인공 슬관절 전치환술 후 발생한 May–Thurner 증후군 심창헌

아시아인에서 인공 슬관절 전치환술 후 심부 정맥 혈전증(deep vein thrombosis, DVT)의 발생 빈도는 12.3%에서 71.0%로 다 양하게 보고되고 있다.¹⁾ 비록 발생률에 있어서 저자마다 차이가 있지만 일반적으로 혈전은 수술 후 동측 하지에서 주로 발생하고 반대측 하지에서 발생하는 경우는 흔치 않다.²⁾ 그러나 인공 슬관 절 전치환술 후 동통, 부종 및 피부색 변화를 동반하는 DVT 유사 증상이 반대측 하지에서 갑자기 발생한 경우 May–Thurner 증 후군(May–Thurner syndrome)의 가능성을 항상 염두에 두어야 한다.

장골정맥 눌림 증후군(iliocaval compression syndrome, ICS)으로 알려져 있는 May–Thurner 증후군은 1957년 May와 Thurner에 의해 기술되었다.³⁾ 그들은 430예의 사체에 대해 부 검을 시행한 연구에서 22%의 좌측 총장골 정맥(left common

iliac vein)이 우측 총장골 동맥(right common iliac artery)에 의한 압박을 관찰하였다. 만성 압박으로 인해 정맥 돌기(venous spur)의 형성을 초래하며 좁아진 혈관 내강은 혈류역학적 이상이 생겨 혈전증 발생에 영향을 준다.³⁾ May–Thurner 증후군은 좌 측 장골 정맥의 급성 또는 만성 혈전증을 유발하는 질환으로 좌 측 하지에서 침습적인 처치 없이 DVT의 증상이 나타날 때 May–

Thurner 증후군을 의심할 수 있다.

저자들이 아는 바로 본 증례는 우측 인공 슬관절 전치환술 후 좌측 하지에서 발생한 May–Thurner 증후군의 첫 번째 증례이 며 술 후 2주 경과한 상태에서 갑작스러운 좌측 하지의 통증, 부 종 및 피부색 변화를 보이는 중년 여성 환자의 흥미로운 사례를 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

증례보고

만성 신장질환(chronic kidney disease, 2–3단계; glomerular filtration rate, 47.1–65.6 ml/min/1.73 m²) 외에 특이 과거 병 력이 없는 71세 여자 환자로 양쪽 퇴행성 슬관절염 진단하에 대 증치료에도 불구하고 증상이 지속되어 단계적 인공 슬관절 전

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The Journal of the Korean Orthopaedic Association Volume 56 Number 3 2021 Received April 29, 2020 Revised June 24, 2020 Accepted June 26, 2020

Correspondence to: Lih Wang, M.D., Ph.D.

Department of Orthopaedic Surgery, Dong-A University Hospital, 26 Daesingongwon- ro, Seo-gu, Busan 49201, Korea

TEL: +82-51-240-2593 FAX: +82-51-254-6757 E-mail: libi33@dau.ac.kr ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9360-8637

*This study was supported by research funds from Dong-A University.

인공 슬관절 전치환술 후 발생한 May–Thurner 증후군

심창헌 • 박진우 • 왕 립

동아대학교 의과대학 정형외과학교실

May–Thurner Syndrome after Total Knee Arthroplasty

Chang Heon Shim, M.D., Jin Woo Park, M.D., and Lih Wang, M.D., Ph.D.

Department of Orthopaedic Surgery, Dona-A University College of Medicine, Busan, Korea

Iliac vein compression syndrome, which results in thrombosis of the left iliac veins, was first described by May and Thurner in 1957. May–

Thurner syndrome should be considered when deep vein thrombosis-like symptoms appear, especially in the left lower extremities without an invasive procedure. The authors encountered an interesting case of a middle-aged female patient, who presented with sudden pain, swelling and skin color changes to the left lower extremity after right total knee arthroplasty and was diagnosed May–Thurner syndrome by computed tomography venography. This case is of clinical significance in that the early diagnosis of May–Thurner syndrome in the left lower extremity was made, which might have been overlooked after right total knee arthroplasty. This case is reported with a review of the literature review.

Key words: knee, arthroplasty, vonous thrombosis, May-Thurner syndrome

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Chang Heon Shim, et al.

치환술을 시행하기로 하였으며, 증상이 심한 우측 슬관절에 대 해 우선 수술을 시행하기로 계획하였다. 우측 인공 슬관절 전치 환술(Fig. 1) 후, 환자는 혈전 예방 목적으로 bemiparin sodium 3500 IU을 술 후 6시간 후 피하주사하고 이후 24시간마다 같은 용량으로 술 후 5일까지 피하주사를 시행하였다. 양측 하지에 모 두 간헐적 공기 압박 기구(intermittent pneumatic compres- sion)를 술 후 7일까지 사용하였고 수술 후 3일째부터 점진적 보 행을 시작하였다. 술 후 1주일이 경과한 상태에서 우측 종아리의 부종 및 통증을 호소하여 도플러 초음파(Doppler sonography) 를 시행하였고 검사 결과에서 DVT는 관찰되지 않았다(Fig. 2).

이후 환자는 수술 부위 통증 및 부종 감소 등 양호한 결과를 보였 고 보행에서도 만족할 만한 결과를 보여 우측 인공 슬관절 전치 환술 시행 2주 후에 2차 수술인 좌측 인공 슬관절 전치환술을 계 획하였다. 그러나 술 후 14일째, 좌측 인공 슬관절 전치환술 시 행 하루 전, 환자는 갑작스러운 좌측 하지 부종 및 피부색 변화를 호소하였다(Fig. 3). 증상은 갑자기 발생하였고 이후 급격히 악화 되어 통증 또한 동반되었다. 좌측 하지의 증상 외에 흉부 압박감, 호흡 곤란 등의 증상은 없었다. 증상 발생 시점의 활력징후는 혈 압 130/75 mmHg, 맥박 76회/분, 온도 36.3°C, 호흡 수 분당 18 회, 실내 공기에서 산소 포화도 99%로 정상 범위를 보였다. 그러 나 시행한 혈액 검사 결과상 D-dimer 33.25 µg/ml로 높게 측정 되었고, 양측 하지 모두 정상적인 맥박이 만져졌으나 좌측 서혜

부에서 족부 말단까지 전반적인 부종 및 피부색 변화가 관찰되었 다. 인공 슬관절 전치환술 후 동측이 아닌 반대측 하지에서 발생 한 전반적인 급성 부종 및 피부색 변화라는 점에 주목하여 원위 보다는 근위 심부 정맥 혈전증을 강력하게 의심할 수 있었다. 이 에 선행적으로 저분자 헤파린(low-molecular-weight heparin) 치료를 시작하였고 복부에서 양측 하지까지의 컴퓨터 단층촬영 정맥 조영술(computed tomography venography)을 시행하 여 혈전증의 진단 및 범위를 파악하였다. 결과적으로 좌측 총장 골 정맥에서 대퇴 정맥까지 혈전이 확인되어 May–Thurner 증 후군을 진단하였다(Fig. 4). 진단 후 예정이었던 좌측 인공 슬관절 전치환술은 취소하였고 혈관외과 협진하에 경증의 혈전성 May–

Thurner 증후군 환자에 해당하여 항응고제 치료를 이용한 보존 적 치료를 우선 시행하였으며 enoxaparin sodium 60 mg을 퇴 원까지 총 8일간 1일 2회 피하주사를 시행하였다. 점자 증상 호 전을 보였고 술 후 3주째에 환자는 증상이 회복되어 퇴원하였다.

퇴원 시 Cnoxane을 중단하고 경구 항응고제인 edoxaban 60 mg을 처방하였으며 1일 1회 복용하도록 교육하였다. 2주 후 본 원 정형외과 및 혈관외과 외래를 방문하였고 May–Thurner 증 후군 증상은 회복되어 추가적 치료 없이 6개월간의 항응고제 치 료만을 시행하였다. 술 후 2개월 외래 방문 때에는 아무런 증상도 호소하지 않았으며 술 후 6개월 재방문했을 때에도 증상 재발은 없었다. 당시 시행한 D-dimer는 0.73 µg/ml로 감소하였고 추시

A B

Figure 1. Simple plain radiographs show osteoarthritis of both knee joints at the anteroposterior (AP) view (A), and the right total knee arthroplasty at the AP and lateral views (B).

A B

Figure 2. Doppler sonography was performed to identify thrombosis in the veins. Thrombus was not present in the superficial femoral vein (SFV) (A) and popliteal vein (POV) (B). The veins were well pressed when compressed using a probe.

도플러 초음파 검사에서 양하지 모두 혈전은 관찰되지 않았다.

고 찰

May–Thurner 증후군의 정확한 유병률은 알려져 있지 않지만 May–Thurner 증후군의 유병률은 사체연구로 부검을 통해 약 22%로 보고되었다.³⁾ 유증상 DVT에 있어서 May–Thurner 증

후군은 전체 하지 DVT의 2%–3%만 해당하기 때문에 대부분의 May–Thurner 증후군은 무증상인 경우가 많다.⁴⁾ 위험 요인에는 여성, 비만, 그리고 20–40세 연령대가 포함된다. 병태생리학적으 로 우측 총장골 동맥의 만성적이고, 반복적인 박동이 좌측 총장 골 정맥을 손상시키고, 엘라스틴(elastin) 및 콜라겐(collagen)의 침착을 유발하여 정맥 돌기가 형성된다. 결과적으로 국소 혈관 내막 증식, 정맥 혈전증 및 정맥 순환 장애가 순차적으로 발생한 다.⁵⁾ May–Thurner 증후군 환자는 일반적으로 만성 편측성 좌측 하지 팽창 및 통증을 호소하고 때때로 피부색의 변화, 만성 통증, 재발성 피부 궤양 또는 정맥류가 동반되기도 하며 치명적인 사례 로 장골 정맥 파열 또는 폐 색전증(pulmonary thromboembo- lism)이 보고되기도 하였다.⁶⁾

May–Thurner 증후군의 진단에 있어서 컴퓨터 단층촬영 정맥 조영술, 자기공명 정맥 조영술(magnetic resonance venogra- phy), 정맥 내 초음파(intravenous ultrasound) 또는 고식적 정 맥 조영술은 May–Thurner 증후군을 탐지하는 유용한 진단 도 구가 될 수 있다. 본 증례에서는 May–Thurner 증후군의 진단 을 위해 D-dimer 검사와 컴퓨터 단층촬영 정맥 조영술을 시행 하여 혈전의 양과 위치를 파악하였고 이를 통해 치료방법을 결정 하였다. May–Thurner 증후군의 치료 일반적으로 DVT 증상이 있을 때 시행하게 된다. 치료 방법은 혈전의 정도 및 범위에 따라 다를 수 있고, 주된 치료법은 약물기계적 혈전 용해술(pharma- comechanical thrombolysis)이며 항응고제의 사용이 우선적 으로 시행하게 된다. 최근에는 중증 May–Thurner 증후군에 대 해 항응고제 치료와 함께 스텐트 또는 풍선 정맥성형술(balloon venoplasty)과 같은 덜 침습적인 중재 시술이 각광받고 있고 응

A

B C

Figure 4. Computed tomography veno- graphy axial views show the clot (arrows), which has an enlarged diameter of vessels and intraluminal filling defect into the left iliac vein at the pelvis inlet level (A), and into the femoral vein at the pelvic outlet level (B). Dilatation of the vein and the formation of intravenous thrombi (arrow) were observed in the transitional region of the left iliac vein to the femoral vein in the coronal view (C). LEIA, the left external iliac artery; LIIA, the left internal iliac artery; LCIV, the left common iliac vein; LEIV, the left external iliac vein;

LFA, the left femoral artery; LFV, the left femoral vein.

Figure 3. Clinical photograph shows that swelling and pigmentation from inguinal area to the toes of the contralateral lower extremity were observed abruptly after right total knee arthroplasty two weeks after surgery.

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Chang Heon Shim, et al.

고 성향이 높은 고위험 환자에게는 하대정맥 필터(inferior vena cava filter) 치료 또한 권장되고 있으며⁷⁾ 광범위한 혈전이 있을 경우에는 혈전 제거술(thrombectomy)이 필요하다. 본 증례를 보면 국소적 혈전의 양이 많지 않았고 증상 또한 심한 경우가 아 니라 혈관외과 협진 후 우선 항응고제 단독요법인 보존적 치료를 결정하였다. 이후 증상 호전 여부에 따라 중재적 시술을 고려하 였으나 점진적인 호전을 보였고 1주째 증상이 거의 소실되어 경 구 항응고제로 변경하여 퇴원하였다.

본 증례인 경우 전형적인 May–Thurner 증후군으로 좌측 하 지의 경미한 증상이 나타났음에도 불구하고 처음에는 DVT와 유 사한 증상이 수술을 시행한 우측 하지가 아닌 좌측 하지에서 발 생했기 때문에 혼란스러웠다. May–Thurner 증후군을 야기할 수 있는 선행 요인으로 혈전성향증(thrombophilia), 대퇴 정맥의 몸통 정맥기형(truncal venous malformation) 또는 후복막 혈 종(retroperitoneal hematoma) 등이 보고되고 있으나^8,9) 본 증 례의 경우 혈전증을 야기할 만한 과거력 또는 가족력은 없었다.

본 증례는 우측 인공 슬관절 전치환술 시행 이후 반대쪽인 좌 측 하지에서 DVT가 발생한 May–Thurner 증후군을 보고한 첫 번째 증례이다. 좌측 총장골 정맥 압박 및 대퇴 정맥까지의 혈전 형성의 정확한 원인은 알 수 없으나 저자는 장골 혈관이 취약한 해부학적 구조에 의해 자발적으로 압축될 수 있으며 인공 슬관절 전치환술이 무증상 May–Thurner 증후군에 있어서 DVT 발생 또는 악화의 유발 요인이 될 수 있을 것으로 생각된다. Bergen 등¹⁰⁾의 연구에 따르면 잠재적 좌측 총장골 정맥의 압박은 인공 고관절 전치환술 후 정맥 혈전색전증(venous thromboembo- lism)의 발생 확률을 유의하게 증가시켰으나 인공 슬관절 전치환 술에서는 유의한 증가를 보이지 않았다. 이러한 결과는 인공 고 관절 전치환술이 인공 슬관절 전치환술에 비해 술 후 골반 부동 (pelvic immobility)의 정도가 높기 때문에 정맥 혈전색전증의 발생률이 높을 것으로 추정되나 향후 지속적인 원인 분석 및 발 생 기전에 관한 추가 연구가 필요할 것으로 생각된다.

환자가 수술 이력에 관계 없이 좌측 하지에서 편측 DVT 증상 을 나타낼 때 감별 진단에 있어서 May–Thurner 증후군을 고려 하는 것은 매우 중요하다. 임상의가 May–Thurner 증후군을 즉 시 진단하지 못하면 이환율과 사망률이 현저히 높아질 수 있기 때문이다. 이러한 합병증을 예방하기 위해서는 인공 슬관절 전치 환술 시행 후 반대쪽, 특히 좌측 하지에도 주의를 기울여야 한다.

이러한 점에서 본 증례는 임상의가 드물게 마주하게 될 좌측 하 지에서의 편측 DVT 발생 시에 대한 조기 진단 및 적절한 치료에 있어서 충분한 임상적 가치가 있다고 생각된다.

CONFLICTS OF INTEREST

The authors have nothing to disclose.

ORCID

Chang Heon Shim, https://orcid.org/0000-0001-7746-5269 Jin Woo Park, https://orcid.org/0000-0001-6506-3027 Lih Wang, https://orcid.org/0000-0001-9360-8637

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인공 슬관절 전치환술 후 발생한 May–Thurner 증후군

심창헌 • 박진우 • 왕 립

동아대학교 의과대학 정형외과학교실

장골정맥 눌림 증후군으로 알려져 있는 May–Thurner 증후군은 May와 Thurner에 의해 1957년 처음으로 기술되었다. 좌측 하 지에서 침습적인 처치 없이 심부 정맥 혈전증의 증상이 나타날 때 May–Thurner 증후군을 의심할 수 있다. 저자들은 우측 인공 슬 관절 전치환술 후 좌측 하지의 급작스러운 통증, 부종 및 피부색 변화를 보여 컴퓨터 단층촬영 정맥 조영술 시행 후 May–Thurner 증후군을 진단 받은 중년 여성 환자의 흥미로운 증례를 경험하였다. 본 증례를 통해서 우측 인공 슬관절 전치환술 후 간과할 수 있 는 좌측 하지 May–Thurner 증후군을 조기에 진단하여 합병증을 예방하는 데 임상적 의의가 있다고 본다. 이에 문헌 고찰과 함께 증례를 보고하고자 한다.

색인단어: 슬관절, 관절성형술, 정맥혈전증, May-Thurner 증후군

접수일 2020년 4월 29일 수정일 2020년 6월 24일 게재확정일 2020년 6월 26일 책임저자 왕 립

49201, 부산시 서구 대신공원로 26, 동아대학교병원 정형외과

TEL 051-240-2593, FAX 051-254-6757, E-mail libi33@dau.ac.kr, ORCID https://orcid.org/0000-0001-9360-8637

*본 연구는 동아대학교 연구과제 지원으로 이루어졌음.

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대한정형외과학회지：제 56권 제 3호 2021