교통동맥분절의 내측벽에서 기원한 내경동맥류 치험 2례
- 증 례 보 고 -
중앙대학교 의과대학 신경외과학교실
이종원·석종식·권정택·민병국
= Abstract =
Internal Carotid Artery Aneurysms Arising from the Medial Wall of the Communicating Segment of the Internal Carotid Artery
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- Case Report ----
Jong-Won Lee, M.D., Jong-Sik Suk, M.D., Jung-Taek Kwon, M.D., Byung-Kook Min, M.D.
Department of Neurosurgery, College of Medicine, Chung-Ang University, Seoul, Korea
neurysms of the medial wall of the internal carotid artery(ICA) constitute a rare group of ICA aneurysms arising at locations other than at arterial division. Because these aneurysms usually have thin walls and wide necks as- sociated with arteriosclerosis, neck clipping should be taken into special consideration.
The authors report two cases of the aneurysm presented with subarachnoid hemorrhage, in which neck clippings ware performed with impunity.
KEY WORDS：ICA aneurysm・Communicating segment・Medial wall・SAH.
서 론
내경동맥에 발생하는 동맥류는 동맥의 내측, 외측, 배측, 복측벽에서 발생할 수 있으며 이 중 내측벽 기원의 동맥류는 매우 드물어서 Yasagil10)은 총 319례의 내경동맥류 중 단 지 2례를 보고하였고, 국내에서는 Sung등8)이 930례의 동 맥류 중 2례를 보고한 바 있다. 내측벽 동맥류는 배측벽에서 기원하는 내경동맥류와 함께 뇌동맥의 분지와 무관하게 발 생하며 크기가 작고, 넓은 경부를 가지며, 수술중 동맥류파 열의 위험이 높아 다른 내경동맥류들에 비하여 수술적 치료 에 어려움이 있다1)3)4).
본 교실에서는 내경동맥의 교통동맥분절 내측벽에서 기원 한 동맥류 2례를 경부결찰로 성공적으로 치료하였기에 이에 대한 문헌고찰과 함께 보고한다.
증 례
증 례 1：
65세 여자 환자가 오심, 구토, 의식저하를 주소로 본원 응 급실로 내원하였다. 뇌전산화 단층촬영에서 Fisher group
Ⅲ의 자발성 뇌지주막하출혈이 보였고, 뇌혈관촬영에서 좌측 내경동맥에 8×8mm 크기의 방추형으로 교통동맥분절의 내 측벽에서 기원하며 후내측으로 향하는 동맥류가 발견되었다 (Fig. 1). 수술 소견은 뇌혈관촬영 소견과 일치하였으며 동 맥류 경부의 동맥벽은 비교적 얇지 않았고 동맥경화나 주위 조직과의 유착은 비교적 심하지 않았다. 경부는 9mm stan- dard straight clip으로 결찰하였고 수술 후 환자는 정상으로 회복되었으며 추적 혈관촬영에서 잔존하는 동맥류는 발견되 지 않았다(Fig. 2).
증 례 2：
57세 여자 환자가 심한 두통 및 의식저하를 주소로 내원하
AAAA
Fig. 1. Preoperative left carotid angiograms(A：frontal, B：lateral projection). A saccular aneurysm can be seen on the me- dial wall of the communicating segment of the internal carotid artery.
Fig. 2. Postoperative carotid angiograms showings no residual aneurysm(A：frontal projection, B：lateral projection).
A A A
A BB BB
AA
AA BBBB
Fig. 3. Preoperative right carotid angiograms(A：frontal, B：lateral projection). A saccular aneurysm arising from the medial wall of the communicating segment of the internal carotid artery.
Fig. 4. Postoperative carotid angiograms showing no residual aneurysm(A：frontal projection. B：lateral projection).
A A A
A BBBB
A A A
A BB BB
였다. 뇌전산화 단층촬영에서 Fisher group Ⅱ의 자발성 뇌 지주막하출혈이 발견되었고, 뇌혈관촬영에서 내측벽에서 기 원하여 전내측으로 향한 10×12mm 크기의 소낭형의 뇌동 맥류가 발견되었다(Fig. 3). 수술 소견상 동맥류는 후교통동 맥의 원위부 내경동맥의 내측벽에 위치하였으며 경부가 넓고 동맥류벽이 얇으며 중등도의 동맥경화증 소견을 보였고 주 위조직과의 유착은 심하지 않았다. 경부는 9mm standard curved clip을 이용하여 결찰되었다. 수술 후 환자는 정상으 로 회복되었으며 추적 뇌혈관촬영술상 잔존 뇌동맥류는 발 견되지 않았다(Fig. 4).
고 찰
대부분의 소낭형 동맥류는 동맥분지부에서 발생하나 원 위부 내경동맥의 내측벽이나 배측벽에서 발생하는 뇌동맥 류는 동맥분지와 무관하게 발생되며 발생 빈도가 매우 낮 다1)4)6)9)10)
. Yasagil10)은 내경동맥류 319례중 배측에 발생 한 1례와 내측에 발생한 2례를, Diraz등1)은 내경동맥의 배 측벽에서 발생된 동맥류 2례를, Nakagawa등4)은 배측 내경 동맥류 8례를 경험하고 1.7%의 발생 빈도를 보고하였다.
Ohara등5)은 이러한 동맥분지와 무관한 동맥류는 원위 내경 동맥의 후교통동맥과 내경동맥 분지부 사이에서 발생하며 전체 동맥류의 1%정도를 차지하며 동맥경화가 그 원인이라 하였다. Sundt와 Piepgras7)는 동맥분지에서 기원하는 안동 맥류, 후교통동맥류, 전맥락막동맥류, 내경동맥 분지부동맥류 이외의 내경동맥류를 방향에 따라 상방, 하방, 후방, 내측 그 리고 외측으로 구분한 바 있다. 임상증상은 Diraz등1)의 배측 내경동맥류 24례 중 22례에서 지주막하출혈이었고, Yasa- gil의 2례의 내측 내경동맥류의 경우도 지주막하출혈이었으 며10) 본 교실의 2례의 경우 지주막하 출혈이었다. 내경동맥 의 배측이나 내측에서 발생된 동맥류는 벽이 얇고 안동맥류 등과 달리 주변구조물에 의한 보호가 없어 뇌지주막하출혈로 나타나는 것이 특징이며 드물게 시신경을 압박하여 시야결손 이 초래된 예도 보고된 바 있다4).
Jellinger2)는 동맥분지에는 선천적 혈관 중막부의 결손과 혈관벽의 후천적인 퇴행성 변화, 혈관의 변이, 동맥분지 부 위에서 국소적인 혈류역학적 긴장이 초래되어 동맥류가 발생 된다고 하였다. 그러나 동맥분지와 무관한 동맥류는 선천성 중막결손이나 다른 선천성 기형이 원인이 되지 않으며, 동맥 경화나 내경동맥 배측의 혈류학적 긴장이 동맥벽을 약화시 켜 발생된다고 한다4). Ohara등5)은 이러한 동맥류를 경화성 동맥류라 하였다. 내경동맥의 배측, 내측에 천공분지들이 존 재하므로 이들이 원인이 된다는 주장도 있으나 납득하기 힘
들다.
내측, 배측 내경동맥류의 뇌혈관조영상 특징은 크기가 작 고, 경부가 넓은 형태로 알려져 있으며4) Terai등9)은 8례중 4례에서 경부가 넓은 형태로 보고하였고, Diraz등1)도 대부 분의 배측 동맥류는 경부가 넓고 크기가 작다고 하였다. 본 증례에서도 1례에서 크기가 작고 경부가 넓은 형태를 보였 다. 이와 같이 배측, 내측 내경동맥류는 경부가 넓고 납작하 며 크기가 작기 때문에 수술 전 오진 가능성이 높다6)8). 따라 서 지주막하출혈이 있으나 뇌혈관 조영검사상 동맥류를 쉽 게 발견하지 못하는 경우에는 크기가 작은 내측 또는 배측 내경동맥류의 가능성을 고려해야 한다.
이러한 특징으로 내경동맥의 내측, 배측에서 발생된 동맥 류는 분지부에 발생된 전형적인 동맥류에 비해 조기출혈 가 능성이 높아 경부결찰이 어렵다. Ohara등5)은 모동맥의 동맥 경화성 변화로 인해 다른 수술적 방법과 주의가 필요하다고 하였으며 5례의 내경동맥류를 3례에서 경부결찰과 근육을 이용한 포장으로, 2례를 포장으로 치료하였다. Diraz등1)은 특히 동맥류가 근위부에 발생된 경우는 돔이 전두엽에 파묻 혀 있는 경우가 많아 전두엽을 조심스럽게 견인해야하며 전 침상돌기(anterior clinoid process)와 시신경관 상벽을 제 거해야 형태를 정확히 파악할 수 있다고 하였고, 원위부에 발생한 경우는 임시결찰을 위해 동맥류의 근위부와 원위부 의 혈관을 확보해야하며 내경동맥을 경부에서 확보하는 것 이 수술시 조기파열에 대처할 수 있다고 하였다. Nakag- awa등4)은 8례의 배측 동맥류 수술에서 동맥류의 경부가 넓 고 벽이 얇거나 반방추형(semifusiform)의 모양으로 경부 를 갖지 않는 경우에 동맥분지에서 발생한 례에 비해 경사나 수직방향으로 동맥류경부를 결찰할 경우 파열가능성이 높 아 저혈압유발이나 모동맥의 임시 결찰하에 크립날이 모동 맥에 평행하도록 결찰되어야하며 경부가 얇은 경우 근막이 나 Bemsheet를 이용한 포장으로 이를 보강하는 것이 좋다 고 하였다. 본 예에서는 문헌상 알려진 특징과는 달리 동맥 류가 작고 경부의 벽이 얇지 않아 모동맥에 수직으로 비교 적 용이하게 결찰할 수 있었다.
결 론
원위부 내경동맥의 내측벽에서 기원한 동맥류는 매우 드 물고 때로는 동맥경화를 보이며 동맥류의 벽이 얇고 경부가 넓어 수술 중 조기파열의 위험성이 높아 수술적치료에 세심 한 주의가 필요하다. 본 교실에서는 교통동맥분절 내측벽에 기원한 내경동맥류 2례를 수술 중 조기파열 없이 성공적으 로 결찰하였다.
•논문접수일：1999년 11월 9일
•심사완료일：2000년 2월 12일
•책임저자：이 종 원
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References
1) Diraz A, Kyoshima K, Kobayashi S：Dorsal internal carotid artery aneurysm；classification, pathogenesis, and surgical consideration. Neurosurg Rev. 16：197-204, 1993
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3) Lee CS, Park SK, Shin HS, Kwon SC, Kim SJ：Surgical ex- perience of unbranched dorsal wall of the internal carotid artery aneurysm. JKNS 27：1434-1439, 1998
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5) Ohara H, Sakamoto T, Suzuki J：Sclerotic cerebral aneurysm, in Suzuki J(ed)：Cerebral Aneurysms. Tokyo：Neuron, 1979, pp673-682
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7) Sundt TM Jr, Piepgras DG：Surgical approach to giant intra- cranial aneurysms. Operative experience with 80 cases. J Neurosurg 51：731-742, 1979
8) Sung JN, Oh CW, Lee SH, Han DH：Internal carotid artery aneurysm arising remote from arterial divisions. J Korean Neurosurg Soc 23：1316-1322, 1994
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10) Yasagil MG：Internal carotid aneurysm. In：Yasagil MG (ed)：Microneurosurgery Vol. 2, Georg Thieme Verlag, Stut- tgart-New York, 1987, pp58-59
