Vol. 8, No. 3, September, 2001
비소세포 폐암을 동반한 피부근염 1예
왈레스기념 침례병원 내과
유흥선・이철호・황인석・김미영・김진관・이충원
─A b s t r a c t─
A Case of Dermatomyositis Associated with Non-Small Cell Carcinoma of The Lung
Heung Sun Yu, M.D., Cheol Ho Lee, M.D., In Seog Hwang, M.D., Mi Young Kim, M.D., Jin Kwan Kim, M.D., Choong Won Lee, M.D.
Department of Internal Medicine, Wallace Memorial Baptist Hospital, Pusan, Korea
Dermatomyositis is a disorder of unknown etiology characterized by an inflam- matory myopathy involving striated skeletal muscle and associated characteristic skin lesions. The relationship between dermatomyositis and malignant tumor remains controversial, but we must be concerned about evaluation of suspected malignancy in a patient with dermatomyositis.
We present a case of dermatomyositis associated with lung cancer. A 51-year- old male has suffered proximal muscle weakness and facial erythema for 2 months. Pathologic results showed adenocarcinoma and pneumonectomy of the left lung was performed. Myositis resolved completely after removing the malig- nant mass. Few cases of malignant tumors associated with dermatomyositis were reported in Korea, but dermatomyositis associated with non-small cell lung cancer and complete remission of myositis after the tumor resection has not been reported previously.
Key Words : Dermatomyositis, Lung cancer, Adenocarcinoma
＜접수일 : 2001년 3월 12일, 심사통과일 : 2001년 6월 30일＞
※통신저자 : 이 충 원
부산광역시 금정구 남산동 산 374-75, 왈레스기념 침례병원 내과
Tel : 051) 580-1257, Fax : 051) 580-1420, E-mail : [email protected]
서 론
다발성근염-피부근염은 횡문근에 림프구가 주로 침착하는 비화농성 염증이며 원인은 아직 정확히 모 르나 자가 면역성 기전으로 추정되는 질환이다. 근 위부 근육의 대칭적인 근무력증을 호소하며 피부근 염은 이런 증상과 함께 특징적인 피부 발진을 보일 때 진단되며, 1 8 8 7년 Unverricht 등1 )이 처음 기술 하였고, 악성 종양이 동반된 사례는 1 9 1 6년 S t e r t z 등2 )이 처음으로 보고하였다. 폐암이 동반된 사례는 Labinjoh 등3 )과 Tsang 등4 )의 보고와 국내에서는 류등5 ), 방 등6 )과 박 등7 )이 보고하였고, 국내에 보고 된 경우는 소세포암 또는 소세포암-비소세포암이 동 반된 경우로 폐암에 대한 방사선 치료 내지는 항암 요법만 시행하였으나, 비소세포암으로 폐절제술을 받은 경우는 없었기에 저자들은 폐에 비소세포암이 동반되어 폐절제술을 받은 피부근염 1예를 문헌 고 찰과 함께 보고한다.
증 례
환이자 : 김 곤, 51세, 남자 주이소 : 상하지 근쇠약
현병력 : 환자는 평소 건강한 편이었으나 내원 2 개월 전부터 상. 하지 근쇠약이 있었으며 안면에 발 진이 동반되었다. 내원 1개월 전부터 견관절과 고관
절 부위의 근육통과 상하지의 부종이 심해 본원에 입원하였다.
과거력 : 내원 6년전 위궤양으로 본원에서 입원 치료받았으며 내원 1년전 본원에서 촬영한 흉부 단 순촬영상 좌측 상부 폐에 단발성 폐 결절이 발견되 었으나 환자가 조직 검사를 거부하였다.
가족력 : 특이 사항 없음.
이학적 소견 : 입원 당시 만성 병색 소견으로 몸무 게 65kg, 신장 172cm, 혈압 130/90mmHg, 맥박 수 분당 9 0회, 호흡수 분당 2 0회, 체온 3 6 . 5℃이었 다. 발육과 영양 상태는 중등도 이었고 의식은 명료 하였다. 양볼 쪽에 홍반과 안면 부종이 있었으나, Heliotrope 증세와 지관절 주위의 G o t t r o n’s 구진 은 명확하지는 않았다. 경부 소견상 임파선은 촉지 되지 않았고 심폐 청진상 좌측 폐 상부에 호흡음이 감소되어 있었고 우측 폐 하부에도 역시 호흡음이 감소되어 있었다.
근신경학적 검사상 상지 및 하지의 굴근에서 대칭 적으로 중력에는 견딜 수 있었지만 인위적 저항에는 견딜 수 없는(Grade 3) 근력 감소를 보였고 심부 건반사도 감소되어 있었으나 감각은 정상 소견이었 다. 양측 하지에서 함요 부종과 근육압통이 있었다.
검사 소견 : 말초 혈액 검사는 정상이었고 적혈구 침강 속도는 3 7 m m / h r로 증가되어 있었고 혈청 생 화학적 검사상 총단백 6 . 4 g / d l (알부민 3 . 9 g / d l ) , AST 134U/L, ALT 63U/L, Alkaline phos- phatase 126IU/L이었고 CPK 5484U/L, LDH
Fig. 1. Chest CT scan shows that 2.5×2cm sized homogenous mass is noted in superior seg- ment of left lower lobe.
Fig. 2. Muscle biopsy on left biceps shows a focus of perivascular cuffing with inflammatory cells without fiber necrosis or regeneration (Hematoxylin-eosin stain ×1 0 0 ) .
929U/L, Aldolase 19.50U/ml(2.0~8.0)로 현저 한 상승을 보였다. RF, VDRL, ANA, anti-Ds DNA, anti Jo-1 Ab등은 모두 음성이었다. 소변 검사와 대변 검사는 정상이었다. 신경전도 검사는 정상이었고 근전도 검사상 증가된 부착 활동성 (insertion activity), 세동, 양성의 예리한 파들 그리고 기간과 진폭이 감소된 다상성의 파들이 보이 는 다발성 근염 소견이 보였다.
방사선 소견 : 단순 흉부 촬영상 우측 폐하부에 5
×4 . 5 c m가량의 종괴와 좌측 상부 폐야에 3 . 4×
3 . 1 c m가량의 결절이 관찰되고 흉부 전산화 단층 촬 영에서 우측 횡격막 탈장소견, 좌하엽 상부구역에 2 . 5×2 c m의 결절, 내장측 늑막 침범과 동측 임파선 전이 소견이 관찰되어 임상병기 I I B의 종양이 의심되 었다(Fig. 1). 골주사는 전이 소견 보이지 않았다.
병리 조직학 소견 : 좌측 이두박근에서 실시한 근 육 생검 소견상 혈관 주위와 근육섬유사이에 염증세 포의 침윤을 보였고 섬유 괴사나 재생 소견은 없었 다(Fig. 2). 공통 T 세포 면역 염색상 붉은 갈색으 로 염색된 T 세포가 혈관 주위에 침착되어 있었고 CD45RO 표지자가 양성으로 나왔다. 컴퓨터 단층촬 영 유도 하로 생검한 폐조직 소견상 비소세포암으로 나왔으며 좌측 폐절제술로 나온 좌측폐는 무게 350gm 그리고 2 3×1 6×8 c m의 크기를 가졌고 육안 적 소견상 늑막 표면에 국소적인 함몰이 존재하였으 며 폐문 부위에서 자른 소견상 좌하엽에 경계가 뚜 렷한 결절이 있고 크기는 3×2 . 7 c m이었으며 자른 단면은 흰색에 선상구조였다. 폐조직소견은 선상구
조를 가지는 중등도 분화도의 선암종(Fig. 3), 늑막 침범과 임파선 전이(paraaortic, subcarinal, peribronchial lymph node)소견으로 T 2 N 2 M O의 임상병기 I I I A였다.
치료 및 경과 : 환자는 prednisolone 60mg/day 경구복용 1 0일째 근력검사에서 인위적 저항에서 견 딜 수 있는(Grade 4) 근력회복 및 근육 효소 감소 (AST 52U/L, CPK 610U/L, LDH 692U/L)를 보여 좌측 폐절제술과 횡격막 추벽형성 수술을 실시 하 였 고 수술 후 1 0일 째 부 터 p r e d n i s o l o n e 15mg/day 유지, 30일째부터 근력은 완전 회복 양 상 보여 p r e d n i s o l o n e을 점차 감량 한후 수술 후 4 0일째에 완전 중단하였으며 수술 후 2개월째부터 항암 요법( e t o p o s i d e와 c i s p l a t i n )으로 치료중 6개 월째 폐종양의 재발과 근력 상실은 없으나 피부병변 인 안면 홍조는 소실과 악화가 반복되어 외래에서 추적 관찰 중이다.
고 찰
다발성 근염-피부근염(이하 근염으로 칭함)은 자 가 면역성으로 추정되는 기전에 의해 골격계 근육의 비화농성 염증으로 근육 조직에 림프구가 주로 침착 하여 발생하며, 일어 서거나 팔을 머리위로 올리기 가 힘든 근무력증을 호소한다. 피부 근염은 이런 증 상과 함께 특징적인 피부 발진을 보이며 고령에 발 생한 경우는 악성 종양 동반율이 높다.
피부 근염은 특징적인 피부병변이 있으면서, 근위 부 근육의 대칭적 쇠약, 근육생검소견, 근육 효소 수 치의 상승, 근전도 검사의 이상 소견중 3가지 이상 이 나타나면 피부근염으로 진단될 수 있다. 피부병 변으로는 눈주위의 적자색 발진(heliotrope rash)이 나 안면 발진, 부종 혹은 중수지 및 근위지 관절, 슬 관절의 신전면에 인설이 있는 반점 및 구진( G o t- t r o n’s papule), 조갑주위의 혈관확장증과 출혈, 다 형피부증, 광과민성이다.
병리학적으로 다발성 근염은 직접적인 CD8 T 세 포 매개성 근육 손상인 반면, 피부근염은 체액성 면 역 작용이 주로 관여하고 B세포와 CD4 T세포가 근 육 혈관 주위에 주로 침착되는 것이 특징이다8 ). 본 예에서도 CD4 T세포가 혈관 주위에 침착이 현저함 을 볼 수 있었다.
Fig. 3. Mass tissue shows neoplastic glandular structures and necrosis (Hematoxylin-eosin stain ×2 0 0 ) .
악성 종양과 근염사이의 연관성은 1 9 1 6년 S t e r t z 등2 )이 위선암이 동반된 피부 근염을 처음 보고한 후 많은 문헌 보고가 있었으며 피부 근염에서 악성 종 양이 동반되는 빈도는 6 %에서 6 0 %로 보고자마다 다르며 1 9 9 2년 스웨덴에서 이루어진 대규모 연구에 서는 악성 종양 동반 율은 15% 정도였고 악성 종양 이 4 0 %에서 주 사망 원인이었다9 ).
근염을 가진 환자에서 악성 종양의 발생 빈도가 높은 이유는 아직 명확하지 않으나 유전적 소인을 가진 개인이 독성 또는 감염성 물질에 노출된 후 발 생한다는 설, 악성 종양에 의해 생긴 순환 면역 복합 체가 매개하는 부종양 현상이라는 설과 근염의 진단 과 치료 후에 감지된 악성 종양인 경우 면역 억제 요 법에 의해 발생한다는 설 등이 제시되고 있다.
악성 종양을 동반한 근염의 발병 연령은 평균 5 2 . 6세로 대부분 4 0 ~ 5 0대 사이이고 사춘기 이전에 는 드물며 성별 발생빈도는 B a r n e s등1 0 )과 H o c h h e r g등1 1 )에서 여자에서 높은 빈도를 보고하였는데 일반적으로 여성의 비율이 평균 6 5 %정도 차지하는 것으로 되어 있다.
근염과 연관된 악성 종양은 난소 암과 위암의 빈 도가 높은 것을 제외하고는 특정 종양에서 발생 빈 도가 더 높지는 않았다1 1 , 1 2 ). 악성 종양의 동반이 근 쇠약의 정도나 분포, 진단전 근쇠약의 기간, CK의 증가 정도, 연하 곤란 등의 임상 양상과 근염 치료에 대한 반응에 영향을 주는 것 같지는 않다. 또한 종양 의 성공적인 제거가 근염의 관해를 가져 오는 경우 도 있으나 그렇지 않은 경우가 많아 명확히 예측 할 수는 없다1 3 ). 그러나 근염의 발생 또는 재발과 악성 종양의 존재 사이에 연관성이 있기 때문에 근염환자 에서 근염으로 쉽게 설명할 수는 없는 새로운 증상 이나 증후가 나타 나거나 근염의 관해 뒤에 재발한 근염 환자에 대해서는 악성 종양에 대한 검사가 이 루어져야 할 것으로 생각된다.
새롭게 진단된 모든 근염환자는 유방, 골반 및 항 문 내진 검사와 함께 일반 혈액 검사, 소변 검사, 간 기능 검사, 혈장 칼슘 농도, 흉부 X -선 검사와 대변 의 잠혈 검사가 이루어져야 하며 여성에서는 유방 촬영, 골반 초음파와 혈청 C A - 1 2 5수치가 함께 검사 되어져야 한다1 4 ). 고위험군 환자 즉 노인, 피부근염 환자와 악성 종양의 과거력 또는 심한 체중 감소 등 이 있으면 더 주의 깊게 악성 종양의 가능성을 찾아
보아야 할 것이다.
악성 종양을 동반한 근염 환자들의 임상 경과를 보 면 종양 자체 치료시 근염의 현저한 호전이 있었다고 하였지만, 종양에 대한 치료가 어려움으로 완전 관해 가 되지 않는 경우가 많으며 corticosteroid 및 면역 억제제의 효과가 있는데 이것이 종양과 숙주의 횡문 근 공통항원에 대한 자가 면역이 관계 할 것이라는 가 정을 뒷받침 해주고 있으며1 3 , 1 5 ), corticosteroid에 저 항을 보이는 경우에는 α-globuline, azathiopurine, chlorambucil, methotrexate, cyclosporine과 c y c l o p h o s p h a m i d e에 반응을 나타낼수 있어, 본예에 서도 계속 p r e d n i s o l o n e에 피부병변이 저항을 보일 때 상기의 약제를 고려 해봐야 할것으로 생각 되어 진 다. 보고된 폐암이 동반된 근염인 경우는 대부분 소세 포 폐암으로 수술이 불가능 할 뿐만 아니라 조기에 전 이 되어 있기 때문에 예후가 불량하였지만, 본예의 경 우는 조직 검사로 비소세포암인 선암종으로 진단되었 으므로 좌측 폐 절제술로 종양을 제거한 후 근염은 호 전 되었지만 피부 병변은 지속되므로 그 결과는 좀더 관찰이 요한다. 본예에는 술전 임상 병기 I I B였으나 술후 I I I A로 판명되었는데, 컴퓨터 단층촬영에서 종 격동 내에 커진 림프절을 발견 못하는 경우 수술시 N2 node가 발견된 확률은 15% 정도로 보고되고 있 다. 수술전 임상병기 I I I A로 판단되는 경우 수술전 항암 요법 또는 항암 요법과 방사선 치료를 실시 한후 수술을 실시 하는 추세이나 본예에서는 술전 임상 병 기가 I I B로 술후 항암 요법을 시행중이며 방사선 치 료는 계획 하였으나 환자 개인 사정으로 실시 하지는 못하였다. 국외 보고에서는 비소세포폐암이 동반된 1 예에서는 항암 요법후 피부근염 증상도 호전된 것으 로4 ), 그리고 소세포암이 동반된 1예에서는 항암 요법 과 부신 피질 호르몬제 투여로 피부근염 증상이 호전 된 것으로3 ), 또한 국내의 소세포-비소세포폐암이 동 반된 1예에서는 방사선 치료와 prednisolone 투여로 근력회복과 피부 병변 소실을5 ), 그리고 소세포암이 동반된 2예에서는 항암 요법과 부신 피질 호르몬제 투여로 각각 피부근염 증상이 호전과 재발, 그리고 호 전의 결과를 보고 한바 있으나6 , 7 ), 본예처럼 비소세포 폐암이 단독으로 동반되어 폐 절제술을 받은 경우가 드물었으며 특히 국내 보고는 아직 없어 흥미로우며 앞으로 많은 보고가 뒤따라야 할것으로 생각된다.
결 론
저자들은 비소세포 폐암을 동반한 피부근염 1예를 경험하고 폐절제술로 종양을 제거한 후 그 경과를 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
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