원위 대퇴골 내반 절골술 유재두

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원위 대퇴골 내반 절골술

유재두 • 김남기

이대목동병원 정형외과

Distal Femoral Varization Osteotomy

Jae Doo Yoo, M.D. , and Nam Ki Kim, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Ewha Womans University Mokdong Hospital, Seoul, Korea

Distal femoral varization osteotomy is performed for treatment of lateral compartment osteoarthritis of the knee associated with valgus deformity for relief of pain and improvement of functional status. Careful selection of patients is the key to the success of this procedure.

Distal femoral varus osteotomy is indicated for patients with isolated lateral compartment knee arthritis with a valgus deformity;

candidates must have a range of motion arc of at least 90 degrees and less than 20 degrees of flexion-contracture. The indications of distal femoral varization osteotomy must be considered before surgery. Contraindications include patients with diffuse and nonspecific knee pain, primary complaint of patellofemoral pain, history of medial meniscectomy, and bicompartmental degeneratvie osteoarthritis. The success of an osteotomy is dependent on adequate correction of limb malalignment; therefore, accurate determination of the desired angle of correction is essential during preoperative planning. In recent years with the advent of new anatomical locking plate designs, medial closed wedge osteotomy has become popular. Compared to lateral opening wedge osteotomy, with medial closing wedge osteotomy, earlier union is expected and it provides stable fixation even with poor bone quality. Nevertheless, arthroplasty offers rapid pain relief and short-term rehabilitation period; however, risk of wear, difficulty and poor outcome of revision surgery, possible complication of infection or prosthetic failure in young and active patients, demanding high functional loading, is a cause for concern. Because this joint preserving procedure is not associated with prosthesis-related complication, it can be a good alternative option for young and active patients.

Key words: gemu valgum, femur, osteoarthritis, osteotomy

서 론

슬관절은 고관절과 족관절 사이에 위치하며 정상적으로 중력에 의한 체중 부하선이 관절의 중심을 지나가게 된다. 그러므로 비 정상적인 하지의 정렬은 슬관절의 특정 구획에 과도한 부하를 유 발하게 되어 통증 및 슬관절의 기능 저하의 원인이 될 뿐 아니라 결국에는 퇴행성 변화를 일으키게 된다. 슬관절의 퇴행성 변화 에 대한 수술적 치료는 관절경을 이용한 세척 및 변연 절제술부

터 인공관절 치환술까지 다양하며, 손상 정도, 범위 및 환자의 연 령, 슬관절의 상태, 활동 정도 등을 종합적으로 평가하여 올바른 치료 방법을 선택하는 것이 중요하다. 교정 절골술은 슬관절의 퇴행성 변화와 함께 하지의 정렬 이상을 보이는 환자에서 비정상 적인 역학적 축을 교정함으로써 병변부에 가해지는 과도한 하중 을 감소시키는 수술 방법이다. 수술을 통해 환자의 증상을 완화 시키고 퇴행성 변화를 지연시켜 슬관절을 보존하며 수명을 연장 시킨다는 점에서 인공관절 치환술과 차별되는 수술 방법이다. 과 거 인공관절 치환술의 발달로 교정 절골술의 시행은 감소 추세에 있었으나 최근 10년간 새로운 수술 기구 및 고정 기구의 발달, 항 법 장치의 개발로 정확성, 신뢰성 및 안전성 등이 향상되어 다시 많은 교정 절골술이 시행되고 있다. 슬관절 변형의 대부분을 차 지하는 내반 변형에 대해서는 근위 경골 절골술로 좋은 결과를

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The Journal of the Korean Orthopaedic Association Volume 49 Number 2 2014 Received September 3, 2013 Revised November 13, 2013

Accepted November 19, 2013 Correspondence to: Jae Doo Yoo, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Ewha Womans University Mokdong Hospital, Anyangcheon-ro 1071 Yangcheon-gu, Seoul 158-710, Korea

TEL: +82-2-2650-6142 FAX: +82-2-2650-0349 E-mail: koreanknee@gmail.com

Osteotomy for Osteoarthritis of the Knee

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얻을 수 있으나 외반 변형에서는 제한적으로 사용된다.¹⁾ 근위 경 골 절골술로는 관절의 상외측 경사각을 교정하기 어렵고 10도 이 상의 변형에서는 대퇴골이 경골에 대하여 내측으로 아탈구되기 때문에 외반 변형 각도가 12도 미만이거나 상외측 경사각이 10도 미만인 경우 시행할 수 있다.^2-4) 그러나 이 범위 이상의 심한 변형 에서는 근위 경골 절골술로 좋은 결과를 기대할 수 없기 때문에 원위 대퇴골 내반 절골술을 고려해볼 수 있다.

본 론

1. 하지의 축(axes of lower extremities)

하지의 역학적 축은 기립 전후면 하지 전장 방사선 사진상 대퇴 골 두의 중심점부터 거골 원개의 중심점까지 연결한 직선으로서 정상적으로 슬관절의 중심점 혹은 중심보다 약간 내측을 지나가 게 된다(Fig. 1). 양측 고관절 사이의 간격이 슬관절 사이의 간격 보다 넓기 때문에 하지의 역학적 축은 지면에 수직인 선에 대하 여 3도 내반되어 있다.

　하지의 역학적 축이 슬관절의 중심을 지나지 않고 외측으로 통 과하는 경우를 역학적 외반 정렬이라 하며 내측으로 통과하는 경 우를 역학적 내반 정렬이라 한다. 대퇴골과 경골의 해부학적 축 은 각각 대퇴골과 경골 간부의 축으로 평균 6도(4-8도)의 외반을 이루고 있다. 대퇴골의 역학적 축은 대퇴골 두의 중심부터 과간 절흔의 중심점까지 연결한 선이며 경골의 역학적 축은 경골 고 평부의 중심부터 경골 천장부의 중심까지 연결한 선이다. 대퇴골 의 역학적 축과 해부학적 축은 평균 6도(5-7도)의 각을 이루고 있 으며, 경골의 역학적 축과 해부학적 축은 거의 일치한다. 대퇴골

의 내과와 외과의 관절면을 이은 가로선과 대퇴골의 역학적 축이 이루는 각인 역학적 외측 원위 대퇴각은 평균 88도를 이루고 있 고, 역시 대퇴골의 관절면을 이은 동일한 가로선과 대퇴골의 해 부학적 축이 이루는 각인 해부학적 외측 원위 대퇴각은 평균 81 도를 이룬다. 경골의 고평부선과 경골의 역학적 축이 이루는 경 골의 역학적 내측 근위 경골각은 정상적으로 평균 87도의 각을 갖고 족관절선과 경골이 이루는 역학적 외측 원위 경골각은 평균 89도를 이룬다(Fig. 2).^2,4,5) 하지의 정렬 이상에서는 이와 같은 하지 의 생리적 축과 생리적 각들이 정상 범위를 갖지 않고, 정렬 이상 의 종류에 따라 비정상적인 값을 갖는다. 그러므로 수술 전 방사 선 사진을 통한 정확한 평가를 통해 정렬 이상의 원인을 찾을 수 있으며, 교정 부위와 교정 각도 등의 치료 계획을 수립할 수 있다.

　슬관절의 외반 변형은 내반 변형에 비해 드문 빈도를 보이며, 생역학적인 특성도 내반슬과 다르다. 대개 외반슬은 선천적으로 관절선의 상외측 경사각을 보이는 경우가 흔하다.²⁾ 외반슬에 대 해 근위 경골에서의 내반 절골술을 시행할 수 있으나, 상외측 경 사각의 교정이 어렵고 수술 후 오히려 증가될 수 있다.^2-4) 과도한 관절면의 경사는 관절에 부하되는 체중의 일부를 전단력으로 전 환시켜 경골에 대한 대퇴골의 내측 아탈구를 유발하여 결국 수술 의 결과가 불량할 수 있다.^1,3,6) 따라서 외반슬에 대해서 대부분의 저자들은 원위 대퇴골의 과상부에서 절골술을 시행하는 원위 대

Figure 1. Mechanical axes of the lower extremities: The mechanical axis of the right lower limb normally passes through the center of the knee;

however, as shown, the mechanical axis of the left lower limb with genu valgum deformity passes through the lateral compartment of the knee.

Figure 2. Normal physiologic axes and angles of the lower extremities:

The physiologic axes and angles have abnormal value in malalignment of the lower extremities. NSA, neck-shaft angle; aMPFA, anatomical medial proximal femoral angle; mLPFA, mechanical lateral proximal femoral angle; aLDFA, anatomical lateral distal femoral angle; mLDFA, mechanical lateral distal femoral angle; JLCA, joint line congruency angle; mMPTA, mechanical medial proximal tibial angle; mLDTA, mechanical lateral distal tibial angle; aPDFA, anatomical posterior distal femoral angle; aPPTA, anatomical posterior proximal tibial angle; aADTA, anatomical anterior distal tibial angle; MAD, mechanical axis deviation;

SD, standard deviation.

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퇴골 내반 절골술을 권유하고 있다.⁶⁾ 원위 대퇴골 내반 절골술은 수술 후 관절의 상외측 경사도를 감소시켜 양과간 선(transcondy- lar line)과 하지의 역학적 축이 수직이 되며, 내측 측부 인대의 이 완을 최소화할 수 있는 장점이 있다.^7,8) 원위 대퇴골 내반 절골술 은 내측에서 쐐기 모양의 절골술을 시행하여 뼈를 제거한 뒤 폐 쇄시키는 내측 폐쇄 쐐기 절골술과 외측에서 절골한 뒤 개방하여 내반시키는 외측 개방 쐐기 절골술의 두 종류가 있다.⁹⁾ 최근에는 TomoFix medial distal femur (Synthes, Oberdorf, Switzerland) 금속 판 등과 같은 내고정물의 발달과 골이식이 필요 없고, 안정된 골 유합을 더 빨리 획득할 수 있다는 점에서 내측 폐쇄 쐐기 절골술 이 널리 시행되고 있다(Fig. 3).

2. 적응증 및 금기증

원위 대퇴골 내반 절골술의 적응증은 슬관절 외측 구획에만 국한 된 퇴행성 변화와 함께 슬관절의 외반 변형이 12도 이상인 경우, 관절면의 경사각이 교정 후 10도 이상인 경우, 60세 이하의 환자 연령, 구루병, 신성 이영양증, 소아 마비, 기타 외상이나 근육 신 경 질환에 의한 외반 변형 등이다.^2,5,8) 또한 슬관절의 아탈구 등의 불안정성이 없어야 하고, 수술 전 운동 범위가 90도 이상의 굴곡 이 가능하며 굴곡 구축이 15도 이하인 경우 수술을 시행할 수 있 다.¹⁰⁾ 원위 대퇴골 내반 절골술의 일차 적응증은 퇴행성 관절염과 외반 변형이 동반되어 심한 통증을 호소하는 경우이지만 최근에 는 인대 재건술, 연골 이식이나 반월연골판 동종 이식 등의 수술 에서 수술 후 최상의 결과를 얻기 위해 함께 시행되기도 한다. 수 술의 절대적 금기증은 광범위하고 모호한 슬관절의 통증을 호소 하는 경우, 통증의 주 원인이 대퇴-슬개 관절에 있는 경우, 절골

술 후 체중 부하가 집중될 내측 구획의 반월연골판 절제술을 받 은 경우, 양측 구획을 모두 침범한 퇴행성 관절염, 슬관절의 감염 성 혹은 염증성 질환이 동반된 경우, 수술 절개선 부위의 연부조 직이 불량한 경우, 수술 및 재활에 환자의 협조가 불가능한 경우

이다.^5,9,10) 상대적 금기증으로는 60세 이상의 환자 연령, 슬관절의

운동 범위가 90도 미만, 비만, 대퇴-경골 관절의 아탈구 및 중등 도 이상의 인대 불안정성이 있다.^5,10) 환자의 주 증상이 대퇴-경골 관절의 통증인 경우, 증등도 이하의 대퇴 슬개 관절염이 동반되 어 있어도 수술의 금기증은 아니다.¹⁰⁾

3. 수술 전 준비 및 계획

수술 전 철저한 환자의 병력 청취 및 이학적 검사를 시행해야 한 다. 환자의 연령, 직업 및 수술 전 활동 정도, 수술 후 기대하는 활 동 정도를 고려해야 하며, 면담을 통해 환자에게 성공적인 수술 후에도 완전히 정상적인 관절을 획득하지는 못한다는 점과 인 공관절 치환술에 비해 통증의 감소 정도가 적고, 재활에 소요되 는 시간이 길다는 점을 미리 주지시켜야 한다. 이학적 검사를 통 해 환자의 비만 정도와 슬관절 주변의 연부조직 상태, 운동 범위, 슬관절 불안정성 및 인대의 상태 등을 평가하고 적합한 수술 계 획을 세운다. 인대 불안정성이 의심되면 스트레스 촬영을 시행할 수 있고 교정각 결정 시 인대 이완을 고려해야 한다. 퇴행성 변화 의 부위와 정도를 정확하게 평가하기 위해 방사선 촬영을 시행한 다. 기본적인 슬관절의 진성 전후면 및 측면 촬영을 시행하며, 과 간 절흔 촬영, 슬개골 축상 촬영(skyline patellar view)을 시행한다.

또한 슬관절 양측 구획의 퇴행성 변화 및 관절 간격 변화를 평가 하기 위해 기립 위에서 슬관절을 45도 굴곡하고 후방에서 전방으 로 방사선을 조사하는 Rosenberg 촬영과 하지의 생리적 축을 평 가하고 교정각을 결정하기 위한 기립 전후면 하지 전장 방사선 사진도 반드시 필요하다.

　교정각을 결정하는 방법에 대해 논란의 여지가 있으며 아직 일 치된 의견은 없다. 저자들에 따라 수술 후 하지의 역학적 축이 슬 관절의 중심을 지날 것을 권장하거나 역학적 대퇴-경골각이 1-3 도 혹은 해부학적 대퇴-경골각이 6-10도로 역학적 축이 슬관절 의 내측을 지날 것을 제안하였다.^5,9,11-14) 현재는 슬관절의 중심 또 는 경골 내측 과간 융기의 바로 내측으로 역학적 축이 지나가도 록 교정각을 결정하는 경우가 많다.^5,9) 교정각은 기립 전후면 하지 전장 방사선 사진을 통해 결정할 수 있다. 대퇴골 두의 중심 D와 경골의 내측 과간 융기의 바로 내측 지점 C를 연결하는 직선을 그린다. 경골 과간 융기의 바로 내측 지점인 C는 교정술 후 하지 의 역학적 축이 지나가게 될 지점이다. 족관절의 중심 A와 C를 연 결하는 직선을 그린 뒤, 대퇴골 두의 중심점 D와 동일한 높이의 지점 E까지 연장한다. 이후 절골술의 경첩 지점이 될 대퇴골 과 상부 외측을 꼭지점 H로 하고 이 꼭지점이 대퇴골 두의 중심점 D 및 대퇴골두의 중심점과 동일한 높이의 지점 E와 이루는 삼각형 Figure 3. Anteroposterior knee radiography shows the postoperative

status of the knee after medial closing wedge osteotomy of the distal femur using a TomoFix medial distal femur (Synthes) plate.

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을 그린다. 이 삼각형의 꼭지각인 EHD (각α)가 원위 대퇴골 내반 절골술의 교정각이다. 그림에서 각α와 각β는 동일한 값을 갖는다 (Fig. 4).^5,9)

4. 내측 폐쇄 쐐기 절골술

원위 대퇴골 내반 절골술 중 현재 흔히 사용되는 술식으로 내측 에서 수술적 접근을 한 뒤 쐐기 절골술을 시행하여 뼈를 제거하 고 절골 부위를 폐쇄시키는 방법이다. 골이식이 필요없으며 빠른 골 유합을 얻을 수 있으나 수술 후 하지 단축이 발생할 수 있다.

내측 폐쇄 쐐기 절골술로 절골술을 시행하기 전에 관절경 검사를 먼저 시행하여 슬관절 양측 구획의 상태를 평가한다(Fig. 5). 수술 은 원위 대퇴부에 관절선으로부터 근위부로 약 10-15 cm 길이의 슬관절 중앙 세로 혹은 약간 내측 절개를 이용한다. 원위 대퇴부 내측의 근막을 절개하여 내측 광근과 대내전근 건을 노출하고 내 측 근간 격막으로부터 박리한 뒤 전방으로 견인한다. 필요시 수 술 부위의 노출을 위해 내측 슬개 대퇴 인대를 부분적으로 절개 할 수 있다. 이후 근간 격막을 절개한 뒤 Hohman 견인기 등을 대 퇴골 후방으로 삽입하여 대퇴골 내과를 노출시킨다. 방사선 영상 증폭기를 이용하여 K 강선을 내전근 결절 직상부에서 삽입한 뒤, 절골술의 경첩점이 되는 대퇴골 외측과의 상부 피질골로부터 내 측으로 10 mm인 지점을 향하게 한다. 미리 계산한 교정각에 맞게 첫 번째 K 강선의 삽입 위치보다 근위부에서 다음 K 강선을 삽입 하는데 역시 방향은 절골술의 경첩점으로 향하게 한다. 쐐기 모 양으로 삽입된 두 개의 K 강선 사이에서 절골술을 시행하는데 양 면 절골술(biplanar ostetomy)을 시행하면 원위 대퇴골 전방의 연 부조직을 보호할 수 있고 수술 후 우수한 회전 안정성을 얻을 수 있다(Fig. 6). 절골술을 시행할 때 외측 피질골까지 절골하지 않도 록 주의해야 한다. 절골술 후 쐐기 모양의 뼈를 제거하고 조심스 럽게 종축력을 가하여 절골 부위를 폐쇄시킨다. 재정렬 상태를 확인하고 만족스러운 각도를 획득하였다면 금속판과 나사를 이 용하여 절골 부위를 내고정한 뒤 수술을 종료한다. 과거에는 내 고정물로 칼날 금속판을 많이 사용하였으나 최근에는 AO 그룹이 Figure 4. Preoperative determination of the correctional angle: The

mechanical axis of the left lower extremity passes through the lateral compartment of the knee in this pateint. A line is drawn from the center of the tibial plafond (A) through just medial to the medial tibial spine (C) to create a new mechanical axis line. This line is prolonged to a level of the femoral head (E). A hinge point (H) is chosen at the lateral cortex of the supracondylar region. An expected correctional angle (α) is measured at this level between two lines; One line is drawn from the center of the femoral head (D) to the hinge point, and the other line is drawn from the hinge point to the point (E) where the same level of the center of the femoral head. The angle α and the angle β have the same measurements.

Figure 5. Arthroscopic view shows severe degenerative change of the lateral compartment of the knee. The patient underwent a distal femoral varization osteotomy.

Figure 6. Biplanar osteotomy: Biplanar osteotomy was performed at the medial distal femur after anterior retraction of the vatus medilalis and the tendon of the adductor magnus.

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고안한 TomoFix medial distal femur (Synthes) 금속판이 많이 사 용되고 있다. 이는 잠금 압박 금속판으로 근위부와 원위부에 각 각 4개의 나사 구멍이 있으며 이 중 근위부는 고식적 나사와 잠금 나사가 모두 사용 가능한 겸용 구멍(hybrid hole)이다. 금속판 원 위부 나사 구멍의 각도는 대퇴과의 해부학적 구조와 적합하게 되 어 있어 금속판을 대퇴골 원위부에 정확하게 위치할 수 있게 해 준다. 또한 골다공증 환자 등 골질이 불량한 경우에도 잠금 나사 를 이용하게 강한 고정을 얻을 수 있다(Fig. 7).

5. 외측 개방 쐐기 절골술

외측 개방 쐐기 절골술은 주로 AO 95도 칼날 금속판을 사용하게 된다. 대퇴골 원위부에서 외측 접근법으로 외측 광근을 노출하 여 외측 근간 격막으로부터 박리한 뒤 전방으로 견인하여 대퇴골 을 노출한다. 관절선으로부터 3 cm 근위부 대퇴 외과에서 K 강선 을 내측 방향으로 삽입하는데 대퇴골 외측 피질골과 이루는 각은 교정각에 95도를 더한 값이 되도록 한다. 다음 K 강선은 첫 번째 K 강선의 2-3 cm 근위부에서 대퇴골 간부에 수직이 되도록 삽입 하고 두 번째 K 강선을 따라 절골술을 내측 방향으로 부분적으로 시행한다. 첫 번째 K 강선을 따라 칼날 금속판을 일부 삽입한 뒤 남은 내측 대퇴골을 완전히 절골하고 내반력을 조심스럽게 가하 여 절골 부위를 개방한다. 부분적으로 삽입되었던 칼날 금속판을 완전히 삽입한 뒤, 나사를 이용하여 내고정하고 쐐기 모양의 골 결손 부위는 골 이식을 시행한다. 외측에서 내반력을 가함에 따 라 내측 피질골은 자동적으로 감입된다.

　 6. 재활

의사에 따라 수술 후 재활 기간과 방법은 다소 차이가 있지만 수 술 1일 후부터 슬관절의 운동을 허용하고 6주간 목발을 이용한 족지 접촉 체중 부하 보행(toe-touch weight bearing ambulation)을 한다. 수술 후 7주부터 환자의 통증에 따라 가능한 만큼 부분 체 중 부하 보행을 시작하고 절골술 부위의 방사선학적 골유합이 확 인되면 완전 체중 부하 보행을 허용한다. 골 유합이 완료되기 전 에는 절골 부위가 염전력에 취약하므로 재활 기간 중 대퇴 부위 에 염전력이 가해지지 않도록 주의해야 한다.

7. 결과

여러 저자들이 원위 대퇴골 내반 절골술의 다양한 결과를 보고 하였고 대상 환자의 선택, 술기, 수술 후 하지의 정렬 등이 모두 결과에 영향을 주었다.2,4,6,9,10,13-17) Backstein 등¹⁴⁾의 보고에서는 40 예의 폐쇄 절골술 후 123개월을 추시 관찰하여 59%에서 기능적 인 호전과 10년 후 82%, 15년 후 45%의 생존율을 보였고, Wang과 Hsu¹⁰⁾는 12도 이상의 외반슬과 외측 구획 관절염 환자 30명을 대 상으로 폐쇄 절골술을 시행하여 99개월간 관찰한 결과 92%의 기 능적인 호전과 87%의 생존율을 보고하였다. Kosashvili 등¹⁵⁾은 33 예에 대해 폐쇄 절골술을 시행하여 1년 후 평균 knee society score 가 36.8점에서 77.5점으로 향상되었으나, 15.6년 후 48.5%의 실패 율을 보고하여 약 절반의 환자에서 인공관절 치환술로의 전환이 필요하였다고 하였다. Aglietti와 Menchetti⁶⁾는 18명의 외반슬 환 자에 대해 원위 대퇴골 내반 절골술을 시행하고 9년간 추시 관찰 한 결과 77%의 성공률을 보였다고 하였다. Edgerton 등¹⁶⁾은 24명 의 환자를 대상으로 수술 후 8.3년 추시 관찰한 결과 71%의 성공 률을 보고하였는데 외측 구획에만 국한된 퇴행성 변화가 있던 환 자들은 86%의 높은 성공률을 보였다. Thein 등⁹⁾은 6명의 외측 구 획 퇴행성 관절염 환자들에게 외측 개방 절골술을 시행하고 6.5년 을 추시 관찰하였다. 연구 결과 모든 환자에서 증상이 호전되었 고 골유합을 얻었으며, 추가적인 수술은 필요치 않았다고 발표하 였다. 한편, Nelson 등¹⁷⁾은 9명의 환자들을 대상으로 원위 대퇴골 내반 절골술을 시행하고 14년간 추시 관찰한 결과 평균 knee society score는 35점에서 84점, 운동 범위는 81.8도에서 105.9도로 향 상되었다고 하였다. 그러나 5명의 환자들은 퇴행성 변화가 지속 되어 인공관절 치환술로 전환하였는데 이전의 절골술로 인한 대 퇴골의 관절 외 변형으로 인해 인공관절 치환술이 어렵고 결과도 불량하다고 하였다. 또 인공관절 치환술 후 인대 불안정성이 발 생할 위험이 크기 때문에 구속형 치환물을 사용할 것을 제안하였 다. 저자들마다 보고한 수술의 성공률은 모두 다르지만, 대부분의 저자들은 공통적으로 적응증에 적합한 환자군의 선택이 수술의 성공에 중요하다고 강조하였다.^4,6,13) 수술 후 하지 정렬 상태도 환 자의 수술 결과에 영향을 미치는 중요한 요소이다. Edgerton 등¹⁶⁾ 에 의하면 수술 후에도 외반슬이 교정되지 않은 경우 60%의 환자 Figure 7. Tomofix medial distal femur plate. (A) Anterior view. (B) Lateral view of the plate with locking screws inserted.

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에서 증상 호전을 보였던 반면, 중립위나 내반위로 교정된 군에 서는 환자의 77%에서 증상 호전을 보였다.

　 8. 합병증

수술의 합병증은 부적절한 환자의 선택, 잘못된 수술 전 계획, 술 기 혹은 수술 후 재활의 문제 등 다양한 원인에 의해 발생할 수 있 다. 수술 전 교정각을 잘못 계획하거나, 수술 중 부적절한 교정에 의해 교정이 과도한 경우 내측 구획에 지나친 부하가 가해져 내 측 구획에도 퇴행성 관절염이 발생할 수 있다. 교정이 부족한 경 우에는 수술 전 계획했던 역학적 축의 이동이 제대로 이루어지 지 않고 환자의 증상이 호전되지 않아 결국 수술의 실패를 초래 한다. 수술 전 교정 계획을 정확히 수립하고 수술 중에 방사선 영 상 증폭기 등으로 적절한 교정이 이루어졌는지 확인하는 것이 매 우 중요하다. 대퇴골 원위부의 노출을 위해 내측 슬개-대퇴 인대, 내측 광근의 부착부를 부분 절단한 경우 재건을 해주어야 슬개 골 불안정성이나 탈구를 예방할 수 있다. 절골술을 시행할 때 반 대측 골 피질까지 절골하여 골절이 발생하지 않도록 주의해야 하 며, 골절이 발생하면 양측에 금속판을 이용한 내고정술을 시행해 야 한다.^2,5) 수술 중 과도한 견인이나 박리, 절골술 도중의 직접 손 상에 의해 대퇴 신경이나 좌골 신경, 대퇴 혈관의 손상이 있을 수 있다.^2,5) 드물게는 수술 후의 과도한 압박이나 부적절한 고정에 의해 발생할 수도 있다.^5,18,19) 따라서 신경 및 혈관 손상을 예방하 기 위해 수술 중 박리와 견인기 위치 선정, 절골술 등을 조심스럽 게 시행해야 한다. 수술 후에는 슬관절 후방에 패드를 대거나, 슬 관절을 약간 굴곡한 상태에서 고정해야 비골 신경 마비의 위험을 줄일 수 있다. 원위 대퇴골 내반 절골술 후 구획 증후군의 발생은 흔하지 않으나, 간과하면 심각한 결과를 초래할 수 있기 때문에 수술 후 주의 깊은 관찰이 필요하다. 대부분 과도한 출혈에 의한 혈종 형성이 원인이므로 수술 부위에 흡입 배액관을 위치시켜 혈 액이 고이지 않도록 하는 것이 중요하다.^5,19) 구획 증후군이 발생 한다면 즉각적인 외과적 혈종 제거 및 근막 절개술을 시행한다.

수술 부위의 심부 감염은 흔하지 않으나 외고정 기구를 사용했을 경우 발생률이 높다.¹⁹⁾ 항생제 투여를 시작하고 호전되지 않을 경 우, 변연 절제술을 시행하여 괴사 및 감염 조직을 제거하고 고정 물의 제거도 고려해야 한다. 이 외에도 수술 후 심부정맥 혈전증 이나 폐 색전증이 발생할 수 있으며, 부적절한 재활에 의한 슬관 절 강직이 발생할 수 있다.¹³⁾ 또, 절골술 부위의 지연 유합이나 불 유합이 발생할 수 있으며 내고정물의 파단이 발생할 수 있으므로 주의가 필요하다.^10,16,20)

고 찰

인공관절 치환술은 약물 치료나 재활 치료 등의 보존적 치료에 반응하지 않는 슬관절의 퇴행성 관절염에서 환자의 증상을 호전

시키고 슬관절의 기능을 회복시키는 우수한 수술적 치료이다. 그 러나 수술 후 빠른 통증 감소와 짧은 재활 기간에도 불구하고 삽 입물의 마모, 재치환술의 어려움, 감염 등의 합병증 발생 시 매 우 불량한 결과를 초래한다는 점에서 모든 환자를 대상으로 시행 하기에는 무리가 있다. 특히 젊고 활동적인 환자, 직업상 슬관절 에 많은 하중에 가해지는 환자에서는 삽입물의 빠른 마모가 발생 할 위험이 있다.^3,6,9) 원위 대퇴골 내반 절골술은 인공관절 치환술 에 비해 슬관절의 통증 감소가 적고, 재활 기간이 길다는 단점이 있지만 환자의 슬관절을 보존하고, 삽입물과 관련된 합병증이 없 다는 장점이 있다.3,8,9,21,22) 수술의 목표는 외측 구획의 퇴행성 관절 염과 외반슬이 동반된 경우 슬관절의 통증을 감소시키고 기능을 개선시켜 수술 후 환자가 많은 기능을 수행할 수 있게 하는 것이 다.³⁾ 절골술을 시행할 환자를 선택함에 있어 60세 이하의 나이, 외 측 구획에 국한된 퇴행성 변화, 외반슬, 90도 이상의 운동 범위 및 20도 이하의 굴곡 구축 등의 적응증을 반드시 고려해야 한다.^2,5,6,22) 또한 정확한 수술 전 계획과 술기, 적절한 수술 후의 재활은 우수 한 임상적 결과를 가져오는 데 필수적인 요소이다. 이상의 조건 들이 충족된다면 원위 대퇴골 내반 절골술은 젊고 활동적인 환 자, 슬관절의 기능적 요구가 많은 환자에서 인공관절 치환술의 좋은 대안이 될 수 있다.

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