대한척추외과학회지 제 15 권 제 2 호 Journal of Korean Spine Surg.
Vol. 15, No. 2, pp 111~114, 2008
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항 응고제 사용 후 발생한 급성 자발성 경막외 출혈 - 1예 보고 -
이영상∙김우성∙최준철∙나화엽∙신민호
대진의료재단 분당 제생병원 정형외과
Spontaneous Spinal Epidural Hematoma after use of Anticoagulation Therapy
Young-Sang Lee, M.D., Woo-Sung Kim, M.D., Jun-Cheol Choi, M.D., Hwa-Yeop Na, M.D., Min-Ho Shin, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Bundang Jaesang General Hospital, Seongnam, Korea
– Abstract –
Spontaneous epidural hematoma (SEH) is an uncommon cause of spinal cord compression. It tends to occur in patients at high risk for hemorrhage. Various medications are associated with SEH, including antiplatelet agents, anticoagulants, and throm- bolytics. Because patients usually present with neurologic deficits, early diagnosis and proper management are required to achieve full recovery. The principal management is surgical evacuation of the SEH via laminectomy. We present a case of a 51- year-old woman on both oral aspirin and intravenous heparin who subsequently developed a SEH.
Key Words: Spinal cord compression, Epidural hematoma, Anticoagulants, Hematoma, Laminectomy
서 론
급성 자발성 경막외 출혈은 척수나, 마미를 압박하는 드문 원인 중의 하나로서, Jackson
1)에 의해 14세 소녀가
‘spinal apoplexy’라는 이름으로 1869년 보고된 이래 전
세계적으로 100례 정도만 보고된 질환이다. 급성 자발 성 경막외 출혈의 원인 중 1/3은 항 응고제 사용과 관련 이 있으며, 이로 인해 현재 급성 관상동맥 질환 등에서 사용되는 항 응고제 치료 등에 의해 급성 자발성 경막외 출혈의 빈도는 점차 증가하고 있다.
국내에서도 이에 대한 증례가 드물지만 보고되고 있
다
2) . 이에 저자들은 심근 허혈증으로 지속적인 항 응고제 치료를 받고 있던 환자에서 헤파린 치료 후 제11 흉 추부터 제5요추부에 발생한 급성 자발성 경막외 출혈을 자기공명영상으로 진단하고 수술적 치료를 시행한 1례 를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하고자 하는 바 이다.
증례 보고
51세 여자환자로 내원 당일 오전 9시경 식사 도중 갑
자기 발생한 어지러움증을 주소로 본원 응급실을 방문
하였다. 환자는 과거력상 8년 전 고혈압, 4년 전 우울증,
2년 전 심근 허혈증 진단받았으며, 본원 심장혈관센터에서 주기적으로 경과관찰 및 약물요법을 시행하고 있
었다. 약물 중에는 예방적 아스피린을 하루에 한 정씩 복용하는 것이 포함되어 있었다.
동반 증상으로는 구토와 복통, 설사를 포함하고 있었 으며, 어지러운 증상이 지속된 경우는 처음이라고 하였 다. 환자는 내원 당시 체온 36.0도, 혈압 135/70 mmHg, 맥박은 62회였다. 의식은 명료하였으나, 오른편으로 반 시계 방향의 안진 증상이 있었으며, 체간과 사지의 오른 쪽으로 감각 저하 증상을 호소하였다.
내원 당시 시행한 심전도상 비특이적 T파 이상, 연장 된 QT간격 소견이 관찰되었으며, 혈액 검사 상 혈소판
346×10
3/uL(정상, 161.6-355.7×10
3/uL ), 혈액응고 장
애 지표인 PT 10.6 sec(정상, 10.4-13.0 sec), INR 0.92(정 상, <12.5), aPTT 21sec (저하, 26.5-35.2 sec)로 정상 소견 을 보였다.응급실에서 시행한 확산강조 뇌전산화 단층촬영 상 특이소견은 발견하지 못하였으나, 중심성 현기증(뇌간 경색 의증) 추정 진단하에 내원 다음날부터 헤파린
25,000 IU를 정맥주사 하였고, 15 IU/Kg/hr로 지속 투여
하였다. 신경과적으로는 기저동맥 허혈증이라는 최종 진단을 내렸다. 내원 다음날부터 환자는 극심한 하요추 부 통증과 양측 하지의 방사통을 호소하였으며, 이학적 검사상 요추부 신전의 제한과 양측 발목관절 이하의 완대한척추외과학회지 Vol. 15, No. 2, 2008
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Fig. 1. (A) T1-weighted sagittal and axial image of the thoraco-lumbar spine shows a posterior epidural intermediate signal intensity at T12-L5 level. (B) T2-weighted sagittal and axial image of the thoraco-lumbar spine shows the high signal intensity sug- gesting hematoma.
Fig. 2. (A) Intraoperative field image of thoraco-lumbar spine shows that fill with hematoma (arrow) in epidural space. (B) Intraoperative field image of thoraco-lumbar spine after evacuation of hematoma.
전 마비 , 안장 마비, 배뇨 곤란 소견을 보였다. 혈액 검 사 상 aPTT가 67.7 sec로, 이는 헤파린 투여 전과 비교하 여 약 3배 가량 증가한 수치를 보였다.
시행한 자기공명 영상 촬영 상 경막외 종괴가 제 11 흉 추에서 제 5 요추까지 경막강을 압박하고 있는 소견을 보였다(Fig. 1). 시상면과 축상면의 자기공명영상 상 T1 강조영상에서 균질적인 신호 강도를 보이고, T2 강조영 상에서 고강도의 신호 강도를 보이는 것으로 미루어 급 성 출혈로 인한 혈종의 가능성이 높을 것으로 판단하였 다. 이에 응급으로 전신 마취 하에 후방 도달법을 통해 제 11 흉추에서 제5 요추까지 추궁판 제거술을 시행하 고 후방에 존재하는 혈종을 제거하였다(Fig. 2).
수술 11일 째 환자는 스스로 배뇨를 할 수 있었으며, 술후 6개월이 지난 시점에서 스스로 보행이 가능한 정 도까지 회복되었다. 그러나 발목관절 이하의 완전 마비 소견(운동기능 평가상 grade 0)은 지속되었다. 술후 1년
2개월이 지나 평가한 결과 족무지 신건의 운동기능 평
가상 grade IV인 것을 제외하고 모든 운동기능의 정상 소견을 보였다.고 찰
현재까지 연구된 자발성 경막외 출혈의 원인은 뚜렷 하지 않은 것으로 보고되고 있으며 많은 저자들이 출혈 이 경막외 정맥총에서부터 시작된다고 가정하였다3)
. 혈
액응고 장애 또는 와파린4), 헤파린
5)과 같은 다양한 약제 들이 자발성 경막외 출혈을 일으킬 수 있으며, 많은 저자 들이 급성 심근경색의 치료에 동반된 항 응고 요법과 혈 전 용해술과 연관한 자발성 경막외 출혈에 대하여 언급 하고 있다6). 1993년 5월부터 1998년 2월까지 미국식약청 (US Food and Drug Administration)은 저분자량 헤파린 요
법을 받은 환자중 자발성 경막외 출혈이 발생한 43례의 환자들에 대한 보고를 받은 바 있으며7), 현재 항 응고 요
법은 자발성 경막외 출혈의 중요인자로 생각되고 있다.이번 증례에서 환자의 경우 2년 전 심근 허혈증을 진 단 받아 아스피린을 경구 복용하고 있었으며, 입원하였 을 때 헤파린 요법을 시행하였는데, 아스피린의 경우 혈 소판의 prostaglandin과 thromboxane의 생성을 억제하여 항 응고 작용을 방해하며, 헤파린의 경우 prothrombin
activator의 형성을 억제하여 thrombin 생성을 막아 혈액
응고를 방지한다.자발성 경막외 출혈의 가장 명백한 초기 증상은 요배 부 동통과 방사통이며, 척수 압박에 따른 감각 및 운동 신경 기능의 소실을 초래하며, 배뇨곤란, 사지 혹은 하 지 마비를 동반한 마미 증후군 등의 증상을 일으킬 수 있다. 통증은 일반적으로 해당 척수 압박 부위에서부터
시작하여 이에 따른 방사통을 흔히 동반한다. 환자의 경 우 극심한 하요추부 통증과 양측 하지의 방사통을 호소 하였으며, 이학적 검사상 요추부 신전의 제한과 양측 발 목관절 이하의 완전 마비 , 안장 마비, 배뇨 곤란 소견을 보였다.
신속한 진단을 위해서는 전산화 단층촬영(CT)8)과 척 수강 조영술(myelography), 자기공명 영상 촬영 등을 시 행할 수 있다. 과거에는 전산화 단층촬영(CT) 와 척수강 조영술 (myelography)이 자발성 경막외 출혈의 진단에 주로 사용되었지만, 이들의 경우 진단에 한계가 있으며, 최근에는 자기공명 영상이 가장 적절한 진단방법으로 자리잡고 있다.
자기공명 영상의 경우 혈종의 크기와 모양 및 위치를 알 수 있을 뿐만 아니라 이것이 척수에 미치는 영향 및 다 른 질환과 혈종의 감별까지 가능하다. 또한 T1 과 T2 강 조영상의 차이로 혈종의 변화 양상까지 관찰 할 수 있다.
치료는 환자의 신경학적 증상 호전이 명백한 경우 보 존적 요법을 시도해 볼 수 있으나 증상 발현 72시간 내 에 감압술을 시행한 경우 59례 중 29례에서 완전한 회복 을, 보존적으로 치료한 경우 11례중 1례만이 완전한 회 복을 보였다는 Rabello와 Dastur의 보고에서 알 수 있듯
이9)
, 대부분의 경우 수술적 치료가 필요하고, 후궁 절제
술을 통한 감압술이 가장 좋은 방법으로 평가 되며, 조 기에 척수신경을 감압시키는 것이 중요하다.
몇몇 연구에서 증상 발현 시간과 수술시기에 대한 결 과도 간과해서는 안된다. 1995년 Lawton의 보고에서 알 수 있듯이10)증상 발현 후 수술적 치료를 빨리 시행할수 록 수술 전 발생한 신경학적 증상의 회복 정도가 크다.
특히 증상 발현 12시간 이내에 수술을 시행한 환자군이
12시간 이상 경과되어 수술을 시행한 환자군에 비하여
신경학적 증상의 회복 정도가 크다는 것을 알 수 있다.저자는 평소 심근 허혈성 질환으로 인해 아스피린 경 구 투여를 하고 있던 환자에서 헤파린 요법을 시행한 후 요추부의 급성 자발성 경막외 출혈이 발생하여 이에 대 한 수술적 요법을 시행한 1 례를 경험하였다. 증상 발현 후 후방 감압술을 시행하였으며, 신경 증상의 개선은 어 느 정도 있었으나, 완전한 회복을 보이지는 않았다. 헤 파린 치료 후 aPTT는 약 3배 증가하였으나, 이는 치료시 의 적정 농도 내의 범위였다. 혈액 검사 상 헤파린의 적 정 농도를 유지하였음에도 불구하고 혈종이 발생하였 다는 것은 항 응고 치료 후 발생한 급성 자발성 경막 외 출혈이 매우 드문 질환이나, 항 응고 치료 중 발생한 원 인 불명의 흉요통 및 신경학적 증상이 발생하였을 경우 이에 대한 적극적이고 신속한 진단과 치료를 시행하여 야 한다고 생각하는 바이다.
항 응고제 사용 후 발생한 급성 자발성 경막외 출혈∙이영상 외
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대한척추외과학회지 Vol. 15, No. 2, 2008
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※ 통신저자 : 김 우 성
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급성 자발성 경막외 출혈은 척수를 압박하는 전세계적으로 100례 정도만 보고된 드문 질환이다. 출혈성 경향이 급성 자발성 경막외 출혈의 원인 중의 하나로 알려지고 있으며, 혈소판응집억제제, 항 응고제나 혈소판 용해제 같은 다양 한 투약이 급성 자발성 경막외 출혈과 연관이 있다. 대부분의 환자들은 신경학적 손상을 나타내기 때문에 빠른 진단 과 혈종의 제거 등의 치료가 필요하다. 이에 저자들은 지속적인 항 응고제 치료를 받고 있던 환자에서 헤파린 치료 후 발생한 급성 자발성 경막외 출혈을 진단하고 수술적 치료를 시행한 1례를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하 고자 하는 바이다.
색인단어: 척수신경압박, 경막외 출혈, 항 응고제, 출혈, 추궁판 제거술 국 문 초 록
