Surgical Treatment of Primary Small Bowel Vol- vulus Using Laparoscopy
Sang-Min Oh, M.D., Ki-Han Kim, M.D., Sung-Heun Kim, M.D., Ki-Jae Park, M.D., Min-Chan Kim, M.D., Ghap-Joong Jung, M.D. and Chang-Min Park, M.D.1
Small bowel volvulus is a condition that usually occurs secondary to malrotation, congenital bands, postoperative adhesions and internal hernias. However, primary small bowel volvulus in adults is very rare, and this is defined as torsion of all or a large segment of the small intestine and its mesentery in the absence of preexisting etiologic factors.
This is relatively prevalent in the adult populations of Central Africa, India and the Middle East, but it rarely occurs in Western European and North American populations and in Far-East Asians, including Koreans. The preoperative dia- gnosis is difficult because clinical examinations and plain films are of limited diagnostic value. Abdominal CT plays a major role in the preoperative diagnosis of this entity. Proper management of patients with a strangulated obstruction depends on an early and accurate diagnosis, and treatment must be timely to prevent gangrene. Prompt preoperative management and early surgical treatment is essential for a better outcome. We report here on a case of a 49-year-old man who was admitted with severe abdominal pain, and he had no history of previous abdominal operations. He was diagnosed as primary small volvulus by diagnostic laparo- scopy, and he was managed using this modality. (J Korean Surg Soc 2006;71:383-386)
Key Words: Small bowel, Volvulus, Laparoscopy 중심 단어: 소장, 염전, 복강경
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대한외과학회지：제 71 권 제 5 호
□ 증 례 □
Vol. 71, No. 5, November, 2006
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서 론
일차성 소장 염전은 선천적인 장의 회전 이상이나 수술 후 유착 또는 띠(band)의 소견이 없이 소장 장간막의 일부 또는 전체가 비틀림이 생기는 현상이다.(1) 이 질환은 미국 이나 유럽에서는 드물게 나타나며, 주로 아프리카, 아시아, 중동 지역에서 보고되고 있다.(1-3) 일차성 소장 염전의 원 인이 명확하게 밝혀진 바는 없으나 여러 문헌에서 주로 긴 소장 장간막을 가지고 있거나 식습관이 이 질환과 관련이 있다고 언급되고 있다.(1-5) 일차성 소장 염전의 진단 방법 은 단순 복부 X-선 촬영, 복부 전산화 단층 촬영술, 바륨 검사, 혈관 조영술 등이 이용되며, 이 중 복부 전산화 단층 촬영술이 술 전 방사선학적 진단 방법으로 가장 유용하다 고 한다.(6) 그러나, 방사선학적인 소견은 소장 폐색의 형태 를 보이는 경우가 많아 최종적인 진단은 시험적 개복술을 통해 이루어진다. 일차성 소장 염전은 수술적 치료가 빨리 요구되는 급성 복증 중의 하나로서, 이 질환과 관련된 사망 률은 10∼67%까지 높게 보고되고 있다.(7,8) 따라서, 일차 성 소장 염전은 신속한 진단과 수술적 치료가 요구되는 질 환이다. 국내에서는 1968년에 김 등(9)에 의해 처음 소개된 이후 아직 보고가 없는 극히 드문 질환이다. 저자들은 복부 수술 과거력이 없는 49세 남자 환자에서 진단을 위한 시험 적 복강경에서 발견된 일차성 소장 염전 1예를 경험하였기 에 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 49세 남자
주 소: 갑자기 시작된 복부 통증 과거력: 특이 사항 없음.
가족력: 특이 사항 없음.
식이습관: 평소 소량의 식사를 자주 하였으며, 채소 위주 의 식사를 하였다.
현병력: 내원 당일 새벽부터 시작된 우상복부 통증을 주 소로 내원하였다.
이학적 소견: 입원 당시 혈압은 110/70 mmHg, 맥박수는 104회/분, 체온은 36.4oC, 호흡수는 24회/분이었다. 복부 진 책임저자：김기한, 부산광역시 서구 동대신동 3가 1번지
ꂕ 602-714, 동아대학교 의과대학 외과학교실 Tel: 051-240-5146, Fax: 051-247-9316 E-mail: [email protected]
접수일：2005년 11월 21일, 게재승인일：2006년 8월 3일
복강경을 이용한 일차성 소장 염전의 치료
동아대학교 의과대학 외과학교실, 1응급의학과학교실
오상민․김기한․김성흔․박기재․김민찬․정갑중․박창민1
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찰상 전반적으로 압통이 있었고, 특히 우상복부가 가장 심 하였다. 그러나 복부 전반적으로 반발통은 없었다. 장음은 감소되어 있었으며, 가스 배출은 복부 통증 이후 원활히 되 지 않았다.
검사실 소견: 혈액 검사상 백혈구는 9,680/ul, 혈색소는 13.2/dl, 혈소판수는 238,000/ul이었다. 소변 검사, 간기능과 신장기능검사, 전해질 검사는 정상 범위였다.
단순 복부 방사선촬영 소견: 복부 사진상 상복부에 소
장의 확장 소견이 있었으나, 장폐색 시 나타나는 계단 모양 의 소견은 보이지 않았다(Fig. 1).
복부 전산화 단층 촬영 소견: 복부전산화단층 촬영에서 간 아래로 확장된 소장 고리가 관찰되고 확장된 소장은 내
경이 점점 좁아지는 소견을 보였다(Fig. 2).
수술 소견: 임상 증상과 방사선 소견상 원인 감별이 힘들 어 진단적 복강경 수술을 시행하기로 결정하였다. 전신 마 취 후에 앙와 자세를 취하였다. 배꼽 아래에 10 mm trocar를 삽입하여 기복상태를 만든 후 복강경 카메라(10 mm scope, 25o, Richard Wolf, Germany)를 삽입하였고, 좌측복부의 상 부와 중간 부위에 5 mm trocar를 삽입하였다. 복강 내 소견 상 담낭의 직하부의 위치에 색깔의 변화가 있으면서 확장 된 소장이 관찰되었고 그 외의 소장은 정상 소견이었다 (Fig. 3). Endo-bowel grasper를 이용하여 조심스럽게 소장의 근위부에서 원위부로 따라 내려가던 도중 회장말단 부위에 시계방향으로 염전되어 있는 소장의 구역이 발견되었다. 교 Fig. 1. Erect radiograph of the abdomen shows multiple dilated
loops of small intestine in middle abdomen. There is no evidence of a soft tissue mass.
Fig. 2. Computed tomography of the abdomen shows the distended small bowel loop and longitudinal tapering of the collapsed bowel loop.
Fig. 3. Operative finding shows strangulated small bowel loop on subhepatic area.
Fig. 4. Gross finding of segmentally resected small bowel; the mu- cosa shows diffuse congested change but no definitive nec- rotic area is not noted.
오상민 외：복강경을 이용한 일차성 소장 염전의 치료 385 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 액된 소장은 특별한 조치 없이 Endo-bowel grasper를 이용하
여 염전된 부위를 복원시켰으며, 배꼽 주위로 3 cm 정도 개 복을 한 후 이곳을 통하여 교액된 소장을 끄집어내었다. 교 액된 소장의 길이는 25 cm 정도 되었으며, 소장 부분 절제술 을 시행하였다(Fig. 4). 수술 시간은 총 120분이 소요되었다.
임상 경과: 술 후 4일째부터 유동식을 시작하였으며 6일 째 퇴원하였다. 상처 주위의 가벼운 통증 이외에 다른 합병 증은 없었으며, 수술 후 10개월 동안 소장 염전의 재발 소견 은 없었다.
고 찰
염전(volvulus)은 기계적인 장폐색의 특별한 형태로 장간 막을 중심으로 장이 꼬이게 되는 것을 말한다. 이 질환의 임상적 형태는 급성 복통을 유발하는데, 이는 장의 염전으 로 인해 장 자체의 협착이나 혈액 공급의 차단 또는 두 가 지 이유 때문이다.(10) 만약 이런 장염전의 조기 진단이 늦 어질 경우 환자의 예후에 큰 영향을 미치게 된다.
장염전의 종류와 발생은 나이가 증가할수록 발생 빈도가 증가하며 남녀 성별에 따른 발생 빈도의 차이는 없다.(2) 장 염전은 지역에 따라 차이를 나타내어 서유럽, 미국, 호주 등 에서는 드물며 아프리카, 동유럽, 이란, 인도 등에서는 장폐 쇄의 중요한 원인 중의 하나이다.(11) 어른에 있어 대장, S 자 결장 염전이 70∼80%를 차지하고 맹장(cecum) 염전이 1 0∼20%를 차지한다.(12) 소장 염전은 대장, S자 결장, 맹장 에서 일어나는 염전보다는 빈도가 낮다.(11) 이러한 소장 염 전은 원인적인 면에서 일차성과 이차성으로 나눌 수 있다.
일차성 소장 염전은 기존에 해부학적인 이상이 없거나 전구 요인이 없이 발생하는 반면 이차성 소장 염전은 선천적이든 후천적이든 전구 요인이 존재한다. 주로 선천적인 기형이나 회전이상 또는 띠(band), 술 후 유착이 여기에 속한다. 일차 성 소장 염전은 주로 아프리카나 인도, 중동지역에서 주로 보고되고 있으며, 서양에서는 드문 질환이다.(1-3) 원인은 아직 명확하게 밝혀진 바는 없으나, 특별한 식이 습관과 관 련이 있다고 하며, 길고 유동적인 장간막, 짧은 장간막 기저 부, 소장의 길이 등도 원인으로 언급되고 있다.(1-5) 식이 습 관과 관련해서는 지속적인 금식 이후에 부피가 크고 섬유 질이 많은 음식의 섭취, 비어있는 장 내로 과도한 음식의 부하 등을 원인으로 보고 있다.(1,2,4) 또한 많은 양의 공기 섭취와 증가된 장의 연동운동이 원인이 된다고도 한다.(13) 다른 문헌에서는 부피가 큰 반고형식의 음식이 상부 공장 으로 갑자기 지나가게 될 때 이 구역의 장이 좌하복부 쪽으 로 자연적으로 이동하면서, 우상복부 쪽으로 시계방향으로 회전을 하게 된다고 말하고 있다.(14)
일차성 소장 염전은 수술 전에는 진단하기가 어려운데, 술 전 검사로는 주로 단순 복부 X-선 촬영, 복부 전산화 촬 영, 바륨 검사, 혈관 조영술 등이 이용된다. 복부 진찰 소견
과 단순 복부 X-선 촬영은 술 전 진단으로서 한계점을 가지 는 반면, 몇몇 저자들이 소장 염전의 진단에 있어 복부 전산 화 촬영의 유용성을 설명하고 있다.(6) 회전 지점 주위로 단 단히 꼬여있는 장간막의 소견(whirl-like sign)이 복부 전산 화 촬영의 주요 소견이다. 방사선학적인 소견은 소장 폐색 의 형태를 보이는 경우가 많아 최종적인 진단은 시험적 개 복술을 통해 이루어진다.(14) 이학적 소견, 검사실 검사 소 견 및 보편적인 비침습적인 영상 진단 검사를 시행한 후에 도 진단이 불확실한 경우에 조기 진단에 실패하여 이에 따 라 수술 시기가 지연되어 사망률 및 합병증이 증가하는 결 과를 초래할 수 있다. 이런 경우 진단적 복강경은 피부 미세 절개로 복강을 관찰할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 통하 여 감별진단을 필요로 하는 질환에서 진단의 정확도를 높 일 수 있다.(15-17) 이뿐만 아니라 진단적 복강경은 큰 위험 성 없이 정확하고 조속한 진단을 가능하게 하며 필요한 경 우 진단과 동시에 복강경적 치료를 시행할 수 있어 불필요 한 개복술을 피할 수 있다.(15) 본 증례에서는 일차성 소장 염전의 특징적인 소견은 복부 전산화 촬영에서 나타나지 않았으나 진단적 복강경을 통하여 일차성 소장염전을 진단 하였고, 염전된 부위를 복원시켰으며, 최소 개복으로 소장 부분 절제술까지 시행하였다.
일차성 소장 염전의 치료는 초기에 정확한 진단을 해야 하며, 시간적으로 소장의 괴저가 일어나기 전에 수술적 치 료가 필요하다. 적절한 술 전 치료와 빠른 수술적 치료가 환자의 예후에 영향을 미치게 되는데, 한 보고에 의하면 소 장 염전에 있어서 환자의 나이와 증상의 기간이 예후에 영 향을 미친다고 보고하고 있다.(8) India에서는 소장 염전으 로 인한 사망률이 29%로서 대부분이 소장의 괴사로 인한 것으로 말하고 있다.(8) 본 증례에서도 증상 발현 후 12시간 후에 수술이 시행되었으며, 염전 부위의 소장 괴사 소견이 보여 소장 구역 절제술을 시행하였다. 하지만, 술 후 경과는 양호하여 다른 합병증은 발생하지 않았다.
결론적으로, 일차성 소장 염전은 극히 드문 질환으로 과 거력상 수술의 병력이 없는 경우 진단에 있어서 급성 장폐 색과의 구별을 필요로 하며, 일차성 소장 염전이 의심되는 경우 복부 전산화 촬영을 통해 특징적인 소견을 확인하는 것이 필요하다. 방사선학적인 검사 후에도 진단이 불확실 한 경우에는 시험적 개복술을 필요로 한다. 이런 경우에 진 단적 복강경을 시행한다면 불필요한 개복술 없이 확진을 할 수 있으며, 수술적 치료까지 가능할 것이다. 본 저자는 진단적 복강경을 통하여 국내에서 극히 드물게 보고된 일 차성 소장 염전(9)의 진단과 복강경 보조하 수술적 치료를 경험하였기에 보고하는 바이다.
REFERENCES
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