서 론
복강경 간절제술은 1992년 Gagner(1)에 의해 처음 보고가 있은 이후로 지금까지 선택된 환자들을 대상으로 이의 용 이성과 안전성에 대한 보고들이 꾸준히 있어왔다.(1-10) 최 근에 들어 수술 술기의 발달과 경험의 축적으로 대량 간절 제술이나 복강경으로 접근이 어려운 위치의 병변, 그리고 악성병변들에 대한 복강경 간절제술의 보고들이 발표되고 있어 복강경 간절제술의 영역이 점차 확대되고 있다.(11-18) 하지만 아직까지 복강경 간절제술의 대부분은 간 변연부 (Couinaud 제2∼6분절)에 위치하는 병변에 대해 1∼2분절 이하를 절제하는 제한된 절제술로 대랑 간절제술, 특히 우 간절제술은 전세계적으로도 드물게 보고되고 있다.(1) 저자 들은 국내에서 처음으로 복강경 우간절제술을 시행하여 이 의 경험을 보고하고자 한다.
증 례
증 례 1
69세 여자 환자로 외부병원에서 간세포암으로 진단받고 경도자동맥 화학색전술을 시행받은 후 남은 생존 종괴가 있어 본원을 방문하였다. 내원하여 시행한 검사에서 B형 간염바이러스 항원이나 C형 간염바이러스 항체는 음성이 었고, 간기능은 Child 분류상 A, ICG검사에서 R15는 2.2%였 다. 복부 전산화단층촬영 결과 S8 심층부에 2 cm 크기의 단일 결절성 종괴가 관찰되었고, 종괴의 일부만이 리피오 돌이 흡수되어 있었다. 수술 소견상 간경변의 소견은 없었 다. 수술시간은 385분이었고, 수술 중 출혈량은 300 cc로 수
전 복강경 술식에 의한 우간절제술
서울대학교 의과대학 외과학교실
윤유석·한호성·신상현·전광식·장진영·서경석·김선회·이건욱·박용현
Total Laparoscopic Right Hepatectomy
Yoo-Seok Yoon, M.D., Ho-Seong Han, M.D., Sang-Hyun Shin, M.D., Kwang-Sik Chun, M.D., Jin-Young Jang, M.D., Kyung-Suk Suh, M.D., Sun-Whe Kim, M.D., Kuhn Uk Lee, M.D. and Yong-Hyun Park, M.D.
Until now, reports on laparoscopic liver resections have mainly involved the antero-lateral segments (Couinaud segments II∼VI), but those on laparoscopic major liver resection including a right hepatectomy are rare. Herein, we report on two total laparoscopic right hepatectomy cases.
One patient was a 69-year-old female, with a hepatocellular carcinoma, and the other a 59-year-old female, with right intrahepatic duct stones. A total laparoscopic right hepa- tectomy was performed using four or five trocars. After chole- cystectomy, the right liver was dissected from the IVC and surrounding ligaments until the right hepatic vein was visualized. After full mobilization of the right liver, the right portal vein, hepatic artery and bile duct were dissected and individually divided. The hepatic parenchyma was dissected along the ischemic line, using a Harmonic scalpel, into the superficial parenchyma and CUSA into the deep parenchyma.
The large branches of the hepatic veins were controlled with endoclips. The right hepatic vein was transected with endo-GIA. The epigastric trocar site was extensionally incised for removal of the specimen. The operative times were 385 and 480 minutes the first and second case, respectively.
Intraoperative transfusion was needed in the second patient due to biliary cirrhosis and distorted anatomy associated with an IHD stone. The two patients were discharged on post- operative days 15 and 6, respectively, without postoperative complications. These cases confirm that a total laparoscopic right hepatectomy is a feasible and safe operation. However, the technical problems, such as long operation time and bleeding during liver parenchymal resection, should be
resolved in order that this procedure can be accomplished more safely. (J Korean Surg Soc 2007;72:323-327) Key Words: Laparoscopy, Right hepatectomy 중심 단어: 복강경, 우간절제술
Department of Surgery, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea
책임저자：한호성, 경기도 성남시 분당구 구미동 300번지 ꂕ 463-707, 분당서울대학교병원 외과 Tel: 031-787-7091, Fax: 031-787-4055 E-mail: [email protected]
접수일：2006년 9월 26일, 게재승인일：2006년 11월 3일
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상 남아있는 간세포암은 없는 것으로 보고되었다. 환자는 수술 후 15일째 특별한 합병증 없이 퇴원하였다.
증 례 2
59세 여자 환자로 내원 5일 전에 발생한 우상복부 통증과 발열으로 인근 병원에서 초음파를 시행한 결과 간내담석이 발견되어 본원으로 내원하였다. 내원 당시 백혈구는 3,520/
μl, 간기능검사는 빌리루빈이 0.8 mg/dl, alkaline phophatase 가127 IU/L, AST/ALT가 66/54 IU/L였으며 CEA, CA19-9는 정상이었다. 복부 전산화단층촬영과 자기공명담관조영술 을 시행한 결과 우전구역 담관에 간내담석이 매복(impac- tion)되어 있고 해당 간실질의 위축이 동반되어 있었다. 수 술소견상 간은 전반적으로 담즙성 간경변의 모습을 보였 고, 우간이 위축되어 전체 간이 우측으로 회전되어 있었다.
수술시간은 480분이었고, 수술 중 출혈량은 1,200 cc로 농축 적혈구 4단위가 수혈되었다. 환자는 수술 후 6일째 특별한 합병증 없이 퇴원하였다.
수술방법
환자는 전신마취하에 앙와위에서 30o reverse-Trendelen- berg 자세와 45o 우측와위(right semi-lateral) 자세를 취하였 고, 복강경은 유연성 복강경(Olympus, New York, USA)을 사용하였다. 먼저 배꼽부위에 Veress needle을 통해 CO2기 복을 만든 상태에서 10 mm 투관침을 배꼽 아래에 넣고, 복 강경으로 복강 내부를 확인한 후에 검상돌기에서 5 cm 아래 이면서 상복부 정중선에서 2 cm 우측 부위에 두 번째 12 mm 투관침을, 우측 늑골연을 따라 5 mm, 10 mm 투관침을 삽입하였고, 첫 번째 환자에서는 간의 견인을 위해 좌측 상 복부에 5 mm 투관침을 추가적으로 삽입하였다(Fig. 1). 술 자는 첫 번째 환자에서는 환자의 좌측에서 두 번째, 세 번째 투관침을 이용하여 우간의 유동화와 간실질의 절제를 시행 하였고, 두 번째 환자에서는 우간이 위축되면서 전체 간이 우측으로 회전되어 있어 간실질의 절제 시에는 환자의 우 측에서 세 번째와 네 번째 투관침을 이용하여 수술을 시행 하였다. 보조의는 술자의 반대편에서 나머지 투관침을 이용 하여 감자(grasper)나 견인기(retractor)로 간을 견인하였다.
수술은 먼저 담낭절제술을 시행한 후 간의 유동화를 위 해 전기소작기나 초음파 절단기(Harmonic scalpel, Ethicon, Cincinnati, USA)를 이용하여 위로는 간원인대를 절단한 후 겸상인대와 우관상인대를 박리하였고, 아래로는 우간을 위 로 견인하면서 우삼각인대를 박리한 후 단간정맥들을 en- doclip으로 결찰하면서 하대정맥로부터 우간정맥이 노출될 때까지 미측에서 두측방향으로 박리하였다(Fig. 2, 3). 그런 후 간문부를 박리하여 우측 간문맥, 우측 간동맥, 우측 담관 을 개별적으로 절단하였고, 허혈성 변화에 의한 경계부위 를 지표로 표층 부위는 초음파 절단기를, 심부는 초음파 분
제했으며 절제 중에 나오는 굵은 간정맥 분지나 Glisson지 들은 endoclip으로 결찰 후에 절단하였다(Fig. 4). 우간정맥 이 노출되면 일부의 간실질과 함께 혈관용 Endo-GIA를 이 용하여 절단하였다(Fig. 5).
절제된 간조직은 비닐백에 넣은 후 절제된 간의 크기에 따라 두 번째 투관침 부위를 7∼8 cm 연장한 절개창을 통해 빼내었다. 마지막으로 절개창을 봉합한 다음에 다시 CO2
가스를 주입하여 기복을 만든 후에 절제면에 Fibrin glue를 뿌렸고, 한 개의 투관침 부위로 배액관을 삽입하여 간 절제 면에 위치시킨 후에 수술을 종료하였다.
Fig. 2. Laparoscopic view of dissection of the right liver from the IVC. As the liver was lifted anteriorly, the short hepatic veins were divided with endoclips.
Fig. 1. The position of the trocars. Trocar E was inserted only in the first patient.
고 찰
복강경 우간절제술은 Huscher 등(2)이 1998년 처음 보고 한 이후로 지금까지 국외에서 약 50예 정도 보고되고 있 다.(9-11,16,19) 국내에서는 민 등(20,21)에 의해 복강경보조 술식이나 전 복강경 술식에 의한 좌간절제술에 대한 보고 가 있었지만 지금까지 전 복강경 술식에 의한 우간절제술 에 대한 보고는 없었다. 저자들은 본 경험을 통해 복강경 우간절제술이 비록 초기의 경험이어서 긴 수술시간이 필요 하였지만 기술적으로 가능하고 안전한 술식임을 확인할 수 있었다. 이러한 성공은 2001년부터 복강경보조 술식에 의 한 간절제술부터 시작하여 지금까지 변연부의 부분 간절제
술, 좌측 간절제술, 우후구역 절제술 등의 경험이 바탕이 되 었다고 생각한다.(14,20-24)
현재 복강경 간절제술의 대부분은 간 변연부(Couinaud 제2∼6분절)에 위치하는 병변에 대해 1∼2분절 이하를 절 제하는 제한된 절제술이고, 우간절제술을 포함한 복강경 대량 간절제술은 일부 숙련자에 의해 제한적으로 시행되고 있다. 그 이유는 아직까지 대부분의 외과의가 수술 자체의 위험성이 복강경 수술의 장점보다 크다고 느끼기 때문이라 고 생각된다. 변연부의 1∼2분절 이하의 복강경 부분 간절 제술이나 복강경 좌외구역 절제술의 경우 비록 전향적 무 작위 연구는 아니지만 개복 간절제술과 비교한 연구결과를 살펴보면 Lesurtel 등(7)과 Laurent 등(8)은 복강경 간절제술 이 개복 간절제술에 비해 수술 시간은 길었지만 수술 중의 출혈양이나 수술 후 합병증이 적었다고 보고하였고, Rau 등(3)과 Farges 등(6)은 복강경 간절제술을 시행 받은 환자 들에서 수술 후 진통제의 투여량, 수술 후 식이시작 시간, 수술 후 재원기간이 짧았다고 보고하였다. 복강경 소량 간 절제술은 이와 같은 임상적 결과와 상대적인 기술적 용이 성으로 인해 현재 점차 많은 외과의들이 시도하고 있다. 하 지만 복강경 대량 간절제술의 경우 아직까지 상처가 작다 는 장점과 간경변이 동반된 경우 간기능의 저하를 덜 유발 한다는 이론적인 장점이 있을 수 있으나 실제 임상적으로 적용되었을 때 소량 간절제술과 같이 개복 수술보다 우수 하다는 증거는 부족한 실정이다. Descottes 등(4)은 복강경 우간절제술을 시행하여 수술 중 수혈이 필요하지 않았지만 수 술시간이 595분이나 소요되었다고 보고하였고, Vivert 등(9)은 우간절제술(확대 우간절제술 포함) 31예를 포함한 대량 간 절제술 38예와 2분절 이하의 소량 간절제술 51예의 성적을 비교한 결과 평균 수술시간(380분 vs 180분), 수술 후 사망 률(3% vs 0%), 수술 후 합병증(29% vs 16%), 그리고 수술 Fig. 3. Laparoscopic view of the right hepatic vein exposed after
the mobilization of the right liver when the right liver was pulled down and medially.
Fig. 4. Laparoscopic view of parenchymal transection with a CUSA. A major hepatic branch draining into the middle hepatic vein was exposed after careful dissection with a CUSA.
Fig. 5. Laparoscopic view of division of the right hepatic vein along with some of liver parenchyma with an endo-vas- cular GIA.
것으로 보고하였다. O’Rourke와 Fielding(11)은 12명에서 복 강경 우간절제술을 시도하여 10명에서 성공하였고(전 복강 경 술식: 5명, 복강경보조 술식: 5명), 2명에서는 출혈과 담 관의 해부학적 구조이상으로 개복 수술로 전환하였다. 수 술시간은 5시간에서 7시간이 소요되었고, 이 중 4명에서 수 술 중 수혈이 필요하였으며 수술 후 합병증은 2명에서 발생 하였다고 보고하였다. 저자들의 경우도 수술 시간이 모두 6시간이 넘게 걸렸고, 두 번째 증례의 경우는 간내담석에 동반된 염증으로 인한 주위 조직의 유착과 해부학적 구조 의 변형으로 인해 수술 시간이 보다 많이 소요되었고 수술 중에 수혈이 필요할 정도의 출혈이 있었다. 첫 증례에서 종 양의 크기가 작은데도 불구하고 대량간절제술을 시행한 이 유는1차 치료로서 선택된 경도자동맥 화학색전술이 실패 한 것이 의심되는 상황에서 아직 장기적인 성적이 나와있 지 않은 고주파 절제술(radiofrequency ablasion)보다는 간절 제술이 보다 확실한 치료방법이라고 판단이 되었고 병변의 위치가 깊은 곳에 있어 우간절제술을 선택하게 되었다.
현재 극복해야 할 복강경 대량 간절제술의 문제점은 간 절제 시에 발생할 수 있는 출혈과 기술적인 어려움으로 인 한 긴 수술시간이다. 복강경 간절제 시의 출혈은 아직도 개 복수술로 전환하는 가장 흔한 원인으로 일단 발생하면 복 강경으로 지혈하기 어려울 뿐만 아니라 수술 후 합병증의 발생률도 높아진다.(1,16,24) 지금까지 간실질 절제 시의 출 혈을 줄이기 위해 다양한 기구들이 개발되어 왔는데 그 중 초음파 절단기는 작은 혈관들과 담관을 절제와 함께 봉합 을 함으로써 출혈을 줄일 수 있어 간의 변연부 절제술에서 많이 사용되고 있으나 대량 간절제술에서와 같이 깊은 부 위의 간실질 절제시에는 굵은 간정맥 분지들이 있어 이를 박리하여 따로 결찰하지 않고 초음파 절단기만으로 절단한 다면 대량출혈의 가능성이 있다. 이러한 면에서 CUSA나 Jet-Cutter 등은 혈관이나 담관을 보존하면서 간실질만을 선 택적으로 박리할 수 있다는 장점이 있어(1,3,25) 현재 저자 들은 굵은 간정맥 분지들이 없는 간표면에서 1∼2 cm 정도 깊이의 간실질은 초음파 절단기를 이용하여 절제하고, 그 이상 깊이의 간실질은 CUSA를 이용하여 절제하고 굵은 Glisson지나 간정맥 분지들이 나오면 endoclip으로 결찰하는 방식으로 간실질을 절제하고 있다. 저자들의 경험상 이런 방식으로 초기에 초음파 절단기와 Endo-GIA를 이용하여 절제하였을 때보다 출혈량을 줄일 수 있었고, 그럼으로써 수술시간도 단축할 수 있었다. 출혈을 줄일 수 있는 또 하나 의 방법은 간으로 유입되는 혈류를 차단하는 Pringle 술식을 복강경 술식으로 시행하는 것으로 많은 보고들에서 출혈을 줄일 수 있었다는 발표하고 있고, Dulucq 등(10)은 환자들의 50% 정도에서 이 술식을 이용하여 대량 간절제 시에도 출 혈량을 300 cc 정도로 줄일 수 있었다. 저자들은 최근에 우 측 간의 1∼2분절을 절제하는 경우에 일부에서 시행해 본
술시야를 금방 가리고 화면을 어둡게 만들기 때문에 Pringle 술식을 이용하여 간실질에서 나는 소량의 출혈을 줄여 수 술시야를 건조하게 한다면 간실질의 절제 시에 나오는 간 정맥의 분지나 Glisson 분지들을 보다 명확히 확인할 수 있 어 출혈양을 줄이는 데 도움이 될 것으로 생각된다. 반면 복강경 간절제술은 간절제술의 술기와 복강경 술기 모두 능숙해야 하기 때문에 다른 장기에 대한 복강경 수술보다 기술적으로 어려운 것으로 알려져 있다. 하지만 경험의 축 적에 따른 복강경 간절제술의 성적을 비교한 Kaneko(25)와 저자들(24)의 연구를 살펴보면 복강경 간절제술의 시행횟 수가 증가되면서 좌측 간절제술이나 부분 간절제술의 경우 수술시간, 수술 중 수혈량, 수술 후 재원기간뿐만 아니라 수 술 후 합병증이 감소하는 것을 확인하였고, 더 나아가 복강 경 간절제술의 기술적인 어려움도 이에 대한 경험이 축적 된다면 극복될 수 있다는 가능성을 보고한 바 있다. 따라서 복강경 대량 간절제술도 부분 간절제술, 좌외구역 절제술 에서와 같이 결국 경험이 축적되면 보다 보편적인 술식으 로 자리잡을 수 있을 것이다.
결론적으로 저자들은 본 경험을 통해 복강경 우간절제술 은 선택된 환자에서 기술적으로 가능하고 안전한 술식임을 확인할 수 있었지만 이 술식이 보다 보편적으로 되기 위해 서는 긴 수술 시간과 수술 중의 출혈 가능성을 줄이기 위해 보다 많은 경험의 축적과 수술기법의 발전이 필요할 것으 로 생각된다.
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