JKSCP Vol. 17, No. 1, 200 1
Biofee dbac k The rapy in Patie nts with No n- re laxing Pubo re ctalis Syndrome
Are the re d iffe re nc es o f the ra pe utic e ffe ct ac - c o rd ing to me tho ds o f d iag no s is ?
Jae Heon Jeong , M.D. , Jeong Se ok Cho i , M.D. , Yong J Seo , M.D. , Jun Hyun Ki m, M.D.
Depar t ment of Gener al Surger y, Choon-Hae Hospi t al , Busan, K
Pur pos e : To eva l uat e t her apeut i c e f fect of bi ofe
t her apy accor di ng t o met hods of di agnos i s i n pat i en nor e l axi ng pubor ect a l i s syndr ome .Me t hods
: FromSept ember , 1, 1998 t oFebr uary, 30, 19 t he pa t i ent s who wer e di agnosed wi t h nor e l axi ng pubo t a l i s syndr ome on ana l e l ec t r omyogr aphy (EMG) an c i nede fecogr aphy (CD) under went bi ofeedback t her The pa t i ent s wer e di vi ded i nt o 3 gr oups accordi ng t di agnost i c met hod ; CD gr oup - onl y di agnosed on ci ned cogr aphy, EMG gr oup - onl y di agnosed on anal el ect r om gr aphy, CD EMG gr oup - di agnosed on bot h t est s .Re s u l t s : Ni net een pat i ent s wer e di agnosed nonr e
pubor ect a l i s syndr ome on CDand/ or EMG. Ther e wer e 14 fema l es and 5 ma l es wi t h a mean age of 40. 8 18. 4 ye The pat i ent s wer e c l ass i f i ed i nt o CD gr oup ; f i ve p (26. 3%) ; EMG gr oup, e i ght pat i ent s (42. 1%) ; CD EM gr oup, s i x pat i ent s (31. 6%). The pat i ent s had 5.sess i ons of out pat i ent EMG- based bi ofeedback ses Subj ect i ve sympt oms a f t er bi ofeedback t her apy i mpr ov 4 (80. 0%), 6 (75%), 5 (83%) pat i ent s i n CD, EMG, CD EMG gr oups , r espect i ve l y. Ther e was a s t at i s t i ca l l cant i ncr ease i n spont aneous bowe l movement s , and a duct i on i n ass i s t ed bowe l movement s a f t er bi ofee t her apy i n pat i ent s i n a l l t hr ee gr oups (p＜0. 05 ). H no s i gni f i cant di f fer ence was found among t he t hr ee g
Conc l us i on : Thi s s t udy demons t r at ed t hat bi ofee
t her apy had a hi gh t her apeut i c e f fect r egar dl ess t o t nos t i c met hod. Ther e for e , bi ofeedbck t her apy can be for med i f one t es t r esul t s i n t he di agnos i s of nor e l a bor ect a l i s syndr ome i n pat i ent s wi t h cons t i pat i on.200 1 ;17 :26 - 32
Ke y Wor ds : Nonr e l axi ng pubor ect a l i s
syndr ome , Bi ofeedback t herapy, Ci nedefecogr aphy, El ec t r omyogr aphy치골직장근 이완부전증, 생체되먹이기 치 료, 배변영화조영술, 근전도 검사
서 론
치골직장근 이완부전증은 배변을 시도할 때 골반 저 근육, 특히 치골직장근이 이완해야 함에도 불구하 고 오히려 수축을 하는 질환으로서 치골직장근 역행 적 수축(paradoxical puborectalis contraction),1 항문연 축증(anismus),2 ,3 경직성 골반저증(spastic pelvic floor syndrome)4 등의 다양한 병명으로 명명되어 왔으며, 불완전 배변, 항문이급후증(tenesmus), 배변시 과도한 긴장(straining) 등을 일으키는 골반출구폐쇄형 변비 (pelvic outlet obstruction)의 주요한 원인으로 대두되 고 있다. 치골직장근 이완부전증의 진단은 환자의 증 상이나 이학적 검사, 대장 통과시간 검사(colonic tran- sit time study),5 항문 내압술(anorectal manometry),6 ,7 배변영화조영술(cinedefecography, CD),4 ,8 항문 근전도 검사(electromyography, EMG)2 ,4 ,8 ,9 등에 의해 진단될 수 있으며 특히 마지막 두 검사법이 치골직장근의 이상을 평가하는데 가장 예민하고 좋은 검사법5 ,7으 로 알려져 왔다. 그리고 이 질환의 치료로는 특별한 부작용이 없고 뛰어난 효과를 보이고 있는 생체되먹 이기 치료(biofeedbcak therapy)10 - 1 8가 최근에 많이 이 용되고 있다. 그러나 이 질환의 진단에 있어서 배변 영화조영술과 항문 근전도 검사 사이에 불일치율 (discrepancy)이 높다는 점은 이미 널리 알려져 왔으 며,5 ,7 , 19 ,2 0
보다 정확한 진단과 치료성적의 향상을 위 해 이 두 검사 모두를 시행하는 것이 좋다고 주장하 는 보고5도 있다. 또한 이러한 주장을 뒷받침하기 위 해 이 두 검사에서 각각 혹은 동시에 치골직장근 이 완부전증으로 진단된 환자들 사이에서 생체되먹이기
치골직장근 이완부전증 환자에 대한 생체되먹이기 치료
진단방법에 따른 치료효과의 차이가 있는가?
부산 춘해병원 일반외과
정 재 헌・최 정 석・서 용 준・김 준 현
책임저자: 최정석, 부산광역시 부산진구 범천 1동 873-44 춘해병원 일반외과(우편번호 : 614-021) Tel: 051-645-8971, Fax: 051-645-8980
본 논문의 요지는 1999년 추계 외과학술대회에서 포스터 발표 하였음 .
26
정재헌 외 3인：치골직장근 이완부전증 환자에 대한 생체되먹이기 치료 27 치료 성적이 검사 방법에 따라 어떤 차이가 있는가
에 대해서는 아직 보고되고 있지 않다. 이에 저자들 은 치골직장근 이완부전증 환자들의 생체되먹이기 치료에 있어서 치료 효과의 향상을 위해 배변영화조 영술과 항문 근전도 검사 모두를 시행하여야 하는지 의 여부를 알기 위해 본 연구를 시행하였다.
방 법
1) 연 구 대상 및 방법
1998년 9월부터 1999년 2월까지 부산 춘해병원 대 장항문클리닉에 내원한 만성변비 환자중 불완전 배 변이나 배변곤란 등 골반출구 폐쇄 증상을 호소하는 환자 29예를 대상으로 배변영화조영술(Cinedefeco- graphy, 이하 CD로 약칭한다)과 항문 근전도검사 (EMG)를 시행하였다. 이 중 치골직장근 이완부전증 으로 진단되어 생체되먹이기 치료를 시행한 19예를 대상으로 연구를 시행하였다. 치골직장근 이완부전 증으로 진단된 19예의 평균 연령은 40.8세(40.8
18.4)이었다. 남녀 성비는 1：2.8 (5：14)이었으며, 변 비로 고생한 기간은 평균 7.0 4.5년이었다. 그리고 평균 생체되먹이기 치료 횟수는 5.4회(5.4 3.7)이었 고 치료 시작 후 평균 추적 조사 기간은 5.4 4.8개월 이었다. 연구 대상환자들은 CD군, EMG군, CD EMG군으로 세분하였는데, 배변영화조영술에 의해서 만 치골직장근 이완부전증으로 진단되어 생체되먹이 기 치료를 시행한 환자군을 CD군으로, 항문 근전도 검사에 의해서만 진단되어 치료를 시행한 환자군을 EMG군으로 그리고 양 검사 모두에서 치골직장근 이 완부전증으로 진단되어 생체되먹이기 치료를 한 환 자군을 CD EMG군으로 분류하였으며, 각 군의 생 체되먹이기 치료 성적을 상호 비교하였다. 각 군간의
연령, 성비, 변비 증상 기간 및 추적 조사 기간은 통계 학적으로 의미 있는 차이를 보이지 않았다(Table 1).
2) 진단 및 생 체되 먹이 기 치 료 방법
(1) 배 변영 화조 영술 (Cinedefecography, CD) : 배변 영화조영술은 전 처치 없이 환자를 좌측와위 자세로 취하게 한 후 항문수지삽입술을 먼저 시행하여 항문 이나 직장의 이상소견이 없음을 확인한 후 황산바륨 현탁액(Solutop , 140%) 50 ml와 소량의 공기를 먼저 직장과 항문관 점막의 윤곽을 알기 위해 경항문으로 주입한 후, 미리 만들은 놓은 반고형성 조영제를 caulking gun을 사용하여 환자가 배변감을 느끼기 시 작하거나 복부통증을 호소할 때까지 주입한 후, 배변 영화조영술용 의자(commode)에 앉히고 투시조영하 에 안정(rest), 압착(squeeze), 하압(push)시에 맞추어 방사선사진을 순간 촬영하였으며, 배변의 전 과정을 투시 촬영기(TOSHIBAT M DBW-30A 90o/90o, KXO- 80N)에 부착된 비디오를 통해 동시에 녹화하였다. 반 고형성의 조영제는 황산바륨 현탁액(Solutop , 140%) 과 전분을 1：1로 잘 혼합한 것으로 사용하였다. 정 상 소견은 배변긴장 시에 항문직장각이 안정시에 비 해 10% 이상 증가되고 직장 배출이 80% 이상 이루 어지는 경우로 정의하였으며,2 1-2 4 치골직장근 이완부 전증의 진단은 배변기간 중에도 항문직장각이 안정 시에 비해 변화되지 않거나 오히려 작아지는 경우 혹은 항문직장각의 변화를 안정 시/배변긴장 시의 비 로 계수화할 때 그 값이 0.9를 넘으면서 직장배출 및 항문관 개방이 20초 이상 늦어지는 경우로 정의하였다 (Fig. 1).2 3
(2) 항문 근전도 검사 (Anal Electromyography, EMG):
근전도 검사는 글리세린 50 ml로 검사 1시간 전에 전 처치한 후 환자를 좌측와위 자세로 취하게 하고 검사
Table 1. Patients demographics
CD* EMG† CD EMG‡ P-value§
Number of patients 5 8 6 NS
Male/Female 2/3 2/6 1/5 NS
Mean age (year) 42.4 19.5‖ 41.6 15.5 38.5 20.2 NS
Duration of constipation (year) 8.4 4.4 6.5 4.2 6.2 4.9 NS
Duration of follow up (year) 5.3 4.8 5.9 6.1 4.9 3.6 NS
*only diagnosed as nonrelaxing puborectalis syndrome on cinedefecography, †only diagnosed as nonrelaxing puborectalis syndrome on electromyography,‡diagnosed as nonrelaxing puborectalis syndrome on both tests,§P-value between three groups,
‖mean SD.
정재헌 외 3인：치골직장근 이완부전증 환자에 대한 생체되먹이기 치료 29 기기 앞에 앉히고 표면전극의 말단부에 부착된 선을
기기에 연결하여 환자의 항문괄약근이나 치골직장근 의 활동에 따른 근전도의 변화를 환자가 기기에 부 착된 모니터나 스피커를 통해 보고 들을 수 있도록 조작한 후 훈련을 시작하였다. 훈련을 시작할 때 환 자에게 생체되먹이기 기기에 대한 기본적인 교육과 정상적인 배변생리에 대해 설명한 후 환자로 하여금 안정, 압축, 하압을 10초씩 각 1회 시행하도록 지시 한 후 나타난 근전도 소견을 정상인의 소견과 비교 하여 환자에게 설명하였다. 즉 생체되먹이기 기기에 나타나는 정상인의 안정 시 소견은 골반저 근육의 비활동적인 상태로서 근전도 전위가 2.0μV 미만 (EMG＜2.0μV)이어야 하며, 압축소견은 골반저근육 의 적절한 수축을 의미하며 근전도 전위가 적어도 10초 이상 5.0μV 이상을 유지할 수 있어야 한다. 하 압은 배변 시 골반저근육의 부적절한 수축 없이 배 변이 이루어지는 것을 의미하며 근전도 전위는 안정 시보다 낮거나 혹은 2.0μV 미만으로 정의하였다 (EMG＜2.0μV or＜resting values).2 5 그후 생체되먹이 기 기기를 이용하여 이 환자군에서 배변 시 나타나 는 치골직장근과 항문괄약근의 부적절한 수축이나 이완불능을 환자가 청각과 시각을 사용하여(audio- visual biofeedback) 스스로 자기의 잘못된 배변습관을 직접 보고 느낌으로서 배변 시 이들 근육이 정상인 의 경우처럼 이완하도록 반복하여 훈련시켰다. 이들 훈련은 직접 의사에 의해 일주일에 30분씩 1회 외래 에서 시행하였다. 외래에서 시행되는 생체되먹이기 치료가 끝난 후 환자로 하여금 집에서도 계속 할 수 있는 훈련법도 또한 교육시켰다. 이 중 매우 중요한 부분은 압축/안정 운동(squeeze/rest exercise, Kegel ex- ercise)인데 집에서 아주 편안한 자세로 10초간 항문 괄약근과 치골직장근을 오므리게 한 후 다시 10초간 휴식을 취하게 하는 훈련을 20회씩 하루 3번 정도 하 도록 교육시켰으며, 이 훈련을 통해 환자는 배변 시 부적절한 항문괄약근의 수축이 있을 때 즉시 인식할 수 있게 된다. 그러나 하압훈련은 개인 휴대용 생체 되먹이기 기기가 없을 경우 압축/안정 운동처럼 집에 서 훈련할 수 없으므로 실제 배변시에만 시도하도록 하였으며, 이런 하압훈련을 통한 배변이 10～15분 이 내에 이루어지지 않으면 환자로 하여금 배변을 포기 하게 한 후 다음 기회에 배변을 다시 시도하도록 교 육시켰다. 생체되먹이기 치료의 기간은 환자가 자기 의 의지대로 괄약근 조절이 가능할 때까지로 하되 최소 3회 이상과 최고 10회까지 훈련을 시행하였다.
생체되먹이기 치료 후 배변기능의 개선여부를 알기 위한 평가는 환자의 주관적 평가(배변 만족도)와 객 관적 평가로서 판정하였다. 주관적 배변만족도는 치 료 후 외래에서 작성하는 간단한 설문지를 토대로 임상증상이 호전된 경우(improved)와 변함이 없거나 (no change) 악화된 경우(worse)로 나누어서 판정하였 다. 객관적 평가는 생체되먹이기 치료 전과 치료 후 의 자발적 배변 횟수(spontaneous bowel movement)의 변화와 관장 및 약물 투여 횟수의 변화(assisted bowel movement)를 기준으로 판정하였다. 통계검정으로 세 군간의 치료성적의 비교는 ANOVA test를 이용하였 으며, 각군에서 치료 전과 치료 후의 배변 횟수의 비 교는 paired t-test로, 주관적 배변만족도는 chi-square test를 이용하였다. 그리고 P-value 0.05 미만을 유의 성이 있는 것으로 판정하였다.
결 과
치골직장근 이완부전증으로 진단된 19예 중 5예 (26.3%)는 배변영화조영술에서만(CD군), 8예(42.1%) 는 근전도 검사에서만(EMG군), 나머지 6예(31.6%)는 배변영화조영술과 근전도 검사 모두에서 치골직장근 이완부전증으로 진단되었다(CD EMG군). 또한 29예 중 나머지 10예(34.5%)는 두 검사에서 모두 정상적인 치골직장근 이완 소견을 보여 양 검사 사이의 상관 관계는 55.2% (16/29)의 일치도를 보였다(Table 2). 세 군간에 생체되먹이기 치료 횟수는 차이를 보이지 않 았으며, 치료 후 환자의 주관적인 증상의 만족도는 CD군에서 80%, EMG군에서 75% 그리고 CD EMG 군에서 83%의 만족도를 보여 세 군간에 유사한 결과 를 보였다. 일주일당 자발적 배변 횟수는 치료 후 CD군에서 평균 3.2회, EMG군에서 4.4회, CD EMG
Table 2.Correlation between cinedefecogaphy (CD) and el- ectromyography (EMG)
CD
NRPR ( ) NRPR ( ) Total
EMG NRPR ( ) 6 8 14
NRPR ( ) 5 9 15
Total 11 18 29
NRPR = Nonrelaxing puborectalis syndrome
군에서 4.3회 증가를 보여 세 군 모두에서 생체되먹 이기 치료 전보다 의미있는 증가를 보였으나(P＜
0.05), 세 군간에는 유사한 치료 성적을 보였다. 또한 치료 후 일주일당 약물 및 관장 사용빈도도 CD군에 서 평균 2.6회, EMG군에서 2.6회, CD EMG군에서 2.4회의 감소를 보여 치료 전보다 의미있게 감소된 소견을 보였으나(P＜0.05), 세 군간에는 의미 있는 차 이를 보이지 않았다(Table 3).
고 찰
치골직장근 이완부전증의 치료로는 치골직장근의 외과적 분리법,26 -2 8 치골직장근에 Botulinum A toxin의 직접 주사법,2 9 ,3 0 생체되먹이기 치료10 - 18 등이 이용되 어 왔다. Barnes2 7와 Kamm등2 8은 치골직장근 이완부 전증 환자에서 치골직장근 분리술을 시도하여 각각 22%의 환자에서 임상증상의 호전이 있었으나 변실 금 등의 부작용이 발생하였다고 보고하였다. Hallon 등2 9은 7명의 치골직장근 이완부전증환자에게 양측 치골직장근에 보툴리늄 독소를 주사하여 4명(57%)의 환자에서 호전이 있었으나 1명에서는 전혀 증상 호 전이 없었고, 2명에서 일시적인 변실금이 발생하였다 고 보고하였다. 이에 반해 생체되먹이기 치료법은 치 골직장근 이완부전증 환자에게 시도되어 55%에서 100%까지의 좋은 결과가 보고되고 있으며10 - 17 또한 전혀 부작용도 보고되고 있지 않은 효과적인 치료 방법이다. 직장항문 외과영역에서의 생체되먹이기
치료는 1974년 Engel등3 1이 변실금 치료를 위해 처음 시도하였고 최근에는 만성변비환자 중 치골직장근이 나 골반저 근육의 조절 부전이나 부조화로 인한 골 반출구폐쇄형 변비 특히 치골직장근 이완부전증 환 자의 치료에 가장 대표적인 치료법으로 인정받고 있 으며 배변을 조절하는 골반과 항문괄약근이 수축 혹 은 이완하는 생체신호를 모니터를 통해 환자가 지켜 보거나, 소리를 들어서, 혹은 청각과 시각을 동시에 사용하여 환자 스스로 괄약근 조절기능을 터득하게 하는 행동과학 치료의 일종이다.18 ,32 처음에는 환자 마음대로 잘 조절되지 않는 항문 수의근이 시행착오 를 여러번 반복하는 동안 점차로 조절하는 능력을 기르게 된다. 행동의학에서 사용하는 생체되먹이기 라는 용어를 사용하는 이유도 이 때문이며 변실금 환자에서는 괄약근 수축을 강화시키기 위한 조절능 력을 터득하게 하고 만성변비 특히 치골직장근 이완 부전증에서는 배변을 시도할 때 괄약근을 이완하도 록 배변의 실제 상황을 제공하면서 정상적인 배변기 능을 성취하도록 훈련시킨다. Kawimbe등1 1은 근전도 를 이용해 진단된 치골직장근 이완부전증환자 15명 을 대상으로 평균 7회의 생체되먹임훈련 치료 후에 78%의 환자에서 골반저근육의 이완과 함께 대변을 보는 시간의 감소와 배변 횟수의 증가를 관찰하였다 고 보고하였다. 또한 Loening-Baucke등3 3은 유분증과 함께 치골직장근 이완부전증으로 내원한 41명의 어 린이를 대상으로 생체되먹이기 치료를 시행하여 77%
환자에서 증상호전이 있었다고 보고하였다. 본 연구 Table 3. The results of biofeedback therapy
CD* EMG† CD EMG‡ P-value§
Session of biofeedback 4.6 3.8‖ 4.8 4.2 6.8 3.1 NS
Subjective symptoms
Improved (%) 4 (80) 6 (75) 5 (83) NS
No change or worse (%) 1 (20) 2 (25) 1 (17) NS
Spontaneous bowel movement (per week)1
Pre-biofeedback 0.8 0.6 0.6 0.8 0.5 0.6 NS
Post-biofeedback 4.0 1.7 5.0 2.7 4.8 1.9 NS
Assisted bwel movement (per week)2
Pre-biofeedback 3.6 1.7 3.8 2.5 4.5 2.9 NS
Post-biofeedback 1.0 0.6 1.2 0.4 2.1 1.1 NS
*only diagnosed as nonrelaxing puborectalis syndrome on cinedefecography, †only diagnosed as nonrelaxing puborectalis syndrome on electromyography,‡diagnosed as nonrelaxing puborectalis syndrome on both tests,§P-value between three groups,
1 ,2P＜0.05 between pre-biofeedback and post-biofeedback in three groups, ‖mean SD.
정재헌 외 3인：치골직장근 이완부전증 환자에 대한 생체되먹이기 치료 31 에서도 치골직장근 이완부전증환자 19예에 대하여
평균 5회의 생체되먹이기 치료를 시행하여 79%의 성 공률을 보여 앞의 연구 결과들과 비슷한 성적을 보 였다.
한편 치골직장근 이완부전증의 진단은 임상 증상 과 여러 직장항문 생리검사 특히 근전도 검사와 배 변영화조영술에 의해 진단될 수 있으며 일반적으로 임상에서는 이 두 검사를 모두 시행하여 이 질환을 진단하고 있다. 이중 근전도 검사는 골반저 활동 상 태를 알 수 있는 직접적 검사이고 간단한 검사로 생 각되나, 단점으로는 검사자의 검사 판독 능력과 침으 로 항문 괄약근을 찔러 검사하여야 하기 때문에 통 증이 유발되어 많은 위양성을 유발하기도 한다.5 또 한 배변영화조영술도 항문 괄약근 활동에 의해 나타 나는 항문직장각과 같은 형태학적 정보를 제공하지 만 검사 특성상 다른 사람 앞에서 배변하여야 하는 두려움과 당황감 때문에 많은 위양성을 나타낼 가능 성이 있다. 그러므로 두 검사의 시행 시 나타나는 많 은 위양성의 가능성 때문에 각각의 검사 혹은 동시 에 치골직장근 이완부전증으로 진단된 환자에서의 생체되먹이기 치료의 결과도 역시 차이가 있을 것이 라고 추측이 되나, 본 연구에서는 진단 방법에 따른 치료 성적의 차이는 보이지 않았다.
결 론
만성변비환자 중 배변영화조영술과 항문 근전도 검사를 모두 시행하여 치골직장근 이완부전증으로 진단된 환자들을 CD군, EMG군, CD EMG군으로 나 누어서 생체되먹이기 치료를 시행한 바 진단방법에 따라 치료 성적은 차이가 나지 않았고 모두 70% 이 상의 뛰어난 성공률을 보였다. 이러한 결과는 만성변 비 환자에서 한 검사로 치골직장근 이완부전증으로 진단되었을 경우 다른 검사를 시행할 필요 없이 곧바 로 생체되먹이기 치료를 하는 것이 환자에게 간편할 뿐만 아니라 경제적으로도 효율적일 것으로 생각한다.
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