우 우울증, 자살 그리고 한국사회

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c Korean Medical Association

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우울증, 자살 그리고 한국사회

안 정 훈* | 한국보건의료연구원

Depression, suicide, and Korean society

Jeonghoon Ahn, PhD*

National Evidence-based Healthcare Collaborating Agency (NECA), Seoul, Korea

*Corresponding author: Jeonghoon Ahn, E-mail: jahn@neca.re.kr Received February 23, 2012·Accepted February 29, 2012

우울증은 흔히 마음의 감기라고 한다. 건강한 사람들도 감기를 치료하지 않고 방치하게 되면 폐렴이 되는 것 처럼 우울증도 치료를 하지 않고 방치하게 되면 사회생활에 심각한 지장을 초래하고 자살 등 심각한 문제를 일으킬 수 있 다. 2011년 정신질환 실태조사에 의하면, 다른 정신질환에 비 해 우울증은 지속적으로 증가하는 양상을 보였으며, 우울증 의 평생 유병률과 일년 유병률은 각각 6.7%, 3.0%로 2006년 에 비해 약 20% 증가, 특히 18-29세의 일년 유병률이 4.0%

로 2006년에 비해 73.9% 증가하였다. 그러나 우울증 등 기 분장애를 앓고 있는 사람의 정신의료서비스 이용률을 보면 37.7%만 평생 한 번 이상 이용한 적이 있어, 지속적으로 치 료를 받는 환자수는 이보다 매우 적은 것으로 추정된다[1].

반면 미국에서 2010년 우울증으로 최근 1년 정신의료서비스 이용률은 68.2%에 달해 국내 평생 정신의료서비스 이용률 은 미국에 비해 매우 낮은 수준으로 국내 우울증 환자가 지속 적인 치료를 받을 수 있도록 대책 마련이 필요하다[2].

자살률은 2010년에 31.2명(인구 10만 명당)으로 매년 증 가하고 있으며, 경제협력개발기구(Organization for Eco- nomic Co-operation Development, OECD) 회원 국가의 평균 자살률보다 약 2.5배로 가장 높은 수준이다[3,4]. 또한, 2009년에 비해 남성, 40대, 60-70대의 자살률은 증가하였 으나 여성과 나머지 연령대의 자살률은 감소한 것으로 나타

났다[3]. 우리나라가 고령화 사회에 접어드는 이 시점에 사 회경제활동이 활발한 40대 이후 특히 남성의 자살 증가와 18-29세 우울증 환자의 급증은 생산성 손실과 만성질환 이 환, 의료비 증가 등으로 많은 사회적 부담을 가져올 수 있다.

이제는 우울증과 자살이 더 이상 남의 문제가 아니라 우 리가 해결해야 하는 문제로 생각해야 할 시점이다. 이에 한 국보건의료연구원에서는 청소년, 성인에서 우울증과 자살 의 연령대별 문제점과 사회적 편견 및 해소 방안에 대해 임 상전문가, 관련 정부부처 담당자, 상담전문가 등 관련 전문 가들과 함께 다각적인 방안을 모색하고자 round-table conference (RTC)를 2010년 8월에 이어 12월에 두 차례 개최하였다. 이번 호의 특집 ‘우울증, 자살 그리고 한국사회’

는 RTC에서 발표된 내용을 바탕으로 국내의 우울증과 자살 에 대한 연령대별 현황을 살펴보고 사회적 편견과 자살예방 을 위해 필요한 사회적 대책방안을 제시하고자 하였다.

먼저 우울증과 자살의 국내외 유병률 등 현황과 우울증과 자살의 관계 및 계절적 요인의 영향에 대해 설명하였으며, 우울증의 조기발견과 치료의 중요성을 강조하였다. 이어, 우울증과 자살을 정신역동학적 측면에서 발생원인과 자살 예방을 위한 예측인자를 알아보고자 하였으며, 국내에서 발 생한 몇 가지 현상에서 추론하여 국내현실에 맞는 연구방향 을 제시하였다. 요즘 새로운 사회적 문제가 되고 있는 인터

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Depression, suicide, and Korean society

넷 중독과 자살의 연관성을 생물학적 접근, 정신병리적 접 근, 사회적 접근방법으로 살펴보았으며, 인터넷 중독된 사람 들의 재활을 위한 회복 프로그램, 효과적인 예방과 치료에 대한 적극적인 대책이 필요하다. 자살을 생각하고 있는 위 기상태의 개인에게 일차 의료인의 중재방법에 대해 소개하 였으며, 자살예방을 위해 외국에서 현재 시행하고 있는 교육 프로그램을 소개 및 한국형 자살예방 교육 프로그램 개발을 위한 방안을 제시하였다. 마지막으로, 청소년 우울증과 자 살에 있어 자살예방프로그램의 효과, 국내 자살예방사업과 정책에 대한 연구를 소개하였으며 청소년 우울증 및 자살위 험요인을 조기 발견하고 치료를 위해서는 의료시스템, 정신 보건센터, 학교 등 다학제적인 접근이 필요하다.

우울증과 자살은 우리나라에서 심각한 의학적 문제이자 사회적 문제이다. 우울증과 자살위험이 있는 사람을 조기발 견하고 지속적인 치료와 관리가 중요하나 우울증 등 정신질 환은 정신병, 정신병자, 의지가 부족하고 나약한 사람이라는 사회적 낙인과 편견으로 인해 학교, 직장에서 멀리 떨어진 병원에서 치료를 받거나 아예 치료를 받지 않는 경우가 많 다. 이러한 낙인과 편견에 대한 사회적 인식 변화가 일어날 수 있도록 관련 전문가와 정부 등 관련 기관이 사회적 분위

기를 조성하기 위한 노력이 필요하며, 우울증과 자살예방을 위해 의학적으로 도움을 줄 수 있는 대상자에게 실질적인 의 료서비스를 제공될 수 있도록 하는 의학적 접근과 사회안전 망의 사각지대에 놓인 경제적 취약계층에 대한 사회복지 강 화 등의 사회적 접근을 모두 통합한 실효성 있는 범국가적 정책방안이 마련된다면 빠른 시일 내에 OECD 자살률 1위 라는 오명에서 벗어날 수 있을 것이다.

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본 논문 내용의 일부는 2010년 12월 17일 한국보건의료연구원 주최의 ‘우울증, 자살 그리고 한국사회 round-table conference’에서 발표된 것임.

우울증과 자살 역학연구

전 홍 진 | 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 정신건강의학과, 우울증센터

Epidemiologic studies on depression and suicide

Hong Jin Jeon, MD*

Depression Center, Department of Psychiatry, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea

*Corresponding author: Hong Jin Jeon, E-mail: jeonhj@skku.edu Received January 18, 2012·Accepted February 5, 2012

Major depressive disorder (MDD) is defined as a state of depressed mood, loss of volition and interest, feelings of guilt and worthlessness, sleep problems, poor appetite, loss of energy, and poor concentration, which causes disability in personal and social activities. Lifetime prevalence of MDD is 6.7% (4.8% in men and 9.1% in women), and has increased by 0.2%

annually for the last decade. The risk factors for suicide are MDD, severity of the MDD episode, psychotic symptoms, first episode, and being male. The suicide rate was 31.2 per 100,000 persons in the 2010 report on Death and Causes of Death in Korea, which is the seventh highest incidence in men and first in women among 105 nations from the WHO report. The lifetime rate of suicide attempts in Korea is 3.2% according to the Epidemiological Survey of Mental Disor- ders in Korea 2011, which is higher than the rate of China, Japan, and Western countries. It is estimated that 1,200,000 persons in Korea have attempted suicide at some point within their lifetime. Seasonal variations in suicide indicate the association between suicide and MDD. Both rates of suicide and suicide attempts are the highest in May, when a total of 52.8% of those attempting suicide were diagnosed with MDD. Forty percent of recent suicide attempts are associated with MDD, and 73.7% with MDD or alcohol use disorder in the general population. In conclusion, suicide and suicide attempts are closely associated with MDD. Suicide is a medical condition that is treatable and preventable, and suicide rates can be reduced through early diagnosis and treatment for MDD and alcohol use disorder in Korea.

Keywords: Suicide; Korea; Major depressive disorder; Alcohol-related disorder; Risk factors

서 론

우울증은 지속적인 기분의 저하, 의욕이나 흥미의 상실, 죄의식이나 무가치감, 수면장애, 식욕저하, 에너지 고

갈, 집중력의 저하를 보이며 이로 인해 일상생활이나 사회생 활에 심각한 지장을 주는 상태로 정의할 수 있다[1]. 자살은 죽음을 스스로 원해서 치명적인 행동을 통해 사망에 이른 것 을 의미한다[2]. 기존 연구에서 우울증은 자살 및 자살기도와

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특 집 Epidemiologic studies on depression and suicide

밀접한 관련이 있으며 중요한 위험인자가 된다는 사실이 일 관되게 보고되었다[3,4].

우울증은 경도의 증상을 가진 경우도 포함하므로 보다 정 확한 표현은 미국정신의학회(American Psychiatric Asso- ciation)의 diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV)에서 정의한 주요우울장애(major depressive disorder)라고 할 수 있다[1]. 우울증과 자살의 역 학연구는 질환에 대한 정확한 정의를 내리고 이를 일반인구 에 적용하여 발생의 빈도와 특성을 연구함으로써 상호간의 관계를 파악하는데 목적을 가지고 있다.

우울증의 국내 및 국가별 분포

서울대학교 의과대학 등 전국 12개 기관에서 진행한 2011년 전국 정신질환실태 역학조사 결과에 의하면 만 18세 이상 74세 이하의 일반인 6,022명을 대상으로 하였을 때 6.7%가 평생 한 번 이상의 주요우울장애를 경험한 것으로 나타났다[5]. 특히, 2001년의 주요우울장애의 평생유병률 4.6%와 2006년의 6.2%와 비교하면 10년간 매년 0.2%씩 증가하고 있음을 알 수 있다[5]. 이를 남녀 별로 비교하면 남 성에서 4.8%, 여성에서 9.1%로 나타나 여성에서 2배 정도 높게 나타났다. 여성의 주요우울장애 유병률이 높은 것은 전세계적으로 일관된 결과이다[6-8]. 다른 연구에서 자기보 고식 1차 선별검사로만 우울증을 진단한 경우에는 우울증의 시점유병률이 20-40%까지 높게 나타났다[9,10]. 이 경우는 주요우울장애뿐 아니라 경도의 우울증상을 가진 경우까지 모두 포함하게 되므로 민감도는 높지만 특이도가 낮다고 할 수 있다. 따라서, 국가간 또는 그룹간에 우울증 유병률과 특 성을 비교하기 위해서는 DSM-IV의 주요우울장애로 진단이 진행된 연구를 비교하는 것이 적절하다고 하겠다.

주요우울장애의 평생유병률을 세계정신건강역학조사 (World Health Organization World Mental Health Surveys)결과와 비교하면 미국의 19.2%, 프랑스의 21.0%, 네덜란드의 17.9%, 독일의 9.9%, 이탈리아의 9.9%에 비해 서 낮은 수치를 보이는 반면에 일본의 6.6%, 중국의 6.5%와 유사한 수치를 나타낸다[11]. 주요우울장애는 횡문화적인

유병률의 차이를 나타내는데 특히 극동아시아에서 유병률 이 낮고 진단역치(diagnostic threshold)가 높은 특징을 보 인다. 이는 우울한 기분이 있다 하여도 극동아시아 문화권 에서는 스스로 경미하다고 인식하기 때문에 주요 증상이 없 는 것으로 평가되어 DSM-IV의 주요우울장애의 진단기준을 충족시키지 못하기 때문이라는 견해가 있다[12].

주요우울장애와 자살의 관계

자살로 사망한 경우에 대한 사후 부검연구에서 이들 중 약 60% 정도가 주요우울장애나 다른 기분장애를 겪었던 것 으로 보고되고 있다[13]. 주요우울장애 환자를 전향적으로 추적 관찰한 결과에 의하면 주요우울삽화(major depressive episode) 동안에 자살기도의 위험이 가장 증가하며 삽 화 중 우울증의 정도가 심할수록 자살기도의 빈도가 높았다 [14]. 특히, 주요우울장애 환자에서 정신병적 증상이 동반된 경우에 자살 사망률이 높았다[15]. 주요우울장애를 가지고 있다가 자살로 사망한 154명을 대상으로 한 사후부검연구 에서 전체의 3/4가 첫 번째 주요우울삽화에서 사망했고 3번 이상의 삽화에서 사망한 경우는 전체의 6.5%에 불과한 것 으로 나타났다[7,16]. 주요우울장애는 여성에 많이 생기지 만 남성에서 자살 사망률이 더 높은 것으로 나타났다[4]. 따 라서, 주요우울장애로 진단되는 것 이외에 우울증의 심각도, 정신병적 증상의 동반, 첫 번째 삽화여부, 남성도 자살의 중 요한 위험인자가 된다고 하겠다.

자살사망률의 국내 및 국가별 분포

우리나라는 2010년 한해 암으로 인한 사망자가 전체 사 망자의 28.2%, 뇌혈관 질환이 10.4%, 심장질환이 9.2%를 차지했으며 자살이 6.1%로 4위를 차지할 정도로 흔하게 일 어나고 있다[17]. 국내 사망자 16.4명 중의 1명이 자살로 사 망하고 있다. 특히, 10대에서 30대까지 젊은 층 사망의 1위 를 차지하고 있어 심각한 사회 문제가 되고 있다. 통계청에 서 발표한 2010년 사망원인통계에 의하면 한 해 동안 15,566명이 자살로 사망하였으며 인구 10만 명당 31.2명으

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로 나타났다[17]. 국내 자살률은 90년대 초반 이후에 증가해 서, 1998년을 기점으로 감소 후에 2000년 이후 다시 증가 추 세를 나타내고 있다. 2010년 자살률은 2000년 대비 17.7명 (130.2%)이 증가하였다. 자살사망률을 다른 국가들과 비교 해 보면 세계보건기구가 집계한 105개 국 가운데에서 남자 는 리투아니아, 러시아, 벨라루스, 스리랑카, 카자흐스탄, 헝 가리, 라트비아에 이어 7위를 차지하고 있고 여자는 전체 1위를 나타내고 있다(Figure 1) [18]. 여성의 자살률이 우리

나라, 중국, 일본과 같은 극동아시아에 서 높은 특징을 보이고 있다. 주요우울 장애의 평생유병률이 서구에 비해서 우리나라나 극동아시아 국가에서 낮은 데 비해 반대로 자살 사망률은 서구 국 가들에 비해 높은 수치를 나타낸다.

자살기도의 역학

세계보건기구에 의하면 20번의 자살 기도가 있으면 한 번 의 자살이 발생하 게 된다고 보고하였다[18]. 자살기도는 향후 자살 사망의 중요한 위험인자가 된다. 2011년 전국정신질환실태 역학 조사에 의하면 전 국민의 3.2%가 평생 한 번 이상의 자살기도를 한 적이 있는 것으로 나타났다 (Figure 2). 이는 5년 전에 수행된 2006년 전국 정신질환실 태 역학조사 결과와 동일한 수치이다[19]. 국내 의과대학 학 생들을 대상으로 한 대규모 연구에서는 2.3%를 나타내었다 [20]. 자살 사망자의 약 7.5배에 달하는 인구가 지난 1년간 자살기도를 한 적이 있으며, 그 10.7배가 평생 동안 1번 이 상의 자살기도를 한 적이 있다. 결론적으로 국내에는 자살 사망자의 80배에 달하는 약 120만 명의 자살 시도력을 가진 자살 고위험군이 존재한다고 추정된다.

우리나라의 자살기도율 3.2%는 외국에 비해 매우 높은 편으로, 중국의 1.0%, 일본의 1.9%, 아메리카, 아프리카, 뉴 질랜드, 유럽, 중동, 아시아를 포함한 17개국의 2.7%과 비교 하여 높다(Figure 3) [21-23]. 단, 미국 흑인의 4.1% 보다는 낮다[24].

자살시도의 계절적인 차이와 주요우울장애

통계청에 의한 2010년 사망원인통계 결과를 보면 자살 사 망자의 20.7%가 5월과 7월에 집중 되었으며, 5월과 7월의 사 망자수 구성비는 2005-2009년 5개년 평균 대비 2.4% 높아 지고 있는 추세에 있는 것으로 밝혀졌다[17]. 한국자살예방

15,566 (0.04%) Korean general population (age 18-74)

36,000,000 (100.0%)

Lifetime suicide ideation 5,600,000 (15.6%) Lifetime suicide attempters

1,200,000 (3.2%) Recent suicide attempters (1 yr)

108,000 (0.3%) Suicide

Figure 2. Suicide diagram in Korean general population in 2011 (From Seoul National University College of Medicine.

The epidemiological survey of mental disorders in Korea 2011. Seoul: Ministry of Health and Welfare; 2012) [5].

70

60

50

40

30

20 10

0

Males Females

Lithuania Belarus Srilanka

Kazakhstan Hungary Latvia South Korea

Guyana Ukraine Japan Slovenia Finland Belgium Poland

Switzerland France Suriname Hong kong Sweden USA

Denmark Canada China India

United kingdom Italy Brazil Mexico Philippines Bahamas Kuwait Peru South africa Azerbaijan Maldives Iran Jamaica Jordan Syrian arab republic Egypt

Russian federation

Figure 1. Suicide rates per 100,000 by 105 countries (From WHO worldwide initiative for the prevention of suicide (SUPRE). WHO suicide prevention. Geneva: World Health Organization; 2010) [18].

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협회에서 2010년 1월부터 2011년 2월까지 전국 8개 거점병 원 응급실을 방문한 자살기도자 1,921명을 대상으로 전수 조사한 연구에 의하면 동일하게 5월에 응급실에 자살기도로 내원하는 경우가 많고 5월 중 방문자의 52.8%가 주요우울 장애로 진단되었다(Figure 4) [25]. 5월 응급실 방문자에서 다른 달과 비교해서 주요우울장애의 비율이 가장 높았고 정신

과적 진단이 없는 경우는 12.2%에 불과했다. 이전 연구에서 도 우울증에서 계절적인 변동성이 있으며 4-5월에 가장 우울 감이 심하고 이때 자살과 관련이 있다고 보고하였다[26,27].

주요우울장애와 자살기도

2011년 전국 정신질환실태 역학조사에 의하면 국내 일반 인구에서 주요우울장애의 평생유병률은 6.7%로 전체의

Anxiety, somatoform disorder Diagnosis

Major depressive disorder Bipolar disorder Schizophrenia Substance use disorder Mental retardation Dementia, organic mental disorder Adjustment disorder Personality disorder Others 200

Count

150

100

50

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Mo 5.0%

4.0%

3.0%

2.0%

1.0%

0.0%

China

2001 Japan

2001 17

Countries^a) 2001

South Korea

2006 U.S.

Blacks 2001

Korean general population (age 18-74) Non-MDD 92.3%

Lifetime suicide ideation Non-MDD 75.1%

Lifetime suicide attempters MDD

24.9% MDD

6.7%

Non-MDD 60.0%

Suicide Non-MDD 64.3%

Recent suicide attempters (1 yr) MDD 35.8%

MDD 40.0%

Figure 4. Seasonal variation of diagnosis of mental disorders in suicidal attempters who visited emergency rooms (n=

1,921) (From Korean Association for Suicide Prevention.

Cause and risk factors for suicide among suicide attempters who visited emergency rooms. Seoul: Korean Association for Suicide Prevention; 2011) [25].

Figure 3. Cross-national comparisons of lifetime rate of suicide attempt. ^a)Africa: Nigeria, South Africa; the Americas:

Colombia, Mexico, USA; Asia and the Pacific: Japan, New Zealand, Beijing and Shanghai in the People’s Re- public of China; Europe: Belgium, France, Germany, Italy, The Netherlands, Spain, Ukraine; and the Middle East: Israel, Lebanon.

Figure 5. Prevalence of major depressive disorder (MDD) vs. non- MDD in Korean general population 2011 (From Seoul National University College of Medicine. The epidemiological survey of mental disorders in Korea 2011. Seoul:

Ministry of Health and Welfare; 2012) [5].

Korean general population (age 18-74) Neither MDD nor ALC 81.2%

Lifetime suicide ideation

MDD or ALC 18.8%

Neither 56.5%

Lifetime suicide attempters

Neither 39.2%

MDD or ALC 43.5%

Recent suicide attempters (1 yr)

Neither 26.3%

MDD or ALC 60.8%

Suicide MDD or

ALC 73.7%

Figure 6. Prevalence of major depressive disorder (MDD) or alco- hol use disorder (ALC) vs. non-MDD or ALC in Korean general population 2011 (From Seoul National University College of Medicine. The epidemiological survey of mental disorders in Korea 2011. Seoul: Ministry of Health and Welfare; 2012) [5].

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1/15 정도이다(Figure 5) [5]. 이에 비해 심각한 자살생각을 한 적이 있는 경우에는 전체의 24.9%인 1/4이 주요우울장 애를 경험한 적이 있었다. 자살기도를 한 적이 있는 경우에는 더욱 증가해서 전체의 35.8%인 약 1/3이 주요우울장애를 경 험한 적이 있었다. 지난 1년간 자살기도를 한적이 있는 경우 에는 40%가 주요우울장애를 경험한 적이 있었다. 자살사망 자에 대해서는 국내에서 전국 단위의 심리학적 부검이 이루어 지지 않았으므로 정확한 통계적인 결과는 알 수 없지만, 더 많 은 비율의 주요우울장애 경험자가 있을 것으로 추정된다.

주요우울장애 알코올사용장애와 자살기도

이전 국내 자살연구에서 주요우울장애 이외에 알코올사 용장애가 계획되거나 계획되지 않은 자살 모두에서 중요한 위험요인이라는 사실이 밝혀졌다[28]. 알코올사용장애는 알코올 의존과 남용을 포함하는데, 우울증에서 알코올 문제 가 일반 인구보다 더 많이 발생하며[29], 알코올 사용장애가 있는 경우 우울증이 동반되는 경우가 많다[30]. 이전 연구에 의하면 우울증에 알코올 의존이나 남용이 동반되는 경우에 자 살시도의 위험성이 높아진다고 보고되었다[31]. 국내에서는 알코올 사용장애의 평생유병률이 17.2%로 서구 및 다른 아시 아 국가들에 비해서 높다[5]. 2011년 정신질환실태 역학조사 결과에 의하면 주요우울장애 또는 알코올사용장애가 동반된 경우는 일반 인구의 18.8%이다(Figure 6) [5]. 하지만 심각 한 자살생각을 한 적이 있는 경우의 43.5%, 자살시도를 한 적 이 있는 경우의 60.8%, 지난 1년간 자살시도를 한 적이 있는 경우의 73.7%가 주요우울장애 또는 알코올사용장애가 동반 된 것으로 나타났다. 지난 1년간 자살시도를 한 경우에 주요 우울장애를 동반한 경우가 40%인데 알코올사용장애를 동반 한 경우를 포함하면 추가로 33.7%가 포함되는 것을 알 수 있 다. 따라서, 주요우울장애와 알코올 문제의 조기발견, 진단, 치료가 국내 자살률을 낮추는데 중요하다는 것을 알 수 있다.

결 론

자살은 치료와 예방이 가능한 의학적 상태이다[32]. 통계

청 자료 및 국내 역학연구 결과를 통해서 자살 및 자살시도 는 주요우울장애와 밀접한 관련이 있다는 사실을 알 수 있었 다. 자살 위험이 보다 큰 그룹에서 주요우울장애를 경험한 비율이 높았는데, 일반인구집단, 심각한 자살생각을 한 그 룹, 평생 동안 자살기도를 한 적이 있는 그룹, 지난 1년 동안 자살기도를 한 적이 있는 그룹으로 갈수록 각각 6.7%, 24.9%, 35.8%, 40.0%로 주요우울장애를 경험한 비율이 증 가하였다. 알코올사용장애를 포함할 경우 각각 18.8%, 43.5%, 60.8%, 73.7%로 더욱 증가하였다. 세계보건기구 에서는 우울증과 알코올 및 약물 중독의 예방 및 치료, 자살 기도자에 대한 추적 관리를 통해서 자살률을 감소시킬 수 있 다고 하였다[18]. 국내에서도 주요우울장애의 조기 발견 치 료와 알코올 사용장애의 치료를 통해서 세계 최고 수준인 자 살률을 낮출 수 있을 것으로 판단된다.

핵심용어: 자살; 한국; 주요우울장애; 알코올관련장애;

위험인자

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본 논문은 최근 한국사회의 가장 중요한 관심사인 자살 및 자살 관련 정신병리에 대한 역학적 고찰을 기술하고 있다. 자살 은 사망원인 중에서도 4위를 차지할 만큼 빈도가 높을 뿐 아니라, 자살자 및 자살 기도자가 속한 조직과 가족구성원에게 미치는 경제적 사회적 정신적 충격의 크기가 심각하다. 그러나 문제의 심각성에 비해 전문적 연구와 관리가 이루어지지 못 하고 있다. 본 논문은 자살의 위험성이 주요우울장애와 알코올 관련 장애 등 정신병리와 관련성이 높음을 제시하고 있으며, 이에 따라 자살 예방에 있어서 정신과적 개입의 중요성을 시사하고 있다. 다만, 자살의 계절성이 역학적으로 시사되나, 그 실태와 요인에 대해서는 자료가 없는 부분이 다소 아쉬우며, 향후 실증적 연구가 필요한 것으로 보인다. 결국 자살은 도덕 적 해이나 자유의지에 의한 선택이 아니라, 치료 가능한 의학적 상태로 규정되어야 하며, 고위험군에 대한 집중적인 고찰과 예방적 개입이 고안되어야 할 것이다.

[정리:편집위원회]

Peer Reviewers’ Commentary

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J Korean Med Assoc 2012 April; 55(4): 329-334 http://dx.doi.org/10.5124/jkma.2012.55.4.329 pISSN: 1975-8456 eISSN: 2093-5951 http://jkma.org

Focused Issue of This Month·^{우울증과 자살}

org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

본 논문 내용의 일부는 2010년 12월 17일 한국보건의료연구원 주최의 ‘우울증, 자살 그리고 한국사회 round-table conference(NP11-005)’에서 발표된 것임.

자살과 우울증은 왜 일어날까?

박 용 천^1,2*·박 선 철² | ¹한양대학교 의과대학, ²한양대학교구리병원 정신건강의학과

Why do suicide and depression occur?

Yong Chon Park, MD^1,2*·Seon-Cheol Park, MD²

Department of Neuropsychiatry, ¹Hanyang University College of Medicine, Seoul, ²Hanyang University Guri Hospital, Guri, Korea

*Corresponding author: Yong Chon Park, E-mail: hypyc@hanyang.ac.kr Received December 19, 2011·Accepted December 29, 2011

As suicide deaths have been rapidly increasing among the Korean people, the clinical conditions associated with suicide including major depressive disorder (MDD) have also been in the public eye for decades. Thus we discuss the relationship between suicide and depression from the psychosocial perspective. Because the introjected aggression or hostility may be essential psychodynamic factors in suicide and depression, the clinical psychiatrist’s or psy- chotherapist’s empathy may be the important psychotherapeutic method in the recovery of object relationships or relieving suicidal patients' self-destructive tendencies. Although various and diverse psychological features have been suggested as the predictive factors of suicide, they have not yet been demonstrated by any statistical models. Psychiatrists should be aware that suicide or suicidal behaviors might be strongly associated with sociocultural background in Korea. Further research may be needed in the area of the relationship among suicide, depression, and sociocultural correlates.

Keywords: Depression; Suicide; Hostility; Empathy; Acculturation

서 론

정신과 임상의사의 둘 중 한 명은 보통 자신에게 진료를 받아오던 환자가 자살로 사망하게 되는 경험을 겪는다 고 한다. 비정신과 의사도 연간 12명 정도의 자살위험성이 있는 환자를 진료한다고 한 연구에서 보고되었다. 그 중에서 실제로 자살을 범하는 경우는 전체의 2%에 해당되는데, 그 렇다면 임상의가 30년 정도 진료를 할 때 그의 환자들 중 적 지 않은 수인 4-5명은 자살로 생을 마감하게 된다고 한다[1].

한국은 인구 10만 명당 자살자의 수가 25명을 초과하는

‘자살 고위험도 국가’이다. 2010년에 국내의 자살자는 15,566명으로, 인구 10만 명당 31명의 자살자가 있었고 하 루 평균 42명이 자살로 생을 마감하였다. 자살은 국내 사망 원인의 6.1%를 차지하여 전체 사망원인 중 암, 뇌혈관질환, 심장질환에 이어 4순위에 해당되었다. 특히, 10-29세와 30-39세의 연령대에서는 자살이 사망원인의 1위를 차지하 였다. 한편, 연령대별 자살률(인구 10만 명당 자살자 수)은 80대, 70대, 60대가 각각 123.3명, 83.5명, 52.7명이었으며, 30대, 40대, 50대는 각각 29.6명, 34.1명, 40.1명이었다. 즉, 자살은 노령인구에서 더욱 임상적으로 중요하게 부각되고

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있다[2].

아직 국내의 자살자에 대한 심리학적 부검(psychological autopsy)은 아직 시행되지 않았지만, 자살은 신경생물 학적으로나 정신사회적으로 주요우울장애와 뚜렷한 연관성 을 가지는 것으로 알려져 왔다[3]. 이에 따라 사후 및 임상연 구들은 세로토닌(serotonin)의 기능부전, 시상하부-뇌하수 체-부신피질 축(hypothalamic-pituitary-adrenal axis)의 기능부전, 혈청이나 혈장의 콜레스테롤 및 brain-derived neurotrophic factor의 저하 등 신경생물학적 요인들과 자 살이나 자살행동의 연관성을 보고하였다[4]. 하지만 자살은 매우 복잡한 현상이기 때문에 신경생물학적 요소들만으로 그 모두가 환원화될 수 없으며, 신경생물학적 요소들도 자살 의 가능성 있는 예측인자로서 제시되기는 하지만 임상적 유 용성은 아직 부족한 것이 현실이다.

따라서 정신역동적인 관점은 ‘자살과 우울증’에 대한 논의 에 있어 여전히 그 필요성이 제기되며, 임상적으로도 유용한 것임을 알 수 있다. 이에 저자들은 정신역동적인 견지에서

‘자살과 우울증의 관련성’을 기존문헌의 논의를 토대로 고찰 하고, 동시에 국내의 임상상황에 적용함에 있어 나타나는 사 회문화적 한계점과 그 대안을 논의하고자 한다.

자살과 우울증은 정신역동적으로 어떻게 관련되어 있는가?

정신역동적인 견지에서 볼 때, 자살행동이나 자살사고는 모두 다른 행동이나 생각들과 마찬가지로 중복결정과 다중 기능의 산물에 해당된다. 따라서 자살의 개별적인 동기는 매우 다양해서 그 전체적인 특징을 일반화하려고 할수록 더 욱 모호해진다[5]. Freud [6]는 자살을 함입된 대상(introjected object)에 대한 파괴적 욕구가 스스로를 향하게 된 것으로 이해하였으며, 궁극적으로 자살을 전치된 살해충동 (displaced murderous impulses)의 결과로서 규정하였 다. 이후에 그는 구조이론(structural theory)에 근거하여 자살을 가학적인 초자아가 자아를 희생시키는 것으로 재정 의하였다[7]. 그리고 Menninger [8]는 죽이고 싶은 욕구, 죽 임을 당하고 싶은 욕구, 죽고 싶은 욕구 등이 자살행동에 관여

할 것이라고 가정하면서, 자살을 좀 더 복합적으로 설명하였 다. 한편, Fenichel [9]은 자살을 이제는 곁에 없는 사랑했던 사람과의 재결합을 마술적인 성취나 사랑하는 초자아적 이 상과의 자기애적 결합을 의미하는 ‘재결합의 희망(reunion wish)’으로 개념화하였다. 자살을 사랑하는 사람의 기일에 실행하는 증례들에서 알 수 있듯이, 병적인 애도과정에서 자 살을 자기결속력을 회복시키는 유일한 방법으로 간주될 수 있는 것이다.

우울증의 정신역동적 특징은 우울증의 가족력, 높은 가치 기준, 유년기 부모와의 이별이나 사별, 삶에 대한 재미의 저 하, 비대한 양심, 낮은 자기존중감 등이 제시된다. 우울증에 대한 다양한 정신역동적 이론들은 공통적으로 ‘대인관계의 실패(대상의 상실로 인해 발생하는 내재화된 공격성)’라는 맥락 속에서 ‘자존심이 손상되고 결국은 우울증에 겪게 된 다’라는 내용을 내포하고 있다[5]. 그런데 여기에서 주목해 야 할 것은, 자살에서와 마찬가지로, 우울증의 정신역동적 이해에서도 여러 ‘공격성’이나 ‘적개심’이 중요한 정신역동 적 특징으로서 여러 이론들에서 공통적으로 간주된다는 점 이다.

자살은 정신역동적 접근으로 예측할 수 있는가?

Tarachow [10]는 공격성을 우울증 환자가 할 수 있는 유 일한 대안적인 반응으로서 간주하였다. 이에 따라 그는 자 살위험도의 평가에 있어 원칙을 제시하였는데, 공격성을 외 부로 드러낼 수 있는 우울증 환자는 그럴 수 없는 환자에 비 해 자살위험도가 덜 하다고 추정하였다.

Clark와 Fawcett [11]는 전향적 연구를 통해 자살예측에 서 단기적 및 장기적인 위험요인을 구분해서 그 유용성을 제 시하였다. 그들은 1년 내의 자살을 예측함에 있어 유용한 요 인으로서 공황발작, 정신적 불안, 즐거움과 관심의 심각한 상실(severe loss of pleasure or interest), 불안에서 우울 이나 분노로 정서가 급작스럽게 변하는 우울성 혼돈(depressive turmoil involving a rapid switching of mood from anxiety to depression to anger or vice versa), 알

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특 집 Why do suicide and depression occur?

코올 남용, 집중력의 저하, 전반적 불면증(global insom- nia) 등을 제안하였다. 한편, 장기적인 위험요인으로는 절망 감, 자살상념, 자살의지, 자살의 과거력 등을 제안하였다. 그 중에서 절망감은 우울증 자체보다 자살위험의 지표로서 더 유용하다고 하였다. 이외에도, 자살에 대한 정신역동적 예 측인자들은 여러 연구자들이 자신의 이론적 배경과 임상적 경험에 기초하여 다차원적으로 제시되어 왔다.

이에, Goldstein 등[12]은 1,906명의 환자를 대상으로 다 중회귀법을 적용하여 자살을 예측할 수 있는 통계적 모델을 제시하고자 하였다. 그런데, 놀랍게도, 이 모델은 자살을 수 행한 단 한 명도 미리 발견해내지 못하였다. 결론적으로, 그 들은 자살위험도가 매우 높은 환자들에게서마저도 현재의 정신역동적 특징을 토대로 한 자살의 예측은 불가능하다고 설명하였다. 즉, 치료자가 환자에게 자살이 임박하였음을 판단할 수 있는 경우는 환자가 자살의도를 언어적으로 표현 하는 경우와 비언어적인 행동으로 명백하게 표현하는 경우 뿐인 것이다. 이러한 결과들은 치료자는 환자의 마음을 모 두 읽을 수는 없고, 자살에 대한 명백한 언어적이나 비언어 적 표현이 없을 때 자살을 미리 예측해내지 못했다고 해서 자기비난을 해서는 안 된다는 것을 시사해준다[5].

자살은 정신역동적 접근으로 예방할 수 있는가?

우선 자살의 예방에 대한 논의에 앞서 논쟁의 여지가 전 혀 없는 사실을 항상 명심해야 한다. 즉, 자신을 죽이고자 하 는 의도가 실제로 있는 환자는 결국에는 그렇게 하고야 만다 는 것이다. 억제대의 사용, 주의 깊은 관찰 및 임상적 기술 어느 것도 진정으로 죽으려고 결심한 환자를 막을 수 없었 다. 이것은 병원의 의료진들이 입원실 내에서 일어날 수 있 는 모든 자살을 예방할 수는 없음을 시사하는 것이다[5]. 더 불어, 만약 어느 병원에서 자살이 전혀 일어나지 않는다면 의료진들이 환자의 행동에 대해 책임을 너무 많이 지고 있는 것이라는 견해도 제시되었다[13]. 그러므로 치료자는 궁극 적으로 자살을 실행에 옮기기 보다 자살충동을 언어적으로 표현하는 방법을 습득해야 할 책임이 환자 스스로에게 있음

을 반복적으로 강조해야 한다. 즉, 우울증 환자가 다시 대상 과 접촉하게 하고 자기파괴적 위협을 완화시킬 수 있도록 적 개심을 표현하여 외부로 향할 수 있도록 해주어야 한다. 한 편 Freud는 정신치료 과정에서 기법은 단지 목표에 이르는 수단으로만 인식하였고, 그 결과는 치료자의 인격과도 관계 가 있다는 사실을 강조하였다[14]. 따라서 우울증 환자가 겪 고 있는 무의식 수준의 가학적 성향을 치료자가 공감을 해낼 수 있는 정도가 자살 예방에 있어 정신역동적으로 가장 중요 한 결정인자가 될 것이다.

최근에는 자살이나 자살행동에 있어서도 신경생물학적 요인과 정신사회적 요인을 통합하여 스트레스-소인 모델 (stress-diathesis model)을 적용하여 그 예측을 포함한 예 방적 접근을 논의하고 있다. 그리고 ‘절망감과 충동성’은 인 지행동치료나 알코올 치료계획을 포함한 정신치료에 있어 임상적으로 중요한 정신역동적 요인으로 상정되어 자살의 예방에 있어 유용한 치료적 목표로 제시되었다[15]. 자살환 자는 인생에 대한 제한된 안목과 현실 사이에 괴리가 존재하 는데, 치료자는 환자의 인생에 대한 환상의 상실을 스스로가 애도할 수 있도록 도와주어야 한다. 이러한 정신치료적 과 정이 이루어지기 위해서, 치료자는 오히려 환자의 절망감을 이해할 수 있어야 하며, 그것을 통해서 환자는 환상의 상실 을 애도할 수 있게 되고 보다 새롭고 현실적인 상황으로 대 체할 수 있게 되는 것이다[16,17].

최근 대한민국에서 급증하는 우울과 자살에 대한 정신치료자의 관점

앞에서 언급한 기존 우울증과 자살에 대한 이론만으로는 현재 대한민국에서 발생하는 우울증과 자살의 급격한 증가 를 설명하기에 미흡하다. 이는 아마도 새롭게 급변하는 사 회문화적 배경에 대한 이해를 바탕으로 한 연구가 이루어져 야 하는데 아직 그러한 현상에 대한 연구가 미처 이루어지지 못하였기 때문으로 추정된다. 우선 세계사에 유례없이 빈민 국에서 경제대국으로 가장 빨리 진입하였고, 원조를 받던 나 라에서 원조를 주는 나라로 근세의 역사에 기록될 만큼 새로 운 사회문화적 변천을 겪고 있기 때문에, 또한 미래에 어떤

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방향으로 변화할지 예측하기 어려운 환경이기에 연구의 방 향을 잡기조차 어려운 상황이다. 이러한 불확실하고 예측하 기 어려운 상황에서 정신치료자의 시각으로 본 몇몇 현상에 대한 추론을 통해 향후 우울과 자살에 대한 연구방향에 도움 을 주고자 한다.

첫째 추론, 문화변천이 증상형성에 많은 영향을 끼쳤을 것이다. 임상가라면 누구라도 진료실에서 볼 수 있는 현상 인데 우울 현상을 호소하는 주부들이 많아지고 있다. 이렇 게 급증하는 우울증에 대한 원인을 생각하며 그 과정을 이해 해야 대책을 세울 수 있다. 새로운 생화학적 이론이나 약물 의 개발이 증상 완화에 도움을 주는 것은 사실이지만 그 원 인에 대한 사회문화적 접근은 아직 부족하다. 과거의 이론 적 우울증 발생도식에 환원적으로 맞추려는 태도로는 현재 우리나라 주부들이 호소하는 우울증의 내용을 제대로 설명 하기 어렵다. 예를 들면 아이 하나를 키우는데 절반 정도의 주부들이 육체적, 정신적으로 지쳐 있다. 그 중 병원을 찾으 면 대부분 우울증이라는 진단을 받게 된다. 물론 항우울제 나 항불안제로 증상은 호전된다. 더구나 아이가 둘이면 육 체적, 정신적 피로는 배가 되어 더 많은 주부들이 병원을 찾 을 필요성을 느낀다. 이점은 분명 외국과 다르다. 원인으로 는 양육 이외의 가사일, 친인척간의 관계에서의 갈등, 사회 의 무한경쟁적 태도가 가정에 침투하여 아이들 교육에 대한 부담, 사회적으로 지친 남편이 가정에서 가장으로서의 역할 분담을 제대로 못하는 점, 상대적인 경제적 박탈감 등을 생 각할 수 있다. 이는 과거 가족공동체의 도움으로 외롭거나 소외 당하지 않던 우리나라의 전통적인 가정환경과는 매우 다르다. 남녀유별로 남녀 각각의 주체성을 강조해왔던 전통 적인 교육과는 달리 현재는 남녀구별이 없는 공통의 교육을 받았다. 하지만 실제 결혼생활에서는 받은 교육과 현실의 괴리가 생겨, 핵가족으로서 도움이나 조언을 받기가 어려워 진 점, 그러면서도 친인척관리의 부담은 대가족제도 시절과 마찬가지로 그대로 남아 있는 점, 여성의 인권향상에 대한 계몽은 개선되었으나 실제에 있어서 아직 육아시설 등에 대 한 사회적 인프라구축 등이 부족한 점 등은 과거와 달리 여 성이 개인적인 차원에서 자신에게 부과된 다른 일 이외에 육 아에 대한 전적인 부담을 그대로 덤으로 짊어지는 현상이 발

생하게 되었다. 환자들은 “지치셨군요,” “과로하셨군요”라 는 말에 전적으로 동의한다. 이런 환자들에게 우울상태를 탈진상태 라고 표현하는 것이 더 어울린다. 이처럼 문화변 천은 그리 쉽게 변하고 쉽게 적응할 만한 것이 아니다. 따라 서 서양 특히 미국에서 진단하고 치료하는 우울증이라는 현 상이 우리나라에 빈틈없이 들어맞는가라는 의문이 생긴다.

우울증이라는 단어도 최근에야 환자들로부터 들을 수 있었 지, 불과 10여 년 전만해도 환자들이 우울하다고 직접 표현 하는 일은 거의 없었다[18]. 그래서 급격한 문화변천에 따른 우울증의 원인과 질병형성과정에 대한 연구가 필요하다.

둘째 추론, 감정의 불안정성이 증상형성에 영향을 미쳤을 것이다. 대한민국은 경제부흥을 단시간에 이루어 낸 긍정적 인 업적이 있는 반면 그만큼 개인적 스트레스나 대인간의 갈 등, 사회적인 경쟁적 분위기 등이 적응하거나 해소하기에는 시간적으로 너무 촉박하여 부정적인 업적도 세계적 수준이 라고 봐야 한다. 즉, 경제협력개발기구 국가 중 자살률 1위 는 경제성장 1위라는 성과의 그림자에 해당하는 부분이라고 할 수 있다. 개인의 경우도 무리하게 일하거나 공부하여 외 관상 좋은 성과를 이루었다 하더라도 과로에 의한 신체적 질 병을 얻는다든지, 일에 파묻혀 대인관계를 잃어버려 외로움 에 빠지는 것과 마찬가지라 할 수 있다[19]. 소위 묻지마 살 인, 묻지마 관광, 묻지마 폭력, 막말녀, 막말남 등 겉으로 보 기에는 동기가 없어 보이지만 한 꺼풀만 벗기면 내부에 있는 적개심, 욕구불만, 소외감, 외로움 등이 폭발하고 있다는 것 을 알 수 있다. 특히 학교폭력, 집단 괴롭힘, 자살, 존속살인 등은 피해자가 가해자로 되는 악순환의 고리를 이루고 있다 [20,21]. 그 바탕에는 분노라는 공통분모가 화약처럼 차곡차 곡 쌓여 있다가 불씨만 닿으면 대폭발을 일으키는 것과 같 다. 성장과정 중 가정에서 발생하는 갈등에 의한 개개인의 분노와 더불어, 사회적으로 발생하는 스트레스가 상승작용 을 일으켜 짜증난다는 말을 입에 달고 사는 젊은이들의 분노 는 그 원인을 밝혀야 해결방안을 찾을 수 있다. 그래서 우리 나라 젊은이들이 가정과 사회에서 겪어 온 분노의 형성과정 에 대한 체계적인 연구가 필요하다.

셋째 추론, 인터넷 등 통제할 수 없는 과학의 발달이 증상 의 진행에 영향을 미쳤을 것이다. 우리나라를 IT강국이라

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특 집 Why do suicide and depression occur?

하며 인터넷의 발달이 광속으로 변하는데 여기에서 발생할 수 있는 문제점에 대한 대책은 걸음마 수준이다. 어린아이 에게 핵폭탄 단추를 맡겨버린 것만큼 문명의 이기로 사용될 훌륭한 발명품이 정신적으로 성숙하지 못한 사람들에게 제 공된 결과는 인터넷 중독, 인터넷 악성 댓글, 인터넷 도박 등 으로 악용되고 있다. 이러한 현상도 한 꺼풀만 벗겨보면 빗 나간 애정으로 인한 무한경쟁의 강요 속에 나름대로의 탈출 구를 찾으려는 궁여지책이고, 건전하지 못한 스트레스 해소 용 취미생활, 목적을 위해서는 수단방법을 가릴 수 없었던 도덕적 마비 등에 기여한다. 정제되지 못하고 거의 무의식 에 가까운 본능적 충동이 제어장치 없는 인터넷이라는 도구 를 통해 타인에게 영향을 주고 있다. 개구리들이 사는 연못 에 아무 생각 없이 아이가 돌을 던질 때 발생하는 현상이 지 구 전체에서 일어나며, 소위 IT강국이라는 평가를 받는 우리 나라에서는 정신적, 도덕적 오염물질의 전파가 어느 나라보 다도 빠르다. 우울증과 자살의 전염은 인터넷의 급격한 보 급에 의한 역기능과 밀접한 연관을 가지고 있을 것이라는 느 낌을 받는다. 속도는 인터넷의 발달 속도에 비례하는 느낌 이다. 인터넷의 문제점에 대한 연구는 다양하게 이루어져 야 하지만 우선 인터넷과 같은 새로운 과학적 소통수단이 우울증과 자살에 어떠한 영향을 미치는지에 대한 연구가 필요하다[22].

결 론

자살과 우울에 대한 다양한 측면을 지면관계상 모두 다룰 수는 없어 정신역동적인 면의 일부와 우리나라 상황에 맞는 연구방향 일부를 제시하였다. 우울증과 자살이 사회적 문제 로 대두되고 정치적인 측면에서의 관심과 대책마련이 촉구 되는 현실은 정신과 의사들에게 책임과 권리를 동시에 요구 한다. 정신과의사들이 타성에 젖어 외국의 문헌을 읽기만하 고 깊은 고찰과 현실에 대한 통찰 없이 외국이론에 끼워 맞 추기에 급급하고 더 이상 우리의 현실에 대한 연구를 게을리 한다면 무책임이라는 비난을 면치 못할 것이다. 외국의 이 론을 겉핥기 식으로 차용하지 말고 그런 이론이 생기게 된 배경과 과정에 대한 이해를 충분히 한다면 외국의 현실과 우

리의 현실에 대한 차이를 이해하고 우리의 현실에 맞는 이론 을 제시할 수 있을 것이다. 이것은 현재 대한민국에서 살아 가는 정신과의사들 만의 고유한 책임이다. 만일 정신과의사 들이 이러한 책임을 제대로 하지 못한다면 다른 사회적 세력 이나 정치적 세력의 간섭과 통제를 받을 수 밖에 없다. 우울 증과 자살에 대하여 의학적 지식을 바탕으로 접근을 하여 올 바른 대책을 제시하고 또한 이러한 지식을 바탕으로 사회적 으로 정치적으로 지원을 받아야 하는 것이 정신과의사들의 고유한 권리이다. 이러한 올바른 길을 제시하고 이끌어가는 것을 우리의 현실은 정신과의사에게 요구하는 것이다.

Acknowledgement

This study was supported by a grant of the Korean Health 21 Care Technology R & D Project, Ministry of Health and Welfare, Republic of Korea (A102065).

핵심용어: 우울증; 자살; 적개심; 공감; 문화변천

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