대한소화기학회지 2009;53:121-125
접수: 2008년 5월 15일, 승인: 2008년 9월 14일 연락처: 이항락, 133-070, 서울시 성동구 행당동 산 17
한양대학교병원 소화기내과
Tel: (02) 2290-8354, Fax: (02) 2298-9183 E-mail: alwayshang@hanyang.ac.kr
Correspondence to: Hang Lak Lee, M.D.
Division of Gastroenterology, Department of Internal Medi- cine, Hanyang University Hospital, 17, Sungdong-gu, Hang- dang-dong, Seoul 133-070, Korea
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대장전이로 발견한 원발 폐암 1예
한양대학교 의과대학 내과학교실
안성은ㆍ이항락ㆍ이오영ㆍ윤병철ㆍ최호순ㆍ함준수ㆍ박세우ㆍ박혜선
Colonic Metastasis from Primary Lung Adenocarcinoma
Seong Eun Ahn, M.D., Hang Lak Lee, M.D., Oh Young Lee, M.D., Byung Chul Yoon, M.D., Ho Soon Choi, M.D., Joon Soo Hahm, M.D., Se Woo Park, M.D., and Hye Sun Park, M.D.
Department of Internal Medicine, Hanyang University College of Medicine, Seoul, Korea
Primary lung cancer is a leading cause of cancer-related deaths in Korea. Approximately 50% of patients have metastatic disease at the time of presentation. The preferential sites of extrapulmonary spread include lymph no- des, liver, brain, adrenal glands, and bones. Gastrointestinal metastasis from primary lung cancer is extremely rare and only a few case reports have been published. Herein, we report a case of metastatic colon cancer from pri- mary lung adenocarcinoma, presenting multiple cecal polypoid masses. (Korean J Gastroenterol 2009;53:121-125) Key Words: Lung cancer; Colon metastasis
서 론
폐암 환자의 약 50%가 진단 시 폐 외 전이가 있으며, 주로 부신, 간, 뼈, 뇌가 흔한 부위이다.1 폐암의 위장관 전이는 증상이 미미하고 보고가 드물지만, 여러 부검을 통한 연구 에 의하면 위장관 전이의 빈도는 4.6-14%이다.2,3 위장관 중 에서도 특히 대장으로의 전이는 상부위장관이나 소장에 비 해서 빈도가 낮고 조직 유형에서도 선암이 편평세포암종, 대세포암종, 소세포암종보다 드물다.3 저자들은 원발 폐선암 종이 맹장에 전이된 희귀한 예를 경험하여 문헌고찰과 함께 보고한다.
증 례
65세 남자 환자가 체중감소, 전신 허약감 및 식욕감소로 타 의원에서 대장암이 의심되어 본원으로 전원되었다. 60갑
년의 흡연자이며, 15년 전 당뇨병, 3년 전 간질 폐질환으로 진단받고 다른 병원에서 추적 관찰 및 약물치료 중이었다.
최근 3개월간 8 kg의 체중감소와 1개월 전부터 발생한 전신 허약감과 식욕감소로 인근 의원에서 시행한 복부 전산화단 층촬영에서 상행결장 근위부에 직경 2 cm 크기의 종괴소견 을 보였다. 내원 당시 활력 징후는 체온 36.4oC, 맥박수 96회/
분, 호흡수 24회/분, 혈압 120/70 mmHg였다. 신체 검진에서 환자는 만성 병색을 보였지만 의식은 명료하였고, 두경부 검진에서 공막에 황달이나 결막의 창백은 없었으나 양측 쇄 골상부 림프절을 촉지할 수 있었다. 호흡음은 양 폐저부에 서 경도의 호기말 수포음이 청진되었고 심음은 정상이었다.
복부검사에서 압통이나 촉지되는 덩어리는 없었고 장음도 정상이었다. 신경학적 검사에서 특별한 이상소견은 보이지 않았다. 내원 당시 말초 혈액 검사에서는 백혈구 11,500/mm3, 혈색소 14.8 g/dL, 헤마토크리트 43.4%, 혈소판 255,000/mm3 이었다. 혈청 생화학검사에서는 공복 혈당이 170 mg/dL인
122 대한소화기학회지: 제53권 제2호, 2009
Fig. 1. Chest radiography. There is reticular opacity at both lower lung fields. There is no evidence of mass or lymphadenopathy.
Fig. 2. Colonoscopic finding of the cecal mass. There is a 1.5 cm mass at the appendiceal orifice which looks like a sub- mucosal tumor with central ulceration.
것 외에는 정상이었다. 암 표지자 검사에서 알파태아단백은 0.6 ng/mL였고, 암종배아항원은 420.9 ng/mL, CA19-9 항원 은 1,000.0 U/mL 이상으로 상승되어 있었다.
입원 당시 시행한 흉부 방사선 검사에서 양측 폐야에 광 범위한 망상음영이 있었으나, 결절이나 덩어리 소견은 없었 다(Fig. 1). 상부위장관 내시경에서 특이소견은 없었고, 대장 내시경에서 충수개구부 주변에 직경 1.5 cm 크기의 중앙부 에 궤양을 동반한 점막하 종양 양상의 병변이 보여 전이 대 장암의 가능성을 염두에 두고 조직검사를 시행하였다. 조직 검사 결과 주변 대장점막이 침범되지 않고 변형층(transfor- mation zone)이 보이지 않는 저분화 선암종이었다(Fig. 2). 전
이 선암을 의심해서 시행한 cytokeratin 7, TTF-1 특수염색에 서 양성, cytokeratin 20에서 음성을 나타내어 원발 선암에 의한 대장 전이를 의심했으며 왼쪽 쇄골 상부 림프절 조직 검사에서도 전이 선암 소견이었다. 원발부위를 찾기 위해 시행한 흉부 전산화단층촬영에서 우상엽 폐첨구역에 1.1 cm 크기의 종괴가 보였으며 양측쇄골 상방, 액와부, 폐문부 등에 다발 림프절 종대 소견이 보였다(Fig. 3). FDG를 이용 한 양전자방출단층촬영술에서는 전신적으로 다수의 고대사 림프절 종대와 우상엽 폐첨구역, 맹장주위 종괴 소견이 있 었다(Fig. 4). 뇌전산화 단층촬영에서도 다발 전이 소견이 보 였다(Fig. 5). 환자는 폐선암종이 대장 전이를 포함한 다발 전이를 보이는 것으로 진단하였고 보존 치료 중 뇌부종으로 사망하였다.
고 찰
최근에 악성종양의 이환율은 증가하고 있으며 원발종양 또는 전이 종양에 대한 정확한 진단의 필요성이 높아지고 있다. 그러나 소화관으로의 전이 종양은 부검 예에서 주로 보고되고 진단검사로 발견되는 경우는 드물다. 전이 대장암 이란 타 장기에서 원발한 악성 종양이 대장벽에 전이하고 발육침투한 것으로 그 전이양식은 인접장기에서의 직접 침 윤이나 복막파종, 혈행성 또는 림프행성 등으로 발생한다.
일반적으로 대장은 전이를 받기 어려운 장기이며 전체 대장 암 중 전이 대장암의 빈도는 0.1-1%이다. 원발 병소로는 위 가 압도적으로 많다고 알려져 있다.4 Kobayashi와 Fuchigami4 의 전이 대장암 178예 분석을 살펴보면 원발 장기는 위가
안성은 외 7인. 대장전이로 발견한 원발 폐암 1예 123
Fig. 3. Microscopic findings of the cecal mass. Histology shows intact colonic mucosa with submucosal tumor nests (A) (H&E, ×100).
The tumor cells are positive for cytokeratin 7 (B) and TTF-1 (C), and negative for cytokeratin 20 (D) (×400).
Fig. 4. Chest CT with contrast enhancement. There is a 1.2 cm nodular mass in the apical segment of the right upper lobe.
Fig. 5. Whole body 18FDG PET-CT. Multiple hypermetabolic le- sions are noted in the right upper lobe of the lung and the cecum.
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126예로 가장 많았으며 다음으로 난소, 췌장 순이었고 폐는 1예 뿐이었다. 전이 대장암은 점막보다는 장막층에서부터 침윤하기 때문에 점막하 종양 양상인 경우가 많다는 것이 중요한 내시경 감별 소견이다.
한편, 한국에서 폐암의 유병률은 위암에 이어 2위, 암사망 률은 1위다.5,6 진단된 당시 약 50%에서 전이가 발견되는데, 전이장소는 림프절, 부신, 간, 뼈, 뇌 순이다.3,7,8 하지만 원발 폐암의 소화관 전이에 관한 보고는 아주 드문데 부검을 통 한 연구에서 Oschner와 Debakey9는 3,047명의 원발 폐암 환 자 중 4.3%에서 위장관 전이가 있었다고 보고하였으며, Antler 등3은 423명의 부검 연구에서 식도로 직접 침윤한 경 우를 포함하여 58명(14%)에서 위장관 전이가 있었다고 보 고하였다. 위장관 침범부위는 식도가 33명(57%)으로 가장 많았고 소장은 11명(19%)이며 위 5명(9%), 대장 3명(5%) 순 이었다. 원발 폐암의 조직 유형은 빈도순으로 선암종, 편평 상피암종, 소세포암종, 대세포암종이었지만, 소화관의 전이 폐암은 편평상피암종, 대세포암종, 소세포암종, 선암종 순이 었다. 실제 임상에서 폐암의 위장관 전이를 발견하는 경우 는 부검예 보다 훨씬 드물며, 이는 위장관 전이로 나타나는 증상이 경미하기 때문인 듯하다.
McNeill 등10은 부검 연구에서 소장으로 전이된 원발 폐암 환자가 평균 4.8개의 다른 부위로의 전이를 동반하고 있다 고 하였고, 이번 증례에서도 림프절, 뇌, 대장 전이를 확인 하였다. 국내 문헌 고찰 결과 원발성 폐암이 식도, 위, 소장 으로 전이된 경우는 10여 예 있었으나 대장으로 전이된 증 례는 2예뿐이었다. 첫 번째 증례에서 전이 부위는 맹장으로, 조직 유형은 편평세포암종이었고,11 두 번째 전이부위는 공 장과 에스자 결장이었고 조직 유형은 대세포암종이었다.12 이번 증례는 폐선암종이 맹장에 전이한 예로, 외국의 여 러 부검 연구를 종합해 볼 때 대장은 폐암이 전이하는 위장 관 중 가장 드문 부위이며, 선암 또한 대장으로 전이한 원발 폐암 중 아주 드문 조직 유형이다. 이번 증례에서 환자가 쇄 골상부 림프절 종대와 비특이 전신 증상으로 내원하여 처음 부터 전이 종양을 의심하였으며 원발 병소를 찾기 위해 시 행한 대장내시경 검사에서 점막하 종양 모양의 전이 대장암 을 의심하여 흉부 전산화단층촬영을 시행하였다. 흉부 전산 화단층촬영과 대장내시경 모두에서 원발 종양의 가능성이 있는 병소를 발견하였는데 일반적인 전이 경로와 빈도를 고 려할 때 대장암의 다발 전이 가능성을 생각할 수 있었다. 그 러나 대장내시경 소견이 일반적인 원발 대장암과는 달리 변 연이 깨끗하고 중심부에 궤양을 동반한 점막하 종양 형태였 고, 조직 검사에서 이형부가 보이지 않는 미분화 선암종 소 견이 보여 전이 대장암을 가장 먼저 고려하였다. 면역조직화 학염색에서 cytokeratin 7 양성, TTF-1 양성, cytokeratin 20 음 성으로 대장으로 전이된 원발 폐선암종으로 진단했다. Cyto-
keratin 7은 주로 폐암, 난소암, 유방암에서 주로 발견되며, 하부 위장관에서는 발견되지 않고, cytokeratin 20은 주로 위 장관 상피, 요로 상피에서 발견되며, TTF-1은 주로 폐암과 갑상선암에서 발견된다. 이에 cytokeratin 7 음성, cytokeratin 20 양성일 때는 원발성 대장암을 강력히 시사하며 반대의 경우에는 원발성 폐암, 유방암, 난소암 등을 생각할 수 있 다.13
결론으로 대장으로의 전이 암은 진단과정의 누락으로 인 해 상당히 드물게 보고되고 있지만 실제 이보다는 빈도가 많을 것이다. 내시경 소견에서 점막하 종양의 병변이 보이 는 경우 전이 암의 가능성도 염두에 두고 원발 병소를 찾는 데 노력을 기울여야 하겠다.
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