 구체적으로 알려진 바가 없다.
일부 연구들에서 유방 초음파 검사가 수술 후에 재발한 유방암 을 조기에 진단하는 데에 유용하다고 보고하고 있지만(4, 5), 현재까지 유방암 수술 후 정기적 추적검사 방법 중에 그 유용 성이 증명된 것으로는 이학적 검사와 유방촬영술이며, 수술 후 모든 환자에서 정기적으로 유방 초음파 검사를 하는 것이 환자 의 생존율이나 예후를 향상시킨다거나 비용-효과 면에서 타당 한 방법인지에 대해서는 증명되지 않았으며, 오히려 수술 후 너무 적극적인 진단적 검사는 환자의 임상 결과에 부정적인 것 으로 알려져 있다(6-9). 그러나 국내외적으로 오랜 기간에 걸 쳐 수술 후 정기적으로 유방 초음파 검사를 시행한 결과를 모 으고 환자의 예후와 관련하여 분석해 본 기관이 거의 없는 것
음파 검사의 역할에 대한 좀 더 확실한 해답이 나올 것으로 생 각된다. 저자들은 본 연구를 통하여 이러한 앞으로의 연구를 위한 기초를 제공하고자 한다.
유방보존술을 시행한 후에 유방암이 국소 재발한 환자들의 경우, 의심스러운 미세석회화 병변으로 재발하였을 때 유방 초 음파 검사의 역할이 매우 제한적이었지만, 전체적으로 유방 초 음파 검사를 시행함으로 인해 추가로 진단된 재발암이 28%(14/50)에 해당하였다. 특히 유방보존술 후 재발암은 수 술 반흔 주변 1 cm 이내, 유방실질층 내에 발생하는 경우가 가 장 많았는데, 이러한 부위는 이학적 검사에서 피부나 피하지방 층보다 만져지기 어려운 깊이이고 유방촬영술에서는 주변 수 술 반흔이나 유방조직의 왜곡에 가려져서 놓치기 쉬운 부위이 다.
유방 전절제술을 시행 받은 환자에서는 유방 초음파 검사는 수술 부위에 만져지지 않는 재발암을 발견할 수 있는 유일한 방법이다. 본 연구의 결과 유방 전전제술 후 수술 부위의 재발 암은 주로 피부나 피하지방층에 재발하는 경우가 많아 재발암 의 크기가 작은 경우에도 이학적 검사로 쉽게 진단이 되는 경 향이 있었다. 그러나 재발암이 근육층에서 발생하거나, 피하지 방이 두꺼운 환자에서 피하지방층 중 깊은 위치에 생기면 만져 지지 않는 경우가 있어서 이러한 때에 유방 초음파가 검사가 도움이 되었다.
유방암 수술 후 수술 부위에 또는 수술한 동측의 유방에 재 발한 암의 경우 초음파에서 악성을 시사하는 소견을 보이지 않 는 초음파 BI-RADS 분류 3이하인 경우가 19.2%(10/52)에 서 있었으며, 추적 초음파 검사 중에 수술 부위나 수술 반흔의 주변으로 새롭게 발견된 결절들이었다. 유방 초음파 검사에서 병변의 초음파 결과를 해석할 때에 병변의 유방촬영술 소견을
A B
Fig. 2. A 45-year-old woman who un- derwent left side breast conserving surgery for invasive ductal carcinoma (T2N0M0) 10 months ago. Follow up mammography mediolateral oblique view (A) and craniocaudal view (B) showed no remarkable finding except postoperation change in upper outer periphery. The images did not includ- ed whole remnant breast due to defor- mity of the breast and positioning diffi- culty of operated site. Breast ultra- sound showed about 1 cm size a tubu- lar shape, complex cystic and solid nodule (transparent arrow) adjacent to the previous operation site (C).
Recurrent carcinoma was diagnosed at fine needle aspiration cytology.
C
것이 적절한 방법으로 알려졌다(12). 그러나 유방암이 있는 환 자에서 동측의 유방이나 같은 사분면에 있는 결절에서는 초음 파 BI-RADS 분류 3이라 하더라도 알려진 암의 빈도와는 다 르게 유방암으로 진단된 경우가 많았다는 연구 결과도 보고되 고 있다(13). 본 연구에서도 유방암을 수술한 부위나 수술한 동측 유방에 추적 초음파 검사에서 새롭게 생긴 결절의 경우, 초음파 BI-RADS 분류가 3 이하라 하더라도 재발암으로 밝혀 진 경우가 10예에서 있었다. 이러하면 이학적 검사에서 이상 소견을 보이거나 유방촬영술에서 해당병변과 일치하는 부위에 새롭게 생긴 석회화 병변이 동반되어 있는 경우가 많았고, 이 학적 검사나 유방촬영술에서 모두 정상 소견을 보이며 유방 초 음파 검사에서만 새롭게 발견된 병변이었던 경우는 3예였다.
따라서 유방암 수술 후 추적 관찰 시에는 이학적 검사와 유방 촬영술, 유방 초음파 소견 모두를 함께 비교하고 분석하는 것 이 꼭 필요할 것으로 보이며, 수술 후 유방 초음파 검사에서 수 술 부위 주변으로 새롭게 생긴 병변에 대해서는 양성의 가능성 이 큰 병변이더라도 세심한 추적 관찰이 필요할 것으로 생각된 다.
본 연구는 최근 10년 동안 국소 재발한 유방암으로 재수술 을 받았던 환자들의 임상 정보와 검사 결과를 후향적으로 분석 한 것이다. 따라서 수술 후 유방암이 국소 재발하였으나 임상 추적이 불가능한 환자나, 재발한 유방암에 대해 수술적 치료를 거부한 환자, 또는 유방암 국소 재발과 함께 원격 전이가 있어 서 수술의 적응증에 해당하지 않았던 환자들은 본 연구에서 제 외되었다. 또한, 재발암의 진단 당시 유방 초음파 검사를 시행
한 결과가 있는 환자들만을 포함하였기 때문에, 만져지는 병변 으로 초음파 검사를 시행하지 않고 바로 수술 치료를 받았던 환자들도 제외되었다. 향후, 유방암으로 수술적 치료를 받았던 모든 환자들의 유방 초음파 검사 소견을 전향적으로 추적 관찰 하는 연구가 필요할 것으로 생각된다.
결론적으로, 유방암 수술 후 추적 검사의 일부로 시행되는 유방 초음파 검사는 유방보존술 환자에서 동측 유방의 재발암 을 조기에 발견하고, 유방 전절제술을 시행한 환자에서는 만져 지지 않는 위치의 국소 재발암을 찾아내는 데에 유용하다. 또 한, 수술 후 추적 초음파 검사에서 수술 부위 주변으로 새롭게 생긴 병변에 대해서는 초음파 소견이 양성을 시사하더라도 임 상 소견을 충분히 고려하고 다른 검사 결과와 비교하여 필요한 경우 조직검사 등의 적극적인 처치가 필요할 것으로 생각된다.
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Fig. 3. A 61-year-old woman who underwent right side modi- fied radical mastectomy for invasive ductal carcinoma (T2N0M0) about 8 years ago. Routine follow-up breast ultra- sound showed about 1.5 cm size heterogeneous low echoic mass (transparent arrows) in the pectoralis muscle layer which was confirmed as recurrent invasive ductal carcinoma at core needle biopsy.
J Korean Soc Radiol 2009;60:197-202
Address reprint requests to : Eun Young Ko, M.D., Department of Radiology and Center for Imaging Science, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, 50 Irwon-dong, Gangnam-gu, Seoul 135-710, Korea.
Tel. 82-2-3410-6418 Fax. 82-2-3410-0084 E-mail: claudel@skku.edu
The Sonographic Features of Recurrent Breast Cancer
1Kwang Hwi Lee, M.D., Eun Young Ko, M.D., Jung Hee Shin, M.D., Boo-Kyung Han, M.D., Seok Seon Kang, M.D., Soo Yeon Hahn, M.D.
1Department of Radiology and Center for Imaging Science, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine
Purpose: We wanted to evaluate the sonographic findings of recurrent breast cancer in the patients who un- derwent mastectomy or breast conserving surgery (BCS). We also wanted to evaluate the characteristics of re- current cancer that’s detected on follow up sonography only.
Materials and Methods: We retrospectively reviewed 87 patients with recurrent breast cancer and who were operated on during the previous 10 years. We analyzed the method of detection and the sonographic appear- ance of tumor, including the location, size, shape, margin, internal echogenicity and BI-RADS categories, in 52 patients who had abnormal sonographic findings. We compared the sonographic findings of the recurrent can- cer between the patients who underwent mastectomy and the patients who underwent BCS. We also analyzed the characters of the recurrent cancer that was only detectable on follow-up sonography.
Results: Among the 87 patients with recurrent breast cancer, 37 patients had undergone previous mastectomy and 50 patients had undergone previous BCS. The most common mode of detection was a palpable mass on physical examination for the patients who underwent mastectomy (64.9%, 24/37) and the most common mode of detection was the follow-up sonography for the patients who underwent BCS (40%, 20/50). The sonographic appearance of the recurrent cancer was similar for both the patients who underwent mastectomy or BCS. The most common locations were the breast parenchymal layer in 82% (36/44) of the patients who underwent BCS and the subcutaneous fat layer of the operated area in 67% (14/21) of the patients who underwent mastecto- my. The type of recurrent cancer detected on sonography only was small nodules in the patients who under- went BCS, and that for the patients who underwent mastectomy was nodules, regardless of size, that were lo- cated in the deep muscle layer.
Conclusion: Recurrent breast cancer, regardless of size, was frequently detected on a physical examination in the patients who underwent previous mastectomy, and this was detected on sonography in the patients who underwent with previous BCS. Follow up sonography was valuable to evaluate for tumor recurrence after breast cancer surgery, and this detected 16% (6/37), 28% (14/50) of the recurrent cancers that were otherwise occult tumor.
Index words :Breast neoplasms Recurrence Ultrasonography
