침윤성 미세유두성 유방암은 1993년에 Petersen 등이 처음 기술한 침윤성 관암종의 아형으로 림프절 전이의 빈도가 높 고, 예후가 나쁜 것으로 알려졌다(1-3). 병리학적으로는 미 세유두를 형성하는 암세포군이 섬세한 섬유성 격막에 의해 나 뉘며, 격막과 종양세포 군집 사이에는 공간이 있는 점이 특징 이다(1-8).
침윤성 미세유두성 유방암의 유방촬영과 초음파의 소견에 대한 연구는 매우 제한적이며(1) 국내에서는 아직 영상 소견 과 임상 병리학적인 특징에 대한 보고가 없다. 따라서 저자들 은 침윤성 미세유두성 유방암의 영상소견과 임상 병리학적 특 징을 비교 분석하고자 하였다.
대상과 방법
1999년 12월에서 2005년 5월까지 시행된 총 3,109예의 유 방암 수술을 받은 데이터베이스를 통해 침윤성 미세유두성 유 방암으로 진단받은 환자를 검색하였다. 같은 기간에 침윤성 미
세유두성 유방암을 진단받은 환자는 25명 이었고 그 중 3명 은 수술 전 영상 사진이 없어 제외하였다. 나머지 22명이 본 연구의 대상이며 평균 나이는 48세 (범위 26-77세)였다.
병리학적 진단은 모든 증례에서 수술을 통해 이루어졌고 임 상 정보는 의무기록에서 얻었다. 총 22명의 환자가 유방초음 파 검사를 하였으며 19명의 환자에서 단순 유방촬영술을 하였 다. 세 명의 환자는 나이가 젊어 유방촬영을 하지 않았다. 유 방촬영술은 Senographe 600T (GE Medical Systems, Milwaukee, Wis., U.S.A.) 또는 Senographe 2000D Full-field digital mammography(GE Medical systems, Milwaukee, Wis., U.S.A.)를 이용하여 상하촬영과 내외사위촬영을 하였다. 유방 초음파는 10-13 MHz 선형 탐촉자를 갖춘 장비(HDI 5000, Advanced Technology Laboratories, Bothell, WA, U.S.A.;
LOGIQ 700, GE Medical Systems)를 이용하였고 유관을 따 라 방사 스캔과 역방사 스캔을 시행하였다. 양측 액와림프절 의 초음파검사는, 양측 액와 및 대흉근과 소흉근 후방의 림프 절을 스캔하였으며, 전이림프절은 림프절 문이 소실되거나 피 질이 국소적으로 비후된 경우로 정의하였다.
유방촬영술과 유방초음파는 유방 영상에 3년 이상의 경력
침윤성 미세유두성 유방암의 유방영상과 임상 및 병리소견의 특징
1김대식・조나리야・고은숙・김도연・양상규・김승자・문우경
목적: 침윤성 미세유두성 유방암의 유방촬영술과 초음파 소견, 임상양상과 병리학적 특징을 기 술하고자 하였다.
대상과 방법: 1999년 12월부터 2005년 5월까지, 3,109예의 유방암 수술을 받은 환자 중에서
침윤성 미세유두성 유방암으로 진단된 환자는 25명이었으며, 이 중에서 수술 전에 유방촬영 술 또는 초음파를 시행 받은 22명(26-77세, 평균 48세)을 대상으로 하였다. 병변의 유방촬 영과 초음파 소견은 후향적으로 분석하였고 의무기록지와 병리결과 기록을 통해 임상증상과 수술 후 조직병리학적 소견을 분석하였다.
결과: 77%(17/22)가 만져지는 종괴, 14%(3/22)는 혈성 유두분비물을 주소로 내원하였고, 9%(2/22)가 선별유방촬영술에서 발견된 이상소견 때문에 진단되었다. 유방촬영상에서 종괴 의 모양과 변연은 불규칙한 모양과(86%, 12/14), 불명확(43%, 6/14) 또는 침상 변연(43%, 6/14)이 많았다. 초음파에서도 불규칙한 모양(73%, 16/22)이 가장 많았으며, 불명확(32%, 7/22) 또는 미세분엽(32%, 7/22) 변연과 저에코(91%,20/22)의 종괴로 보이는 경우가 가장 많았다. 병리소견 상 액와 림프절 전이는 73%(16/22)의 환자에서 발견되었다.
결론: 침윤성 미세유두성 유방암은 유방촬영상이나 초음파에서 일반 유방암과 유사한 불규칙 한 모양과 불명확한 변연의 종괴 또는 미세석회화를 보였고, 병리소견 상 액와 림프절 전이를 동반하는 경우가 많았다.
1서울대학교 의과대학 방사선과학교실, 방사선의학연구소
이 논문은 2006년 5월 23일 접수하여 2007년 2월 20일에 채택되었음.
이 있는 전문의 2명이 합의로 후향적으로 분석하였고 모든 병 소는 유방영상보고데이터 시스템(Breast Imaging Reporting and Data System: BI-RADS)에 의해 기술하였다(9, 10). 유 방촬영상의 모든 종괴는 모양, 변연, 밀도와 미세석회화의 모 양과 분포 등을 분석하였고 종괴와 미세석회화가 같이 있는 경우는 종괴 내에 미세석회화가 있는 경우, 종괴밖에 미세석 회화가 있는 경우, 혼재되어 있는 경우로 나누어서 분석하였 다. 초음파는 종괴의 모양, 변연, 방향, 경계, 후방음영, 에코양 상, 주변조직변화와 림프절 전이 유무 등을 분석하였다. 병리 기록에서 종괴의 크기, 림프관 침범 여부, 액와 림프절 전이 여부를 분석하였다.
결 과
77%(17/22)가 만져지는 종괴, 14%(3/22)는 혈성 유두분 비물을 주소로 내원하였고, 9%(2/22)는 증상이 없었다. 혈성 분비물을 주소로 내원한 환자 3명 중 2명은 유방촬영 소견에 서 미세석회화만 보였고 미세석회화의 모양은 다형성
(pleomorphic)이었다.
유방촬영술을 시행한 19예 중 종괴의 위치는 상외측 12, 상 내측 4, 하외측 2, 하내측에 1예가 있었고, 종괴만 있는 경우 32%(6/19), 종괴와 미세석회화가 같이 있는 경우 42%(8/19), 미세 석회화만 있는 경우가 26%(5/19)였다. 유방촬영 소견은 Table 1과 같다. 종괴의 모양은 불규칙형이 86%(12/14)로 가장 많았고 종괴의 변연은, 불명확형(indistinct)과 침상형 (spiculated)이 각각 43%(6/14)로 가장 많았으며, 경계가 명 확한(circumscribed) 변연도 14%(2/14)에서 보였다. 종괴의 밀도는 86%(12/14)가 정상 유방조직과 비교할 때 고밀도였 다(Fig. 1A, B). 미세석회화만 있는 경우가(Fig. 2A, B) 26% (5/19)였으며 그 모양은 다형성 (pleomorphic)이 60%(3/5)로 가장 많았고, 분포는 국소적(regional) 분포가 60%(3/5)로 가장 많았다. 종괴와 미세석회화가 같이 있는 경 우는 종괴내에 미세석회화가 있는 경우가 38%(3/8), 종괴밖 에 미세석회화가 있는 경우가 12%(1/8), 혼재되어 있는 경우 가 50%(4/8)로 가장 많았다.
모든 환자에서 유방초음파검사를 시행하였으며 종괴의 모양
Table 1. Mammographic Findings of Invasive Micropapillary Carcinoma (n=19)
Mammograhic Findings Number %
Visualization (n=19)
Mass 06 32
Mass with calcification 08 42
Calcification only 05 26
Asymmetry 00 00
Shape (n=14)
Round 01 07
Oval 00 00
Lobular 01 07
Irregular 12 86
Margin (n=14)
Circumscribed 02 14
Microlobulated 00 00
Obscured 00 00
Indistinct 06 43
Spiculated 06 43
Density (n=14)
High 12 86
Iso 02 14
Low density 00 00
Fat density 00 00
Microcalcifications Shape (n=13)
Punctate 00 00
Amorphous 07 54
Pleomorphic 04 31
Linear branching 02 15
Distribution (n=5)
Diffuse 00 00
Regional 03 60
Clustered 01 20
Linear 00 00
Segmental 01 20
Table 2. Ultrasonographic Findings of Invasive Micropapillary Carcinoma (n=22)
Ultrasonographic Findings Number % Shape
Oval 04 18
Round 02 09
Irregular 16 73
Orientation
Parallel 12 55
Nonparallel 10 45
Margin
Circumscribed 01 05
Indistinct 07 32
Angular 05 23
Microlobulated 07 32
Spiculated 02 09
Boundary
Abrupt interface 09 41
Echogenic halo 13 59
Echotexture
Anechoic 00 00
Hyperechoic 02 09
Complex 00 00
Hypoechoic 20 91
Isoechoic 00 00
Posterior acoustic features
No posterior acoustic feature 09 41
Enhancement 04 18
Shadowing 08 36
Combined 01 05
Surrounding pattern
No surrounding pattern 16 73
Ductal change 04 18
Edema 00 00
Architectural distortion 01 05
Skin change 01 05
은 불규칙형이 73%(16/22)로 가장 많았고, 난원형과 구형이 각각 18%(4/22), 9%(2/22)에서 보였다. 종괴의 변연은 불명 확형과 미세분엽형이 각각 32%(7/22)에서 보였다. 종괴의 경 계는 고에코 달무리(echogenic halo)의 소견이 59%(13/22) 로 가장 많았고, 에코 양상은 대부분 저에코(91%, 20/22)를 보였다. 후방음영은 후방 무음영(41%, 9/22) 또는 감쇠
(36%,8/22)가 많았다(Fig. 1C-2C). 유방초음파에서 림프절 문이 소실되거나 피질이 국소적으로 비후된 전이를 의심할 소 견이 69% (11/16)에서 보였다. 유방초음파의 민감도는 63% (10/16)이고 특이도는 83%(5/6)이었으며 정확도는 68.2%(15/22)였다(Fig. 1D) (Table 2).
총 22명의 환자 중 16명의 환자는 변형근치 유방절제술을 받았고, 5명의 환자에서 사분유방절제술(quadrantectomy)을, 1명에서 단순 유방절제술을 시행 받았다. 종괴의 크기는 평균 2.8 cm(1-7 cm)였다. 모든 환자에서 액와림프절 곽청술을 시행하였고 액와림프절 전이가 73%(16/22)의 환자에서 확인 되었다. 핵등급은 II등급이 68%(15/22)로 가장 많았고, 관상 피내암 성분이 64%(14/22)에서 있었고 관상피내암 성분이 25%이상 인 경우는 5명(23%, 5/22)이었다. 그 중 관상피내
A B C
D E
Fig. 1. A 64-year-old woman presented with palpable mass with small primary cancer and axillary lymph node metastasis.
A, B. Craniocaudal and mediolateral oblique mammograms show an irregular, spiculated mass (arrows) in right lower inner breast.
C. Transverse sonogram shows a round, microlobulated, hypoechoic mass (arrows).
D. Axillary sonogram shows a 2.7 cm sized, enlarged lymph node, which was confirmed as a metastatic lymphadenopathy (ar- rows).
E. Photomicrography shows tumor cell clusters with irregular central spaces within empty stromal spaces (H & E, ×200).
A B
C D
E
Fig. 2. An asymptomatic, 48-year-old woman who had screen- ing mammographically detected microcalcifications.
A, B. Craniocaudal and mediolateral oblique mammograms show amorphous, clustered microcalcifications (arrows) in right subareolar area.
C. Transverse sonogram shows an irregular, spiculated, hypoe- choic mass (arrows) with echogenic halo.
D. Photomicrography shows microcalcifications (arrow) in the duct. (H & E, ×400)
E. Photomicrography shows tumor cell nests (arrow) in the lym- phatics. (H & E, ×400)
암 성분이 50%이상 인 경우는 4명(18%, 4/22)이었으며 모 두 유방촬영상에서 미세석회회만 있는 경우였다. 또한, 림프관 침범(lymphovascular invasion)이 55%(12/22)에서 있었으나 림프관 침범과 연관있는 유방촬영과 초음파 소견은 찾을 수 없었다. 환자의 82%가 II기 이상이었다(Table 3).
수술 전 경피적 조직검사를 받은 환자는 9명이었고 이 중 33%(3/9)에서 침윤성 미세유두성 유방암으로, 나머지 6명의 환자에서 침윤성 관암종으로 진단 되었다. 경피적 조직검사방 법은 7명의 환자에서 자동총 생검법(gun biopsy)을 시행하여 6명의 환자에서 침윤성 관암종으로 진단되었고 1명은 침윤성 미세유두성 유방암으로 진단되었다. 2명의 환자에서 진공흡입 생검(Vaccum assisted biopsy)을 시행하였고 결과는 모두 침 윤성 미세유두성 유방암으로 진단되었다. 나머지 13명의 환자 는 수술 전 조직검사 없이 동결조직검사(Frozen Section
Biopsy)에서 침윤성 미세유두성 유방암으로 진단하고 최종 진 단은 수술을 통해 진단되었다.
고 찰
침습성 미세유두성 유방암은 비교적 드문 질환으로 전체 유 방암의 0.9%-2.7%를 차지하는 것으로 알려졌다. 또한, 발견 당시 침윤성 관암종보다 종양의 크기가 크고 림프절 전이와 림프혈관침범을 잘 하고 예후도 좋지 않은 것으로 알려졌다 (1-10).
Gunhan-Bilgen 등(1)은 16명 환자를 대상으로 한 연구에 서 침윤성 미세유두성 유방암은 유방촬영상에서 침상형, 불규 칙형 혹은 원형의 고밀도 종괴로 유방 초음파에서 불규칙하고 미세분엽형의 저에코 종괴로 보인다고 기술하였다. 본 연구에 서도 유방촬영상에서 종괴의 모양은 불규칙형이 제일 많았고 변연은 불명확형과 침상형의 종괴로 보였지만 미세석회화를 동반하는 경우가 68%로 Gunhan-Bilgen 등의 43%보다 높았 다. 미세석회화의 모양은 비정형, 분포는 국소적인 경우가 많 았다. 유방초음파에서는 침윤성 유방암의 일반적인 소견인 불 규칙한 모양과 불명확하고 미세분엽형 변연을 가지는 저에코 종괴로 주변 고에코 달무리와 함께 후방 감쇠를 동반하는 경 우가 많았다. 이전 연구에서는 침윤성 미세유두성 유방암이 매 우 진행된 병기를 보인다고 기술되었지만(4-8), 본 연구에서 는 이전 연구와 달리 선별 유방촬영에서 2명의 환자가 발견 되었고(Fig. 2) 영상소견은 유방촬영상에서 1명은 종괴의 모 양은 불규칙형이었고 변연은 불명확형이었으며 나머지 1명은 종괴가 없는 무정형의 미세석회화 소견만 있었다. 유방초음파 에서는 1명은 불규칙한 모양과 미세분엽형 변연의 종괴로 보 였고 나머지 1명은 불규칙한 모양과 침상형의 변연을 가지는 종괴로 보였다. 또한, 혈성분비물을 주소로 내원한 환자가 3 명이 있었고 이중 2명은 유방촬영상에서 미세석회화의 병소 만 있었고 미세석회화의 모양은 다형성 미세석회화의 병소만 있었다.
유 등(2)의 연구에서 침윤성 미세유두성 유방암은 림프절 전이가 79%(11/19)로 침윤성 관암종 환자군의 43% (397/
939)과 유의한 차이를 보였고, 림프혈관 침범도 각각 65%(11/19), 31.8%(245/939)로 침윤성 미세유두성 유방암 의 경우가 많았다. Zekioglu 등(3)의 연구에서도 침윤성 유방 암의 림프절 전이와 림프혈관 침범이 각각 69%(33/48), 76% (40/53)으로 침윤성 관암종의 경우 35% (21/60), 28%(17/60)보다 많았다(2, 3). 본 연구에서 일반적 유형의 침윤성 관암종과의 비교 분석은 하지 않았지만 림프절 전이와 림프혈관 침범이 각각 73%, 55%에서 있었고 침윤성 관암종 보다 높은 빈도를 보일 것이라고 유추할 수 있다(Fig. 2E). 또 한, 림프절 전이에 대한 유방초음파 예측의 정확도는 68.2%(15/22)로 림프절 전이 여부를 평가하는데 도움이 되 었다(Fig. 1D).
저자들의 연구에서 몇 가지 제한점이 있다. 첫째, 일반적 유 형의 침윤성 관암종과의 비교가 선행될 때 침윤성 미세 유두 Table 3. Pathologic Findings of Invasive Micropapillary
Carcinoma (n=22)
Number %
Nuclear grade I 02 09
Nuclear grade II 15 68
Nuclear grade III 05 23
DCIS component (%)
None 08 36
0- 25 09 41
25-50 01 05
50- 04 18
Lymphovascular invasion 12 55
Primary tumor(T)
T0 00 00
T1 07 32
T2 11 50
T3 03 14
T4 01 05
Pathologic (PN)a
pN0 06 27
pN1 05 23
pN2 07 32
pN3 04 18
Stage grouping
Stage 0 Tis N0 M0 00 00
Stage I T1 N0 M0 04 18
Stage IIA T0 N1 M0 00 14
T1 N1 M0 02
T2 N0 M0 01
Stage IIB T2 N1 M0 03 18
T3 N0 M0 01
Stage IIIA T0 N2 M0 00 32
T1 N2 M0 01
T2 N2 M0 05
T3 N1 M0 00
T3 N2 M0 01
Stage IIIB T4 N0 M0 00 00
T4 N1 M0 00
T4 N2 M0 00
Stage IIIC anyT N3 M0 04 18
Stage IV anyT anyN M1 00 00
성 유방암만의 특성을 정확히 분석할 수 있다는 점에서 일반 적 유형의 침윤성 관암종과 비교를 하지 않았다는 것이 본 연 구의 제한점으로 생각된다. Gunhan-Bilgen 등(1)의 연구에서 도 침윤성 미세유두성 유방암은 비특이적인 영상소견을 보였 고 본 연구결과도 일반적으로 알려진 침윤성 관암종의 소견과 거의 유사하기 때문에 비교를 하지 않더라도 충분히 유추할 수 있다. 둘째, 수술 전 유방촬영술과 유방초음파검사를 한 환 자를 대상으로 했기 때문에 선택 편의(selection bias)가 있다 는 점이다. 셋째, 세 명의 환자에서 유방촬영을 하지 않았기 때문에 미세석회화 같은 중요한 소견이 평가 절하될 수 있다 는 것이다. 또한 자동총 생검법(gun biopsy)을 시행한 총 7 명의 환자 중 6명이 침윤성 관암종으로 진단된 것은 침윤성 미세유두성 유방암의 특징적인 병리학적 소견인 암세포군이 섬유성 격막으로 나뉘는 것과 격막과 종양세포 군집 사이 공 간이 잘 보이지 않아 침윤성 관암종으로 진단되었을 가능성이 클 것으로 생각된다.
결론적으로 침윤성 미세유두성 유방암은 불규칙한 모양, 불 명확한 경계의 종괴로서 미세석회화를 동반하는 비특이적인 영상소견을 보였다. 병리학적으로는 액와림프절 전이와 림프 관 침범이 흔하였다. 그러므로 수술 전 경피적 조직검사에서 유방 종괴가 침윤성 미세유두성 유방암으로 진단된 환자에서 는 액와림프절 전이 여부의 평가에 주위를 기울여야 할 것이 다.
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Invasive micropapillary carcinoma of the breast: high incidence of lymph node metastasis with extranodal extension and its immuno- histochemical profile compared with invasive ductal carcinoma.
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10. American College of Radiology. Breast imaging reporting and data system (BI-RADS),: ultrasound. Restone, VA: American College of Radiology, 2003.
J Korean Radiol Soc 2007;56:497-503
Address reprint requests to : Woo Kyung Moon, M.D., Department of Radiology and Clinical Research Institute, Seoul National University Hospital, 28 Yongon-dong, Chongno-gu, Seoul 110-744, Korea.
Tel. 82-2072-3928 Fax. 82-2-743-6358 E-mail: [email protected]
Imaging and the Clinical-Pathologic Features of Invasive Micropapillary Carcinoma of the Breast
1Dae Sik Kim, M.D., Nariya Cho, M.D., En Sook Ko, M.D., Do Youn Kim, M.D., Sang Kyu Yang, M.D., Seung Ja Kim, M.D., Woo Kyung Moon, M.D.
1Department of Radiology and Clinical Research Institute, Seoul National University Hospital and College of Medicine
Purpose: The purpose of this study was to describe the mammographic and sonographic appearances and the clinical-pathologic features of invasive micropapillary carcinoma.
Materials and Methods: Between December 1999 and March 2005, among the 3,109 patients who underwent operation for breast cancer, 25 patients proved to have invasive micropaillary carcinoma. Among the 25 pa- tients, we included 22 patients (mean age: 48, range: 26-77 years) who had undergone preoperative mam- mography and ultrasound. The mammographic and sonographic findings of the lesions were analyzed retro- spectively. The pathologic findings were analyzed via the clinical records and pathology reports.
Results: Patients manifested with a palpable mass (77%, 17/22), bloody nipple discharge (14%, 3/22) or inci- dental lesion on the screening mammography (9%, 2/22). On mammography, a mass with an irregular (86%, 12/14) shape and an indistinct (43%, 6/14) or spiculated (43%, 6/14) margin was the most common findings on mammography. On sonography, a hypoechoic (91%, 20/22) mass with irregular shape (73%, 16/22) and an in- distinct (32%, 7/22) or microlobulated (32%, 7/22) margin was the most common finding. Pathologically, axil- lary lymph node metastasis was present in 73% (16/22) of the patients.
Conclusion: Invasive micropapillary carcinoma appeared an irregular shaped mass with an indistinct margin mass or microcalcifications on mammography and/or sonography. The tumors were frequently associated with axillary lymph node metastasis.
Index words :Breast, neoplasms Breast, biopsy Breast, US
