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신원불일치 자진신고서 (身份变更主动申报书) Application Form to Disclose Change of Identity
(갑)
신고자 실제 인적사항
(申 报 人 真实姓名等,
Authentic Information about You)
국적(國籍)
Nationality 성명(姓名)
Name in Full
성별(性別)
Sex 생년월일(出生日期)
Date of Birth
한국내 주소(滯留地, 電話)
Address in Korea, Tel
본국 주소(本國住所, 電話)
Home Address, Tel
자진 신고 사항
(主动 申报 事项, What to Disclose)
성 명(姓名)
Name in Full 생년월일(出生日期,)
Date of Birth 입국일(入國日)
Date of Entry 출국일(出國日) Date of Departure 인적사항현재
(現姓名等) Current Personal Information
인적사항과거 (前姓名等) Previous Personal Information
첨부서류
(附) Attached Documents
1. 신분불일치 진술서(身份变更陈述书, Statement on Change of Identity)
2. 여권 및 외국인등록증 사본(护 照，外 国人登 錄正 复印 件, A Copy of Your Passport and Alien Registration Card)
3. 기타 신분 입증서류(其他证件资料, Other Documents to Prove Your Identity)
년 월 일 (年,月,日, Year,Month,Day)
신고자(申报人, Applicant Name) (
簽
名, Signature)- 2 -
(을)
신원불일치 진술서
(身份变更陈述书, Statement on Change of Identity)
신분변경 경위 (목적, 방법, 알선자, 비용 등)
(身份变更过程)
가족 등 (家庭情况)
Family)
(關係)관계 Relationship
(國籍)국적
Nationality
(姓名)성명
Name in Full
(出生日期)생년월일
Date of Birth
국내체류여부 (国内逗留与否)
(备注)기타 The Others
위 진술은 사실입니다. 만일 위 진술에 거짓 또는 사실이 아닌 내용이 있을 경우에는 대한민국 법령에 의한 처벌, 외국인등록의 취소 및 한국으로부터 강제퇴거될 수 있다는 사실을 알고 있 습니다.
(谨次声明，就本人所知所信，在本申报书所填报的资料，均属确实无讹。本人明白，如填报的资料 经查明失实，依大韩民国法律，将被取消外国人登记或者被取消或遣送本国。)
I declare that the statements are true and correct to the best of my knowledge and belief, I am fully aware that any false or misleading statement may result in the cancelation of alien registration and being deported from the Republic of Korea.
년 월 일
서명(签名, Signature):
(年, Year) (月, Month) (日, Day)
