목 차
Ⅰ. 서 론
Ⅱ. 연구대상 및 연구방법
Ⅲ. 연구결과
Ⅳ. 총괄 및 고찰
Ⅴ. 결 론 참고문헌 영문초록
Ⅰ. 서 론
구강점막 질환은 세균, 바이러스, 진균 등의 감염에 의한 급성 괴사성 궤양성 치은염, 포진성 구내염, 구 강 캔디다증 등의 질환처럼 원인이 밝혀진 경우도 있 지만, 구강 편평태선, 구강 작열감 증후군, 재발성 아 프타성 구내염 같은 질환처럼 원인이 아직 정확하게 밝혀지지 않은 경우도 있다. 이들 질환은 약물, 면역 반응, 혈액이상, 전신질환, 정신적 문제 뿐만 아니라 음식물, 치과재료 등에 의한 과민반응에 의해 유발 및 악화될 수 있다고 보고되고 있다1-6).
음식물이나 치과재료에 대한 구강점막의 과민반응 은 이들 알러젠과 구강점막의 직접적, 반복적 접촉으 로 인해 나타나는 IV형 접촉성 과민반응에 의해 발생 하고, 임상적으로 보이지 않는 병소에서부터 발적, 궤 양까지 다양한 양태를 보이지만, 특징적인 징후가 적 고, 증상 및 징후가 다른 질환과 감별하기 힘들때가 많으므로 진단하기에 어려운 점이 있다7,8).
접촉성 과민반응의 진단을 위해 가장 널리 사용하
는 방법으로 첩포시험을 들 수 있다. 다른 과민반응 검사들과는 달리 항원의 오랜 접촉을 요하고 결과가 나오기까지 수 일의 시간을 요하는 단점이 있으나, 비 침습적이고 비교적 간편한 방법이며 민감성과 특이 성이 높아 접촉성 과민반응을 평가하기에 적합한 방 법이라 할 수 있다. 첩포시험은 정상인에게는 반응을 일으키지 않고 감작된 사람에게만 반응하도록 농도 를 조절한 알러젠을 특수용기에 담아 피부에 붙여 시 행하는 방법으로서, 자세한 병력조사와 특징적인 진 찰소견과 함께 사용하는 경우 과민반응의 원인물질 을 찾아내는데 매우 유용하므로, 접촉성 피부염의 진 단에 필수적인 방법이고, 구강점막 질환 중 접촉성 과 민반응이 의심되는 경우에도 시행할 수 있다9,10). Skoglund 등11)은 구강 편평태선 환자에게 첩포시 험을 시행하여, mercury에 대한 높은 빈도의 과민반 응을 관찰하였고, 구강 작열감 증후군 환자에서는 nickel sulfate에 과민반응 빈도가 높았다고 했다.
Kaaber12)는 의치를 장착하고 있는 구강 작열감 증후 군 환자에게 첩포시험을 시행하여 formaldehyde와 methylmethacrylate에 과민반응 빈도가 높았다고 했 고, Nolan 등13)은 혈액학적으로 정상인 재발성 아프 타성 구내염 환자에게 첩포시험을 시행하여 음식물 에 대한 과민반응이 중요 원인이라 하였다. 한편, Hietanen14)은 구강 편평태선 환자에게 첩포시험 시행 결과 치과용 수복재료에 과민반응을 보이지 않는다 고 보고하였고, Vilgili 등15)은 구강 작열감 증후군 환 자에게 첩포시험 시행 결과 과민반응이 중요한 원인 으로서 작용하지는 않는다고 했다.
원인이 명확하지 않은 구강점막 질환에서 과민반
첩포시험을 이용한 구강점막질환 환자의 접촉성 과민반응에 대한 평가
부산대학교 치과대학 구강내과학 교실1, 경북대학교 치과대학 구강내과학 교실2 민 숙 진1․안 형 준2․박 준 상1․고 명 연1
응의 역할에 대한 의견이 분분하고12-16), 치과에서 널 리 사용하는 재료들의 생물학적 안정성에 대한 논란 및 이에 대한 환자의 인지도가 증가하고 있으나, 치과 재료에 대한 한국인의 과민반응 실태를 평가하는 국 내의 연구가 미약한 상태이다.
본 연구는 구강점막 질환의 큰 비중을 차지하면서 도 정확한 원인을 알 수 없는 구강 편평태선, 구강 작 열감 증후군, 재발성 아프타성 구내염의 유발요인으 로서의 과민반응을 평가하기 위해, 첩포시험을 이용 하여 치과재료에 대한 과민반응의 빈도를 조사하고 연관된 물질을 알아보고자 한다.
Ⅱ. 연구대상 및 연구방법 1. 연구대상
2000년 3월부터 2001년 6월까지 부산대학교병원 구 강내과에 구강점막 질환으로 내원한 환자 중 구강내 수복물이 있고, 구강 편평태선(여성 27명, 남성 7명, 연령분포 25세-73세, 평균연령 55세), 구강 작열감 증 후군(여성 23명, 남성 5명, 연령분포 36세-78세, 평균 연령 57세), 재발성 아프타성 구내염(여성 21명, 남성 8명, 연령분포 17세-65세, 평균연령 45세)으로 진단된 총 91명을 환자군으로 하였고, 구강점막 질환이 없고, 구강내 수복물이 있는 40명(여성 24명, 남성 16명, 연 령분포 24-41세, 평균연령 27세)을 대조군으로 하였 다(Table 1).
2. 연구방법
1) 임상검사 및 진단보조검사
구강점막 질환의 발병 시기, 발병 부위 및 양태 등 을 검사하였고, 치과 병력 및 전신 병력과 수복물의
Table 1. Distribution of subjects
Patient (n=91)
Control Total
OLP BMS RAU
Female 27 23 21 24 95
Male 7 5 8 16 36
Total 34 28 29 40 131
OLP : Oral lichen planus, BMS : Burning mouth syndrome, RAU : Recurrent aphthous ulceration Table 2. Substances and concentration used in
patch test
Substance Concentration
(%)
1. Methyl methacrylate 2.0
2. Triethyleneglycol dimethacrylate 2.0
3. Urethane dimethacrylate 2.0
4. Ethyleneglycol dimethacrylate 2.0
5. Bis-GMA 2.0
6. N,N-dimethyl-4-toluidine 5.0
7. 2-Hydroxy-4-methoxy-benzophenone 2.0 8. 1,4-Butanediol dimethacrylate 2.0
9. Bis-MA 2.0
10. Potassium dichromate 0.5
11. Mercury 0.5
12. Cobalt chloride 1.0
13. 2-Hydroxyethyl methacrylate 2.0
14. Goldsodiumthiosulfate 2.0
15. Nickel sulfate 5.0
16. Eugenol 2.0
17. Colophony 20.0
18. N-Ethyl-4-toluenesulfonamide 0.1
19. Formaldehyde 1.0*
20. 4-Tolydiethanolamine 2.0
21. Copper sulfate 2.0
22. Methylhydroquinone 1.0
23. Palladium chloride 2.0
24. Aluminium chloride hexahydrate 2.0
25. Camphoroquinone 1.0
26. N,N-dimethylaminoethyl methacrylate 0.2
27. 1,6-Hexanediol diacrylate 0.1
28. 2(2-Hydroxy-5-methylphenyl)benzotriazol 1.0 29. Tetrahydrofurfuryl methacrylate 2.0
30. Tin 50.0
* : aquaous vehicle, others : petrolatum vehicle
장착 부위, 종류 및 재료, 병소와 수복물 사이의 인접 성을 조사하였다. 방사선 검사로 전반적인 치아, 치주 조직 및 골의 구조를 평가하였고, 실험실 검사로 일반 혈액 검사, 적혈구 침강 속도, 간ㆍ신장 기능 검사, 비 타민 B12, 엽산 검사 등을 시행하였다.
2) 첩포시험
30종의 알러지 진단용 항원연고제 (DENTAL SCREENING DS-1000, Chemotechnique diagno- stics, Tygelsjo, Sweden)와 알루미늄 챔버가 부착된 첩포시험용 프라스터 (Finn Chamber on Scanpor, Epitest Ltd, Tuusula, Finland)를 첩포시험에 사용하 였고(Table 2), 검사부위로 깨끗한 등의 피부를 선택 했다. 첩포시험 2일째 프라스터를 제거하고, 최소 30 분이 경과한 후에 첫번째 판독(2일째 판독, D2)을 하 였으며, 프라스터를 제거한 2일 후에 두번째 판독(4일 째 판독, D4)을 시행하였다.
첩포시험 결과는 국제 접촉 피부염 연구회가 추천 한 판독기준에 따라 무반응, 자극반응, 의양성, 약양 성, 강양성, 초강양성으로 분류하였다9-10). 무반응은 전혀 반응을 보이지 않은 경우이고, 자극반응은 D2에 는 반응이 있으나 D4에는 반응이 없는 경우이다. 의 양성, 약양성, 강양성, 초강양성은 D2, D4 모두에서 반응이 있는 경우인데, 의양성은 챔버 부위에 약간 흔 적만 남아 반응이 의심스러운 경우이고, 약양성은 챔 버 부위에 발적은 있으나 수포가 없는 경우이며, 강양 성은 소수포가 형성된 경우이고, 초강양성은 궤양이 나 대수포가 형성된 경우이다.
본 연구에서는 무반응, 자극반응, 의양성을 음성반 응으로, 약양성, 강양성, 초강양성을 양성반응으로 분 류하였다(Table 3).
Table 3. Definition of the results of patch test9)
Results Reaction Definition
Negative
No Any reaction is not present
Irritation Reaction is present in D2, but no reaction in D4 Doubtful Some traces in small part of chamber area
Positive
Weak Erythematous reaction in the chamber area Strong Vesicular reaction in the chamber area
Extreme Ulcerative or bullous reaction in the chamber area 3) 치료 후 평가
각 질환별로 통상적 약물치료를 시행하여, 3개월 이상 후의 질환의 증상 및 징후를 재평가하였고, 치료 에 대한 반응은 양성반응군(완전치유, 향상)과 음성 반응군(재발, 무반응, 악화)으로 분류하였다.
4) 통계
각 환자군 사이의 수복물과 병소와의 접촉 여부에 대한 분포차이, 각 환자군 및 대조군 사이의 첩포시험 에 대한 반응의 분포차이, 각 환자군 및 대조군 사이 의 첩포시험 양성물질들에 대한 양성반응 빈도의 분 포차이, 첩포시험 양성반응과 음성반응을 나타내는 환자군 사이의 통상적 치료에 대한 반응의 분포차이 를 SPSS package version 10.0을 이용하여 chi- square검정을 하였다.
Ⅲ. 연구결과
각 환자군과 대조군의 구강내 수복물의 종류의 분 포는 <Table 4>와 같다. 구강 편평태선 환자군 34명 에서는 금, 아말감 수복물이 각각 27명, 25명으로 많 았고, 구강 작열감 증후군 환자군 28명에서는 도재, 금속 수복물이 각각 18명, 16명으로 많았으며, 가철성 국소 의치가 11명으로 다른 질환이나 대조군에 비해 많았다. 재발성 아프타성 구내염 환자군 29명에서는 아말감, 금 수복물이 각각 19명, 12명으로 많았다. 대 조군 40명에서는 아말감, 레진 수복물이 각각 33명, 13명으로 많았다.
각 환자군에서 병소의 개수, 수복물과 접촉하고 있 는 병소의 개수 및 전체 병소에 대한 비율은 <Table 5-1,2>와 같다. 구강 작열감 환자군에서는 임상적 병
소가 없으므로 증상이 있는 부위를 조사했다. 구강 편 평태선 환자군에서는 77 부위 중 협점막이 55 부위로, 구강 작열감 증후군 환자군에서는 53 부위 중 혀가 26 부위로, 재발성 아프타성 구내염 환자군에서는 79 부위 중 혀가 38 부위로 병소의 개수가 가장 많았다.
수복물과 접촉하거나 인접하는 병소의 수 및 비율은 구강 편평태선 환자군에서 77 부위 중 66 부위(86%) 가, 구강 작열감 증후군 환자군에서는 53 부위 중 46 부위(87%)가, 재발성 아프타성 구내염 환자군에서는 79 부위 중 27 부위(34%)로, 구강 편평태선 환자군과 구강 작열감 증후군 환자군이 재발성 아프타성 구내 염 환자군보다 유의하게 높았다(p<0.01).
첩포시험 시행 결과는 <Table 6>과 같다. 한 가지
Table 5-1. Site and number of lesions in contact with dental restorations in patient groups
Site of lesion OLP BMS RAU
NL NLCR(*) NL NLCR(*) NL NLCR(*)
Buccal mucosa 55 47(85%) 10 9(90%) 13 6(46%)
Tongue 2 2(100%) 26 21(81%) 38 17(45%)
Gingiva 20 17(85%) 5 5(100%) 7 4(57%)
Lip 0 0(0%) 5 4(80%) 19 0(0%)
Palate 0 0(0%) 7 7(100%) 2 0(0%)
Total 77 66(86%) 53 46(87%) 79 27(34%)
NL : Number of lesion, NLCR : Number of lesion in contact with dental restoration
* : Number of lesion in contact with restoration
× 100 Number of lesion
이상의 항원에 양성반응을 보인 사람은 구강 편평태 선 환자군 34명 중 20명(58.8%), 구강 작열감 증후군 환자군 28명 중 19명(67.9%), 재발성 아프타성 구내염 환자군 29명 중 16명(55.2%)이었다. 대조군은 40명 중 12명(30%)이 양성반응을 보였다. 첩포시험에 양성반 응을 보인 환자의 수는 구강 편평태선 환자군, 구강 작열감 증후군 환자군 및 재발성 아프타성 구내염 환 자군이 모두 대조군에 비해 유의하게 많았고 (p<0.05), 각 환자군 사이에는 유의한 차이가 없었다.
구강 편평태선 환자군에서 1가지 재료에 양성반응 을 보인 사람은 20명 중 9명(45%), 2가지 이상의 재료 에 양성반응을 보인 사람은 11명(55%)이었고, 구강 작열감 증후군 환자군에서는 19명 중 각각 5명(26%), Table 4. Number of subjects with dental restorations in patient and control group
Restoration OLP(n=34) BMS(n=28) RAU(n=29) Control(n=40)
Amalgam filling 25 11 19 33
Gold crown, inlay, onlay 27 15 12 8
Metal crown, inlay 15 16 7 3
Porcelain fused metal crown 13 18 11 2
Resin filling 2 1 2 13
Glass Ionomer filling 1 0 0 2
Removable partial denture 4 11 3 0
Complete denture 3 4 2 0
Table 5-2. Number of lesions contacting with dental restorations in patient groups
OLP BMS RAU
Contact 66(85.7%) 46(86.8%) 27(34.2%) Non contact 11(14.3%) 7(13.2%) 52(65.8%)
χ2 test p<0.01
OLP vs RAU : p<0.01 BMS vs RAU : p<0.01
Table 6. Number of subjects according to the results of patch test in patient and control group
Results OLP BMS RAU Control
Positive 20(58.8%) 19(67.9%) 16(55.2%) 12(30.0%) Negative 14(41.2%) 9(32.1%) 13(44.8%) 28(70.0%)
χ2 test p=0.010
OLP vs Control : p=0.013 BMS vs Control : p=0.002 RAU vs Control : p=0.036
Table 7. Number of subjects according to the number of material showing positive reaction in patient and control group
Number of
material OLP BMS RAU Control
1 9(45%) 5(26%) 5(31%) 8(67%)
2 4(20%) 7(37%) 5(31%) 3(25%)
3 3(15%) 2(11%) 5(31%) 1(8%)
4 4(20%) 4(21%) 0(0%) 0(0%)
5 0(0%) 1(5%) 1(7%) 0(0%)
Total 20(100%) 19(100%) 16(100%) 12(100%)
14명(74%), 재발성 아프타성 구내염 환자군에서는 16 명 중 각각 5명(31%), 11명(69%), 대조군에서 12명 중 각각 8명(67%), 4명(33%)으로 세 환자군이 대조군 에 비해 2가지 이상의 재료에 양성반응을 보인 경우 가 더 많았다(Table 7).
구강 편평태선 환자군에서 첩포시험에 양성반응을 나타내는 물질과 수복물의 종류는 <Table 8>과 같 다.
구강 편평태선 환자군에서 cobalt chloride에 양성 반응을 보인 환자는 9명(26%)으로 가장 많았고, potassium dichromate에 8명(24%), gold-sodium- thiosulfate에 7명(21%), nickel sulfate에 5명(15%), mercury에 5명(15%)이 양성반응을 보였고, 그 외 methylhydroquinone, palladium chloride, copper sulfate, 2-hydroxyethyl metacrylate, colophony에 양성반응을 보였다.
cobalt chloride, potassium dichromate, nickel sulfate에 양성반응을 보인 환자 각각 9명, 8명, 5명 중 금속 수복물, 도재소부전장관, 의치를 장착한 자는 각각 4명, 5명, 4명이었고, goldsodiumthiosulfate에 양성반응을 보인 환자 7명 중 금 수복물을 가진 자는 7명이었으며, mercury에 양성반응을 보인 환자 5명 중 아말감 수복물이 있는 자는 4명이었다.
구강 작열감 증후군 환자군에서 첩포시험에 양성 반응을 나타내는 물질과 수복물의 종류는 <Table 9>
과 같다.
구강 작열감 증후군 환자군에서 nickel sulfate에 양성반응을 보인 환자는 11명(39%)으로 가장 많았고, cobalt chloride에 10명(36%), potassium dichromate 에 7명(25%), goldsodiumthiosulfate에 5명(18%), mercury에 3명(11%)이 양성반응을 보였고, 그 외 palladium chloride, copper sulfate, methylhydro- quinone, colophony, 4-tolydiethanolamine등에 양성 반응을 보였다. cobalt chloride, potassium dichromate, nickel sulfate에 양성반응을 보인 환자 각각 10명, 7명, 11명 중 금속 수복물, 도재소부전장 관, 의치를 장착한 자는 각각 19명, 12명, 22명이었고, goldsodiumthiosulfate에 양성반응을 보인 환자 5명 중 금 수복물을 가진 자는 4명이었으며, mercury에 양성반응을 보인 환자 3명 중 아말감 수복물이 있는 자는 2명이었다.
재발성 아프타성 구내염 환자군에서 첩포시험에 양성반응을 나타내는 물질과 수복물의 종류는
<Table 10>과 같다.
재발성 아프타성 구내염 환자군에서 cobalt chloride에 양성반응을 보인 환자는 10명(34%)으로 가장 많았고 potassium dichromate에 8명(28%), goldsodiumthiosulfate에 7명(24%), nickel sulfate에 4명(14%), mercury에 1명(3%)이 양성반응을 보였고,
Table 8. Material showing positive reaction and the types of dental restorations in OLP group
Material *Number of
Positive reaction Amalgam Gold Metal PFM Denture
Cobalt chloride 9 8 8 3 1
Potassium dichromate 8 7 8 2 3
Goldsodiumthiosulfate 7 6 7 3 1
Nickel sulfate 5 4 4 1 1 2
Mercury 5 4 3 2
Methylhydroquinone 3 2 3 2
Palladium chloride 2 2 1
Copper sulfate 2 1 2 2
2-Hydroxyethyl methacrylate 1 1
Colophony 1 1 1 1
* : number of subjects showing positive reaction to each material out of 34 patients
Table 9. Material showing positive reaction and the types of dental restorations in BMS group
Material *Number of
Positive reaction Amalgam Gold Metal PFM Denture
Nickel sulfate 11 4 6 7 7 8
Cobalt chloride 10 3 6 6 7 6
Potassium dichromate 7 2 4 4 4 4
Goldsodiumthiosulfate 5 2 4 4 3 3
Mercury 3 2 1 2 2 2
Palladium chloride 2 1 1 2 1 1
Copper sulfate 2 1 1 2 1 1
Methylhydroquinone 1 1 1
Colophony 1 1 1 1 1 1
4-Tolydiethanolamine 1 1 1
N,N-dimethyl-4-toluidine 1 1 1
N-ethyl-4-toluenesulfonamide 1 1 1
Camphorpquinone 1 1
* : number of subjects showing positive reaction to each material out of 28 patients
그 외에 palladium chloride, methylhydroquinon, 2-hydroxyethylmetacrylate, eugenol, formaldehyde 에 양성반응을 보였다. cobalt chloride, potassium dichromate, nickel sulfate에 양성반응을 보인 환자 각각 10명, 8명, 4명 중 금속 수복물, 도재소부전장관, 의치를 장착한 자는 각각 9명, 7명, 5명이었고 goldsodiumthiosulfate에 양성반응을 보인 환자 7명 중 금 수복물을 가진 자는 5명이었으며, mercury에
양성반응을 보인 환자 1명에서 아말감 수복물은 없었 다.
대조군에서 첩포시험에 양성반응을 나타내는 물질 과 수복물의 종류는 <Table 11>과 같다.
대조군에서 cobalt chloride에 양성반응을 보인 환 자는 6명(15%)으로 가장 많았고, mercury에 3명 (7.5%), nickel sulfate에 2명(5%), 그 외 potassium dichromate, goldsodiumthiosulfate, 2-hydroxyethyl Table 10. Material showing positive reaction and the types of dental restorations in RAU group
Material *Number of Positive
reaction Amalgm Gold Metal PFM Denture
Cobalt chloride 10 3 4 3 3 3
Potassium dichromate 8 3 3 3 2 2
Goldsodiumthiosulfate 7 3 5 1 2 3
Nickel sulfate 4 3 3 1 3 1
Mercury 1 1
Palladium chloride 1 1 1 1
Methylhydroquinone 1 1 1 1
2-Hydroxyethyl methacrylate 1 1 1
Eugenol 1 1
Formaldehyde 1 1
* : number of subjects showing positive reaction to each material out of 29 patients
Table 11. Material showing positive reaction and the types of dental restorations in control group
Material *Number of
Positive reaction Amalgm Gold Metal PFM Resin
Cobalt chloride 6 4 1 1 1
Mercury 3 2 1 1 1
Nickel sulfate 2 2
Potassium dichromate 1 1 1
Goldsodiumthiosulfate 1 1 1
2-Hydroxyethyl methacrylate 1 1 1
Colophony 1 1 1
4-Tolydiethanolamine 1 1
* : number of subjects showing positive reaction to each material out of 40 subjects
methacrylate, colophony, 4-tolydiethanolamine에 양 성반응을 보였다. cobalt chloride, potassium dichromate, nickel sulfate에 양성반응을 보인 환자 각각 6명, 1명, 2명 중 금속 수복물, 도재소부전장관, 의치를 장착한 자는 각각 1명, 0명, 0명이었고, goldsodiumthiosulfate에 양성반응을 보인 환자 1명 은 금 수복물이 없었으며, mercury에 양성반응을 보 인 환자 3명 중 아말감 수복물이 있는 자는 2명이었 다.
각 환자군 및 대조군에서 양성반응 빈도가 높은 5가 지 재료, 즉, cobalt chloride, potassium dichromate, nickel sulfate, goldsodiumthio-sulfate, mercury에 대 한 양성반응 빈도의 분포는 <Table 12>과 같다.
potassium dichromate에 대해서는 구강 편평태선 환 자군, 구강 작열감 증후군 환자군, 재발성 아프타성 구 내염 환자군이 대조군에 비해 유의하게 양성반응 빈 도가 높았고(p<0.01), 나머지 그룹간에 유의한 차이가 없었으며, nickel sulfate에 대해서는 구강 작열감 증후
Table 12. Number of positive reaction to five materials in patient and control group
Material OLP BMS RAU Control χ2 test
Cobalt chloride 9(26%) 10(36%) 10(34%) 6(15%) p=0.183
Potassium
dichromate 8(24%) 7(25%) 8(28%) 1(2.5%) p=0.020
OLP vs Control : p=0.006 BMS vs Control : p=0.005 RAU vs Control : p=0.002
Nickel sulfate 5(15%) 11(39%) 4(14%) 2(5%) p=0.002
BMS vs Control : p<0.001 BMS vs OLP : p=0.028 BMS vs RAU : p=0.029 Goldsodium
-thiosulfate 7(21%) 5(18%) 7(24%) 1(2.5%) p=0.033
OLP vs Control : p=0.013 BMS vs Control : p=0.028 RAU vs Control : p=0.006
Mercury 5(15%) 3(11%) 1(3%) 3(7.5%) p=0.456
Table 13. Response to treatment according to the results of patch test Response
to treatment
OLP BMS RAU
Positive Negative Positive Negative Positive Negative
Favorable 7(35%) 11(79%) 8(42%) 6(67%) 5(31%) 7(54%)
Unfavorable 13(65%) 3(21%) 11(58%) 3(33%) 11(69%) 6(46%)
χ2 test p=0.012 p=0.225 p=0.219
군 환자군이 대조군과 구강 편평태선 환자군, 재발성 아프타성 구내염 환자군에 비해서 유의하게 양성반응 빈도가 높았고(p<0.05), 나머지 그룹간에 유의한 차이 가 없었다. goldsodiumthiosulfate에 대해서는 구강 편 평태선 환자군, 구강 작열감 증후군 환자군, 재발성 아 프타성 구내염 환자군이 대조군에 비해 유의하게 양 성반응 빈도가 높았고(p<0.05),나머지 그룹간에 유의 한 차이는 없었으며, cobalt chloride, mercury에 대해 서는 모든 그룹간에 유의한 차이가 없었다.
각 환자군에서 첩포시험 결과에 따른 통상적 약물 치료에 대한 반응은 <Table 13>와 같다.
첩포시험 양성반응 환자군과, 첩포시험 음성반응 환자군 사이에 통상적 치료에 대한 반응분포를 비교 했을 때, 구강 편평태선 환자군에서 첩포시험 음성반 응 환자군 14명 중 통상적 치료에 양성반응을 나타낸 환자는 11명(79%)으로 첩포시험 양성반응 환자군에 비해 유의하게 통상적 치료에 잘 반응하였다 (p<0.05). 구강 작열감 증후군 환자군에서 첩포시험
음성반응 환자군 9명 중 통상적 치료에 양성반응을 타나낸 환자는 6명(67%)이었고, 재발성 아프타성 구 내염 환자군에서 첩포시험 음성반응 환자군 13명 중 통상적 치료에 양성반응을 나타낸 환자는 7명(54%) 으로, 두 그룹 모두 첩포시험 양성반응 환자군에 비해 높으나 통계적으로 유의하지는 않았다.
Ⅳ 총괄 및 고찰
접촉성 과민반응은 제 IV형 과민반응에 의해 발생 하고 이는 항체 형성 없이 주로 T세포 및 대식세포에 의해 중개되는 세포 매개성 반응으로서, 지연형 과민 반응이라고도 한다10). 원인이 밝혀지지 않은 구강점 막 질환, 특히 구강 편평태선, 구강 작열감 증후군, 재 발성 아프타성 구내염의 한 원인 요소로 접촉성 과민 반응을 들 수 있다. Koch 등17)은 치과 수복물에 대한 과민반응이 구강 편평태선의 중요한 원인이라고 하 였고, James 등18)은 구강 편평태선 환자에서 mercury에 대한 과민반응이 유의하게 높다고 보고하 였다. Joost 등19)은 구강 작열감 환자에서 의치에 사 용되는 치과재료에 대한 과민반응이 높다고` 하였고, Loon 등20)은 알러지성 접촉성 구내염으로 진단된 환 자에서 가장 주된 증상이 구강내 작열감이라 하였으 며, Meulenberg 등21)은 치과재료 및 음식물에 의한 과민반응이 구강 작열감 증후군의 가능한 원인이라 고 하였다. Nolan 등13)은 혈액학적으로 정상인 재발 성 아프타성 구내염 환자에서 음식물에 대한 과민반 응이 중요 원인이라 하였고, O'Farrelly 등22)은 글루 텐에 대한 과민반응이 재발성 아프타성 구내염을 발 생시킨다고 하였으며, Hay 등23)은 재발성 아프타성 구내염 환자에서 과민반응을 일으킬 것으로 의심되 는 음식을 피하도록 하여 치료에 상당한 효과를 얻었 다고 보고했다.
약물, 치약, 건강보조식품, 화장품, 구강세정제, 음 식물, 치과수복물 등이 알러젠으로 작용하여 구강점 막에 과민반응을 일으킬 수 있는데1), 그 중 치과 수복 물은 마모, 부식, 용해 등에 의한 부산물에 의해 구강 점막과 직접 접촉함으로써 과민반응을 일으킬 수 있 다7). 구강 편평태선과 구강 작열감 증후군 환자를 대 상으로한 연구들에서 치과재료에 대한 과민반응 검 사가 시행되어왔고17-21), 재발성 아프타성 구내염의 경우는 치과재료에 대한 연구는 희귀하였으나, 음식 물에 포함된 알러젠에 대한 과민반응 검사가 시행되 어왔으며, 이러한 연구들은 음식물 알러지와 관련된
기전을 치과재료에 대한 과민반응 기전인 제 IV형 과 민반응을 들고 있었고, 재발성 아프타성 구내염의 병 인에서 T세포 면역반응이 크게 기여하므로13,22,23), 본 연구에서는 구강 편평태선, 구강 작열감 증후군 뿐만 아니라 재발성 아프타성 구내염 환자를 모두 환자군 에 포함시켰고(Table 1), 치과재료 30종을 알러젠으 로 하여 검사하였다(Table 2).
접촉성 과민반응에 의한 구강점막 질환이 의심되 는 경우 첩포시험의 시행이 추천되고 있다
9-13,17-21,24,25). Axe,ll 등26)은 구강과 피부 사이의 해부학
적, 환경적 차이를 고려하여, 구강내에 첩포시험을 시 행하였고, Lyzak 등27)은 피부 첩포시험시에는 nickel 에 대해 음성반응이 나왔지만, 구강내의 nickel을 함 유한 수복물을 다른 재료로 대체한 후 증상이 사라졌 다는 보고를 하는 등 첩포시험을 구강내에서 시행해 야 한다는 주장도 있으나, Holmstrup7), Kaaber12)는 구강점막의 과민반응을 일으키기 위해서는 피부에 시행하는 항원 농도보다 5-12배 높은 농도를 요하고, 이로 인한 독성반응의 결과로 위양성이 나타날 수 있 으므로 피부에 시행해야 한다고 하였고, 이들은 구강 내 첩포시험 시행시 높은 농도를 요하는 원인으로서, 피부와 구강점막의 상피구조, 세포성분의 차이, 구강 점막의 풍부한 혈액공급으로 인한 항원의 빠른 제거 및 국소적 반응의 가능성 감소, 타액막의 면역반응으 로부터의 보호작용, 타액내 IgA 성분으로 인한 염증 반응의 억제 및 항원의 침투와 감작의 기회 감소 등 을 들고 있으며, 특히 세포성분의 차이에서는, T세포 에 항원을 전달하는 랑게르한스 세포가 피부보다 구 강점막에서 더 낮은 수와 밀도를 가진다고 하였다. 따 라서 피부에 첩포시험을 시행하는 것이 높은 민감성, 특이성을 나타내면서도 간단하게 시행할 수 있어 본 연구에서도 피부 첩포시험을 시행하였다.
Koch 등17)은 goldsodiumthiosulfate, palladium chloride, inorganic mercury등과 관련된 구강점막 병 소의 연구에서, 금속에 대한 첩포시험 양성반응이 10 일후(D10), 17일후(D17)에야 나오는 경우도 많았으므 로 부가적인 늦은 판독(late reading)을 요한다고 하 였지만, 본 연구에서는 국제 접촉 피부염 연구회가 추 천하고, 가장 널리 이용하는 방법인 알러젠 부착 2일 후(D2)와, 제거 2일후(D4)에 판독하는 방법으로 시행 했다.
환자군과 대조군에서 다양한 치과 수복물이 존재 하였다(Table 4). 이는 환자군과 대조군 모두 치과재 료에 노출되어 있으므로 과민반응의 가능성이 높다
고 볼 수 있다. 대조군에 비해 환자군에서, 재발성 아 프타성 구내염 환자군에 비해 구강 편평태선 및 구강 작열감 증후군 환자군에서, 다양하고 많은 수복물이 구강내에 존재했고, 이의 한 원인으로 연령 분포 차이 를 들 수 있는데, 연령이 높고, 수복물이 많을수록 치 과재료 등의 알러젠에 대한 노출 기회가 더 많다고 볼 수 있다. 특히 구강 작열감 증후군 환자군에서는 의치를 장착한 환자가 많았는데, 구강 작열감 증후군 에 관한 연구들에서 의치의 금속 구조물 및 의치상의 성분에 의한 과민반응 빈도가 높다고 하였다.12,19,21). 구강 편평태선 환자군과 구강 작열감 증후군 환자군 이 재발성 아프타성 구내염 환자군에 비해 병소가 구 강내 수복물과 접촉하는 경우가 유의하게 많았다 (Table 5-1,2). Koch 등17)은 아말감 수복물과 접촉하 고 있는 편평태선 병소가 아말감 제거 후 증상의 개 선을 보였다고 했고, Meulenberg 등21)은 acrylate에 양성반응을 보인 환자의 경우 의치와 인접하는 구강 점막의 작열감이 의치 제거시에 증상이 없어졌다고 했다. 이처럼 과민반응이 의심되는 경우엔 지속적 또 는 반복적으로 항원과 접촉되어 발병하는 경우가 많 으므로 병소 및 증상 부위와 인접한 수복물에 대한 점검이 우선적으로 필요하다.
첩포시험 양성반응의 비율에 대해 다양한 결과가 보고되었다. Skoglund 등11)은 치과재료에 대한 첩포 시험 시행시 편평태선 환자 24명 중 9명(38%)이, 구 강 작열감 증후군 환자 24명 중 8명(33%)이 양성반응 을 보였다고 했고, Ostman 등28)은 아말감 수복물에 접촉하고 있는 태선양 반응 병소를 가진 환자 49명 중 mercury에 30명(64%)이 양성반응을 보였다고 했 으며, Kaaber12)는 구강 작열감 증후군 환자에서 가철 성 국소의치, 총의치를 장착한 환자 53명 중 15명 (28%)이 치과재료에 양성반응을 보였다고 했고, Meulenberg 등21)은 구강 작열감 증후군 환자 22명 중 16명(73%)이 치과재료, 음식물에 양성반응을 보였다 고 했다. Nolan 등13)은 재발성 아프타성 구내염 환자 의 음식물 알러지를 알아보기 위한 연구에서 21명 중 20명(95%)이 양성반응을 보였다고 했다. 본 연구에서 는 구강 작열감 증후군 환자군(67.9%), 구강 편평태 선 환자군(58.8%), 재발성 아프타성 구내염 환자군 (55.2%) 순으로 첩포시험 양성반응 비율이 높았고, 모두 대조군(30%)보다 유의하게 높았다(Table 6).
각 환자군, 대조군에서 2가지 이상의 항원에 양성반 응을 보이는 경우가 많았는데(Table 7), 환자군이 대 조군보다 2가지 이상의 항원에 양성반응을 보이는 비
율이 더 높았다. 이는 환자군이 대조군보다 더 다양한 알러젠에 대해 노출되었음을 의미하는 것으로, 과민 반응의 기회가 더 높다고 볼 수 있다.
환자군과 대조군 모두 다양한 재료에 양성반응을 보였다(Table 8-11). Skoglund 등11)은 구강 편평태선 환자에게 치과재료에 대한 과민반응을 실시한 결과 24명 중 8명(33%)이 mercury에, 구강 작열감 증후군 환자에서 24명 중 5명(21%)이 nickel sulfate에 반응 을 나타냈다고 했고, Stenman 등29)은 구강점막 병소 환자 151명 중 21명(14%)이 nickel에, 5.3%가 cobalt 에, 7.9%가 mercury에, 7.3%가 gold에, 1.3%가 palladium에 반응했다고 하였다. Meulenberg 등21)은 구강 작열감 증후군 환자 22명 중 N,N-dimethyl- 4-toluidine에 3명(14%), benzoyl peroxide에 2명 (9%), 4-tolydiethanolamine에 2명(9%)이 양성반응을 보였다고 했고, Kabber12)는 의치를 장착하고 있는 구 강 작열감 증후군 환자에서 55명 중 18명(33%)이 methylmethacrylate에, 8명(15%)이 formaldehyde에 양성반응을 보였다고 했다. 본 연구에서는 Kabber12) 와는 달리 금속 재료에 대한 반응이 의치상, 레진 수 복물에 포함된 유기 성분보다 훨씬 높게 나타났는데, cobalt chloride, potassium dichromate, nickel sulfate, goldsodiumthiosulfate, mercury, palladium chloride, copper sulfate에 대한 양성반응이 주로 나 타났으며, methylhydroquinone, 2-hydroxyethyl methacrylate, eugenol, 4-tolydiethanolamine, colo- phony, camphoroquinone, N-ethyl-4-toluenesulfo- namide, formaldehyde와 같은 재료도 양성반응을 나 타냈으나, 빈도가 낮았다. 특히 goldsodiumthiosulfate 도 높은 빈도를 나타내었는데, 금은 귀금속으로서 니 켈, 코발트 등의 비귀금속에 비해 알러지가 거의 없다 고 간주되어 왔고, 아주 많은 사람들이 금 장식품, 금 관을 사용해왔으나, 점점 금에 대한 알러지 증상이 더 잦은 빈도로 보고되었다. Rasanen 등30)은 치과재료에 대한 첩포시험에서 goldsodiumthiosulfate에 대해 12.4%가 양성반응을 보였다고 했고, goldsodium- thiosulfate가 금 알러젠의 종류에 첨가된 이후로 양 성반응의 빈도가 더 높아졌다고 했다.
구강 편평태선의 주된 알러젠으로 mercury18,28,31), 구강 작열감 증후군의 주된 알러젠으로 nickel에 대 한 보고가 많으므로11,19,21), 본 연구에서는 주로 양성 반응 빈도가 높았던 5가지 재료 즉 cobalt chloride, potassium dichromate, nickel sulfate, mercury, goldsodiumthiosulfate에 대한 양성반응의 빈도를 각
환자군과 대조군 사이에서 비교했는데(Table 12), 구 강 편평태선 환자군에서는 potassium dichromate, goldsodiumthiosulfate, 구강 작열감 증후군 환자군에 서는 potassium dich-romate, nickel sulfate, goldsodiumthiosulfate, 재발성 아프타성 구내염 환자 군에서는 potassium dichromate, goldsodium- thiosulfate가 대조군보다 유의하게 양성반응 빈도가 높았고, nickel sulfate는 구강 작열감 증후군 환자군 이 나머지 두 환자군에 비해 유의하게 높은 양성빈도 를 나타냈다. 그러나 환자군, 대조군의 각 재료에 대 한 양성반응 빈도의 비율을 볼 때, cobalt chloride, potassium dichromate, nickel sulfate, gold- sodiumthiosulfate, mercury는 항원성이 강하다고 볼 수 있고, 따라서 구강점막 질환의 과민반응에 크게 기 여할 가능성이 크므로, 이들 재료를 포함한 수복물의 검사가 특히 중요하고, 첩포시험 검사 시 이들 항원은 필수적으로 포함되어야 한다고 볼 수 있다.
과민반응에 대한 진단 및 치료에는 정확한 알러젠 을 규명하는 것이 필수적이다. Holmstrup7)은 이에 대 한 정확한 평가를 위해서 세가지 단계가 필요하다고 했는데, 먼저, 피부 첩포시험을 시행하고, 다음으로, 구강내에서 일치하는 알러젠을 제거한 후, 마지막으 로 구강 병소가 사라졌을 때 다시 그 알러젠을 재접 촉시켜서 병소가 재발되면 진정한 알러젠이라고 하 였고, Lyzak 등27)은 합금을 구성하는 개별 금속 성분 을 정확하게 분석하기 위해서 보철물을 제작한 기공 소에 의뢰하여 첩포시험 양성반응을 일으키는 성분 과 일치할 때 신중히 제거해야 한다고 했다. 그러나 그 모든 과정을 검사하기에는 현실적으로 어려운 면 이 많았고, 첩포시험 결과와 구강점막 질환의 임상적 연관성을 판단하기가 용이하지 않은 부분도 있었으 며, 경제적인 면 등을 고려할 때 수복물의 제거 및 대 체는 매우 신중하게 이루어 져야 하므로, 본 연구에서 는 우선, 수복물을 대체하지 않은 상태에서 통상적 약 물요법만을 시행하여 3개월 이상의 기간후에 구강점 막 질환의 치료에 대한 반응을 재평가하였다(Table 13). 전체적으로 첩포시험 음성반응 환자군이 통상적 치료에 더 잘 반응하였고, 첩포시험 양성반응 환자군 이 통상적 치료에 더 저항적이었으며, 특히 구강 편평 태선 환자군에서는 통계적으로 유의했다. 이는 통상 적 치료에 저항적인 한 원인으로서 첩포시험 양성물 질 즉 알러젠이 지속적으로 구강내 존재할 가능성을 생각할 수 있다.
첩포시험은 원인을 알 수 없는 구강점막 질환에서
접촉성 과민반응에 대한 평가를 하는 방법으로 구강 점막 질환의 진단과 치료에 도움을 줄 수 있다. 본 연 구에서는 항원물질을 치과재료 30여종을 사용하였으 나, 이 물질만으로 모든 원인 물질을 파악하는 데는 한계점이 있으므로 필요하다면 환자가 가지고 온 물 질을 추가하거나 다른 항원 시리즈를 추가하여야 하 며, 특히 재발성 아프타성 구내염의 경우 음식물을 구 성하는 항원 재료를 추가한다면 더 의의가 있을 것이 다. 그리고, 본 연구는 전체 환자군에 대해 과민반응 을 일으키는 치과 수복물의 제거 및 이에 따른 구강 점막 병소의 변화에 대한 장기간의 추적조사를 시행 하지 못했으므로 앞으로 이에 대한 연구가 필요할 것 이다.
V. 결 론
본 연구의 목적은 구강점막 질환의 큰 비중을 차지 하면서도 정확한 원인을 알 수 없는 구강 편평태선, 구강 작열감 증후군, 재발성 아프타성 구내염의 유발 요인으로서의 과민반응을 평가하기 위해, 첩포시험을 이용하여 치과재료에 대한 과민반응 빈도를 조사하 고 연관된 물질을 알아보는데 있다. 구강점막 질환 환 자 중 구강내 수복물이 존재하는 구강 편평태선 34명, 구강 작열감 증후군 28명, 재발성 아프타성 구내염 29 명을 환자군으로 하였고, 구강점막 질환이 없고, 구강 내 수복물이 존재하는 40명을 대조군으로 하였다. 환 자군과 대조군에게 임상검사 및 첩포시험을 실시하 여 다음과 같은 결과를 얻었다.
1. 수복물과 접촉하거나 인접한 병소 수는 구강 편평 태선 환자군과 구강 작열감 증후군 환자군이 재발 성 아프타성 구내염 환자군에 비해 유의하게 많았 다(p<0.01).
2. 첩포시험에 양성반응을 보인 사람은 대조군에 비 해 구강 편평태선, 구강 작열감 증후군, 재발성 아 프타성 궤양 환자군에서 유의하게 많았고(p<0.05), 세 환자군 사이에는 유의한 차이가 없었다.
3. 전체 환자군에서 첩포시험에 양성반응의 빈도가 높은 물질은 cobalt chloride 32%, potassium dichromate 25%, nickel sulfate 22%, goldsodiumthiosulfate 21%, mercury 10%였고, 대 조군에서 cobalt chloride 15%, mercury 7.5%였다.
4. potassium dichromate, goldsodiumthiosulfate에 대한 양성반응 빈도는 세 환자군 모두 대조군에 비
해 유의하게 높았고, nickel sulfate에 대한 양성반 응 빈도는 구강 작열감 증후군 환자군이 나머지 두 환자군과 대조군에 비해 유의하게 높았다(p<0.05).
5. 구강 편평태선 환자군에서 첩포시험 음성반응 환 자군이 첩포시험 양성 반응 환자군에 비해 통상적 약물치료에 유의하게 더 잘 반응하였다(p<0.05).
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Corresponding Author : June-Sang Park, Associate Professor, Department of Oral Medicine, College of Dentistry, Pusan National University, 1-10 Ami-Dong, Seo-Ku, Pusan 602-739, Korea
-ABSTRACT-
The Evaluation of Contact Hypersensitivity using Patch Test in Patients with Oral Mucosal Diseases
Suk-Jin Min1, D.D.S., Hyoung-Joon Ahn2, D.D.S.,M.S.D,Ph.D., June-Sang Park1, D.D.S.,M.S.D,Ph.D., Myung-Yun Ko1, D.D.S.,M.S.D,Ph.D.
Department of Oral Medicine, College of Dentistry, Pusan National University1 Department of Oral Medicine, School of Dentistry, Kyungpook National University2
The possibility of contact hypersensitivity among etiologies of oral mucosal diseases was studied. Epicutaneous patch test was performed in 34 patients with oral lichen planus(OLP), 28 patients with burning mouth syndrome(BMS), 29 patients with recurrent aphthous ulceration(RAU) and 40 subjects without oral mucosal diseases. The aim of present study was to investigate the frequency of positive patch test reaction to dental materials in 131 subjects and to find dental materials showing high frequency of positive patch test reaction.
The obtained results were as follows :
1. The number of lesions in contact with restorations was significantly larger in OLP, BMS group than RAU group(p<0.01).
2. The number of patients showing positive patch test reactions was significantly larger in OLP, BMS, RAU group than control group(p<0.05). But, there were no significances among three patient groups(p<0.05).
3. Dental materials causing positive reaction to patch test were mainly as follows : cobalt chloride(32%), potassium dichromate (25%), nickel sulfate(22%), goldsodiumthiosulfate(21%) and mercury(10%) in three patient groups, cobalt chloride(15%) and mercury(7.5%) in control group.
4. The frequency of the positive reaction to potassium dichromate and goldsodiumthiosulfate was significantly higher in three patient groups than control group(p<0.05). The frequency of the positive reaction to nickel sulfate was significantly higher in BMS group than OLP, RAU and control group (p<0.05).
5. In OLP group, the group of negative patch test reaction showed significantly more favorable response to routine treatment than group of positive patch test reaction(p<0.05).
