대한골절학회지 제 19 권, 제 4 호, 2006년 10월
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■ 증례 보고 ■
V o l. 1 9 , N o . 4 , O c to b e r, 2 0 0 6
486 비구 또는 골반골 골절과 동반된 좌골 신경의 손상은 대부 분 교통 사고나 추락과 같은 고에너지의 초기 손상에 의해 발생하거나 골절의 내고정 수술 시 의인성 (iatrogenic) 합병 증으로 발생할 수 있다3,7). 수상 후 초기 진단이 중요하며, 그 예후는 신경학적 후유증이 남는 경우가 많고 조기 수술의 결과가 비교적 양호하다고 알려져 있다5). 본 예는 전위가 적 은 골반골 골절 환자에서 근위부로 과도하게 돌출된 골수강 내 금속정과 이소성 골형성에 의해 완전 파열된 좌골 신경 증례를 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.
증례 보고
52세 남자 환자가 식사 중 식당으로 돌진한 택시에 치여 좌 신장, 비장 및 요도 파열과 후복강 출혈로 저혈성 쇼크 상태에서 본 병원에 내원하여 응급으로 신장 및 비장 적출술 을 시행받았다. 과거력상 17년 전 교통 사고에 의한 좌측 대 퇴골 간부 골절로 Küncher 정 삽입술을 시행받았으며, 수상 전 환자의 신경학적 이상은 없었다고 하였다. 내원 당시 좌 측 좌골 신경은 완전 마비 증상을 보였으나, 방사선 사진상 전위가 적은 안장형 (straddle) 골반골 골절이 관찰되었으며
골반골 골절에서 발생한 Küncher 정의 돌출에 의한 좌골 신경의 완전 파열
- 1예 보고 - 김용식 *․최남용․한석구
가톨릭대학교 의과대학 강남성모병원 정형외과*, 성바오로병원 정형외과
골반골 골절 환자에서 좌골 신경의 파열은 매우 드물며, 저자들은 교통 사고로 골반골의 전위가 심하지 않았으나, 수상 17년 전 동측 대퇴골 골절의 치료로 삽입된 골수강내 금속정의 과도한 돌출과 이소성 골형성으로 인해 좌골 신경이 완전 파열된 1예를 경험하고 이를 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.
색인 단어: 골반골 골절, 좌골 신경, 완전 파열, 골수강내 금속정, 이소성 골형성
Complete Rupture of Sciatic Nerve by Protruded Küncher Nail in Pelvic Bone Fracture
- A Case Report -
Yong-Sik Kim, M.D.*, Nam-Yong Choi, M.D., Suk-Ku Han, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Kangnam St. Mary’s Hospital*, St. Paul's Hospital, The Catholic University of Korea College of Medicine, Seoul, Korea
Rupture of sciatic nerve is a rare injury in minimally displaced pelvic bone fracture. We report one case of complete rupture of sciatic nerve that were resulted from the extremely protruded Küncher nail inserted before accident and the preexisting heterotopic ossification with a review of the relevant literature.
Key Words: Pelvic bone fracture, Sciatic nerve, Complete rupture, Küncher nail, Heterotopic ossification
통신저자：한 석 구
서울시 동대문구 전농동 620-56
가톨릭대학교 의과대학 성바오로병원 정형외과 Tel：02-958-2448․Fax：02-965-1456
E-mail：[email protected]
Address reprint requests to：Suk-Ku Han, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, St. Paul's Hospital, The Catholic University of Korea College of Medicine, 620-56, Jeonnong-dong, Dong- daemun-gu, Seoul 130-109, Korea
Tel：82-2-958-2448․Fax：82-2-965-1456 E-mail：[email protected]
Fig. 1. Anteroposterior radiograph of the pelvis shows mini- mally displaced pelvic bone fracture with protruded intramedull- ary nail tip from insertion site and a heterotopic ossification.
골반골 골절에서 발생한 Küncher 정의 돌출에 의한 좌골 신경의 완전 파열 487
(Fig. 1), 컴퓨터 단층촬영에서 골반골 양 치골 상하지 골절 이외에 양측 천골의 골절이 관찰되었다 (Fig. 2). 동반된 복 부 손상으로 합병된 창상 감염 및 패혈증 등으로 총 4차의 복강 수술이 필요하였으며 수상 8주가 경과한 시점에 정형외 과로 전과되었다.
당시 신경학적 호전은 전혀 관찰되지 않았으며 수상 3개 월에 좌측 좌골 신경에 대한 시험 개술을 시행하였다. 후외 방 도달법으로 절개하였으며, 수술 시야상 좌골 신경의 완전 파열과 대전자부 상부에서 6 cm 돌출된 골수강내 금속정이 관찰되었다. 좌골 신경의 주행은 전방으로 전위되어 Kün- cher 정 tip 주변에서 파열되어 있었고, 신경은 주위 조직과 심한 유착이 있었다 (Fig. 3). 일차성 신경 봉합술과 신경 유 착 박리술을 시행하였으며 수상 1년 추시 방사선상 골유합이 되었고 (Fig. 4), 신경 증상은 크게 회복되었으며 현재 독립 자가 보행 중이다.
Fig. 2. (A) Computed tomo- graphy of pelvis shows bila- teral fractures of pubic rami with heterotopic bone forma- tion.
(B) Another film shows bila- teral sacral fractures with mi- nimal displacement.
A B
Fig. 3. The sciatic nerve was adhesed to surrounding tissues and located anteriorly than its normal course.
(A) The army navy points out the entry point of intramedullary nail.
(B) Intraoperative finding shows the sciatic nerve was ruptured completely.
A B
488 김용식, 최남용, 한석구
고 찰
대퇴골 골절의 치료에 보편적으로 사용되는 골수강 내 금 속정은 술기상 삽입구 선정 및 교합성 나사 삽입 등과 관련 된 각형성, 새로운 골절 형성 등의 합병증이 주로 문제된
다2,6,8). Brown 등1)은 비구 골절과 동반된 동측 대퇴골 간부
골절에서 조직의 심한 부종으로 좌골 신경의 경로가 전위되 기 때문에 근위부 교합성 나사못 삽입시 신경 손상을 피하기 위해 주의를 요한다고 하였다. 그 밖에 Kim 등6)은 대퇴골 골절의 골수강내 금속정 수술 63예 중 4예에서 금속정의 길 이가 부적합하였다고 보고하였으며, 이와 같은 금속정의 지 나친 돌출을 피하기 위해서는 최적 길이의 금속정 사용을 위 한 술 전 계획이 매우 중요하다고 하였다. Whittle과 Wood10) 는 둔부 근육의 손상으로 인한 외전 제한 및 동통을 예방하 기 위해 금속정의 tip이 골 내에 위치할 것을 권장하였으나 금속정의 제거가 필요할 경우 금속정의 촉지를 위해 골 밖으 로 다소 돌출된 상태가 제거에 유리할 수도 있다고 하였다.
그러나 본 예에서는 금속정이 6 cm 가량 돌출되었으나 환자 는 수상 전에 평소 큰 불편을 느끼지 못하였다고 하였다. 비 구 또는 골반골 골절에 합병된 좌골 신경 손상은 대개 직접 적 또는 전위된 골편에 의한 압박이나 압궤 손상에 의해 발 생하며 완전 파열되는 경우는 매우 드물어 신경 유착 박리술 (neurolysis)로 충분한 경우가 많다3,5,7). 그러나 본 예에서는 신경의 완전 파열이 발생하였으며, 이는 골반골의 전위가 많 지 않았고 수술 소견상 파열된 좌골 신경의 주행이 전방으로 전위된 점과 신경의 완전 파열이 발생한 점에 비추어 Küncher 정에 의한 직접적 손상으로 파악하였다. 치료 시기 는 골절의 정복 및 내고정이 필요한 경우 동시에 인접 신경
의 손상을 확인할 수 있으며, 동반된 장기 손상으로 개험적 수술이 불가능하거나 외고정이 필요한 경우, 또는 골절의 전 위가 심하지 않은 경우 수상 후 3개월까지 관찰하여 신경학 적 호전이 없을 때 수술하는 것이 일반적이다. 본 예에서는 동반된 복강 내 장기 손상 및 감염으로 정형외과적 치료가 불가피하게 지연되어 수상 후 3개월에 완전 파열된 좌골 신 경을 봉합하였으며 술 후 2년의 최종 추시상 족배굴 근력이 우수 (good) 정도로 회복되는 등 커다란 회복을 보여 만족할 만한 결과를 나타내었다. 이소성 골형성의 원인은 아직 확실 히 밝혀진 바 없지만, 광범위한 골 및 연부 조직의 손상이 있거나 골반골 골절 수상 자체 또는 골반골 골절의 관혈적 정복 수술과 연관성이 있다고 알려져 있으며4), Durakbasa 등2)은 64예의 대퇴골 골수강 내 금속정 고정술 후 6예에서 이소성 골형성이 발생하였다고 하였다. 한편 대퇴골 근위부 에 형성된 이소성 골형성은 좌골 신경을 압박할 수 있으며 신경 주위의 유착을 초래할 수 있다고 보고되었다9). 따라서 본 예의 좌골 신경 파열의 발생 기전은 수상 전 발생한 이소 성 골형성에 의해 좌골 신경 주위 연부조직의 유착이 있는 상태에서 근위부로 과도하게 돌출된 금속정에 의해 좌골 신 경이 휘감아져 발생한 것으로 생각된다. 이러한 손상은 국내 외 문헌상에서 유사한 예를 찾을 수 없을 정도로 매우 드문 사례로 판단되어 저자들은 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이 다. 또한 이와 같이 뜻하지 않은 좌골 신경의 손상을 피하기 위해서는 술 전 세밀한 계획을 세워 골수강 내 금속정의 근 위부 돌출을 최소한으로 하고, 부적절한 길이로 금속정이 고 정된 경우 골 유합이 완성된 후 조속하게 금속정을 제거하는 것이 바람직하다고 생각한다.
참 고 문 헌
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골반골 골절에서 발생한 Küncher 정의 돌출에 의한 좌골 신경의 완전 파열 489
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10) Whittle AP and Wood GWII: Campbell's operative ortho- paedics. 10th ed. St. Louis, Mosby: 2825-2872, 2003.
