전남대학교 의과대학 정형외과학교실
골반골절의 기본적인 치료원칙도 일반 골절의 치 료원칙과 비슷하다. 즉 전위된 골반환의 정복 및 골 유합, 그리고 조기 재활이다. 골반골절이 의심되는 환자를 치료할 때는 먼저 손상 당시의 상태에 대한 자세한 문진 및 자세한 이학적 검사로 여러 동반 손 상 유무를 확인하고 초기 응급치료를 시행한 후에 골절 자체에 대한 치료를 시작하여야 하며, 방사선 적 검사로 골절의 유형을 알아서 치료 방침을 정해 야 한다.
저에너지 손상에 의한 안정골절의 경우는 침상 안 정이나 보행 제한, 골 견인 등 보존적 요법으로 대부 분 치료가 가능하나, 약 2 0 ~ 3 0 %정도를 차지하는 고에너지 손상에 의한 불안정성 골반환 골절 이나 전위성 비구골절을 동반한 경우는 대개 수술적 치료 가 필요하게 되고 합병증이 많이 동반되기 때문에 치료에 세심한 주의가 필요하다8 ).
1)응급처치 및 동반손상에 대한 처치
견열골절을 제외한 골반골절의 60% 정도가 교통 사고에 의해 발생하며 이외에 추락 등 고에너지 손 상에 의하여 발생하는 경우 동반손상이 흔하여 사망 률과 이환율이 높다1 , 1 9 , 2 6 , 3 2 ). 그래서 골절에 대한 직접 적인 치료 이전에 환자 전신상태에 대한 응급처치가 중요하며 기도 유지, 호흡유지 및 순환계 부전의 교
정을 우선적으로 시행해야 한다.
응급처치시 가장 문제가 되는 것이 출혈에 의한 실혈성 쇽으로 이는 사망의 주요원인이 될 수 있기
때문이다2 5 ). 골반 골절이 있는 경우 그 골절면으로부
터 대개 500cc 이상의 출혈이 있으며 많게는 3,000cc 정도의 출혈도 가능하여 골반 골절에 의한 사망의 약 6 0 %가 출혈이 원인이 된다1 0 ).
출혈은 주요 동맥이나 정맥의 손상에 의한 경우와 골절면에서의 직접적인 출혈인데 출혈에 대한 응급 처치는 신속한 수액의 공급과 수혈등이 필요하며 지 혈을 위해서 pelvic binder나(그림 1) 침대 시트를 이용한 골반골 임시고정(그림 2), C-clamp를 이용 한 골반고정(그림 3), G-suit등의 사용, 그리고 선 택적 혈관 색전술로 초기 실혈양을 줄이는 방법등이
필요하다1 0 ).
혈액량 부족에 의한 쇽(hypovolemic shock) 상 태의 환자가 충분한 양의 수혈에도 불구하고 혈압이 정상화되지 않거나 일단 정상화 된 후 이를 유지하 기 위하여 계속적인 수혈이 필요한 경우에는 내부 장기 특히 복강내 출혈과 후복막 출혈을 의심하여야 하고 우선 복강내 출혈 여부부터 확인하여야 한다.
골반 골절이 있는 경우에는 골절 자체에 의한 동 통과 후복막 혈종에 의한 자극으로 복벽의 경직 (rigidity), 압통, 반발통(rebound tenderness) 및 장음(bowel sound)의 감소 등 복막 자극 징후
※ 통신저자 : 윤 택 림
광주광역시 동구 학동 8
전남대학교 의과대학 정형외과학교실
Tel : 062)227-1640, Fax : 062)225-7794 E-mail : tryoon@chonnam.ac.kr
(peritoneal irritation sign)가 생길 수 있기 때문 에 복강내 출혈과 감별진단을 위하여 외과의사들과 의 공동진료가 필요하다.
수액 및 혈액량 공급과 더불어 G r a v i t y - s u i t ( G - s u i t )를 사용하는 것이 혈액량 부족에 의한 쇽 (hypovolemic shock) 상태에 많은 도움이 된다.
( G - s u i t )는 횡경막 이하의 혈관을 압박하여 혈류량 을 감소시키고 상대적으로 횡경막 상부의 혈류량을 증가시켜 생명 장기(vital organ)로의 자가 수혈 (auto transfusion)효과가 있으며, 압박에 의해 혈 관의 직경이 줄어들어 혈류량 뿐 아니라 혈관손상 부위의 면적을 감소 시켜 출혈량을 감소시키는 효과
가 있다1 5 ). 이외에 골절을 고정시키는 효과가 있어
환자 운반을 용이하게 하는 장점도 있다. 그러나 복 부를 압박하기 때문에 배뇨, 배변 혹은 오심을 유발 할 수 있고 폐의 팽창을 제한시켜 환자가 호흡곤란 을 느끼거나 실제로 호흡 부전까지도 초래할 수 있 으며 너무 큰 압력으로 혹은 너무 장시간 사용하는 경우 영구적인 기능 장애를 초래할 수 있는 단점도
있다1 5 ). 그래서 혈관 조영술 등 확실한 처치를 할 수
있을 때까지 시간을 얻기 위한 수단으로서의 가치만 이 인정되고 있다.
후복막 출혈에 대한 좋은 치료 방법중 하나가 체 외 골 고정구를 이용한 골절의 정복 및 유지이다
1 7 , 2 3 ). 후복막 출혈의 원인은 5~10% 정도의 동맥혈
출혈을 제외하고는 거의 대부분의 경우가 후복막 내 의 정맥총(venous plexus) 손상이나 골절면에서의
출혈이다1 3 ). 체외 골 고정구는 골절을 정복, 유지함
으로써 골절로 인해 증가된 골반 내의 후복막 부피 (retroperitoneal volume)를 감소시키고 후복막 혈종을 형성시켜 정맥총 손상에 의한 후복막 출혈을 지혈시킬 뿐만 아니라, 골절면에서의 출혈도 줄이고
골절면의 움직임을 제한하여 이차적인 출혈도 예방 하는 역할을 한다.
Ganz 등이 개발한 C - c l a m p는 응급실에서 골반 의 후방부인 천장 관절 부위에 경피적으로 2개의 핀 을 삽입하여 골절의 정복과 고정을 이룰 수 있어 많 은 도움이 된다1 1 ). C-clamp는 구조가 간단하고 빠 른 시간 내에 설치할 수 있을 뿐만 아니라 천장 관절 부위에 대한 압박, 지혈 효과가 우수하여 출혈이 심 해 혈압이 낮은 환자의 일차적인 치료로 적절하다.
또한 c l a m p를 상하로 회전시킬 수 있어 복부나 골 반 및 하지에 대한 추가적인 처치시에도 방해가 적 다. 그러나 이는 장기간 고정 유지에 사용하기에는 고정 강도가 약하고, 천골 골절이 동반된 경우 압박 력에 의한 천골 신경 손상의 가능성이 있고, 천장 관 절 부위의 장골 골절이 분쇄 골절인 경우에는 삽입 핀에 의한 내부 장기 및 신경 혈관계 손상도 발생할 수 있다. 또한 감염의 위험성이 커서 지혈을 위한 임 시적인 사용후 5일 이내에는 최종적인 치료 방법으 로 전환하여야 한다1 1 , 2 8 ).
일반적으로 골반의 전방부에 장치하는 체외 골 고 정구는 고정구 설치 시간이 많이 소요되어 응급상황 에서 사용하기에 제한이 많고, 골반의 후방부 고정 강도가 약할 뿐만 아니라, 추가적인 복부나 골반 및 하지의 처치시 고정구 자체가 방해 요소로 작용할 수 있다는 단점이 있다.
동맥 손상으로 인한 후복막 출혈은 체외 골 고정 구로는 지혈되지 않으므로 고정구로 정복 후에도 반 응하지 않는 경우에는 혈관 조영술을 실시하여 동맥 손상 여부를 확인하고 색전술( e m b o l i z a t i o n )이 가 능한 소동맥은 바로 색전시키고 보다 큰 동맥의 손 상이 입증되면 수술적 복원을 고려한다1 3 ).
혈관 조영술은 능력을 갖춘 요원과 장비가 있어야
(그림 1) (그림 2) (그림 3)
가능한 빨리 시행하는 것이 좋다. 드물게 장골 정맥 과 같이 큰 정맥이 손상되는 수도 있으나 체외 골 고 정에 반응하지 않는 심각한 출혈의 대부분의 원인은 동맥 출혈이므로, 일단 대퇴 동맥을 통해 동맥 조영 술( a n g i o g r a p h y )부터 시행하여 출혈 부위를 찾아 혈관이 작은 경우 색전술( e m b o l i z a t i o n )을 시행하 고 큰 혈관의 경우에는 풍선 카테터를 이용하여 지 혈한다.
그러나 풍선 카테터로 지혈이 곤란할 정도의 큰 혈관이나, 외 장골 동맥(external iliac artery) 혹 은 총 장골 동맥(common iliac artery)의 손상이 있는 경우에는 수술적 치료를 해야 한다. 동맥 조영 술상 출혈 부위를 찾을 수 없거나 동맥 출혈을 지혈 한 후에도 출혈이 지속되는 경우에는 정맥 조영술 ( v e n o g r a p h y )을 시행하여 정맥 출혈을 확인하여야 한다. 정맥 출혈은 색전술을 시행할 수 없으며 심각 한 출혈을 야기할 정도의 정맥 손상은 대개 수술을 하여야 한다.
수술적 탐색은 혈관 조영술이 이용되고 부터는 그 적용범위가 크게 줄어들어 너무 심한 출혈로 혈관 조영술의 결과를 기다릴 여유가 없거나, 혈관 조영 술상 수술을 요하는 혈관의 손상이 있거나, 다른 이 유로 혈종 부위를 열어야 하는 경우에나 적응이 되 는데, 일단 수술적으로 탐색한 경우 모든 출혈 부위 를 찾아서 결찰하거나 복원해 주어야 한다.
비뇨 생식계 손상은 골반 골절의 1 0 ~ 2 0 %에서 동 반되어 가장 흔한 동반 손상의 하나이다3 , 7 ). 요로구 (external meatus)에 출혈이 있거나, 방광이 가득 차 있으면서 소변을 보지 못한 경우나, 직장 검사상 전립선의 위치나 가동성에 변화가 있는 등 전형적인 요도 손상 소견이 있거나, 골반환의 복잡골절, 특히 측방 압박에 의한 골절이 있어 요도 손상의 가능성 이 많은 경우에는 도뇨관 삽입전에 역행성 요도 방
plexus) 손상은 흔하지 않아 8% 정도에서 동반되 며. 대개 신장( s t r e t c h i n g )이나 좌상( c o n t u s i o n )이 고 완전 절단은 드물기 때문에 영구적 장애가 생기 는 경우는 매우 드무나, 초진시 환자상태가 나쁘거 나 그 소견이 뚜렷하지 않은 경우가 많아 발견하지 못하는 경우가 자주 있으므로 주의를 요한다1 0 , 2 5 ).
2)골반골 골절의 비수술적 치료 (Nonoperative Treatment)
골반골절이 안정성이 있고 전위가 거의 없는 골절 은 침상 안정 후 목발 사용으로 체중 부하를 제한함 으로써 치료가 가능하다. 그러나 이러한 경우 치료 중 전위가 발생할 수 있으므로 주의 깊은 추시 관찰 이 필요하다.
하지 견인은 상방 전위가 있는 경우에는 골 견인 을 시행하나 상방 전위가 없는 경우는 이를 예방하 고 동통을 감소시킬 목적으로 피부 견인을 시행하기 도 한다. 골 견인시에 대퇴골 과상부나 경골 근위부 에 금속핀을 사용하여 견인한다. 전후방 압박에 의 해 외회전 전위가 있는 경우는 골반 건( p e l v i c s l i n g )을 같이 사용하며, 측방 압박에 의해 내전 혹 은 내 회전 전위가 있는 경우는 대전자부의 금속 핀 혹은 나사, 또는 대퇴 건(thigh sling)을 이용하여 측방 견인을 동시에 해준다. 골반 건은 장골 능 위에 서 대전자 아래까지 덮이도록 하여 둔부가 바닥에서 들릴 듯 말 듯할 정도로 유지시키고 측방 압박에 의 한 골절에는 사용하지 않는다. 상방 전위가 있는 경 우 먼저 골 견인으로 상방 전위를 완전히 정복한 후 골반 건을 걸어야 한다. 골반 건의 단점은 환자가 불 편감을 많이 호소하여 환자 간호에 어려움이 있고 욕창 발생 등이다.
측방 견인과 하방 골 견인을 같이 해야 하는 경우
는 우선 측방 견인부터 하여 편측 골반의 내전 혹은 내회전 전위를 먼저 정복한 후 하방 견인으로 상방 전위를 정복하여야 한다. 후방 골절이 천골이나 장 골의 골절인 경우, 하방 견인을 6 ~ 8주 정도 시행한 후 관절 운동과 목발 보행을 허용하며 체중 부하는 1 2주 이후부터 허용한다. 후방 골절이 천장 관절의 탈구 혹은 골절 탈구인 경우, 하방 견인을 8 ~ 1 2주 정도 시행하고 체중 부하는 1 6주 이후에 허용한다.
이러한 견인 치료는 수술에 따른 위험이 없다는 장 점이 있으나 장기간 침상 안정을 요하기 때문에 욕 창의 발생등 부작용이 있고 동통이 오래가며 결과를 예측할 수 없다는 단점이 있어, 현재는 수술적 치료
전에 골절을 정복하는 수단으로 임시적으로 사용되 거나 수술적 치료가 환자의 상태로 인하여 불가능한 경우에만 제한적으로 사용되고 있다.
Tile 3 1 )의 골반 골절의 분류에 따른 보존적 치료방 법을 보면 A형의 안정골절로 골반환을 침범하지 않 는 A 1형의 경우, 즉 전상 장골극이나 좌골에서 발생 된 견열 골절의 경우 골편의 상당한 전위가 일어나 지 않는한 침상 안정만으로 치료한다.
A 2형의 경우 정도가 더 심한 골반 손상으로 골반 환의 전방 및 후방 손상이 동반되었지만,골절 형태, 감입, 인대의 건재 등으로 수직 및 회전 안정성이 유 지되는 경우 보존적으로 치료한다.
(그림 4-A) (그림 4-B) (그림 4-C)
(그림 5-D) (그림 5-E) (그림 5-F)
(그림 5-A) (그림 5-B) (그림 5-C)
기를 이용하여 보행시키며 손상측의 체중 부하를 시 키지 않는 것만으로 치료가 가능하다.
천장 관절 손상이 동반된 경우, 전방 천장 인대, 천결절 인대, 천극인대의 파열이 있어 회전 및 수직 불안정성이 있는 C형의 경우 외고정 또는 내고정을 통한 수술적 치료의 적응이 되나, 다발성 손상을 입 은 환자로, 전신 상태, 창상 및 피부 문제등으로 인 해 수술이 용이하지 않을 경우 1 2주간의 하방 골견 인과 침상안정으로 치료를 시도할 수 있다6 , 3 1 ).
이러한 보존적인 치료는 침상 안정의 기간이 길어 지게 되므로, 욕창, 폐렴등의 합병증을 야기할 가능 성이 많아 환자의 전신상태를 고려하여 최선의 치료 방법을 결정하는 것이 바람직하다.
골반 환이 외력에 의해 한군데만 골절이 생기는 것은 매우 드물며 고리의 다른 부위에 잠재 손상 (occult fracture)이 있는 경우가 흔하다5 , 1 2 ), 그래 서 어느 한쪽의 골절을 발견하면 다른쪽의 골절유무 를 자세 살펴보는게 좋다. 그러나 이런 잠재 손상의 유무는 골절의 치료 방법이나 예후에 큰 영향을 미 치지 않는다. 골반 환은 전방부가 측방이나 후방부 에 비해 골격과 인대가 약하기 때문에 한 군데만 골 절 혹은 탈구되는 경우, 거의 대부분이 전방부에서 생기며 동측 상하 치골지 골절이 가장 흔한 형태이 다. 전위가 있는 경우는 없고 골반 환의 안정성이 유 지되어 있기 때문에 침상 안정으로 어느 정도 동통 이 감소하면 목발 보행을 허용, 점차 체중 부하를 늘
려나간다2 1 ).
3)골반 골절에 대한 외고정(External Fixation)
골반 골절의 치료에서 외고정 장치는( e x t e r n a l f i x a t o r )는 골반의 해부학적 구조를 복원함으로써
술 후 즉시 체중 부하를 할 수 있을 정도로 견고하게 고정하지는 못한다.
그러나 골절을 도수 정복하여 체외 골 고정하는 방법은, 관혈적 정복 및 내고정보다 훨씬 빠르고 간 단한 수술로 창상 감염의 위험이 적으면서도 골절을 비교적 견고하게 고정할 수 있어 골절 초기의 응급 상황에서 사용할 수 있으며, 조기재활이 가능하여 환자의 간호가 용이하고, 장기적 침상 안정에 따른 합병증을 막을 수 있는 장점이 있다3 3 ). 이 외에도 특 히 개방성 골절인 경우나 다른 장기에 동반 손상이 있는 경우 유용하며 보존적 치료에 비해 요통이나 보행 장애 등의 후유증이 훨씬 적은 장점도 있다. 그 러나 복부가 비대한 환자에서는 시술 및 유지가 곤 란하고, 도수 정복을 하기 때문에 해부학적 정복이 불가능하여 경험을 많이 쌓아도 2/3 정도에서만 만 족할 만한 정복이 가능하고, 후방부의 고정 효과는 만족스럽지 못하며, 6주이상 체외 고정구를 착용함 에 따른 불편함과 핀 통로 감염(pin tract infec- t i o n )등이 단점으로 지적되고 있다1 7 , 1 8 , 2 3 ).
고정 핀을 골반의 전상방부인 장골 능에 삽입하는 방법은, 장골 능이 피하에 바로 위치하기에 핀을 삽 입하기가 수월하고 신경 혈관계의 손상이 적다는 장 점이 있는 반면, 장골 능이 곡선 형태를 취하고 내벽 과 외벽의 간격이 좁아 추가적인 핀 삽입이 어려우 며 골절 정복이 전하방 고정법보다 어렵고 고정구가 복부 피부와 근접하여 여러 불편을 야기할 수 있다 는 단점이 있다. (그림 4 - A , B , C )
고정 핀을 골반의 전하방부인 전상 장골 극과 전 하장골 극 사이에 삽입하는 방법은, 골 밀도가 치밀 한 비구개 상부에 핀이 삽입되므로 고정 강도가 우 수하고 도수 정복이 손쉬우며 핀이 체간에 수직으로 박혀 피부와 고정구 사이의 공간이 여유가 있다는 장점이 있는 반면, 핀이 고관절 내로 잘못 삽입될 수
있으며 외측 대퇴 피신경(lateral femoral cuta- neous nerve)과 같은 신경 혈관계의 손상 가능성이 있다는 단점이 지적되고 있다
대개 시술자의 경험과 취향에 따라 각기 선호되는 방법을 사용한다1 8 , 2 2 ).
환자의 상태에 따라 우선적으로 체외 골 고정을 시행한후 6일 내지 8일 이내에 후방 골절에 대한 내 고정(internal fixation)을 추가적으로 실시하는 방 법도 좋으며, 간단한 내고정과 외고정을 병합하는 방법등도 사용되고 있다2 0 , 2 7 ).
체외 골 고정만으로는 조기 체중 부하를 허용하는 것은 현명하지 못하다. 대대 술 후 처치는 술 후 1 주간 침상 안정 후 앉은 자세를 취할 수 있으며, 술 후 3 ~ 4주에는 목발을 이용한 부분 체중부하를 허용 한다. 전방 골반 환이 골절된 경우는 최소 6주간, 치골 결합의 분리가 있던 경우는 최소 9주간 고정구 를 유지하며, 고정구의 제거시에는 일단 핀은 유지 한채 고정체만 제거하여 1주간 거동을 시켜본 후 통 증이 없으면 핀도 제거하도록 한다.
REFERENCES
01) 인주철 , 이수영 : 「Malgaigne 골절의 임상적 고찰」, 『대한정형외과학회지』5 : 55-58,1970.
02) Athanasoulis CA : Therapeutic application of angiography .N Engl J Med. 302:1117-1125, 1980.
03) Brosman SA and Fay R : Diagnosis and manage - ment of bladder trauma . J Bone Joint Surg,13 :687-694,1973.
04) Bucholz R.W. : The Pathological Anatomy of Malgaigne Fracture- Dislocation of the Pelvis. J.
Bone and Joint Surg.,63A :400-404,1981.
05) Burges AR, Eastridge BJ and Young JWR : Pelvic ring disruption : Effective classification sys - tem and treatment protocol. J Trauma, 30:848-856, 1 9 9 0 .
06) Charles A, Rockwood Jr, David PG and Robert WB : Fractures in adults. 3rd edition.1399-1479.
07) Colapinto V; Trauma to the pelvis : U r e t h r a l injury. Clin Orthop.151:46-55,1988.
08) Dunn,W.,and Morris, H.D. : Fractures and Dislocations of the Pelvis. J. Bone and Joint Surg., 50A;1639-1648, 1968.
09) Fleming WH and Bowen JC : Control of hemor -
rhage in pelvis. crush injuries. J Trauma, 13:567- 570.1973.
10) Froman C and Steion A : Complicated crushing injuries of the pelvis, J Bone Joint Surg.: 49-B:24- 32,1967.
11) Ganz R, Krushell RJ, Jakob RP and Kuffer J : The antishock pelvic clamp. Clin Orthop, 267:71- 78, 1991.
12) Gerzbein SD and Chenoweth DR : Occult injuries of the pelvic ring. Clin Orthop, 128:202-207,1977.
13) Grimm MR. Vrahas Ms and Thomas KA : Pressure-volume characteristics of the intact and disrupted pelvic retroperitoneum. J Trauma, 44:
454-459,1998.
14) Hanson PB, Milne JC and Chapman MW : Open fractures of the pelvis J Bone Joint Surg. 73-B325- 329,1991.
15) Kaplan BC, Civetta JM.,Nagel EL, Nussenfeld SR and Hirshman JC : The military anti-shock trouse in civilian pre-hospital emergency care. J Trauma, 13: 843-848, 1973.
16) Karaharju E.O. and Slatis P : External Fixation of Double Vertical Fractures with a Trapezoid Compression Frame. Injury, 10: 142-145,1978.
17) Kellam JF : The role of external fixation in pevic disruptions. Clin Orthop, 241: 66-80,1989.
18) Kim WJ, Hearn TC, Seleem O, Mahalingam E, Stephan D and Tile M : Effect of pin location on stability of pelvic external fixation, Clin Orthop 361: 237-244, 1999.
19) Looser.K.G. Crombie,H.D : Pelvic Fracture :An anatomic Guide to Severity of Injury. Am.,J surg,132: 638-642,1976.
20) Mears DC and Rubash HE : Pelvic and acetabu - lar fractures. thorofare, SLACK Incorporated, 1986.
21) Pavlov H, Nelson TL, Warren RF, Torg JS and Bumstein AH : Stress fracture of the pubic ramus J Bone Surg ,64-A: 1020-1025 ,1982.
22) Penning D, Klein W and Brug E : Pelvic ring dis - ruption in external fixation and fuctional bracing, 191-195. England, Orthotext,1989.
23) Poka and Libby EP : Indications and techniques for external fixation of the pelvis. Clin Orthop,329:54-59, 1996.
24) Raffa J and Christensen NM : Compound frac - tures of the pelvis. Am J Surg.,132:282-286, 1976.
25) Reynolds BM and Balsano NA : Venography in pelvic fracture. Ann sur. 173: 104-106,1971.
Injury ,28:469-475,1997.
29) Slatis P and Karaharju EO : External fixation of the unstable pelvic fractures.Clin Orthop.151:73- 80,1980.
30) Stephen P,Adrian CF and Martin B : S u r g i c a l complications and implications of external fixation
49(6):989-994,2000.
34) Wild,J.H.,Hanson,G.,W and Tullos,H.S : Unstable Fracture of the Pelvis Treated by External Fixation. J.Bone and Joint Surg., 64A :1010- 1020.1982.
