급성

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(1)Case Reports. Korean Circulation J 1999;; 29( (4) ): 424-428. 급성 심근경색증에 대한 일차적 스텐트 시술 중 풍선도자의 파열 후 표적 혈관과 원거리 혈관에서 동시에 발생한 급성 폐쇄 동아대학교 의과대학 내과학교실. 박성욱·차광수·이수훈·박정운·우영석·김무현·김영대·김종성. Acute Closure of Target and Remote Coronary Arteries Complicated by Balloon Rupture during Primary Stenting of Acute Myocardial Infarction Seong Wook Park, MD, Kwang Soo Cha, MD, Soo Hoon Lee, MD, Jeong Woon Park, MD, Young Seok Woo, MD, Moo Hyun Kim, MD, Young Dae Kim, MD, and Jong Seong Kim, MD Department of Internal Medicine, Dong-A University College of Medicine, Pusan, Korea. ABSTRACT Primary coronary stenting is one of the established therapeutic options for acute myocardial infarction. The risk of balloon rupture during stenting may be increased after high pressure inflation technique was introduced. Balloon rupture during stenting may cause catastrophic complications such as extensive dissection, acute closure, coronary perforation. We report a case of balloon rupture during primary stenting in acute myocardial infarction, which caused acute thrombotic closure of target and remote coronary arteries simultaneously. (Korean Circulation J 1999;29( (4) ):424-428) ) KEY WORDS：Balloon rupture·Acute closure·Stent·Acute myocardial infarction.. 하며 주로 박리 절편(dissecting flap)이나 관상동맥내. 서. 론. 의 혈전 형성이 원인으로 알려지고 있다.2) 경피적 관상 동맥 중재술 동안 표적 병변의 원위부 혈관이 혈전으로. 경피적 관상동맥 중재술은 급성 심근경색증을 포함. 폐쇄되는 경우는 관찰되지만 병변 혈관이 아닌 원거리. 한 급성 관상동맥 증후군 환자에 있어 중요한 치료법으. 혈관이 혈전에 의하여 폐쇄되는 보고2)3)는 흔하지 않으. 로 이용되고 있다.1) 그러나 재협착과 더불어 주요 제한. 며, 표적 혈관과 혈전의 역행에 의하여 원거리 혈관이. 점의 하나인 급성 관상동맥 폐쇄는 시술과 연관된 사망. 동시에 폐쇄되는 경우는 아주 드물다.. 의 주요 원인으로서 시술 환자의 4.2～8.3%에서 발생 논문접수일：1998년 12월 14일 심사완료일：1999년 4월 2일 교신저자：차광수, 602-715 부산광역시 서구 동대신동 3가 1 동아대학교 의과대학 내과학교실 전화：(051) 240-5620, 21・전송：(051) 242-1449 E-mail：kwangsoo@damc.dauhosp.ac.kr. 424. 최근 고압력 팽창을 사용하는 스텐트 시술 기술의 도 입 이후 풍선도자의 파열 위험은 증가할 수 있다.4) 스 텐트 시술동안 풍선도자의 파열은 심각한 합병증(광범 위한 혈관 박리, 급성 폐쇄, 관상동맥 천공 등)을 야기 할 수 있다.5)6) 저자들은 중위부 좌전하행동맥의 완전폐쇄를 보인 급.

(2) 성 전벽 심근경색증 환자에서 일차적 스텐트 시술중 풍. 색증으로 확진하고 대동맥내 풍선펌프(intraaortic bal-. 선도자의 파열로 인하여 좌전하행동맥과 좌회선동맥에. loon pump, IABP)의 보조없이 일차적 중재술을 계획. 서 동시에 발생한 급성 폐쇄를 보고하는 바이다.. 하였다. 관상동맥 조영술 및 중재술：우세한(dominant) 우. `증. 례. 관상동맥은 정상이었고 좌관상동맥으로의 측부 혈류는 보이지 않았다. 좌회선동맥은 정상이었고 좌전하행동맥. 54세 여자 환자가 내원 약 4시간 전부터 지속된 전. 은 중위부에 TIMI 혈류 0의 완전폐쇄를 보였고 측부. 흉부 통증으로 일차적 중재술을 권유받고 내원하였다.. 혈류는 없었다(Fig. 1A). 유도철선 통과후 한 번의. 내원 당시 혈압 100/60 mmHg, 심박동수 68회/분, 호. 풍선확장으로 혈전을 시사하는 음영은 남아 있었으나. 흡수 20회/분이었고, 청진상 심음은 규칙적이었고 제3. TIMI 혈류 2로 원위부 혈류가 양호하여 스텐트 시술. 심음과 수축기 심잡음은 들리지 않았으며 양 폐의 기저. 을 계획하였다(Fig. 1B). AVE Micro stent(3.5×18. 부에서 수포음이 들렸다. 내원 5년전에 당뇨병을 진단. mm)를 선택하여 잔여 협착을 완전히 덮도록 위치시킨. 받고 치료중이었다. 심전도에서 V1-5까지 ST절의 상승. 후 풍선도자를 팽창시켰다(Fig. 1C). 12기압까지 팽창. 과 V1-3까지 Q파가 보였고, CK와 CK-MB는 각각. 시켰을 때 심한 흉통을 호소하며 혈압이 80/50 mmHg. 70U/L, 11U/L, Troponin T는 음성이었다. Killip. 까지 하강하였다. 풍선도자의 파열을 미리 인지하지 못. Class Ⅱ의 pump failure를 동반한 급성 전벽 심근경. 하고(Fig. 1D) 혈압 유지와 흉통 완화에 집중한 후 촬. A. B. C. D. Fig. 1. A：(RAO view) Total occlusion was seen at mid-LAD, B：(RAO Cranial view) After predilation, C：(RAO Cranial view) Deploying stent, D：(RAO Cranial view) Balloon rupture during inflation of stent.. 425.

(3) A. B. Fig. 2. A：(RAO Cranial view) Acute closure at both LAD and LCx after balloon rupture, B： Contrast agent staining of fresh thrombus.. 영한 혈관조영상에서 좌전하행동맥과 스텐트 시술을 하. 3일간 하였고, IABP는 5일간 사용한 후 제거하였다.. 지 않았던 좌회선동맥의 완전폐쇄(Fig. 2A)와 완전히. 시술후 최고 CK와 CK-MB치는 각각 11125 U/L와. 축소(shrinkage)되지 않은 스텐트-풍선도자의 근위부. 399 U/L이었고 심전도에서 저전위압과 V1-6과 하부. 에 혈전을 시사하는 음영을 관찰할 수 있었다(Fig. 2B).. 유도에서 Q파가 관찰되었다. 이후 14일간 강심제 등으. 파열된 풍선도자를 제거하고 강심제를 증량하였으나 수. 로 치료하였고 심초음파검사상 전중격, 전벽부, 측벽부. 축기 혈압이 60 mmHg이하로 떨어지면서 무호흡 상태. 의 무운동이 관찰되었고 좌심실 구혈율은 34%이었다.. 가 되었다. 약 5분 동안 심장마사지를 하며 ambu 호흡. 추적 관상동맥 조영술에서 동시에 급성 폐쇄를 보였던. 을 시켰으나 심박수 감소, 의식 소실, 심실세동 및 심장. 좌회선동맥과 스텐트 시술을 하였던 좌전하행동맥은 잘. 정지가 왔다. 제세동과 epinephrine의 사용으로 수축. 개통되어 있었고 원위부 혈류도 양호하였다(Fig. 3D).. 기 혈압 70 mmHg 내외로 유지되고 의식이 회복된 후. 퇴원후 14개월동안 외래 추적중이며 운동성 호흡곤란. 좌회선동맥의 자연 개통을 확인하였고, 좌전하행동맥에. (NYHA class Ⅲ)을 호소하고 있다.. 는 파열된 풍선에 의한 혈관 박리는 관찰되지 않았고 폐쇄된 부위는 풍선을 다시 팽창시켜 개통시켰다(Fig.. 고. 찰. 3A). 이후 대동맥내 풍선펌프를 설치하여 약 80 mmHg의 평균 대동맥압을 유지할 수 있었으나 심실세. 경피적 관상동맥 중재술은 급성 심근경색증에 대하. 동이 재발하고 빠른 심방 세동이 지속되어 다시 촬영한. 여 재관류를 목적으로 시술되어지고 있다. 시술자들의. 혈관조영상에서 좌전하행동맥의 재폐쇄(Fig. 3B)가 관. 경험의 축적과 기구들의 발달로 성공률은 증가하고 합. 찰되어 풍선을 다시 팽창시켜 개통시켰다(Fig. 3C). 이. 병증은 감소하는 추세이나 주요 합병증인 급성 폐쇄는. 후 빠른 심방세동은 지속되고 심실 세동이 4회 더 발. 2～12%7-9)에서 발생한다.. 생하였으나 amiodarone을 계속 정주하며 관찰하기로 하고 시술을 중단하였다.. 급성 폐쇄의 발생률은 불안정형 협심증이나 급성 심 근경색증이 있었던 환자에서 높게 보고되고 있다.10)11). 병원내 및 퇴원후 경과：심중환자실에서 관찰도중. 그 외 급성 폐쇄의 위험인자는 불안정형 협심증, 여자,. 양 폐의 수포음이 증가되고, 8 liter의 O2 흡입하에서. 당뇨병, 시술전 항혈소판 약제의 불충분한 사용, 완전. 동맥혈 가스 분석상 pH 7.06, PCO2 40.2 mmHg, PO2. 폐쇄 병변, 길이가 긴(1.5 cm 이상) 병변, 시술후 잔여. 47.5 mmHg를 보여 기계적 환기(Ventilator) 치료를. 협착이 25%이상인 병변 등이며12)13) 특히 경피적 관. 426. Korean Circulation J 1999;29(4):424-428.

(4) A. B. C. D. Fig. 3. A：(AP Cranial view) After re-dilatation of LAD and LCx, B：(RAO view) Reocclusion of LAD after ventricular tachycardia and intraaortic balloon pump insertion, C：(RAO Cranial view) After re-dilatation of LAD, D：(RAO Cranial view) Patent LAD and LCx after 3 weeks follow-up.. 상동맥 확장술 전에 관상동맥내에 혈전이 있는 경우에. 급성 폐쇄, 관상동맥 천공 등 심각한 합병증을 초래할. 도 급성 폐쇄의 발생이 증가된다.2) 한때 급성 폐쇄가. 수 있다. 특히 혈전 형성능이 증가되어 있는 급성 심근. 합병된 모든 환자가 관상동맥 우회로술을 시술 받기도. 경색증에서 근위부 관상동맥에서의 풍선도자의 파열은. 하였으나 40～60%에서 심근경색증이 발생하고 사망. 본 증례처럼 혈류의 감소, 신생 혈전의 형성 또는 역행,. 률이 0～4%로 보고되어14)15) 요즘에는 시술중 재확장. 혈관의 연축 등으로 인하여 원거리 혈관까지 폐쇄되어. 을 시도하고 관상동맥의 재관류률을 높이기 위해 혈전. 혈역학적 불안정을 초래하며 장기 예후를 불량하게 할. 용해제를 사용하기도 한다.16)17). 수 있다.. 관상동맥 스텐트 시술은 선택된 환자들에 있어 관상. 이와 같은 심각한 부작용을 초래할 수 있는 스텐트. 동맥 풍선확장술보다 단기와 장기간의 성적이 양호하. 시술중 풍선도자의 파열을 예방하기 위하여는 스텐트. 지만,18)19) 스텐트 색전증과 강력한 항혈전제의 사용으. 전개후 혈관조영상의 결과를 고려하여 무분별한 고압. 20). 력 팽창 기술을 사용하지 말아야겠으며, 고압력 팽창이. 로 인한 출혈 위험이 있다.. 최근 도입된 고압력 팽창을 이용한 스텐트 시술 기. 필요한 경우는 파열 압력이 높은 풍선도자를 선택하여. 술은 완벽한 스텐트의 전개를 얻을 수 있어서 아급성. 시행하여야겠다. 또한 본 증례처럼 혈전 형성능이 큰. 스텐트 색전증, 항응고제의 과다 사용, 후기 재협착율. 급성 심근경색증 환자의 근위부 혈관에서 일차적 스텐. 을 줄여주는 잇점이 있다. 그러나 스텐트 풍선도자의. 트 시술때는 팽창된 풍선도자에 의한 혈류 감소, 이로. 고압력 팽창중 풍선도자의 파열은 광범위한 혈관 박리,. 인한 신생 혈전의 형성 또는 역행에 의하여 원거리 혈 427.

(5) 관이 폐쇄될 수 있는 가능성을 고려하여 풍선도자의 팽 창 시간을 짧게하는 것이 필요하겠다.. 중심 단어：풍선도자 파열・급성 폐쇄・스텐트・급성 심근경색증.. REFERENCES 1) Suryapranata H, van’t Hof AW, Hoorntje JC, de Boer. 2). 3) 4) 5). 6) 7). 8). 9). 10). MJ, Zijlstra F. Randomized comparison of coronary stenting with balloon angioplasty in selected patients with acute myocardial infarction. Circulation 1998;30;97:2502-5. Chae SH, Lim IS, Jung SH, Zang DY, Koh SH, Doo YC, et al. Thromboembolism of left anterior descending artery complicated during angioplasty of left circumflex artery. Kor Circ J 1994;24:922-7. Desmet WJ, Dens J, Piessens J. Back-squeezing of the clot. Cathet Cardiovasc Diagn 1997;42:64-7. Keelan ET, Nunez BD, Berger PB, Holmes DR, Garratt KN. Management of balloon rupture during rigid stent deployment. Cathet Cardiovasc Diagn 1995;35:211-5. Esente P, Giambartolemei A, Reger MJ, Walford G, Johnson LW. Extensive coronary dissection caused by balloon rupture at high pressure during stent deployment. Cathet Cardiovasc Diagn 1996;38:263-5. Satler LF, Mintz GS. Dissection after coronary stenting. Cathet Cardiovasc Diagn 1996;38:266. de Feyter PJ, Van den Brand M, Laarman GJ, van Domburg R, Serruys PW, Suryapranata H, Jaarman G. Acute coronary artery occlusion during and after percutaneous transluminal coronary angioplasty: frequency, prediction, clinical course, management and follow-up. Circulation 1991;83:927-36. Holmes DR, Holubkov R, Vlietstra RE, Kelsey SF, Reeder GS, Dorros G, et al. Comparision of complications during percutaneous transluminal coronary angioplasty from 1977 to 1981 and from 1985 to 1986: the National Heart, Lung and Blood Institute percutaneous transluminal coronary angioplasty registry. J Am Coll Cardiol 1988; 12:1149-55. Detre KM, Holmes DR, Holubkov R, Cowley MJ, Bourassa MG, Faxon DP, et al. Incidence and consequences of periprocedual occlusion: the 1985-1986 NHLBI PTCA registry. Circulation 1991;82:739-50. de Foyter DI, Suryapranata H, Serruys PW, Beatt K,. 428. 11). 12). 13). 14). 15) 16). 17). 18). 19). 20). van den Brand M, Tijssen JJ, et al. Coronary angioplasty for unstable angina: immediate and late results in 200 consecutive patients with identification of risk factors for unfavorable early and late outcome. J Am Coll Cardiol 1988;12:324-33. Harzler GO, McConahay Dr, Johnson WL Jr. Direct balloon angioplasty in acute myocardial infarction : without prior use of streptokinase. J Am Coll Cardiol 1986;7:149A. Rencing BJ, Hermans WR, Deckers JW, de Feyter PJ, Tijssen JG, Serruys PW. Lumen narrowing after percutaneous transluminal coronary balloon angioplasty follows a near gaussian distribution: a quantitative angioplasty study in 1445 successfully dilated lesions. J Am Coll Cardiol 1992;19:939-45. Black AJ, Namay DL, Niederman AL, Lembo NJ, Robin GS, Douglas Jr, et al. Tear or dissection after coronary angioplasty: morphologic correlates of an ischemic complication. Circulation 1989;79:1035-42. Cowly MJ, Dorros G, Kelsey S, Van Raden M, Detre KM. Emergency coronary bypass surgery after coronary angioplasty: the National Heart, Lung, and Blood Institute’s percutaneous transluminal coronary angioplasty registry experience. Am J Cardiol 1984;53:22C-26C. Golding LA, Loop FD, Hollman JL, Franco I, Borsh J, Stewart RW, et al. Early results of emergency surgery after coronary angioplasty. Circulation 1986;74:III26-9. Srryapranata H, de Feyter P, Serruys P. Coronary angioplasty in patients with unstable angina pectoris: is there a role for thrombosis? J Am Coll Cardiol 1988;12: 69A-77A. Verna E, Repetto S, Boscarini M, Onofri M, Qing LG, Binaghi G. Management of complicated coronary angioplasty by intracoronary urokinase and immediate reangioplasty. Cathet Cardiovasc Diagn 1990;19:116-22. Roubin GS, Cannon AD, Agrawal SK, Macander PJ, Dean LS, Baxley WA, et al. Intracoronary stenting for acute and threatened closure complication of percutaneous transluminal coronary angioplasty. Circulation 1992;85: 916-27. Fischman DL, Leon MB, Baim DS, Schatz RA, Savage MP, Penn I, et al. A randomized comparison of coronarystent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease. N Engl J Med 1994;331:496-501. Shaknovich A. Complications of coronary stenting. Coron Artery Dis 1994;5:583-9.. Korean Circulation J 1999;29(4):424-428.

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