Dealing with the Difficult Patients of Korean Family Doctors

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서 론

대부분의 의사들은 좌절감이나 반감을 유발하는, 소위 어려운 환 자를 대해 본 적이 있을 것이다.¹⁾ 어려운 환자는 ‘의사의 진료를 어렵 게 하는 곤란한 환자’로 정의할 수 있으며,²⁾ 연구에 따라 ‘의사가 진료 스케줄에서 확인하면 움츠러들게 만들거나, 대면하기 싫은 환자’¹⁾ 내 지는 ‘비관적인 상습적인 의료이용자’라고 표현하기도 하였다.³⁾

어려운 환자를 대면하고 다루는 것은 의사의 삶에서 분명한 부담 이다. 어려운 환자들은 병원을 1.5배 더 많이 이용하고,⁴⁾ 처방전과 검 사를 더 많이 받고 다양한 전문가들에게 더 자주 의뢰되는 경향을

보였다.⁵⁾ 이런 환자들은 진료에 불만족하며 종종 부적절한 검사와 치료를 요구하는데, 이는 의사에게 죄의식, 분노, 좌절 같은 부정적 인 감정이나 유쾌하지 않은 반응을 유발하며 의사의 직업 만족도를 저하시켜 진료의 질을 떨어뜨리거나 의사-환자 관계에 좋지 않은 영 향을 미쳐 치료의 예후를 좋지 않게 만들기도 한다.⁶⁾ 따라서 의사들 은 어려운 환자 진료에 대한 적절한 대응 전략을 갖춰야 한다. 다양 한 환자를 진료하며 전인적인 진료를 표방하는 가정의학과의 특성 상 이러한 대응 전략과 유연한 의사-환자 관계 유지 능력은 매우 중 요하다.

외국의 경우 어려운 환자의 유병률, 유형과 특성, 의사들의 대응

Original Article

한국 가정의학과 의사의 어려운 환자(Difficult Patient) 다루기

양희호, 백정훈, 이미라, 유선미, 전영지, 박승국*

인제대학교 해운대백병원 가정의학과

Dealing with the Difficult Patients of Korean Family Doctors

Hui-Ho Yang, Jeong-Hun Paik, Mi-Ra Lee, Sun-Mi Yoo, Young-Jee Jeon, Seung-Guk Park*

Department of Family Medicine, Inje University Haeundae Paik Hospital, Busan, Korea

Background: Doctors can experience negative emotions when dealing with difficult patients. Since family medicine involves holistic treatment, it is important to maintain flexible doctor-patient relationships and use positive approaches to manage difficult patients. This study attempted to identify the types of difficult patients and patient-management strategies used by Korean family medicine doctors.

Methods: We surveyed 6,692 board-certified family and resident doctors belonging to the Korean Academy of Family Medicine in February to March, 2014 via e-mail. Four percent of the questionnaires—obtaining information about geographic characteristics, difficult patients, and doctor-patient communication—were returned and responses of 270 physicians were analyzed using frequencies and percentage.

Results: Difficult patients comprised 10.3%. Difficulties included unresolved repeated complaints; aggressive, verbally abusive, and rude patients; and difficult and vague diagnoses. The coping methods employed by doctors were empathy, non-judgmental listening, patience, and referral to seniors.

Doctors reported experiencing regret, anger, and frustration after treating difficult patients, which they attempted to relieve through cognitive restructuring, engaging in their favorite activities, and consultation with colleagues.

Conclusion: The types of patient-related problems faced by Korean family-medicine doctors and their coping methods did not differ significantly from those in other countries. However, further studies on sharing bout experiences with difficult patients, developing coping models, and ways to relieve negative emotions is necessary.

Keywords: Difficult Patient; Physicians, Family; Physician-Patient Relations; Communication

http://dx.doi.org/10.21215/kjfp.2016.6.2.124

pISSN 2233-9019 · eISSN 2233-9116 Korean J Fam Pract. 2016;6(2):124-135

KJFP

Korean Journal of Family Practice

Received April 5, 2016 Accepted April 5, 2016 Corresponding author Seung-Guk Park Tel: +82-51-797-3220, Fax: +82-51-797-0298 E-mail: [email protected]

This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons At- tribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

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양희호 외. 한국 가정의학과 의사의 어려운 환자 다루기 Korean Journal of Family Practice

KJFP

방법에 관한 연구들이 진행되었지만,⁷⁾ 한국에서는 일개 대학병원 가 정의학과 전공의가 어렵게 느끼는 환자의 유병률, 어렵게 느끼는 이 유 및 특성을 살펴보는 연구 외에는 사례가 없었다.⁸⁾ 따라서 본 연구 는 한국의 가정의학과 전문의와 전공의를 대상으로 어려운 환자의 유형 및 어려운 환자를 다루기 위해 의사들이 사용하는 대응 방법 과 어려운 환자를 대한 후 겪는 의사들의 감정 경험 및 조절 방법, 의 사-환자 소통을 개선하기 위해 의사들이 시도하는 노력들을 살펴보 기 위해 시행되었다.

방 법

1. 연구 대상

본 연구의 대상자는 대한가정의학회 소속 전문의와 전공의 중 본 연구에 동의하는 자로 총 6,692명을 대상으로 하였다. 2014년 2월부 터 3월까지 대한가정의학회에 등록된 이메일 주소를 이용하여 2회에 걸쳐 설문을 배포하였고 설문 참여에 동의한 278명이 응답하였다. 중 복 답변을 한 6명과 분석이 어려울 정도로 누락된 답변이 많은 2명 등 총 8명을 제외하였고, 최종적으로 270명의 답변을 분석에 사용하였다.

2. 연구 도구

본 연구는 연구 도구로 대상자의 인구학적 특성 10문항, 어려운 환 자 관련 10문항, 의사-환자 소통 관련 3문항의 총 23문항으로 구성된 반구조화된 설문지(Appendix 1)를 사용하였다. 설문지는 국내외의 문헌들을 고찰하고 국외와 국내의 의료의 환경 및 문화의 차이, 연구 자들의 관심 사항 등을 고려하여 연구자들의 의논 과정을 거쳐 제작 하였다.

인구학적 특성 문항에는 어려운 환자의 비율과 진료에 영향을 미 치는 의사 요인으로 나이, 성별, 근무지역(도시, 시골), 직위(전공의, 전 문의), 의사 면허 및 전문의 자격 취득 연도, 근무형태(봉직의, 개원의, 군의관 또는 공중보건의사, 기타), 근무지(대학병원, 2차병원, 개인의 원 및 보건소 등 1차 의료기관, 기타), 평균 주당 근무시간, 주된 진료 과목(일반적인 가정의학과/내과 진료, 통증 분야, 피부, 미용 및 성형 분야, 건강 검진 관련 분야, 기타), 본인의 일반적인 건강상태(Likert 5 점 척도) 등 총 10문항이 포함되었다.

어려운 환자 관련 문항에는 어려운 환자 진료 경험 유무, 진료 환 자 중 어려운 환자의 비율 추정치, 어려운 환자의 유형, 어려운 환자 대응 방법, 환자 1인당 평균 진료시간 및 어려운 환자 1인당 평균 진료 시간, 어려운 환자 진료 후의 감정 경험 및 감정 조절 방법, 어려운 환 자 다루기에 대한 주관적 평가(Likert 5점 척도), 어려운 환자로 인한 법률적 문제 경험을 묻는 문항 등 총 10문항이 포함되었다. 어려운 환

자의 정의와 유형 및 대응 방법의 예시는 문헌에 근거하였으며,^1-5,7-9) 어려운 환자의 유형은 12가지, 대응 방법 문항은 13가지의 예시를 제 시하였고 그 중 순서와 상관없이 3가지의 예시를 선택하도록 하였으 며, 분석 시에는 총합으로 빈도를 분석하였다. 예시에 없는 유형과 방 법은 주관식으로 기타 항목에 작성할 수 있도록 하였다.

의사-환자 소통 문항에는 의사-환자 소통 및 어려운 환자 대응 역 량의 개선을 위해 시행한 노력, 의사-환자 소통 및 어려운 환자 대응 역량 개선에 미치는 영향, 개선을 위해 필요한 의사협회 또는 학회 차 원의 노력을 묻는 3문항이 포함되었다.

3. 분석 방법

연구 대상자의 인구학적인 특성, 어려운 환자의 유형과 대응 방법, 어려운 환자 진료 후 감정 경험과 감정 조절 방법, 의사-환자 소통 및 어려운 환자 대응 역량을 개선하기 위해 시도한 노력과 영향 등을 빈 도와 백분율을 사용하여 분석하였다. 수집된 자료의 분석은 SAS Enterprise Guide ver. 5.1 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA)을 이용하였 다. 모든 연구는 인제대학교 해운대백병원 임상시험심사위원회(insti- tutional review board)의 심의(129792-2014-009)를 받고 진행되었다.

결 과

1. 연구 대상자의 일반적인 특성

설문에 응답한 270명 중 남성(64.8%)이 다수였고, 나이는 30세 이 상 39세 이하(55.2%)가 가장 많았으며, 평균 40세(27–78세, 중앙값 38 세)였다. 의사면허 경력은 10년 이상(62.1%)이 가장 많았고, 평균 13.61 년이었다. 전문의 경력은 5년 이하(40.8%)와 10년 이상(38.1%)이 비슷 하였고, 평균 9.63년이었다. 도시근무자(89.6%)와 전문의(76.6%)가 시 골근무자(10.4%)와 전공의(23.4%)보다 많았고, 근무 형태는 봉직의 (74.5%), 개원의(22.1%), 군의관 및 공중보건의사(2.2%) 순이었다. 근무 처는 대학병원(34.3%)과 2차병원(28.0%), 개인의원 및 보건소(35.8%) 가 비슷한 분포를 보였다. 많은 응답자가 일반적인 가정의학과/내과 진료(80.5%)를 주된 진료과목으로 선택하였고, 건강검진 관련 분야 (11.7%), 통증 분야(3.8%), 피부 및 성형 등 미용 분야(3.0%) 순이었다 (Table 1).

2. 어려운 환자의 특징

모든 응답자들이 어려운 환자를 진료한 경험이 있다고 답하였다.

한국 가정의학과 의사들이 주관적으로 느끼는 어려운 환자의 비율 의 추정치는 0.01%에서 80%까지 다양하였고, 평균 10.3% (중앙값 7.5%)이었다(Figure 1). 어려운 환자의 비율의 추정치는 여성, 20대, 의

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Hui-Ho Yang, et al. Dealing with the Difficult Patients of Korean Family Doctors

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사 경력 5년 미만, 도시지역, 전공의, 1차 진료에 근무하는 의사들에 서 더 높았다(Supplementary Table 1). 어렵다고 느끼는 환자의 유형은 문제가 해결되지 않고 지속적인 걱정과 불평, 불만을 호소하는 환자 (20.7%), 공격적이거나 폭력, 폭언을 행사하는 등 무례한 환자(12.9%), 의학적 진단이 어렵거나 모호하고 복잡한 증상으로 치료계획 설정 이 어려운 환자(11.2%)의 순이었다. 그 외 치료에 비협조적이고 순응 도가 낮은 환자(10.8%), 정신과적인 문제를 동반하거나 2차 이득(secondary gain)이 있는 환자(9.5%), 일방적으로 의사에게 검사와 처방을 요구하는 환자(9.5%), 다양한 문제(multiple problem)를 호소하는 환 자(9.3%), 의사에게 지속적으로 화를 내는 환자(5.8%), 특권 의식에 사 로잡힌 환자(3.7%) 순이었다(Table 2).

3. 어려운 환자에 대한 대응

어려운 환자 진료에 의사들이 많이 사용하는 대응 방법으로는 공 감을 표현하거나 판단하지 않고 들어주기(19.2%), 인내심으로 참고 견 디기(14.6%), 해당과 전문의에게 협진하거나 상급병원으로 전원하기 (13.4%)가 있었고, 그 외 의학적 문제에 대해 정직하게 이야기하기 (10.8%), 행동 및 걱정의 범위와 개수, 진료 시간의 한계를 명확히 하기 (9.5%), 의학적 전문성 또는 원칙을 강조하거나 고수하기(9.0%), 환자 가 호소하는 문제에 대해 검사를 권유하기(6.3%) 등의 방법을 사용 하였다. 환자의 부적절한 점에 대해 직접적으로 지적하거나 유머를 사용하기, 환자 가족과 협력하여 문제를 해결한다는 의견은 각각 3.4%, 2.4%, 2.3%에 그쳤다(Table 3).

어려운 환자 진료 후 의사들은 회의감(34.8%), 분노감(28.5%), 좌절 감(15.2%), 우울감(7.0%) 등 다양한 감정을 경험하였고, 특별한 감정 경험이 없다(8.9%)는 의견은 소수였다. 감정을 조절하기 위한 개개인 의 방법은 작성된 각각의 답안을 유사 영역별로 재분류하여 분석한 Table 1. Characteristics of participating physicians

Variable Number (%)

Sex

Male 175 (64.8)

Female 95 (35.2)

Age (y)

20–29 9 (3.4)

30–39 148 (55.2)

40–49 69 (25.7)

≥50 42 (15.7)

Doctor career (y)

<5 32 (12.1)

5–9 68 (25.8)

≥10 164 (62.1)

Practice area

Urban 241 (89.6)

Rural 28 (10.4)

Position

Resident 63 (23.4)

Family medicine specialist 206 (76.6)

Practice type

Employed doctor 199 (74.5)

Private practitioner 59 (22.1)

Public health care doctor or army surgeon 6 (2.2)

Others 3 (1.1)

Practice setting

University hospital or tertiary hospital 92 (34.3)

Secondary hospital 75 (28.0)

Private clinics or public health centers 96 (35.8)

Others 5 (1.9)

Clinical specialty

General medicine 214 (80.5)

Pain clinic 10 (3.8)

Esthetic or plastic surgery 8 (3.0)

Health screening related medicine 31 (11.7)

Others 3 (1.1)

0 5 100

35 30 25 20 15 10 5

Physician(%)

Difficult patient (%) 0

95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10

Figure 1. Reported percentage of difficult patients by subjective evaluation.

Table 2. Types of difficult patients

Types of difficult patient Number (%)

Unsolved repeated complaints 163 (20.7)

Violent, aggressive, verbally abusive, rude 102 (12.9) Difficulties in diagnosis, therapeutic planning or work

up with vague, complex symptoms

88 (11.2)

Non-cooperative or low compliance 85 (10.8)

Having high anxiety level or depressive, seeking secondary gain or psychosomatic patients

75 (9.5)

Requesting tests or prescription unilaterally 75 (9.5)

Multiple Complaints 73 (9.3)

Angry at doctor 46 (5.8)

Sense of privilege 29 (3.7)

Drug addiction 25 (3.2)

Manipulative, lying 16 (2.0)

Overly dependent 12 (1.5)

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결과, 심호흡, 명상, 휴식, 찬바람 쐬기 등으로 마음을 가다듬고 이완 하는 방법(31%)이 많았고, 감정 조절 방법이 없다(17.6%)는 의견이 두 번째였다. 이 외 흡연, 인터넷을 하거나 음악 듣기, 차 또는 물마시기 등 기호행동(11.8%)을 하거나 동료와 이야기하거나 조언을 구하기 (11.0%), 무시하거나 잊어버리는 등 감정을 배제하기(7.8%), 다른 환자 에 집중하기(4.3%), 인내하거나 참기(2.3%) 등의 감정 조절 방법을 제 시하였다(Table 4).

의사들은 어려운 환자에 대한 대응 역량 강화와 의사-환자 소통 개선을 위한 노력으로 선, 후배나 동료에게 자문하기(38.2%), 의학적 지식을 보강하기(18.5%), 의사-환자 소통 관련 도서 읽기(18.5%)를 하 는 것으로 나타났다. 없다는 응답자도 14.4%였고, 워크숍이나 세미나 를 이용한다는 응답자는 5.2%에 불과하였다. 기타 의견으로 관련 법 률 개정 및 제정, 의료 인식 전환을 위한 대국민 홍보 및 캠페인, 짧은 시간에 많은 환자를 보아야만 하는 현실을 강요하는 의료보험수가 제도의 개선, 병원 내 교육과정신설 등이 있었다. 또한, 의사들은 어 려운 환자에 대한 대응 역량 강화와 의사-환자 소통 개선을 위해 시 행한 노력들이 보통 이상(보통 36.8%, 효과적임 51.9%, 매우 효과적임 4.1%)으로 도움이 된다고 보고하였고, 어려운 환자를 다루는 스스로 의 능력에 대해 다수의 의사들이 보통 이상(보통 48.3%, 잘 다룸 30.1%, 매우 잘 다룸 4.8%)으로 평가하였다. 다수의 의사들이 이러한 개선을 위해 워크숍 및 세미나를 주최(59.9%)하거나 관련 도서를 발 간(17.1%)하는 등 의사협회나 대한가정의학회 차원의 노력이 필요하 다고 응답하였으며, 필요없다(18.2%)는 의견은 소수였다.

고 찰

본 연구에서 한국가정의학과 의사들이 추정한 어려운 환자의 비

율은 평균 10.3%로 국내외 연구 결과와 대체로 일치하였다. 미국의 일차 진료 클리닉 내원자를 대상으로 한 Hahn 등⁴⁾의 연구에서 어려 운 환자의 비율은 15%였고, Krebs 등¹⁰⁾이 미국 가정의학과, 내과, 소아 과 의사를 대상으로 한 전국 조사에서도 12% 정도가 어려운 환자라 고 응답하였다. 국내에서는 일개 대학병원 전공의들을 대상으로 한 연구에서 어려운 환자는 14.4%라고 보고한 바가 있다.⁸⁾ 미국 일차 진 료 환자를 대상으로 한 Crutcher와 Bass¹¹⁾의 연구에서는 어려운 환자 비율이 29.8%로 다소 높게 보고되었는데, 분노, 좌절 등 부정적인 감 정들을 유발하는 모든 환자를 어려운 환자로 보았기 때문으로 생각 된다.

본 연구에서 한국가정의학과 의사들이 가장 어렵다고 생각하는 환자의 유형은 문제가 해결되지 않고 지속적인 걱정과 불만을 호소 하는 환자, 공격적이거나 폭력이나 폭언을 행사하는 등 무례한 환자, 의학적 진단이 어렵거나 모호하고 복잡한 증상으로 치료계획 설정 이 어려운 환자였다. 이러한 결과는 이전 연구의 결과와 매우 유사한 것이었다. Steinmetz와 Tabenkin⁹⁾은 5년 이상의 전문의 경력을 가진 숙련된 15명의 가정의학과 의사를 상대로 인터뷰를 통해 어려운 환 자에 대한 연구를 시행한 바 있는데, 어려운 환자의 흔한 유형은 폭 력적이거나 폭언을 하는 환자, 문제가 해결되지 않고 반복되는 환자, 다양한 문제를 가진 환자 순이었다. Choi 등⁸⁾의 연구에서도 전공의 Table 3. Means of coping with difficult patients

Means of coping Number (%)

Empathy or non-judgemental listening 153 (19.2)

Patience and tolerance 116 (14.6)

Referral to specialists or transfer to senior hospital 107 (13.4) Sharing informations with patient honestly 86 (10.8) Defining limits of time or number of concerns 76 (9.5) Keep principles or medical professionality 72 (9.0) Recommending various laboratory or radiologic tests 50 (6.3) Giving responsibility or decision making to patient 41 (5.2)

Direct approaches 27 (3.4)

Ignoring the patient's complaints 26 (3.3)

Use of humor 19 (2.4)

Involving the patient's family 18 (2.3)

Modify scheduling systems 5 (0.6)

Table 4. Emotional experiences after encountering difficult patient and coping methods

Variable Number (%)

Emotional experiences

Regret 94 (34.8)

Anger, hatred 77 (28.5)

Frustration 41 (15.2)

Same as usual patients 24 (8.9)

Depression 19 (7.0)

Others^* 15 (5.6)

Total 270 (100)

Coping methods

Mind control and relaxation 79 (31.0)

Doing favorite things or hobbies 30 (11.8) Ventilation or consultation with colleagues 28 (11.0)

Forget or ignore 20 (7.8)

Understanding patients 18 (7.1)

Focusing other patients 11 (4.3)

Patience or tolerance 6 (2.3)

Others^† 18 (7.1)

None 45 (17.6)

Total 255 (100)

*Others included bothersome, fatigue, sympathy, languor, death, headache, and fear etc. ^†Others included praying, reading the Bible, taking medicine like antidepressants, reviewing the patient's chart, recording at chart, reviling after treatment, respecting the patient, thinking solutions and self-reflection.

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들은 진단이 어렵고, 치료계획을 세우기 어렵거나, 치료에도 불구하 고 증상이 지속되는 환자들을 어렵다고 평가한 바가 있다.

한편, 높은 정도의 불안과 우울 등 정신건강의학과적 문제를 가진 유형의 환자는 9.5%였는데, 이는 일차 진료 환자를 대상으로 시행한 연구들에서 인격 장애, 신체화증상 등의 정신건강의학과적 문제가 어려운 환자에서 더 많이 발견되고 강한 연관성을 가진다는 결과와 는 차이가 있었다.^4,12,13)

한국의 가정의학과 의사들은 성별, 연령, 전문의 여부, 병원환경 등에 관계없이 어려운 환자를 다루기 위해 공감(empathy)을 표현하 거나, 환자의 말을 판단하지 않고 들어주고, 인내하는 방법을 가장 많이 사용하였는데, 이는 Steinmetz와 Tabenkin⁹⁾의 연구와 대체로 일 치하였다. 공감 표현하기는 의사 환자 관계의 대표적인 특징으로,¹⁴⁾ 보살펴주고 이해해주는 것은 환자들이 이상적인 의사를 표현할 때 자주 쓰는 표현이다. Elder 등¹⁾이 제안한 것과 같이 공감을 확장하여 환자의 감정에 집중하는 것은 의사들이 어려운 환자를 다루는 가장 효과적이고 성공적인 전략이 될 수 있을 것이다. 하지만 Steinmetz와 Tabenkin⁹⁾의 연구에서는 오해의 여지없이 명확하게 말하고, 환자의 잘못된 부분을 지적하는 직접적인 접근 방식을 더 자주 사용한 데 비해 한국 가정의학과 의사들은 직접적인 접근 방식을 사용하는 경 우가 훨씬 적었다. 이는 상대에 대한 직접적인 발언을 꺼리는 동양의 문화적인 특징에서 기인하는 것으로 생각된다.

한국의 가정의학과 의사들은 전원과 협진하기를 상대적으로 많 이 사용하였다. 어려운 환자로 인해 좌절감을 느낀 의사들은 환자를 돕고 있지 못하다고 느끼거나, 정확한 진단과 치료를 위한 환자의 요 구나 의사의 의학적 필요, 때로는 의사 환자 관계를 종결시키거나 그 들로부터 탈출하는 방법의 하나로 전원과 협진을 사용한다.^1,5,9) 검사 비용이 저렴하고, 상대적으로 상급의료기관과 전문과 진료에 대한 선호도와 접근성이 좋은 한국 의료의 특성이 의사들로 하여금 전원 과 협진을 보다 쉽게 선택하게 만들었을 가능성이 있다.

본 연구에서 의사들은 어려운 환자의 진료 과정에서 회의감, 분노 감, 좌절감, 우울감 등의 다양한 부정적인 감정을 경험하였는데, 이런 감정의 조절과 해소를 위해 심호흡 등의 마음을 다스리고 이완하는 방법, 동료와 이야기하기, 기호 행동을 사용하거나 불쾌한 감정도 직 업의 일부로 받아들이거나 환자의 입장에서 이해하려고 노력하는 것으로 나타났다. 어려운 환자 다루기의 첫 단계는 부정적인 감정을 수용하는 것이다.^15,16) 의사들이 어려운 환자를 본 후 자신들의 감정 을 인지하고 받아들이는 것은 감성 지능과 의사-환자 관계를 개선시 키는 반면, 스트레스와 과도한 근무에 시달리거나 우울한 의사일수 록 어려운 환자를 많이 경험하는 것으로 보고된 바 있다.^10,11) 따라서 의사는 의학적 지식뿐만 아니라 감정적인 영역까지 자기관리를 해야

한다. 이를 위해 어려운 환자를 겪고 있는 의사는 동료 또는 지지그 룹에 의해 전문적인 지지를 받아야 하며, 믿을 만한 환자의 도움이나 오디오, 비디오 리뷰 등의 방법을 통해 소통 기술에 대한 피드백을 얻는 것이 도움이 된다는 보고가 있었다.^17,18) 지금까지 의사들의 감정 해소에 관한 문제는 주요 관심사가 아니었는데, 의사-환자 관계 개선 과 의사들의 삶의 질 관리를 위해 효율적인 감정 해소와 지지를 위 한 방안들이 연구되어야 할 필요가 있다.

의사들은 어려운 환자에 대처하는 능력과 의사-환자 소통의 개선 을 위해 다양한 노력을 시도하였는데, 본인의 노력이 진료에 매우 긍 정적인 영향을 미친다고 평가하였다. 의사들이 어려운 환자들과 관 계를 끊기보다 개선을 위한 해결책을 찾는 것은 매우 고무적이지만, 주로 동료에게 자문을 구하거나 의학적 지식을 보강하고, 관련 도서 를 읽는 등 개인적인 방법이었고, 관련 워크숍이나 세미나를 통한 경 우는 5.2%에 불과하였다. 59.5%의 의사들이 학회나 의사협회 차원의 워크숍, 세미나 개최가 필요하다는 것에 동의하고 있었는데, 이는 워 크숍과 세미나의 이용이 적은 이유가 의사-환자 소통에 대한 의사들 의 관심이 높지 않아서가 아니라 학회나 의사협회 차원의 관련 워크 숍이나 세미나가 적은 것에서 기인한다는 반증이다.

의사들은 자신의 소통 능력에 대해 관대하게 평가하는 경향이 있 다.¹⁹⁾ 본 연구에 참여한 많은 의사들(83.3%)도 스스로를 보통 이상으 로 어려운 환자를 다룬다고 평가하였다. 1998년 미국 정형외과학회 의사 700명과 그들의 환자 807명을 대상으로 시행된 연구에서 약 75%의 의사가 환자와의 소통을 만족스럽다고 평가하였지만, 의사와 의 소통이 만족스러웠다고 평가한 환자는 21%에 불과하였다.¹⁹⁾ 이는 본 연구의 결과와 일치하는 부분이 있으며, 의사-환자 소통에서 의 사와 환자의 관점이 반드시 일치하지는 않음을 시사한다.

이 연구는 몇 가지 제한점을 가지고 있다. 첫째, 설문지 수거율이 약 4%로 낮고 대한가정의학회에 소속된 가정의학과 전문의 및 전공 의에게 국한된 것으로 어려운 환자의 유형과 대응 방법 등 연구의 주 요 주제에 대해 타 진료과목을 포함한 전체 의사들의 의견을 대변하 지 못한다는 것이다. 두 번째, 심층 면접 등의 질적 연구를 통해 어려 운 환자의 비율, 유형 및 대응 방법을 분석한 연구들과 비교해 상대 적으로 결과가 부정확할 수 있으며, 반구조화된 설문지의 특성상 실 제 대상자 본인의 의견보다는 제시된 예시를 선택할 가능성이 높아 선택이 일부 답변에 편향될 가능성이 있다는 것이다. 마지막으로 문 화와 의료 환경이 외국과 달라 설문지의 예시와 변수를 설정하는 과 정에서 연구자들의 주관이 작용하였다는 것이다. 하지만 이러한 단 점에도 불구하고 이 연구는 어려운 환자의 유형과 의사들의 대응방 법, 어려운 환자들을 다루는 과정에서 발생하는 의사들의 감정 경험 과 이를 해소하기 위한 방법, 의사-환자 소통 개선과 어려운 환자를

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잘 다루기 위해 의사들이 시행한 노력 및 의사들의 의사 협회나 학회 에 대한 요구를 조사한 국내의 첫 번째 사례라는 점에서 큰 의의가 있다.

이번 연구를 통해 한국가정의학과 의사들은 전체 환자의 10% 정 도를 어려운 환자로 인식하였고, 지속적으로 불평을 호소하거나 공 격적이거나 진단이 어렵거나 모호한 환자를 어렵다고 인식함을 알 수 있었다. 또한 한국가정의학과 의사들은 어려운 환자들을 해결하 고 효율적인 의사-환자 소통을 위해 노력을 하고 있었지만 그 노력들 이 주로 개인적인 것이라는 것도 알게 되었다. 어려운 환자에 대한 경 험과 의사-환자 소통을 개선하기 위한 방법을 공유하고 효과적인 대 응을 한다면 의사-환자 관계와 의사의 직업만족도를 개선시키고 의 사들이 받는 부정적인 감정 경험을 감소시킬 수 있을 것이다. 추후 가정의학과 의사들의 어려운 환자 다루기 및 의사-환자 소통에 대한 경험을 공유하고 일차 진료 의사들이 실제 임상에서 적용할 수 있는 모델 개발과 의사들이 경험하는 부정적인 감정들을 해소하며 지지 하기 위한 방법에 대한 연구와 논의가 필요할 것이다.

또한 의사-환자 관계 형성에 영향을 미치는 세 가지 요인인¹⁾ 환자, 의사, 환경적인 요인 중에서 환경적 요인 및 환자 요인을 개선하기 위 해 의사들이 제시한 의료보험 수가 및 의료 관련 법률을 개정하고, 대국민 홍보 및 환자 교육 등을 실천하기 위한 구체적이고 효율적인 방안 마련을 위한 연구가 요망된다.

요 약

연구배경:

어려운 환자는 부정적인 감정을 유발하여 의사에게 부담 이 된다. 전인적인 진료를 표방하는 가정의학과의 특성상 유연한 의 사-환자 관계를 유지하고, 어려운 환자를 잘 다루기 위한 대응 전략 을 갖추는 것이 중요한데, 한국에서는 관련 연구 사례를 찾기 힘들었 다. 본 연구는 한국가정의학과 의사들의 어려운 환자 유형과 대응방 법을 살펴보기 위해 시행되었다.

방법:

대한 가정의학회에 소속된 가정의학과 전문의와 전공의 6,692 명을 대상으로 2014년 2월부터 3월까지 이메일을 이용한 설문조사 를 시행하였으며, 4%의 설문지가 회수되었고, 총 270명의 답변을 분 석하였다. 인구학적 특성, 어려운 환자 관련 문항, 의사-환자 소통 관 련 문항으로 구성된 설문지를 이용하여 조사한 답변들을 빈도 및 백 분율을 사용하여 분석하였다.

결과:

가정의학과 의사가 경험한 어려운 환자의 비율은 평균 10.3%

였다. 어려운 환자의 유형은 해결되지 않는 지속적인 불평, 공격적이 거나 폭력이나 폭언을 하는 무례한 환자, 진단이 모호하고 복잡한 환 자 순이었다. 어려운 환자에 대한 대응방법은 공감을 표현하거나 판

단하지 않고 듣기, 인내하기, 협진이나 전원하기 등이었다. 어려운 환 자 진료 후 의사들은 회의감, 분노감, 좌절감 등을 경험하였고, 감정 해소를 위해 마음 가다듬기, 기호 행동하기, 동료와 이야기를 하기 등 의 방법을 사용하였다. 의사들은 어려운 환자 대응능력 강화와 의 사-환자 소통 개선을 위해 가장 필요한 것으로 학회 차원의 워크숍 및 세미나의 개최를 선택하였다.

결론:

연구에서 한국 가정의학과 의사의 어려운 환자의 유형과 대응 방법은 외국의 연구와 비슷하였다. 어려운 환자 다루기에 대한 경험 과 의사-환자 소통 개선을 위한 방법을 공유하며, 임상에서 적용할 수 있는 대응 모델을 개발하고, 의사들이 겪는 부정적인 감정 해소 와 지지하기 위한 방안에 대한 연구가 필요할 것이다.

중심단어:

어려운환자; 가정의학과 의사; 의사-환자 관계; 의사소통

REFERENCES

1. Elder N, Ricer R, Tobias B. How respected family physicians manage difficult patient encounters. J Am Board Fam Med 2006; 19: 533-41.

2. Mathers N, Jones N, Hannay D. Heartsink patients: a study of their general practitioners. Br J Gen Pract 1995; 45: 293-6.

3. Walker EA, Unutzer J, Katon WJ. Understanding and caring for the dis- tressed patient with multiple medically unexplained symptoms. J Am Board Fam Pract 1998; 11: 347-56.

4. Hahn SR, Kroenke K, Spitzer RL, Brody D, Williams JB, Linzer M, et al. The difficult patient: prevalence, psychopathology, and functional impairment. J Gen Intern Med 1996; 11: 1-8.

5. Smith S. Dealing with the difficult patient. Postgrad Med J 1995; 71: 653-7.

6. Groves JE. Taking care of the hateful patient. N Engl J Med 1978; 298: 883-7.

7. Haas L, Leiser J, Magill M, Sanyer O. Management of the difficult patient.

Am Fam Physician 2005; 72: 2063-8.

8. Choi JI, Cho BI, Youn YH, Park TJ, Lim CK, Song YM, et al. The characteristics of patients that residents consider difficult. J Korean Acad Fam Med 1992; 13: 428-35.

9. Steinmetz D, Tabenkin H. The ‘difficult patient’ as perceived by family physicians. Fam Pract 2001; 18: 495-500.

10. Krebs EE, Garrett JM, Konrad TR. The difficult doctor? characteristics of physicians who report frustration with patients: an analysis of survey data.

BMC Health Serv Res 2006; 6: 128.

11. Crutcher JE, Bass MJ. The difficult patient and the troubled physician. J Fam Pract 1980; 11: 933-8.

12. Jackson JL, Kroenke K. Difficult patient encounters in the ambulatory clinic:

clinical predictors and outcomes. Arch Intern Med 1999; 159: 1069-75.

13. Schafer S, Nowlis DP. Personality disorders among difficult patients. Arch Fam Med 1998; 7: 126-9.

14. Street RL Jr, Krupat E, Bell RA, Kravitz RL, Haidet P. Beliefs about control in the physician-patient relationship: effect on communication in medical encounters. J Gen Intern Med 2003; 18: 609-16.

15. Cohen J. Diagnosis and management of problem patients in general prac-

(7)

KJFP

tice. J R Coll Gen Pract 1987; 37: 51.

16. Corney RH, Strathdee G, Higgs R, King M, Williams P, Sharp D, et al. Man- aging the difficult patient: practical suggestions from a study day. J R Coll Gen Pract 1988; 38: 349-52.

17. Vanderford ML, Stein T, Sheeler R, Skochelak S. Communication challenges for experienced clinicians: topics for an advanced communication curricu- lum. Health Commun 2001; 13: 261-84.

18. Lang F, Floyd MR, Beine KL. Clues to patients’ explanations and concerns about their illness. A call for active listening. Arch Fam Med 2000; 9: 222-7.

19. Tongue JR, Epps HR, Forese LL. Communication skills for patient-centered care: research-based, easily learned techniques for medical interviews that benefit orthopaedic surgeons and their patients. J Bone Joint Surg Am 2005;

87: 652-8.

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Appendix 1. 설문지

<한국 가정의학과 의사의 어려운 환자 다루기>

1. 진료 도중 어려운 환자(difficult patient)를 진료하신 경험이 있습니까?

*어려운 환자는 의사와 진료를 곤란하게 하거나 힘들게 하는 모든 환자를 총칭합니다. 구체적인 예는 3.문항의 <어려운 환자의 유형>을 참고 하시기 바랍니다.

○ 예 ○ 아니오

2. 선생님의 환자 중 어려운 환자의 비율은 어느 정도입니까?

*대략적인 추정치로 %로 표시하여 주시기 바랍니다. ( )

3. 만약, 1. 문항에서 “예”라고 답하셨다면, 선생님께서 생각하시거나 많이 경험한 어려운 환자의 유형을 다음에서 3가지만 고르십시오. (3가지 입니다.)

* 만약, 선생님께서 생각하시는 유형이 없을 경우 기타에 기재하여 주시기 바랍니다.

○ (1) 공격적이거나, 폭력, 폭언을 행사하는 등 무례한 환자

○ (2) 의사에게 지속적으로 화를 내는 환자

○ (3) 문제가 해결되지 않고 지속적인 걱정과 불평, 불만을 호소하는 환자

○ (4) 다양한 문제(multiple problems)를 호소하는 환자

○ (5) 의학적 진단이 어렵거나, 모호하고 복잡한 증상으로 치료계획 설정이 어려운 환자

○ (6) 높은 불안과 우울감, 신체화 장애 등 정신과적 문제 (psychiatric problem)를 동반한 환자 또는 secondary gain이 있는 환자

○ (7) 거짓말 하는 환자(manipulative, lying)

○ (8) 치료에 비협조적이고 순응도가 낮은 환자

○ (9) 지나치게 의사에게 의존하는 환자(overly dependent)

○ (10) “내가 누군데..”와 같이 특권 의식에 사로잡힌 환자

○ (11) 일방적으로 의사에게 검사 또는 처방을 요구하는 환자

○ (12) 약물 남용 또는 중독 환자(예. 알콜중독 등)

○ 기타: ( )

4. 상기 3. 문항에서 고른 어려운 환자에 대해 선생님께서 많이 사용하시는 대응 방법을 다음에서 3가지만 고르십시오. (3가지입니다.)

* 만약, 선생님께서 사용하시는 방법이 없을 경우 기타에 기재하여 주시기 바랍니다.

○ (1) 공감 (empathy)을 표현하거나, 환자의 말을 판단하지 않고 들어 준다.

○ (2) 의학적인 전문성 또는 원칙을 강조하거나 고수한다.

○ (3) 인내심를 가지고 참고 견딘다.

○ (4) 환자의 부적절한 점에 대해 직접적으로 지적하거나 감정을 표현한다.

○ (5) 행동, 걱정의 허용 범위, 갯수 또는 진료 시간 및 진료의 한계를 명확히 한다.

○ (6) 해당 전문의에게 협진하거나 상급 병원으로 전원한다.

○ (7) 관계나 분위기를 좋게 하기 위해 유머를 사용한다.

○ (8) 환자의 동의하에 환자 가족과 협력하여 문제를 해결한다.

○ (9) 환자의 부적절한 감정이나 고집스런 의견 등은 무시한다.

○ (10) 환자가 호소하는 문제에 대해 검사를 권유한다.

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○ (11) 의학적 문제에 대해 정직하고 자세하게 환자와 이야기한다.

○ (12) 환자에게 결정권이나 책임을 넘긴다.

○ (13) 외래 예약 스케쥴 조정한다 (더 자주 혹은 길게).

○ 기타: ( )

5. 선생님의 환자 1인당 평균 진료시간은 대략 몇 분입니까? * 예) 5분, 10분 등으로 기재부탁드립니다. ( )

6. 만약, 1. 문항에서 “예”라고 답하셨다면, 어려운 환자의 1인당 평균 진료시간은 대략 몇 분입니까? ( )

* 예) 5분, 10분 등으로 기재부탁드립니다.

7. 어려운 환자를 진료하신 후 다음과 같은 감정을 경험하신 적이 있습니까?

*가장 많이 경험하신 감정을 1가지만 선택하여 주시고, 예시에 없다면 선생님의 경험을 기타에 적어주시기 바랍니다.

○ 분노감

○ 좌절감

○ 우울감

○ 회의감

○ 특별한 감정 없이 일반적인 환자와 같음

○ 기타 ( )

8. 7. 문항에서 선택한 감정을 조절하기 위한 선생님만의 방법이 있다면 간단히 적어 주시기 바랍니다. *예) 심호흡하기, 마음 가다듬기 등, 만 약, 없다면 “없음”으로 기재하여 주시기 바랍니다.

( )

9. 선생님은 어려운 환자를 잘 다룬다고 생각하십니까?

○ 매우 그렇지 않다 ○ 그렇지 않다 ○ 보통이다 ○ 그렇다 ○ 매우 그렇다

10. 어려운 환자에 대한 대응 능력의 향상 및 의사-환자 소통의 개선을 위해 개인적으로 어떠한 노력을 해보셨습니까? *가장 많이 해보신 방 법으로 1가지만 선택하여 주십시오.

○ 관련 워크샵 및 세미나 참석

○ 의사-환자 소통 관련 도서 읽기

○ 의학적 전문 지식 보강하기

○ 선, 후배 또는 동료에게 자문하기

○ 없음

○ 기타( )

11. 10.문항에서 시도하신 노력이 어려운 환자 대응과 의사-환자 소통의 개선에 긍정적인 영향을 준다고 생각하십니까?

○ 매우 그렇지 않다 ○ 그렇지 않다 ○ 보통이다 ○ 그렇다 ○ 매우 그렇다

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12. 어려운 환자에 대한 대응 역량 강화 및 의사-환자 소통 개선을 위해 의사 협회 또는 학회 차원의 어떠한 노력이 필요하다고 생각하십니까?

○ 관련 워크샵 또는 세미나 주최

○ 관련 도서 발간

○ 필요 없음

○ 기타 ( )

13. 어려운 환자로 인해 법률적인 문제(소송, 보상 등)를 경험하신 적이 있으십니까?

○ 예 ○ 아니오

14. 나이 ( )세

15. 성별

○ 남 ○ 여

* 도시; 사회적 ·경제적 ·정치적 활동의 중심이 되는 장소, 인구가 많고 인구밀도가 높음. 주로 상업, 공업, 서비스업에 종사. 청장년층 인구의 비 율이 높음.

시골; 농림업 ·수산업 ·목축 등과 같은 제1차산업에 의해서 생활하는 지역 사회. 노년층 인구의 비율이 높다.

16. 상기 구분에 의하면 근무하시는 지역은 어디입니까?

○ 도시 ○ 시골

17. 가정의학과 전문의/전공의입니다.

○ 전공의 ○ 전문의

18-1. 의사면허 취득 년도는 언제입니까? ( )

18-2. 만약, 전문의이시면 전문의 자격 획득 년도는 언제입니까? ( )

19. 현재 선생님의 근무형태는 무엇입니까?

○ 개원의 ○ 봉직의 ○ 군의관 또는 공중보건의사 ○ 기타 ( )

20. 현재 근무 중인 곳은 어디입니까?

○ 대학병원 ○ 2차 병원 ○ 개인의원 및 보건소 등 1차 의료 기관 ○ 기타 ( )

21. 현재 선생님의 평균 주당 근무시간은 몇 시간입니까? ( )

*진료 이외에도 논문 작업, 전화 상담, 강의 시간 등을 모두 포함합니다

22. 현재 선생님의 주 진료 과목은 무엇입니까?

○ 일반적인 가정의학과/내과적 진료

○ 통증 분야

○ 피부 미용 및 성형 분야

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○ 건강 검진 관련 분야

○ 기타 ( )

23. 선생님의 현재 일반적인 건강 상태는 어떠합니까?

○ 매우 나쁘다 ○ 나쁜 편이다 ○ 보통이다 ○ 좋은 편이다 ○ 매우 좋다

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Supplementary Table 1. Reported percentage of difficult patients after encountering difficult patient by physicians characteristics

Variables Division N Difficult patients(%)

Sex Male 175 9.56

Female 95 11.61

Age (y) 20–29 9 22.22

30–39 148 10.80

40–49 69 9.99

50 or older 42 6.26

Doctor career (y) Less than 5 years 32 14.00

5 to 10 years 68 9.41

More than 10 years 164 9.88

Practice area Urban 241 10.48

Rural 28 8.80

Position Resident 63 12.25

Family medicine specialist 206 9.71

Practice setting University hospital or tertiary hospital 92 8.33

Secondary hospital 75 9.85

Private clinics or public health centers 96 12.21