CLINICAL SIGNIFICANCE OF PREOPERATIVE SERUM CA-125 LEVEL IN EPITHELIAL OVARIAN CANCER
Seung Ho Lee, MD
1, Hye Seung Yoo
2, Jin Woo Shin, MD
1, Chan Yong Park, MD
11Department of Obstetrics and Gynecology, Gachon University Gil Hospital; 2Gachon University School of Medicine, Gachon University of Medicine and Science, Incheon, Korea
Objective
This study was performed to evaluate the clinical signifi cance of preoperative CA-125 level in epithelial ovarian cancer.
Methods
Seventy nine patients with epithelial ovarian cancer who were operated at Gachon University Gil Hospital from January 2002 to December 2009 were included. Medical records including pathologic reports were reviewed retrospectively. Overall survival was analyzed by Kaplan-Meier method and log-rank test was used for curve comparison. Cox proportional hazards model was used for multivariate analysis.
Results
Mean age was 52.3 years old and mean body mass index was 24.0. Histologically, malignant serous tumor was the most common histologic type (60.1%) and 46 patients had grade III tumor (58.2%). FIGO stage III was most common (58.2%) and 46 patients (58.2%) had residual disease less than 1 cm. In univariate analysis, age ( P = 0.01), stage (P = 0.00), residual disease (P = 0.01) and preoperative CA-125 level (P = 0.03) were signifi cant prognostic factors affecting survival. Patients less than 50 years old showed longer overall survival rate than patients over 50 years old. Stage I/II patients showed longer overall survival rate than stage III/IV patients. Patients with residual disease less than 1 cm showed longer overall survival rate than patients with residual disease over 1 cm. Patients with CA-125 level under 500 U/mL had signifi cantly longer survival rate than patients with CA-125 level over 500 U/
mL. However, multivariate analysis revealed none of these factors were signifi cant independent prognostic factors.
Conclusion
To evaluate the clinical signifi cance of preoperative CA-125 level in epithelial ovarian cancer, prospective study is needed.
Keywords:
Ovarian neoplasms; CA-125; Survival
Received: 2011.11. 6. Revised: 2011.12.20. Accepted: 2012. 1.20.
Corresponding author: Seung Ho Lee, MD
Department of Obstetrics and Gynecology, Gachon University Gil Hospital, Gachon University of Medicine and Science, 21 Namdong-daero 774beon-gil, Namdong-gu, Incheon 405-760, Korea Tel: +82-32-460-3251 Fax: +82-32-460-3290
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Copyright © 2012. Korean Society of Obstetrics and Gynecology http://dx.doi.org/10.5468/KJOG.2012.55.2.69
pISSN 2233-5188 · eISSN 2233-5196
난소암은 미국에서 부인암의 3% 밖에 차지하지 않지만 부인암 사 망 원인 중 가장 높은 빈도를 나타내고 있다[1]. 국내에서도 최근 점차 서구화되는 생활 형태 및 노령 인구의 증가로 인하여 난소암의 빈도가 점차 증가하여, 2008년 국가암등록 통계에서 상피성 난소암이 자궁경 부암 다음으로 흔한 부인암으로 보고되었고, 여성의 전체암 중 2.3%- 2.5%를 차지하였다[2]. 상피성 난소암의 호발 연령은 외국의 경우 56-60세로 알려져 있으나[3], 국내에서는 2002년 1년 동안 난소암 환 자의 최빈 연령은 40-49세로 전체 환자의 23.8%였고, 상피성 난소암 에서 International Federation of Obstetrics and Gynecology (FIGO) 병 기 I기가 33.2%, III기가 40.4%, IV기가 9.6%로 진행성 난소암으로 진단 되는 경우가 절반 이상이었다[4].
미국에서 상피성 난소암은 전체 난소암의 약 90%를 차지하며, 조직 학적 유형별 분포는 장액성 난소암이 75%, 점액성 난소암이 20%, 자 궁내막양 난소암이 2%를 차지하고, 그 외 투명세포암, Brenner, 미분
화암이 각각 1% 이하를 차지하고 있다[5]. 대개의 경우 증상이 없거나 경미하여, 진행된 병기에서 진단되는 경우가 많아 예후가 불량하다고
알려져 있다.
난소암에 대한 치료는 일반적으로 최대한의 종양 감축술과 수술 후 paclitaxel과 cisplatin 혹은 carboplatin을 주로 하는 보조적 항암화학요 법을 시행하는 것이다. 난소암 환자의 생존율에 영향을 미치는 예후 인 자로는 진단 당시의 FIGO 병기, 수술 후 잔류 종괴, 조직학적 분화도 [6], 환자의 연령, 조직학적 유형, 복수의 유무 등으로 다양하게 보고되 고 있다[6,7]. 또한 혈청 CA-125도 상피성 난소암 환자의 치료 후 경 과 판정 및 재발의 진단에 있어서 예후 인자로서 유용하게 쓰이고 있 다. CA-125는 대다수의 상피성 난소암의 표면에 존재하는 당단백질 항원으로서 1983년에 Bast 등[8]에 의해서 측정법이 개발되었는데, 약 82%의 상피성 난소암 환자에서 상승해있다. 수술 전 혈청 CA-125 농 도는 난소암의 병기와 비례하며, 난소암 환자 사망의 독립적인 위험인 자로 알려져 있다[9]. 이외에도 일부 연구자들은 환자의 임신력, 수술 전 혈청 알부민, lactate dehydrogenase 등을 예후 인자로 보고하기도 하였다[10,11]. 이렇게 연구자마다 예후 인자가 일치하지 않는 이유는 연구 대상 환자의 조직학적 유형이 연구마다 일치하지 않은 이유도 많 은 비중을 차지하였을 것으로 생각된다.
따라서 본 연구에서는 조직학적 유형을 상피성 난소암에 국한하여 환자들의 예후에 미치는 요인들과, 특히 수술 전 혈청 CA-125농도의 임상적 의의에 대해서 분석하였다.
연구대상 및 방법
2002년 1월부터 2009년 12월까지 가천의대 길병원에서 상피성 난 소암으로 수술받은 환자 97명 중 후복막 림프절절제술을 시행받은 79 명을 대상으로 하였다. 후향적으로 의무 기록을 분석하여 수술 당시 연 령, 신체비만지수(body mass index, BMI), 조직학적 유형, 분화도, FIGO 병기 및 수술 후 잔류 종괴 등의 예후 인자들에 대하여 분석하였다. 수 술 당시 연령은 50세를 기준으로 2군으로 나누어 비교하였고, BMI는 정 상 수치인 25를 기준으로 2군으로 나누어 비교하였다. FIGO병기는 I/ II 기와 III/ IV기의 2군으로 나누어 분석하였고, 조직학적 분화도는 저위험 군인 grade I/ II와 고위험군인 III 의 2군으로 나누어 분석하였다. 수술 후 잔류 종괴는 1 cm를 기준으로 2군으로 나누어 분석하였고, 수술 전 혈 청 CA-125 농도는 500 U/mL을 기준으로 2군으로 나누어 분석하였다.
환자들은 개복술을 시행하여 복강내 세척 세포진검사와 전자궁절제 술, 양측 난소난관절제술 및 후복막 림프절절제술 등을 시행 받았다.
수술 후 FIGO 병기 및 분화도에 따라서 보조 항암화학요법 여부를 결 정하였다.
수술 후 보조항암화학요법은 cisplatin 50 mg/m2 + cyclophosphamide 750 mg/m2 혹은 paclitaxel 175 mg/m2 + cisplatin 75 mg/m2 혹은 paclitaxel 175 mg/m2 + carboplatin (area under the curve 4-6) 복합 요 법을 시행하였다.
치료 종료 후 복부 및 골반 컴퓨터단층촬영 및 종양 표지자 검사 등 을 시행하여 치료 반응, 재발 여부 등을 평가하였다. 추적 관찰은 첫 2
년간은 3개월마다, 이후에는 6개월마다 이학적 검사, 질 세포진검사 및 혈청 CA-125 농도 측정을 시행하였고, 복부 및 골반 컴퓨터단층촬영 은 6-12개월마다 혹은 재발의 가능성이 있을 때 시행하였다.
생존 여부는 의무기록상 최종 관찰일을 기준으로 하였고, 본 연구 시 점에서 3개월 이상 경과한 경우 및 추적 관찰이 되지 않은 중도탈락자 들에게는 전화 연락을 통하여 생존 여부를 확인하였다. 생존 기간은 치 료 종료일부터 최종 추적 관찰일이나 사망일까지로 정하였다.
통계 분석은 SPSS ver. 12.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 이용하 였다. 생존율은 5년 동안의 전체 생존율(overall survival)을 분석하였는 데, Kaplan-Meier 방법을 사용하였고 생존곡선 간의 비교는 log-rank test를 이용하였으며 다변량 분석은 Cox proportional hazard model을 이용하였다. P - value가 0.05 미만인 경우에 유의하다고 판정하였다.
결 과
1. 임상병리학적 특징
전체 79명 환자들의 연령 분포는 21세에서 79세였으며 평균 연령은
Table 1. Patients characteristics
Characteristics No. of Patients (n = 79)
Age (yr) 52.3 ± 11.8
BMI (kg/m2) 24.0 ± 3.9
FIGO stage
I 18 (22.8)
II 3 (3.8)
III 46 (58.2)
IV 12 (15.2)
Histology
Serous 48 (60.1)
Clear cell 11 (13.9)
Endometrioid 9 (11.4)
Mucinous 6 (7.6)
Undifferentiated 5 (7.0)
Grade
I 10 (12.7)
II 23 (29.1)
III 46 (58.2)
Residual disease
≤1 cm 46 (58.2)
>1 cm 33 (41.8)
Values are presented as mean ± standard deviation (SD) or number (%).
BMI, body mass index; FIGO, International Federation of Obstetrics and Gynecology.
52.3세였다. 50세 이하가 34명(43.0%), 50세 초과가 45명(57.0%)이었 다. 평균 BMI는 24.0 kg/m2이었고, 25 kg/m2 이하가 58명(73.4%), 25 kg/m2 초과가 21명(26.6%)이었다.
FIGO 병기별로는 III기가 46명(58.2%)으로 가장 많았으며 I기 18명 (22.8%), II기 3명(3.8%), IV기 12명(15.2%) 이었다. 조직학적 유형별로 는 장액성 암종이 48명(60.1%)으로 가장 많았으며, 투명세포 암종 11 명(13.9%), 자궁내막양 암종 9명(11.4%), 점액성 암종 6명(7.6%), 미분 화 암종 5명(7.0%)이었다. 조직학적 분화도는 grade I이 10명(12.7%), grade II가 23명(29.1%)이었고, grade 3가 46명(58.2%)으로 가장 많았 다. 수술 후 잔류 종괴는 1 cm 이하가 46명(58.2%), 1 cm 초과가 33 명(48.1%)이었다(Table 1).
수술 후 보조 항암화학요법은 71명(89.9%)의 환자에서 시행되었고, 8명(10.1%)의 환자에서는 시행되지 않았다.
2. 예후 인자에 대한 분석
1) 단변량 분석(Table 2)
연령별로는 50세 이하 환자들이 50세 초과 환자보다 유의하게 생존 율이 높았고(P = 0.01) (Fig. 1), FIGO 병기 I/ II기 환자들이 III/ IV기 환 자보다 유의하게 생존율이 높았다(P = 0.00) (Fig. 2). 수술 후 잔류 종 괴가 1 cm 이하인 환자들이 1 cm 이상인 환자들보다 유의하게 생존율 이 높았고(P = 0.01) (Fig. 3), 수술 전 CA-125 농도가 500 U/mL 미만 인 환자들이 500 U/mL 이상인 환자들보다 유의하게 생존율이 높았다 (P = 0.03) (Fig. 4). BMI, 조직학적 분화도 및 조직학적 유형은 생존율 에 유의한 영향을 미치지 않았다.
2) 다변량 분석(Table 3)
단변량 분석에서 생존율에 유의한 영향을 미치는 것으로 나타난 인 자인 연령, FIGO 병기, 수술 후 잔류 종괴, 수술 전 CA-125 농도에 대 하여 분석하였는데, 통계적으로 유의한 영향을 미치는 인자는 없었다.
고 찰
본 연구에서 연령별로 50세 이하가 34명(43.0%), 50세 초과가 45명 (57.0%)이었다. 2002년 1년 동안 국내 난소암 환자에서 50세 미만은 약 53.1%였고, 50세 이상은 약 46.9%였다는 보고[4]와 유사한 것으로 생각된다. 또한, III/ IV기 환자가 58명(73.4%)으로 절반 이상을 차지하 고 있어 기존의 보고들과 유사한 것으로 생각된다.
국내에서 2002년 1년 동안 상피성 난소암의 조직학적 분포는 장액 성 48.9%, 점액성 20.3%, 자궁내막양 13.2%, 투명세포암 7.5%이었다 Table 2. Univariate analysis of prognostic factors
Number Overall 5 YSR (%) P‐value
Age (yr) 0.01
≤50 34 82.4
>50 45 53.3
BMI (kg/m2) 0.85
≤25 58 65.5
>25 21 66.7
FIGO stage 0.00
I/ II 21 100
III/ IV 58 53.5
Grade 0.94
I/ II 33 66.7
III 46 65.2
Histology 0.20
Serous 48 56.3
Clear cell 11 83.3
Endometrioid 9 88.9
Mucinous 6 90.9
Undifferentiated 5 40.0
Residual disease 0.01
≤1 cm 46 76.1
>1 cm 33 51.5
Preoperative CA‐125 level (U/mL) 0.03
<500 57 73.7
≥500 22 45.5
YSR, year survival rate; BMI, body mass index; FIGO, International Federa- tion of Obstetrics and Gynecology.
Fig. 1. Survival rate according to age (yr).
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
Overall survival
0.00 10.00 20.00 30.00 40.00 50.00 60.00 Month
>50
P = 0.01
≤50
[4]. 그러나, 본 연구에서는 장액성 암종 다음으로 투명세포 암종이 11 명(13.9%)으로 많았고, 점액성 암종은 6명(7.6%)으로 투명세포 암종보 다 빈도가 낮아서 기존의 보고와 일치하지 않는 경향을 나타냈는데, 이 는 본 연구의 환자수가 79명으로 적었다는 점에 기인한 것으로 생각된 다. 조직학적 분화도별로는 grade III 환자가 46명(58.2%)으로 가장 많 았는데, 이는 국내외의 기존 보고들과 유사한 것으로 생각된다[12,13].
본 연구에서 연령은 단변량 분석에서 기존의 보고들과 유사하게 예 후에 유의한 영향을 미치는 인자로 나타났다. Schildkraut 등[14]은
46-54세의 난소암 환자에서 45세 이하 환자보다 다변량 분석에서 위 험률이 2.0배 높다고 하였고, Chi 등[12]은 진행된 상피성 난소암 환자 에서 연령이 1년 증가함에 따라서 위험률이 1.03배 증가한다고 하였 다. Vergote 등[15]은 FIGO I기 난소암 환자에서 50세 이하 환자들이 50세 초과 환자들보다 유의하게 생존율이 높다고 하였다.
본 연구에서 FIGO 병기는 단변량 분석에서 생존에 유의한 영향을 미 쳤다. 수술적 병기는 진단 시 종양의 크기 및 전이 정도에 따라 결정되 는데, 난소암에서는 FIGO 병기가 가장 보편적으로 사용되고, 예후를 잘 반영하는 임상적 지표로 알려져 있다. 난소암에서 정확한 병기 설정 을 위해서는 후복막 림프절절제술이 필요하다. 그런데, 상피성 난소암 에서 수술 시 후복막 림프절절제술의 필요성에 관한 전향적인 무작위 대조시험은 많이 시행되지 않았으며, 주로 후향적 연구 및 코호트 분석 이 보고되어서, 후복막 림프절절제술의 필요성에 대해서는 이견이 존 재한다[16]. Maggioni 등[17]은 상피성 난소암 환자의 수술시 림프절 Fig. 4. Survival rate according to preoperative serum CA-125 level (U/mL).
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
Overall survival
0.00 10.00 20.00 30.00 40.00 50.00 60.00 Month
<500
P = 0.03
≥500
Fig. 3. Survival rate according to residual disease.
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
Overall survival
0.00 10.00 20.00 30.00 40.00 50.00 60.00 Month
>1 cm
P = 0.01
≤1 cm
Fig. 2. Survival rate according to International Federation of Obstetrics and Gynecology stage.
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
Overall survival
-10.00 0.00 10.00 20.00 30.00 40.00 50.00 60.00 Month
Stage III/IV Stage I/II
P = 0.00
Table 3. Multivariate analysis of prognostic factors
P‐value Age (yr)
≤50 vs. >50 0.09
FIGO stage
I/II vs. III/IV 0.94
Residual disease
≤1 cm vs. >1 cm 0.45
Preoperative CA‐125 level (U/mL)
<500 vs. ≥500 0.36
FIGO, International Federation of Obstetrics and Gynecology.
절제술을 시행한 환자들과 림프절추출(lymph node sampling)을 시행 한 환자들에 대하여 비교하였는데, 생존율에는 유의한 차이가 없었고, 림프절절제술을 시행한 경우에 수술 후 이환율이 증가하였다. 그러나, Scarabelli 등[18]은 복강내에 종양을 완벽히 제거하고 후복막 림프절 절제술을 시행한 환자에서 생존율이 증가하였다고 보고하였다.
본 연구에서 수술 후 잔류 종괴는 단변량 분석에서 생존에 유의한 영 향을 미쳤다. 상피성 난소암에서 수술 후 잔류 종괴가 중요한 예후인자 라는 것은 여러 보고자들에 의해서 확인되었다. 최근 수술 방법의 개 선, 수술 후 잔류 종괴의 중요성 등이 부각되어 과거보다 적극적인 수 술이 시행되고 있는 것으로 알려져 있다. 본 연구에서 수술 후 잔류 종 괴 1 cm을 기준으로 분석을 시행하였는데, 현재 적절한 수술 후 잔류 종괴 용적에 대해서 많은 연구자들이 5 mm에서 2 cm까지 각각 다른 기준으로 발표하고 있어 잔류 종괴의 적절한 용적은 논란이 되고 있다.
Chi 등[12]은 수술 후 잔류 종괴가 1 cm 이하인 환자에서 생존율이 유 의하게 높았다고 하였다.
혈청 CA-125 농도는 진행된 상피성 난소암 환자의 90%에서 35 U/
mL 이상으로 상승되어 있지만, 1기 난소암 환자에서는 50% 이하에 서 비정상적인 농도를 나타내어, 종양의 부피와 비례하는 것으로 알려 져 있다[19]. Geisler 등[20]은 82명의 상피성 난소암 환자의 평균 수술 전 혈청 CA-125 농도가 수술 후 5년 이상 생존한 15명에서는 899 U/
mL 이었고, 수술 후 5년 미만 생존한 67명에서는 1,978 U/mL 로 유의 한 차이를 나타낸다고 하였다. 또한, 수술 전 혈청 CA-125 농도가 높 을수록 병기가 유의하게 높아서, 혈청 CA-125가 증가한 환자들에서 생존 기간이 유의하게 감소하였다고 하였다. Chi 등[21]은 100명의 상 피성 난소암 III기 환자 중 45명에서 수술 후 잔류 종괴를 1 cm 이하로 남겨 적절한 종양 감축술을 시행할 수 있었다고 하였는데, 수술 전 혈 청 CA-125 농도가 높을수록 적절한 종양 감축술을 시행할 수 없었다 고 하였다. 적절한 종양 감축술은 수술 전 혈청 CA-125 농도가 500 U/mL 미만인 환자 45명 중 33명(73%)에서 시행되었으나, 500 U/
mL 초과인 환자 55명 중에서는 12명(22%)에서 시행되었다고 하였다.
Cooper 등[9]은 142명의 상피성 난소암 환자에서 수술 전 혈청 CA- 125 농도의 중앙값은 585 U/mL였고, 조직학적 유형별로는 장액성 난 소암에서, 병기별로는 FIGO 병기 3, 4기에서, 조직학적 분화도별로는 grade III에서, 복수가 동반되지 않은 경우보다 동반된 경우에 수술 전 혈청 CA-125 농도가 유의하게 높았다고 하였다. 결론적으로, 수술 전 CA-125 농도가 생존에 유의한 영향을 미쳐서 독립적인 예후 인자라 고 보고하였다. Cramer 등[22]은 난소암의 조직학적 유형, 분화도, 병 기, 복수의 동반 여부 등이 수술 전 혈청 CA-125 농도에 매우 유의하 게 영향을 미친다고 하였다. 또한, BMI, 출산력, 유방암의 과거력, 비뇨 생식기 혹은 위장관의 염증성 질환의 과거력 등이 수술 전 혈청 CA- 125 농도에 영향을 미칠 가능성이 있다고 하였다. 본 연구에서는 수술 전 혈청 CA-125 농도가 500 U/mL 이상인 환자에서 500 U/mL 미만 인 환자보다 생존율이 단변량 분석에서 유의하게 낮은 것으로 나타났 다. 이 외에도 난소암의 치료 과정 중 혈청 CA-125 농도의 변화는 치 료에 대한 반응성과 유의한 상관 관계가 있으며 난소암의 예후 인자로
알려져 있다[23,24].
상피성 난소암의 예후 인자에 대해서 연구자마다 차이가 나타나는 데, 그 이유로는 수술적 치료 방법과 보조 항암화학요법이 정형화되지 않아 연구자들간에 차이를 나타낼 수 있으며, 각 예후 인자의 측정 시 정확도가 연구자들마다 차이가 나는 점등을 들 수 있다.
본 연구에서 다변량 분석에서는 예후에 유의한 영향을 미치는 인자 가 없었는데, 이는 본 연구가 가지는 후향적 연구의 한계점으로 인한 것으로 생각된다. 또한, 연구에 포함된 환자수가 79명으로 많지 않아 본 연구의 결과를 일반화할 수는 없을 것으로 생각된다.
결론적으로 본 연구에서 단변량 분석에서는 연령(P = 0.01), FIGO 병 기(P = 0.00), 수술 후 잔류 종괴(P = 0.01), 수술 전 혈청 CA-125 농 도(P = 0.03)가 생존에 유의한 영향을 미치는 것으로 나타났고, 수술 전 혈청 CA-125 농도가 500 U/mL 이상은 고위험인자일 것으로 추측된 다. 비록 다변량 분석에서 예후에 유의한 영향을 미치는 인자는 없었지 만, 이를 일반화할 수는 없고 본 연구의 한계점을 보완하여 보다 많은 환자들을 대상으로 전향적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.
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상피성 난소암에서 수술 전 혈청 CA-125 농도의 임상적 의의
가천의과학대학교 1길병원 산부인과학교실, 2의학전문대학원 이승호1, 류혜승2, 신진우1, 박찬용1
목적
상피성 난소암에서 수술 전 혈청 CA-125 농도의 임상적 의의를 알아보기 위하여 시행되었다.
연구방법
79명의 환자를 대상으로 의무기록을 후향적을 분석하여 시행되었다. 생존율은 Kaplan-Meier 방법에 의해서 산출하였으며 생존곡선 간의 비교는 log-rank test를 이용하였다. 다변량 분석은 Cox proportional hazard model을 이용하였다.
결과
환자들의 평균 나이는 52.3세였고, 평균 body mass index는 24.0 kg/m2이었다. 조직학적 유형별로는 장액성 암종이(60.1%), 분화도별로 는 grade III가(58.2%), International Federation of Obstetrics and Gynecology (FIGO) 병기별로는 III기(58.2%)가 가장 많았다. 46명(58.2%)에 서 수술 후 잔류 종괴가 1 cm 이하였다. 단변량 분석에서 연령(P = 0.01), FIGO 병기(P = 0.00), 수술 후 잔류 종괴(P = 0.01), 수술 전 혈청 CA-125 농도(P = 0.03) 등이 유의한 예후 인자였다. 50세 이하에서 50세 초과보다, FIGO 병기 I/II기에서 III/IV기보다, 수술 후 잔류 종괴가 1 cm 이하인 경우에서 1 cm 초과인 경우보다, 수술 전 혈청 CA-125 농도가 500 U/mL 미만인 경우에서 500 U/mL 이상인 경우보다 생 존율이 유의하게 높았다. 그러나, 다변량 분석에서 생존에 유의한 영향을 미치는 인자는 없었다.
결론
상피성 난소암에서 수술 전 혈청 CA-125 농도의 임상적 중요성을 알아보기 위하여 전향적인 연구가 필요하다.
중심단어: 난소암, CA-125, 생존
