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인공수정체안에서 발생한 망막박리에 대한 임상적 고찰

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인공수정체안에서 발생한 망막박리에 대한 임상적 고찰

황욱석・김종인・박종문 경상대학교 의과대학 안과학교실

목적 : 백내장 수술 후 발생 할 수 있는 망막박리는 심각한 합병증 중의 하나로서 인공수정체안에서 발생한 망막박리의 임상적 특징을 알아보고자 하였다.

대상과 방법 : 1993년 1월부터 1997년 12월까지 인공수정체안으로 망막박리가 발생하여 본원에서 수술 받은 후 최소 6개월 이상 추적 관찰이 가능하였던 22명, 23안을 대상으로 연령 및 성별, 인공수정체삽입술의 방법, 망막박리 발생까지의 기간, 열 공의 위치와 형태, 망막박리의 범위, 해부학적 성공률, 최종시력을 후향적으로 분석하였다.

결과 : 평균 연령은 63세이었으며 남자가 19안(82.6%)으로 많이 발생하였다. 인공수정체삽입 방법에 따라 14안은 후방, 7안 은 공막고정, 2안은 전방 인공수정체안이었고 16안(70%)에서 수정체 후낭이 파열되어 있었다. 인공수정체삽입술 후 망막박 리가 발생하기까지의 평균 기간은 9.6개월이었고 후낭이 보존되어 있었던 경우에는 21.5개월, 파열되어 있었던 경우에는 4.1 개월이었다. 18안(78.2%)에서는 1년 이내에 발생하였으며, 공막고정 인공수정체안에서는 평균 3.8개월이었다. 망막열공은 12안(63%)에서 상사분면에 주로 발견되었고 말굽모양 열공이 가장 많았다. 망막박리의 범위는 3사분면 이상 박리되었던 경 우가 12안(51%)이었고 열공성 망막박리가 진행하여 황반부까지 포함된 경우가 18안(78%)이었다. 망막 재유착의 성공률은 83%이었고 망막 재유착 실패의 가장 흔한 원인으로는 증식유리체망막병증이었다. 또한 최종시력은 황반박리가 있었던 경우 14.2%, 황반박리가 없었던 경우 80%에서 0.5 이상으로 나타났다.

결론 : 인공수정체삽입술 후 약 1년 동안은 망막박리에 대한 적극적인 관찰이 필요할 것으로 생각하며, 특히 후낭이 파열되었 거나 공막고정술을 시행한 경우에는 보다 적극적이고 세심한 안저검사가 필요할 것으로 생각된다.

<한안지 42(7):991-996, 2001>

망막박리는 백내장 수술 후 발생할 수 있는 가장 심 각한 합병증 중의 하나이다. 발생빈도는 수정체낭외적 출술과 인공수정체삽입술을 시행한 경우에는 0 . 3 3 ~ 1 . 7 %1 - 5이며, 수정체유화술을 시행한 경우에는 1 . 1 7 % 이다.6 Smith 등3은 수정체낭외적출술과 수정체유화술 간의 망막박리 발생률은 차이가 없다고 하였으나 선과 이7는 수정체유화술에서 발생빈도가 낮다고 하였다. 인 공수정체 삽입 후 발생한 망막박리는 후낭파열, 유리체 손실, 8 디옵터 이상의 근시, 젊은 연령, 남자, 반대편 눈에 망막박리의 과거력이 있는 경우에 발생 빈도가 높 으며 동공확대의 곤란 또는 후낭혼탁, 전낭수축, 수정 체 잔유물로 인하여 술 전 또는 술 중 안저 관찰이 용 이하지 못하여 열공을 발견하기 힘들다는 특징이 있다.

저자들은 1 9 9 3년부터 1 9 9 7년 내에 본원에 방문하여 인공수정체안 망막박리로 진단받은 2 2명 2 3안을 대상으 로 인공수정체안에서 발생한 망막박리의 임상특징 및 수술결과를 분석하여 보았다.

대상과 방법

1 9 9 3년 1월부터 1 9 9 7년 1 2월까지 인공수정체안으로 망막박리가 발생하여 본원에서 수술을 받은 후 최소 6 개월 이상 추적관찰이 가능하였던 환자를 대상으로 성 별, 연령, 인공수정체삽입술의 방법, 망막박리 발생까지 의 기간, 망막박리의 형태, 망막박리의 범위, 열공의 위 치와 형태, 해부학적 수술성공률, 최종시력 등을 분석하 였다. 본원에서 백내장을 수술하지 않은 경우는 상세한 문진과 수술을 시행한 병원에 문의하여 정보를 얻었다.

열공의 위치는 각공막윤부로부터 망막열공까지의 직 선거리로 하였고 말굽형 열공이나 거대 열공인 경우에는 열공의 중심부를 기준으로 하였으며, 수술의 성공은 해 부학적 유착이 최소 3개월 이상 지속된 경우로 하였다.

<접수일 : 2000년 2월 24일, 심사통과일 : 2001년 7월 25일>

통신저자 : 박 종 문

경남 진주시 칠암동 92

경상대학교 의과대학 안과학교실

Tel : 82-55-750-8170, Fax : 82-55-758-4158 E-mail : jmpark@gaechuk.gsnu.ac.kr

J Korean Ophthalmol Soc 42(7):991-996, 2001

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대상 환자의 성별 분포는 남자가 1 8명, 19안, 여자가 4명, 4안으로 남녀의 비율은 4.8:1 이었으며 연령은 4 0 대 3안, 50대 7안, 60대 6안, 70대 이상 7안으로 5 0대 에서 7 0대까지 비슷한 정도의 빈도를 보였다. 평균 연 령은 6 2 . 5세이었고 평균 관찰 기간은 9 . 2개월이었다.

전방 인공수정체안 2안, 후방 인공수정체안 1 4안, 공막 고정 인공수정체안 7안이었다.

인공수정체 삽입 후 망막박리의 발생은 3개월 이내 1 3 안(56.5%), 12개월 이내 1 8안( 7 8 . 2 % )이었고, 1년 이 상인 경우는 5안( 2 1 . 7 % )으로 백내장 수술 후 망막박리 가 발생한 기간은 평균 9 . 6개월이었다. 인공수정체 삽입 방법에 따른 발생기간은 후방 인공수정체안의 경우 평균 1 4 . 9개월, 공막고정 인공수정체안의 경우에는 평균 3 . 8 개월로 통계학적으로 유의한 차이를 보였다( p<0 . 0 1 , student t-test)(Table 1).

후낭의 파열여부에 따른 망막박리 발생기간의 차이는 후낭이 파열되었던 1 6안은 4 . 1개월, 후낭 파열이 없는 7안은 2 1 . 5개월로 통계학적으로 유의한 차이( p<0 . 0 1 , student t-test)를 보였고 후낭이 파열된 경우 9 4 %에 서 1년 이내에 발생하였다(Table 2).

수술 전 안저 소견으로 황반박리가 1 8안, 후낭파열이 1 6안, 외상의 과거력이 있는 경우는 1 0안이었으며 증식 유리체망막병증이 4안, 백내장 절개창에 유리체가 감돈 되어 있는 경우가 1안이었다.망막박리의 범위는 1사분 면에 국한된 경우는 3안(13%), 3사분면 이상 박리되었 던 경우가 1 2안( 5 1 % )이었고 열공성 망막박리가 진행하 여 황반부까지 포함된 경우가 1 8안( 7 8 % )이었다. 망막 열공은 하나인 경우는 1 2안이었고 2개 이상인 경우는 7 안이었으며, 4안에서는 열공이 발견되지 않았다. 발견 된 열공의 총수는 2 8개로 이중 말굽모양 열공이 1 5개

( 5 4 % )로 가장 많으며 원공은 1 2개( 4 3 % )였고 거대 열 공은 1개였다(Table 3).

열공까지의 거리는 각공막윤부로부터 평균 1 3 . 1±1 . 8 9 m m이었으며 전방 인공수정체안 1 3 . 5±1.5 mm이었고, 후방 인공수정체안 1 3 . 2±2.0 mm, 공막고정 인공수정 체안 1 2 . 4±1.34 mm로 공막고정 인공수정체안에서는 후방 인공수정체안보다 각막윤부로부터 더 가까운 곳에 열공이 위치하는 듯 하였으나 통계학적으로 유의하지는 않았다( p>0.05, student t-test)(Table 4).

일차수술로는 1 4안에서 공막돌륭술과 유리체절제술을 같이 시행하였으며, 5안에서 공막돌륭술만을 시행하였 고, 3안에서는 유리체절제술 시행 후 레이저광응고술을, 1안에서는 실리콘오일 주입술을 시행하였다. 23안 중 6 안에서 이차수술을 시행하였으며 이 중 5안은 유리체절 제술을 1안은 공막돌륭술을 시행하였다(Table 5).

수술 성공률은 최종적으로 1 9안( 8 3 % )에서 해부학적 으로 망막이 유착되었으며 망막 재유착이 실패한 4안의 원인은 3안에서는 증식유리체망막병증이었으며, 나머지 1안은 재수술을 거부한 경우였다(Table 6). 술 전 안저 소견과 수술 성공률과의 관계를 살펴보면 열공을 발견하

Table 1. The interval of retinal detachment according to the method of IOL implantation

No of eyes

AC-IOL PC-IOL SF§-IOL Total

Total 2 14 7 23

Interval of retinal detachment(months)

0<01 2 1 3

1~03 2 4 4 10

4~12 3 2 5

0>12 5 5

Mean* 1.5 14.9* 3.8* 9.6

* p<0.01 student t-test, † : anterior chamber intraocular lens, ‡ : posterior chamber, § : scleral fixation

Table 2. The interval of retinal detachment according to posterior capsule status

No of eyes

Intact Ruptured

Total 7 16

Intervals(months)

0<01 1 2

1~03 2 8

4~12 5

0>12 4 1

Mean* 21.5 4.1

*p<0.01 student t-test

(3)

지 못했던 4안은 공막두르기를 시행하여 모두 재유착되 었고 증식유리체망막병증이 있던 4안 중 2안에서 성공적 으로 망막이 유착되었다.

해부학적으로 유착된 경우 수술 전 후의 시력은 모두 에서 수술 전에 비하여 같거나 향상된 소견을 보였다.

황반부가 박리되지 않았던 5안 중 4안과 황반박리가 있 었던 1 4안 중 2안, 6안(32%) 모두에서 0.5 이상 최종 시력을 나타내었다(Table 7). 수술 후 시력이 0.1 미 만은 4안이었고 이들의 원인은 망막주름 및 황반부 변 성이 3안에서였고 황반원공이 1안이었다(Table 8).

인공수정체안에서 망막박리의 발생률은 수정체낭외적 출술 및 인공수정체삽입술을 시행한 경우 0 . 3 3 %에서 1 . 7 %이고,1 - 5 Javitt 등6은 수정체유화술 및 인공수정체 삽입술을 시행한 경우 발생률은 1 . 1 7 %라고 보고하였으 며, 선과 이7는 수정체낭외적출술( 1 . 3 % )보다 수정체유 화술( 0 . 2 % )을 시행한 경우에서 망막박리의 빈도가 낮 다고 하였다.

일반적으로 인공수정체 망막박리의 성별 분포는 남자 에서 더 흔하고 비교적 젊은 연령에서 잘 발생하는 것 으로 알려져 있으나 S c h e p e n s와 M a r d e n8은 6 0대에 호발한다고 하였고 H o와 T o l e n t i n o9에 의하면 평균 연 Table 3. Characteristics of eyes with retinal detachment

Character No of eyes(%)

Intraocular lens

posterior 21(91)

anterior 2(9)

Previous retinal operation

None 20(87)

One 3(13)

Number of breaks

Single 12(52)

Multiple 7(30)

None observed 4(17)

Location

Superior temporal 10(53)

Inferior temporal 5(26)

Superior nasal 2(11)

Inferior nasal 2(11)

Types of breaks(n=28)

Giant tear 1(4)

Horseshoe tear 15(54)

Round hole 12(43)

Extent of detachment

One quadrant 3(13)

Two quadrant 8(35)

Three quadrant 5(22)

Four quadrant 7(30)

Table 4. Distance of the holes(n=28) from the corneoscleral limbus in eyes

AC-IOL PC-IOL SF§-IOL Total

Number of eyes 2 14 7 23

Number of breaks 2 21 5 28

Distance*(mean±S.D mm) 13.5±1.5 13.2±2.0 12.4±1.34 13.1±1.89

* P>0.05 student t-test, † : antreior chamber intraocular lens, ‡ : posterior chamber, § : scleral fixation

Table 5. Surgical procedures

No of eyes

AC-IOL PC-IOL SF§-IOL Total

primary operation

SB* only 3 2 05

SB* + vitrectomy 2 8 4 14

vitrectomy + endolaser 2 1 03

vitrectomy + SB* + silicone oil 1 01

Secondary operation

vitrectomy 4 2 06

SB* 1 01

* : scleral buckling, † : anterior chamber intraocular lens, ‡ : posterior chamber, § : scleral fixation

(4)

령은 6 6세이다. 본 연구에서는 남녀의 비율은 4 . 8 : 1로 남자가 많았으며 평균 연령은 6 2 . 5세였다.

인공수정체 삽입 후 망막박리 발생까지의 기간은 1년 이내이며,3 , 1 0 레이저 후낭절개술을 시행한 경우에는 6개 월 이내에 잘 생기는 것으로 알려져 있고,1 1 , 1 2 수술 후 초기에는 잘 발생하지 않는 것으로 알려져 있다. 평균은 H o와 T o l e n t i n o9는 전방 인공수정체안 7개월, 후방 인 공수정체안 1 5개월이라고 보고하였고, Smith 등3은 후 방 인공수정체안은 6 4 %에서 1년 이내에 발생한다고 하 였으며, McHugh 등1 3은 평균 1 3개월~ 1 4개월 정도의 발생기간을 보고하였다. 저자들의 경우 평균 9 . 6개월의 발생기간을 보였고 후방 인공수정체안은 평균 1 4 . 9개월 이었으며 공막고정 인공수정체안의 경우는 평균 3 . 8개 월로 공막고정 인공수정체안에서 발생기간이 더 짧았는 데 이는 인공수정체 삽입시 전안부로 탈구된 유리체를 인공수정체의 지지부가 견인하면서 반대쪽의 망막에 견 인력이 작용하여 망막에 열공이 생기거나 봉합침이 유리 체를 견인하여 공막고정 부위에 유리체가 감돈되거나 모 양체 출혈에 의해 유리체 출혈이 생겨서 이것이 증식성 변화를 유발하여 열공형성을 촉진시켜1 4 망막박리를 유 발하기 때문일 것으로 생각된다.

후낭의 파열은 망막박리의 발생률을 증가시키는데 W i l k i n s o n1 5은 후낭파열이 있는 경우에서 없었던 경우

보다 망막박리의 발생률이 높다고 하였으며 원인으로는 hyaluronic acid 농도의 감소, 유리체 전막의 파열 등 이 지적되고 있다. 저자들의 경우 2 3안 중 1 6안( 7 0 % ) 에서 후낭파열이 발견되었으며, 망막박리의 발생기간도 평균 4 . 1개월로 후낭파열이 없었던 경우의 2 1 . 5개월에 비해 짧았다.

망막열공이 가장 흔히 발견되는 부위는 망막의 상부이 며, 그 위치도 적도부보다는 거상연 근처에서 많이 발견 되어 백내장 수술을 받지 않는 경우에 비해 훨씬 앞쪽에 서 발견되는 경향이 있고 형태는 말굽모양 망막열공이 가장 많으며 수정체안 망막박리에 비해 열공의 크기가 작고 다발성인 경향이 있다. Schepens1 6는 적도부보다 더 앞쪽에 열공이 발견되는 경우가 인공수정체안 망막박 리에서는 8 9 %이나 수정체안 망막박리에서는 5 3 %로 보 고하였으며, Norton1 7은 각공막윤부에서 열공까지의 거 리가 10 mm 이하인 경우가 백내장수술을 받았던 경우 는 21%, 백내장수술을 받지 않았던 경우는 1 2 %로 인 공수정체안 망막박리에서 발견되는 열공이 더 앞쪽에 위 치하는 경향을 보여주었다. 저자의 경우 열공의 위치는 각공막윤부로부터 평균 1 3 . 1±1.89 mm이였으며 전방 인공수정체안은 1 3 . 5±1.5 mm이었고, 후방 인공수정 체안 1 3 . 2±2.0 mm, 공막고정 인공수정체안의 경우에 는 1 2 . 4±1.34 mm로 공막고정 인공수정체안에서는 후 방 인공수정체안보다 각공막윤부로부터 더 가까운 곳에 열공이 위치하는 것으로 나타났지만 이는 통계학적으로 유의하지는 않은 것은 대상환자의 수가 적어 나타난 결 과로 보인다.

열공의 종류로는 말굽모양 열공이 1 5개( 5 4 % )로 가장 많았으며 2개 이상의 열공이 발견된 경우가 7안( 3 0 % )이 며 열공이 발견되지 않은 것은 4안( 1 7 % )에서였다. 열공 의 위치는 상이측이 가장 많았다. Ho와 T o l e n t i n o9는 인공수정체안의 7 7 %에서 황반박리가 동반되었다고 보 고하였고, Wilkinson1 5은 수정체낭외적출술 후 전방 인 공수정체안 85%, 낭외적출술 후 후방 인공수정체안 6 1 %였다고 보고하였으며 저자의 경우 황반박리는 1 8안 ( 7 8 % )에서 발견되었다.

Table 6. Anatomic success rates according to method of IOL implantation

No of eyes(%)

AC-IOL* PC-IOL SF-IOL Total

Total No 2(9) 14(61) 7(30) 23

Primary success 2(100) 10(71) 4(57) 16(70) Final success 2(100) 12(86) 5(71) 19(83)

* : antreior chamber intraocular lens

† : posterior chamber

‡ : scleral fixation

Table 7. Final success rates according to preoperative findings

Preoperative finding Success rates

No of eyes(%)

Posterior capsule tear 13/16(81)

Macular off 13/18(72)

History of trauma 6/10(60)

Total retinal detachment 2/05(40)

Preoperative PVR* 2/04(50)

Previous vitrectomy 2/03(67)

*: proliferative vitreoretinopathy

Table 8. Final postoperative visual acuity in anatomic succes- sful cases

Macular-On Macular-Off Total

HM* 01 01

CF 1 02 03

0.1~0.2 09 09

0.0>0.5 4 02 06

Total 5 14 19

* : hand movement, † : counting fingers.

(5)

인공수정체안에서 발생한 망막박리의 해부학적 성공률 은 8 0 %에서 9 7 %까지 보고되고 있으며 H o와 T o l e n t i n o9 는 전방 인공수정체안는 후방 인공수정체안보다 해부학적 성공률이 낮다고 하였으며 망막열공을 발견하지 못한 것 이 해부학적인 성공률에는 영향을 미치지 못한다고 하였 다. 이들은 일차수술 후 해부학적 유착에 실패하여 이차 수술을 받게되는 경우를 H o와 T o l e n t i n o9는 3 3 . 6 %이며, 가장 큰 이유는 증식유리체망막병증이라고 하였다. 저자 의 경우에는 일차 수술로 6 7 %에서 해부학적 성공률을 보 였으며 이차 수술을 시행하여 8 3 %까지 성공률을 올릴 수 있었다. 술 전에 망막열공을 발견하지 못한 4예에서 공막 두르기를 시행함으로써 모두 유착되어 술 전 망막열공의 발견여부와 성공률과는 관계가 없었다. 이차 수술을 시행 한 6안 중 5안에서 유리체절제술을 시행하였는데 이들은 모두 일차 수술시 앞쪽 유리체까지 충분히 제거하지 못한 경우로 이차 수술시에 앞쪽 유리체까지 충분히 제거하였 으나 5안 중 3안에서 망막 재유착에 실패하였다. 실패한 3안 모두 수술 전 후에 심한 증식유리체망막병증을 보였 던 경우이고 이들 중 2안이 공막고정술을 시행한 예였다.

일반적으로 인공수정체안에서 발생한 망막박리 수술의 성 공률이 일반 망막박리의 경우보다 낮은 이유는 인공 수정 체 주변부의 구면 수차, 수정체 피질의 잔류 및 전 후낭 의 혼탁, 동공의 산대가 잘 이루어지지 않음으로 인한 열 공의 확인 및 주변부 망막의 관찰을 어렵게 하는 요인에 더불어 증식유리체망막병증의 발생이 높은 것이 일차 수 술의 성공률을 떨어뜨린 요인이라 하겠다.

최종시력은 0.5 이상인 경우를 H o와 T o l e n t i n o9는 42%, Freeman 등1 8은 35%, 이와 윤1 9은 1 7 . 7 %라고 보고하였으며, 황반이 박리되지 않은 경우에서 황반박 리가 있었던 경우보다 술 후 최종시력이 더 좋은 것으 로 알려져 있다. 저자의 경우 0.5 이상의 시력을 나타 낸 경우는 6안에서였다(31.5%). 황반박리가 없었던 경 우에서는 8 0 %에서 0.5 이상의 술 후 시력을 나타낸 반 면 황반박리가 있었던 경우는 1 4 . 2 %만이 0.5 이상의 시력을 나타내었다. 망막열공을 발견하지 못한 4안의 경우는 공막두르기를 시행하여 해부학적 유착이 되었으 며 유착된 모든 경우에서 수술 전에 비하여 수술 후의 시력이 같거나 향상되었다. 망막박리 재유착술 후 시력 이 잘 나오지 않은 원인으로 황반주름, 백내장, 녹내 장, 유리체혼탁, 황반부 색소변성 등이 알려져 있으며1 9 저자의 경우에서는 황반변성이 3안으로 가장 많았고, 황반 주름 및 원공 등이 있었다.

결론적으로 백내장 수술시, 공막고정 인공수정체를 삽입한 경우나 후낭이 파열된 경우에는 술 후 1년간은 안저 검사를 철저히 시행하여야 하며 망막박리가 발생 한 경우에는 조기에 적절한 수술적 치료를 시행해야 할 것으로 생각된다.

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Clinical Evaluation of Pseudophakic Retinal Detachment

Uk Suk Hwang, M.D., Jong In Kim, M.D., Jong Moon Park, M.D.

Department of Ophthalmology, College of Medicine, Gyeongsang National University, Chinju, Korea

Purpose : To evaluate the clinical characteristics of pseudophakic retinal detachment(RD) as RD is the most common sight-threatening complication after cataract surgery.

M e t h o d s : We analysed retrospectively the clinical characteristics of 22 pseudophakic RD patiens(23 eyes) which had been operated from January 1993 to December 1997 and followed for 6 months or longer at the Gyeongsang National University Hospital.

R e s u l t s : The average age of the patients was sixty-three and male predominated 19 eyes(82.6%).

According as types of IOL implantation included 14 eyes with posterior chamber IOL, 7 eyes with sclera- fixated IOL, 2 eyes with anterior chamber IOL, and 16 eyes(70%) occurred the posterior casule rupture.

The interval between IOL implantation and the development of RD was 9.6 months on average and 78%

of eyes developed RD within 1 year. In eyes with sclera-fixated IOL, the interval was shorter than others, In cases with ruptured posterior capsule, RD occurred earlier than those with intact posterior capsule.

Retinal breaks were principally located in the upper quadrants in 12 eyes(63%) and horseshoe tear was most commmonly encountered. RD involving 3 or more quadrants was observed in 12 eyes(51%) of patients, and macular detachment in 18 eyes(78%). Anatomic success achieved in 83%. The most common cause of the failure was the development of proliferative vitreoretinopathy. Visual results in eyes with ultimate anatomic success of RD repair improved 0.5 or more in 80% if the macula was not involved and in 14.2% if the macula was involved.

C o n c l u s i o n : We thought that thorough fundus examination is neccessary during the follow-up of pseudophakic eye with posterior capsule rupture and sclera-fixated IOL after cataract surgery.

J Korean Ophthalmol Soc 42(7):991-996, 2001

Key Words : Anatomic success rates, Proliferative vitreoretinopathy, Pseudophakic retinal detachment.

Address reprint requests to Jong Moon Park, M.D.

Department of Ophthalmology, College of Medicine, Gyeongsang National University

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Tel : 82-55-750-8170, Fax : 82-55-758-4158, E-mail : jmpark@gaechuk.gsnu.ac.kr

= ABSTRACT =

참조

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