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통신저자：박 기 철
경기도 구리시 교문동 249-1
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불안정성 골반 골절의 초기 치료 (Pelvic Fracture Issues)
박 기 철
한양대학교 의과대학 구리병원 정형외과학교실
서 론
골반 골절의 20∼30%는 교통사고나 추락 등 고에너지 손상에 의해 발생하며 이 경우 신체 다른 부위의 손상이 빈번하게 동반된다. 고에너지 손상에 의해 발생한 불안정 성 골반 골절 환자는 골반 내 출혈만으로도 혈역학적 불안 정성 (hemodynamic instability)이 초래되어 생명이 위험할 수 있고, 또한 주요 장기의 동반 손상으로 인해 높은 초기 사망률이 보고되고 있어 적극적인 초기 조치가 요구된다1). 1960년대부터 골반 골절의 주요 사망 원인인 후 복막 출혈의 치료가 연구 대상이 되면서 골반 골절에 대한 관심 이 높아졌고, 1970년대 들어 진단 및 치료법으로 전산화 단층 촬영과 혈관 조영술 및 색전술 등이 이용되기 시작했 으며, 체외 골 고정구 및 체내 골고정구가 발달하면서 골 반골 골절의 치료에 많은 변화가 있었다. 현재는 진단과 치료 기법의 발달과 더불어 골반 골절에 대하여 보다 적극 적으로 치료함으로써 사망률을 낮추고 발생 가능한 후유증 을 최소화시키려는 노력이 이루어지고 있다.
본 종설에서는 고에너지 손상에 의한 불안정성 골반 골 절의 초기 치료에 대해 기술하고자 한다.
증상 및 이학적 소견
불안정한 골반 골절은 흔히 주요 장기 손상을 동반하고 과다 출혈이 발생할 수 있으므로 전신 상태에 대한 파악이 중요하다. 활력 징후의 측정이 중요하며, 수축기 혈압이 90 mmHg 이하인 쇼크 (shock)를 동반하고 있는 경우에는 혈 역학적 불안정성에 대한 초기 응급처치가 선행되어야 한 다. 하지의 신경학적 이상 소견은 운동 신경과 감각 신경 모두 확인하여 기록하고 혈액순환 상태도 확인한다.
장골익 (iliac crest)의 비대칭성, 하지의 변형 및 길이 부 동, 개방창 유무, 피하 출혈 여부를 확인해야 한다. 또한 직장 수지 검사 (rectal exam)를 통해 직장, 항문의 출혈여 부를 확인해야 하고, 남성에서는 전립선, 여성에서는 질에 대한 검사를 포함해야 하며, 이런 부위의 열상은 개방성 골반 골절을 의미하기 때문에 반드시 확인하여야 한다.
방사선 검사
다발성 외상이 있거나 의식이 나쁜 경우 혹은 하지에 중 요 골절이 있는 경우에는 골반 전후면 사진을 촬영하여 진 단이 늦어지지 않도록 하여야 한다. 골반 전후면 사진상 골절 소견이 관찰되면 입구상 (inlet view), 출구상 (outlet view) 촬영을 시행한다. 입구상 사진에서는 골절 탈구된 편측 골반의 전후방 전위와 내, 외회전 전위 및 천골의 손 상을 알 수 있고, 출구상 사진은 골절된 편측 골반의 상하 전위와 천장 관절의 손상을 평가하는데 유용하다. 치골 결 합이 2.5 cm 이상의 분리된 소견이 있거나 편측 골반의 1 cm 이상의 상방 전위나 천골 골절면 사이의 간격이 보이 는 경우, 그리고 장요인대 부착 부위인 제5 요추 횡돌기의 견열 골절은 골반환의 불안정성을 의미한다.
전산화 단층 찰영은 골반환 후방 구조물의 정확한 평가 에 많은 도움을 주며, 축상면 (axial view)에서는 천장골 관절의 손상과 천골 골절을 정확이 평가할 수 있다. 또한 동반된 골반 내 장기의 손상 여부, 후복막 혈종의 유무 및 크기 평가를 동시에 시행할 수 있는 장점이 있으며, 특히 조영 증강 (contrast enhancement)을 함께 시행하면 동맥 출혈 유무를 확인한 수 있어 매우 유용한 검사 방법이다 (Fig. 1). 3차원 전산화 단층 촬영은 골절 양상을 입체적으 로 파악할 수 있어 최근에 많이 사용되고 있다.
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Fig. 1. A 67 year old man was sustained pelvic bone fracture. Enhanced abdominal CT showed extravasation of contrast in right internal iliac artery injury (arrow).
요도 손상이 있는 환자에게 응급실에서 도뇨관 삽입을 하는 것은 금기로 되어 있는데 이는 감염이 발생할 가능성 이 높고 요도의 부분 파열을 완전 파열로 만들 수 있기 때 문이다. 그러므로 요도구에 출혈이 있거나, 방광이 가득 차 있으면서 소변을 보지 못하거나, 직장 검사상 전립선의 위 치나 가동성에 변화가 있는 등의 요도 손상 소견이 있거나 골반 환의 복잡골절, 특히 측방 압박에 의한 골절이 있어 요도 손상의 가능성이 높은 경우는 도뇨관 삽입 전에 역행 성 요도 방광 조영술부터 실시하여야 한다.
골반 골절의 분류
골반 골절의 분류는 골반 환 후방의 손상 여부에 따라 나뉘어지는데, 이는 골반 환 후방 부위가 골반 안정성, 신 경학적 손상, 골반 비대칭, 하지 부동, 요천추부의 지속적 인 동통 등과 관련되기 때문이다. Pennal 등9)은 골반 골절 을 세 가지 형태로 분류하여 A형은 골반 환 후방이 손상 되지 않은 안정형 골절, B형은 골반 환 후방 구조물의 불 완전한 손상을 동반한 회전 불안정형 골절, C형은 회전 불 안정성과 수직 불안정성을 동반한 불안정 골절로 나누었 다. Young과 Burgess12)는 손상 기전과 동반된 합병증에 따라 분류하였으며, 전후방 압박 손상 (APC), 측방 압박 손상 (LC), 수직 전단 손상 (VS)과 이들의 복합형으로 분 류하였고, 각각의 형태는 전위, 변형, 불안정성의 정도에 따라 하위 분류로 세분화하였다.
혈역학적 불안정성
불안정성 골반 골절로 인한 사망률은 약 40%에 이르는데, 출혈로 인한 혈역학적 불안정성이 가장 큰 원인이다. 혈역 학적 불안정성은 쇼크, 염기 부족 등의 대사 이상 (metabolic acidosis), 수혈이 필요한 경우 등으로 정의할 수 있다. 출 혈은 대부분 골절면, 주위의 미세 혈관이나 후복막 내의 정맥총에서 발생하나 5∼10% 정도는 동맥 손상에 의해 발 생할 수 있다. 전후방 압박 손상의 경우에는 후방 출혈이 동반되는 경우가 많고, 측방 압박 손상에서는 전방 혈관 손상이 흔한 편이다8). 해부학적 손상 기전에 의한 골반 골 절 분류가 혈역학적 불안정성 발생 유무를 예측하는데 도 움을 주기는 하지만 항상 일치하지는 않는다.4) 특히 60세 이상의 골반 골절 환자에 골절 양상이 비교적 안정적으로 보임에도 불구하고 혈액 부족에 의한 쇼크가 발생하였다면 동맥 손상에 의한 출혈 가능성이 높음으로 혈관 조영술을 시행하여야 한다10).
초기 치료
먼저 ABC의 소생 원칙에 따라 치료를 시작하며 수액 보 충 (fluid replacement)은 출혈을 동반한 골반 골절 환자에 서 가장 기본적인 초기 치료이다. 충분한 양의 수혈에도 불구하고 혈압이 정상화되지 않거나, 일단 정상화된 후 이 를 유지하기 위해 계속적인 수혈이 필요한 경우에는 출혈 원인을 조사하여야 한다. 흉부 단순 방사선, 복부 초음파 (FAST), 진단적 복막 천자술 (DPL) 등을 시행하여 골반 골 절 이외에 다른 출혈 원인이 있는지를 확인한다. 만일 다 른 원인 없이 골반 골절에 의해 심한 출혈이 발생했다면 골반 압박, 혈관 조영술, 골반 내 거즈 압박 (pelvic pack- ing) 등을 통해 지혈을 시켜야 한다.
골반 압박의 방법으로는 pelvic sheet3), pelvic binder, 체외 골고정구5) 등이 있으며, 이 중 pelvic sheet는 가장 간단하면서도 효과적으로 골반을 압박하여 지혈을 도울 수 있으나 (Fig. 2), 측방 압박에 의한 골반 골절에서는 골절 을 더 악화시킬 수 있어 주의를 요한다.
체외 골 고정구는 골절을 정복, 유지함으로써 골절로 인 해 증가된 골반 내의 후복막 부피를 감소시키고 후복막 혈 종을 형성시켜 정맥총 손상에 의한 후복막 출혈을 지혈시 킬 뿐만 아니라, 골절면에서의 출혈도 줄이고 골절면의 움 직임을 제한하여 이차적인 출혈도 예방하는 역할을 한다 (Fig. 3)7).
그러나 체외 골 고정을 시행하여도 지혈이 되지 않는 경 우에는 혈관 조영술을 시행하고, 만일 동맥 손상에 의한 출혈이 확인되면 출혈 부위를 찾아 혈관이 작은 경우 젤라
Fig. 2. (A) Wrapping of the pelvis with a sheet is a simple and effective treatment for immediate management of bleeding in patients with an open-book injury.
AP radiograph of the pelvis before (B) and after (C) wrapping around the pelvis.
Fig. 3. AP radiograph of the pelvis before (A) and after (B) application of external fixator.
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Fig. 4. Fluoroscopic images (A) showing extravasation of contrast (arrow) in a internal iliac artery injury, which is the controlled with angio- graphic coiling (B).
틴 스폰지를, 큰 혈관인 경우 코일 (coil)을 이용하여 색전 술을 시행한다 (Fig. 4).
골반 내 정맥총 손상에 의한 출혈은 골반 압박을 할 경 우 골반 내 후복강의 압력이 높아지면서 대부분 출혈이 멈 추게 되지만, 골반 내 동맥 손상에 의한 경우는 출혈이 계 속 진행될 수 있기 때문에 사망률이 더 높아지게 된다2). 특히 60세 이상의 골반 골절 환자에서는 동맥 손상을 동반 하는 경우가 많기 때문에 충분한 양의 수혈에도 불구하고 혈압이 정상화되지 않는다면 혈관 조영술을 고려하여야 하 며10), 골반 내 동맥 손상은 주로 하복 동맥 (hypogastric artery) 분지의 손상에 의한 것이 대부분이다6).
그러나 색전술의 단점으로는 고관절 외전근에 광범위한 괴사를 일으킬 수도 있고, 급성 신부전이 발생할 수 있으 며, 추후 골반 수술을 하는 경우 심부 감염 발생 가능성이 있어 조심스럽게 시행되어야 한다11).
Balogh 등1)은 골반환 골절의 초기 치료에 대한 지침 (guideline)을 제시하였는데, 복부 장기에 대한 동반 손상이 없음을 확인한 후 15분 내에 골반 압박 (pelvic binding) 시행, 내원 90분 이내로 혈관조영술 시행, 내원 24시간 내 에 체외 골 고정을 시행한 결과 평균 수혈량을 5 pint 정 도 줄일 수 있었으며, 사망률을 35%에서 7%로 낮출 수 있 었다고 하였다.
골반 압박 및 색전술을 시행하고도 혈역학적 불안정성이 회복되지 않는 경우에는 최종적으로 개복술을 시행하고 거 즈를 후복막 출혈부위에 압박 (packing)하는 방법을 시도 할 수 있다.
동반된 골반 내 장기 손상으로 인해 응급수술을 시행하 는 경우에는 환자의 전신 상태와 골반 골절의 양상에 따라 전방 골절에 대해 금속판 내고정이나 체외 골 고정을 시행 할 수 있고, 후방 골절에 대해서는 경피적 천장 관절간 나
사못 (IS screw) 삽입술을 시행할 수 있다.
결 론
고에너지 손상에 의해 발생한 골반 골절 환자는 사망으 로 이르게 될 정도의 심각한 출혈이 흔히 발생하므로 처음 부터 적극적인 대처가 필수적이다. 먼저 출혈의 원인을 찾 는 것이 중요하며, 그 원인이 골반 골절에 의한 것이라면 골반 압박, 체외 골고정, 혈관 조영술, pelvic packing 등 단계적인 치료 지침에 따라 신속한 치료를 시행하여야 한 다.
참 고 문 헌
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