후방 요추 고정술을 요하는 퇴행성 요추질환 환자의 골다공증 유병률
서울대학교 의과대학 정형외과학교실1, 서울대학교 보라매병원 정형외과2
이도윤1․이재협1,2․이지호1,2
Prevalence Rate of Osteoporosis in the Patients Who Underwent Posterior Instrumentation of Degenerative Lumbar Spine
Do-Yoon Lee1, Jae Hyup Lee1,2, Ji-Ho Lee1,2
1Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Seoul National University, 2SMG-SNU Boramae Medical Center, Seoul, Korea
Objectives: To identify the prevalence rate of osteoporosis in the patients who underwent posterior instrumentation of degenerative lumbar spine and to identity the prescription rate of osteoporosis medication after operation, and to identify the importance of preoperative BMD.
Materials and Methods: This study was done with 354 patients who underwent posterior instrumentation of lumbar spine from January of 2006 to July of 2011. The patients were divided into 4 groups according to their pre-operative BMD, normal, osteopenia, osteoporosis (-2.5>T≥-3.0) and severe osteoporosis (3.0>T). We evaluated the prevalence rate of osteopenia and osteoporosis and analyzed the prescription rate and treatment options of osteoporosis medication on the patients who underwent posterior instrumentation surgery within one year after surgery.
Results: BMD was performed on 85.5% of all patients. By group those with osteopenia were 85 patients, the osteoporosis group was 47 patients and the severe osteoporosis group included 30 patients. Among the osteopenia group, 7.0% were under osteoporosis treatment. Among the osteoporosis group, 74.5%
were under osteoporosis treatment. Among the severe osteoporosis group, 83.3% were under osteoporosis treatment within 1 year, postoperatively.
Conclusions: The prevalence rate of osteoporosis was 25.4% in the patients who underwent posterior instrumentation of degenerative lumbar spine. The correlation between the patient’s preoperative bone mineral density and the stability of the instrumentation was significant. Therefore, determining the patient’s BMD via preoperative DEXA is very important because it can decide the treatment methods for osteoporosis before the surgery and help advance the timing of the initiation of treatment.
Key Words: Degenerative disease of lumbar spine, Posterior instrumentation, Osteoporosis, Bone mineral density
Received: September 23, 2012 Revised: December 19, 2012 Accepted: December 24, 2012
Corresponding Author: Jae Hyup Lee, Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Seoul National University, SMG-SNU Boramae Medical Center, 39, Boramae-Gil, Dongjak-Gu, Seoul, Korea
Tel: +82-2-870-2314, Fax: +82-2-870-3863, E-mail: [email protected]
* 연구비 수혜 및 원천 서울대학교 보라매병원 임상연구비
노령화로 인해 퇴행성 요추 질환 환자가 증가하고 있으며, 후방 기기 고정술을 이용한 수술적 치료를 받는 환자의 비율도 점점 증가하고 있다. 이와 같이 후방 기기 고정술을 받는 환자의 연령도 노령화로 점차 증가하고 있고 또한 골다공증의 유병률도 함께 증가하고 있다.
척추 관절의 불안정성을 줄이고 통증 완화를 목적 으로 시행되는 후방 요추체간 유합술(posterior lumbar interbody fusion, 이하 PLIF)은 Cloward에 의해 1953 년에 처음으로 기술되었고,1 이후 척추경 나사못 (Pedicle screw) 고정이 도입되면서 현재 흉-요추 변 형 교정이나 퇴행성 척추질환의 고정에 척추경 나사 못이 널리 사용되고 있다.2 척추경 나사못은 강력한 고정 효과로 이전에 비해 골이식술의 유합률을 크게 향상되었다. 그럼에도 불구하고 나사못이 휘어지거 나 파손이 발생하거나 혹은 느슨해지는(Screw loose- ning) 등, 척추경 나사못의 실패가 종종 발생한다.3 이러한 척추경 나사못과 관련된 합병증은 나사못의 직경을 증가시키거나 테이퍼(shank tapering) 사용으 로 나사못이 휘어지거나 깨지는 합병증은 줄고 있으 나4,5 이에 반해 나사못이 느슨해지는 것은 여전히 문제가 되고 있다. 특히 골다공증환자에서처럼 골질 이 낮은 환자에서 나사못의 느슨함이 더 심한 것으 로 알려져 있다.6 척추경 나사못의 느슨함 및 해리 (pull out)를 막기 위해서는 견고한 나사못 고정이 필 요한데,7 견고한 나사못 고정을 결정짓는 많은 요소 중 한 가지 중요한 인자가 골밀도(BMD; bone mineral density)이다.8,9
생체역학적으로 골밀도가 척추경 나사못의 고정 력과 상관관계가 있다는 것은 앞선 여러 논문에서 밝혀져 있으며,10,11 척추경 나사못을 삽입할 때의 회 전력(torque)이 향후 나사못의 해리에 영향을 준다는 것도 이미 알려져 있는 사실이다.12,13 저자는 체내 계 측을 통해 퇴행성 요추질환 환자 중 골다공증 환자 의 후방 기기 고정술에서 척추경 나사못을 삽입할 때의 최대 회전력이 척추의 골밀도와 강한 양의 상 관관계가 있음을 보고한 바 있으며,14 위 사실들을 종합해 볼 때, 결국 수술 시 척추경 나사못의 강력한 고정 뿐 아니라, 술 후 향후 발생할 수 있는 나사못 의 느슨함이나 해리 등의 합병증 발생이 환자의 술
전 골밀도와 밀접한 관계가 있음을 의미한다.
이처럼 나사못의 해리 및 기기 고정술의 실패가 수술 전 골밀도와 밀접한 관계가 있다는 사실은 알 고 있으나, 척추경 나사못을 이용한 기기 고정술 환 자에서 골다공증, 골감소증 환자의 진단율, 유병률 및 골다공증 환자에 대한 수술 후 골다공증 치료율 및 치료를 시작한 시기 등 구체적인 연구는 부족하 다. 이에 저자들은 본 연구에서 퇴행성 요추 질환 환 자 중 척추경 나사못을 이용한 후방 기기 고정술을 받은 환자에 대한 골밀도 진단율 및 골감소증과 골 다공증 유병률을 분석하고, 수술 후 골다공증 치료 약 처방률 및 투약 종류에 대해 알아봄으로써, 술 전 골밀도 검사의 중요성과 수술 후 골다공증의 치료의 충실도를 평가하고자 한다.
대상 및 방법
1. 대상 환자
2006년 1월부터 2011년 7월까지 본원에서 퇴행성 요추 질환으로 요-천추부에 척추경 나사못을 이용하 여 후방 기기 고정술을 시행받은 353명의 환자를 대 상으로 하였다. 이 중 수술 전 3달 이내에 이중에너 지 방사선 흡수 계측법 골밀도 검사(DEXA, Lunar, GE)를 시행한 환자의 비율을 확인하였고, 골감소증 과 골다공증 유병률이 성별과 나이에 따라 차이가 있기 때문에 50세 이상의 여성 환자에서 DEXA를 시행한 비율과 65세 이상의 남자 환자에서 DEXA를 시행한 비율을 분석하였다.
2. 골감소증 및 골다공증 환자 유병률 분석 골밀도(BMD) 값은 제1요추에서 제4요추까지의 평균 T-score와 대퇴골 경부(femur neck) 및 대퇴부 전체의 T-score 중에서 가장 낮은 값을 구하여 이를 기준으로 하였다. 요추부 평균 T-score는, 제1요추에 서 제4요추까지의 평균값을 기준으로 하였고, 각 분 절의 T-score의 표준편차가 1 이상 나는 척추구간은 제외하고 평균을 구하였다. 이를 토대로 DEXA를 시 행한 환자 중 T-score 기준으로 정상군(normal, T- score ≥-1.5), 골감소증군(osteopenia, -1.5>T-score
≥-2.5), 골다공증군(osteoporosis, -2.5>T-score≥-3),
Table 1. Preoperative evaluation ratio of bone mineral density on the high-risk patients by DEXA Overall Female patient over 50
years-old
Male patient over 65 years-old Number of patient underwent
operation
353 178 76
Number of patient underwent DEXA study*
303 165 74
Ratio 85.8% 92.7% 97.4%
*: who underwent DEXA study 3 months prior to the surgery
Table 2. Demographic data of each group. #: number
Overall Normal† Osteopenia‡ Osteoporosis§ Severe osteoporosis¶
# of male patient* 121 78 32 7 4
# of female patient* 182 63 53 40 26
Male age 63.8 (34～86) 63.1 (34～79) 64.6 (39～81) 65.1 (54～86) 70.5 (52～79) Female age 64.9 (37～83) 59.5 (39～77) 66.2 (47～80) 68.1 (51～83) 70.2 (56～82)
†: T-score ≧-1.5, ‡: -1.5>T-score≧-2.5, §: -2.5>T-score≧-3, ¶: -3.0>T-score
심한 골다공증군(severe osteoporosis, -3.0>T-score) 의 4개의 그룹으로 분류하여 유병률을 알아보았다.
3. 수술 후 골다공증 치료력 평가
각 그룹에서 수술 후 1년 이내에 골다공증의 치료 를 한 환자의 비율을 확인하였다. 또한, 치료 방법 및 각 치료법 별 투약 시작시기에 대하여 분석하였 다.
결 과
1. 수술 전 골밀도 검사 시행 비율
본 연구에 포함된 353명의 환자의 평균 연령은 61.5세(34～86세)였고, 남성은 141명, 여성은 212명 이었다. 이 중 85.8%인 303명의 환자에 대해 DEXA 를 이용한 골밀도 검사를 시행하였다. 이중 남성은 141명 중 121명(85.8%), 여성은 212명 중 182명 (85.8%)에 대해 DEXA 검사를 시행하였다. 본 연구 에 포함된 353명 중 50세 이상의 여자 환자는 178 명이었고, 그 중 165명(92.7%)에서 DEXA를 시행하 였으며, 65세 이상의 남자 환자는 76명이었고 그 중
74명(97.4%)에 대해 DEXA를 시행하였다(Table 1).
2. 골감소증 및 골다공증 환자의 유병률
DEXA를 시행한 환자 중 나이 50세 이하의 환자 는 총 27명(남: 14명, 여: 13명)이었는데, 그 중 6명의 환자가 골감소증이었으며 이 중 2명은 당뇨병이 동 반되어 있었다. 골다공증 환자는 1명 있었으며 (T-score -2.86) 체질량지수(BMI: body mass index) 50.6으로 심한 비만이었고, 기저질환으로 제1형 당 뇨병, 고혈압, 그리고 갑상선 기능 저하증이 있었다.
DEXA를 시행한 총 303명의 환자에서 141명(46.5%) 이 정상군이었고, 남자는 78명, 여자는 63명이었으 며, 정상군에서의 남녀 평균 나이는 각각 63.1세, 59.5세였다. 골감소증환자는 85명(28.1%)이었고 남 자 32명, 여자 53명으로 구성되었으며 남녀 평균 나 이는 각각 64.6세, 66.2세였다. 47명(15.5%)이 골다공 증군에 속했고 남자 7명, 여자 40명으로 평균 나이 는 각각 65.1세, 68.1세였다. 마지막으로 심한 골다공 증군은 30명(9.9%)으로 남자 4명, 여자 26명으로 구 성되어 있었고 평균 나이는 남자 70.5세, 여자 70.2 세였다(Table 2).
Table 3. Characteristics of postoperative osteoporosis treatment
Overall Normal† Osteopenia‡ Osteoporosis§ Severe osteoporosis¶ Number of patient underwent
DEXA study
303 141 85 47 30
Number of patient treated of osteoporosis
66 0 6 35 25
Ratio 21.8% 0% 7% 74.5% 83.3%
Raloxifen 7 0 0 4 3
Bisphosphonate (PO) 35 0 4 23 8
Bisphosphonate (IV) 17 0 2 7 8
Teriparatide (Forsteo) 7 0 0 1 6
†: T-score ≧-1.5, ‡: -1.5>T-score≧-2.5, §: -2.5>T-score≧-3, ¶: -3.0>T-score
Table 4. Timing of the initiation of osteoporosis medication after the surgery Within
2 weeks
Within 1 month
Within 2 month
Within 3 month
Within 6 month
Within
1 year Overall Average (Month)
Raloxifen 1 1 3 1 1 0 7 2.0M
Bisphosphonate (PO) 3 6 5 7 6 8 35 4.46M
Bisphosphonate (IV) 2 2 3 1 7 2 17 4.21M
Teriparatide (Forsteo) 7 0 0 0 0 0 7 0.3M
Overall 13 8 11 8 14 10 63 4.21M
3. 골다공증 치료약 투약률 및 종류
골 감소증군에서는 85명의 환자 중 총 6명(7%)이 수술 후 1년 이내 골다공증 치료를 받고 있었으며, 4 명이 경구용 비스포스포네이트(bisphosphonate), 2명 이 정맥용 비스포스포네이트 계열의 약을 복용하였 다. 골다공증군에서는 47명의 환자 중 총 35명(74.5%) 이 수술 후 1년 이내 골다공증 치료를 받고 있었으 며 그 중 4명이 선택적 에스트로겐 수용체 조절제 (raloxifen), 23명이 경구용 비스포스포네이트, 7명이 정맥용 비스포스포네이트, 1명이 부갑상선 호르몬 (teriparatide)을 투여하였다. 심한 골다공증군에서는 30명의 환자 중 총 25명(83.3%)의 환자가 수술 후 1 년 이내 골다공증 치료를 받고 있었으며 그 중 3 명 이 선택적 에스트로겐 수용체 조절제, 8명이 경구용 비스포스포네이트, 8명이 정맥용 비스포스포네이트, 6명이 부갑상선 호르몬을 투여하였다(Table 3). 부갑 상선 호르몬을 처방 받은 7명의 환자는 치료 중 5명
이 경구용 비스포스포네이트, 1명은 선택적 에스트 로겐 수용체 조절제로 변경하였다.
각 치료제 별 투약 시기는, 총 7명이 복용한 선택 적 에스트로겐 수용체 조절제의 경우 수술 후 평균 2.0개월 후(2주～6개월) 복용을 시작하였으며, 총 35 명이 복용한 경구용 비스포스포네이트의 경우 수술 후 평균 4.46개월 뒤(2주～1년) 복용을 시작하였고, 17명이 투약한 정맥용 비스포스포네이트의 경우 수 술 후 평균 4.2개월 뒤(2주～1년) 복용을 시작하였 다. 그리고 부갑상선 호르몬의 경우 수술 후 평균 0.3개월 뒤(3일～2주) 투약을 시작하였다(Table 4).
고 찰
척추경 나사못의 고정력은 삽입하는 척추의 골밀 도 및 대퇴골의 골밀도와 양의 상관관계가 있다고 알려져 있다. 골밀도는 연령이 증가하면서 감소하 며, 퇴행성 요추질환도 연령에 비례하여 증가하기
때문에 고령화가 진행되면서 골다공증을 동반한 퇴 행성 요추 질환 환자도 함께 증가할 것으로 예상된 다. 골밀도에 대한 정확한 평가는 현실적으로 어려 우나 현재 DEXA를 이용한 골밀도 평가가 가장 널 리 사용되고 있으며, 골다공증에 대한 치료 방침도 역시 DEXA를 이용하여 세우는 것이 일반적이기 때 문에 본 연구에서는 DEXA를 이용해 골다공증 및 골감소증 환자를 분류하였다.
본 연구에서 고령의 환자에 비해 젊은 환자군의 수술 전 DEXA 검사 시행률이 상대적으로 적은 것 으로 파악되었다. 이것은, 젊은 환자에서 골다공증 및 골감소증이 없을 것으로 기대되기 때문에 수술 전 DEXA를 시행하지 않았던 것으로 분석되며 또한 DEXA 시행에 대한 의료보험 기준에도 어느 정도 영향을 받은 것으로 판단된다. 그러나, 본 연구 결과 50세 이하의 젊은 환자에서도 총 6명(22%)이 골감소 증으로 진단되었고 1명(3.7%)은 골다공증으로 진단 되었다. 6명의 골감소증 환자 중 2명에서 당뇨가 있 었으며 1명의 골다공증 환자는 조절되지 않는 제1형 당뇨와 조절되지 않는 고혈압, 그리고 갑상선 기능 저하증이 있었다. Ebeling 등은 갑상선 기능 저하증 및 제1형, 2형 당뇨 환자에서 골밀도의 감소가 있다 고 발표하였고 이러한 내분비계 질환이 골다공증의 한 위험인자라고 발표하였다.15 결국 젊은 환자에서 도 골다공증의 경우가 적지 않게 있으므로 나이에 관계없이 수술 전 DEXA 측정을 통해 미리 골밀도 를 측정하는 것이 중요하겠으며, 내분비 질환이 골 밀도를 악화시키는 원인이므로 가능하다면 술 전 교 정을 통해 골밀도 감소를 최소화하고, 술 후 골다공 증 치료에 있어 이러한 내분비계 질환의 치료도 병 행하는 것이 좋을 것으로 판단된다.
이번 연구에서 골다공증 치료약으로 사용된 제제 는 크게 4가지로 선택적 에스트로겐 수용체 조절제, 경구용 비스포스포네이트 제제, 정맥용 비스포스포 네이트 제제, 그리고 부갑상선 호르몬 제제를 사용 하였으며 경구용 비스포스포네이트로는 risedronate, ibandronate, alendronate를 처방하였고 정맥용 비스포 스포네이트로는 ibandronate 및 zoledronate를 처방하 였다. 처방된 약들은 현재 골다공증 치료약으로 널 리 쓰이고 있는 제제들이며, 하루 한 번 복용하는 것
에서부터 일 년에 한번 정주하는 것에 이르기까지 투약 경로 및 용량, 용법이 달라 환자에 따라 조금씩 다른 투약을 하였다. 골다공증군(-2.5>T-score≥-3) 및 심한 골다공증군(-3.0>T-score)에서 골다공증 치 료율은 각각 74.5%, 83.3%로 확인되었으며 골감소증 군(-1.5>T-score>=-2.5)에는 7%에 해당하는 6명의 환자에서 골다공증약을 복용하였다. 골감소증군에 서 골다공증 약을 복용했던 환자는 T-score -2.4에 서 -2.5 사이의 환자였고 비급여로 골다공증 약을 투약했던 경우였다.
이번 연구에서 본원에서 술 전 DEXA 검사를 통 해 술 전 골다공증의 진단율은 매우 높았으며, 이는 저자가 수술 전 검사의 중요성을 인식하고 척추경 나사못 삽입술시 항상 평가를 하였기 때문이라고 해 석된다. 본 연구에 포함된 환자 중 골다공증으로 진 단된 환자에 대한 골다공증 약물 투여율은 비교적 높은 편이었으나 약 22%의 환자에서 처방을 하지 않았다. 이는 타 병원이나 타과에서 치료 받고 있는 경우와 수술 전 1년에 한 번씩 주사하는 비스포스포 네이트를 투여한 경우가 제외되어 다소 처방률이 낮 아진 것으로 판단된다. 골다공증 약을 투약한 시점 은 부갑상선 호르몬 제제의 경우 평균 0.3개월로 가 장 빠른 시작을 보였으며 그 다음으로 평균 2.0개월 에 복용을 시작한 선택적 에스트로겐 수용체 조절제 였고, 경구용 비스포스포네이트 및 정주용 비스포스 포네이트의 경우 각각 4.46개월, 4.21개월로 부갑상 선 호르몬 제제나 선택적 에스트로겐 수용체 조절제 에 비해 늦게 시작하였다. 이는 척추 유합술의 중요 한 수술 결과인 유합률을 고려하여 치료 약제의 처 방 시기를 달리 한 것으로 분석된다. 실제로, 심한 골다공증 환자에서 부갑상선 호르몬제의 처방률이 높았고, 수술 직후 퇴원하기 전에 투여를 시작하였 는데 이는 부갑상선 호르몬제가 유일하게 골형성을 촉진하는 골다공증 치료제였기 때문으로 판단된다.
또한, 선택적 에스트로겐 수용체 조절제도 비스포스 포네이트에 비해 골대사에 영향을 덜 주는 것으로 알려져 있기 때문에 수술 직후에는 혈전증 등의 합 병증을 고려해 사용을 하지 않았지만 비교적 이른 시기부터 투여한 것으로 분석된다. 비스포스포네이 트는 골흡수를 억제하기 때문에 골대사에 영향을 줄
수 있으며 척추유합술의 유합률에 영향을 줄 수도 있고 유합률 자체에는 영향을 주지 않을 수도 있다.
그러나, 이에 대해 아직까지 명확한 결론이 없기 때 문에 다소 처방에 영향을 준 것으로 분석된다.
이번 연구에서 몇 가지 한계가 있었는데 그 중 첫 번째는 DEXA를 통해 측정한 골밀도가 척추의 골량 을 정확히 반영하지 못한다는 것이다. 물론 골밀도 를 측정할 수 있는 다른 방법, 단순 방사선 영상을 통한 골밀도 측정16이나 정량적 컴퓨터 단층촬영 (QCT; quantitative computed tomography)를 통한 골밀 도 측정에 비해 DEXA는 보다 정밀하고 방사성 피 폭도 적어17 현재 많이 사용되고 있다. 그러나 이차 원 영상의 한계로 척추의 퇴행성 변화나 주변 연부 조직의 칼슘침착 등으로 골밀도가 과대평가 될 수 있다. 저자는 이를 최소화하기 위하여 L1에서 L4까 지의 T-score 중 표준편차가 1 이상 되는 값은 측정 오류로 가정하고 제외하여 분석함으로써 가능한 오 차를 줄였다. 두 번째는 골다공증 및 골감소증 환자 에서 수술 후 골다공증을 치료한 환자군과 치료하지 않은 환자군 사이의 비교 데이터가 없다는 것이다.
앞에서 밝힌 대로 수술 시 강력한 고정 및 술 후 향 후 발생할 수 있는 나사못의 느슨함 및 해리 등의 합병증 발생 빈도가 환자의 술 전 골밀도와 밀접한 관계가 있음이 통설로 받아들여지고 있는 상황이기 에, 수술 후 골다공증을 치료한 환자군과 치료하지 않은 환자군 사이의 전향적 연구를 통한 비교는 윤 리적으로 문제가 있을 것으로 판단된다. 하지만 경 제적 이유 및 환자의 협조 등으로 골다공증 치료를 받지 못한 환자와의 후향적 비교 연구는 앞으로 진 행해 볼 수 있는 과제로 생각된다.
본 연구 결과 요추부 퇴행성 질환에 대해 후방 기 기 고정술을 요하는 환자 중 약 28%가 골감소증 환 자이며, 약 25%가 골감소증 환자인 것을 확인하였 다. 후방 기기 고정술에서 견고한 척추경 나사못의 고정은 매우 중요하고, 이는 술 전 환자의 골밀도와 강한 상관관계가 있으므로, 수술 전에 DEXA 검사를 통해 환자의 골밀도 평가가 필수적이라고 판단된다.
또한, 수술 후 적극적인 골다공증 치료를 시행하는 것이 매우 중요하다.
참 고 문 헌
1. Cloward RB. The treatment of ruptured inter- vertebral disc by vertebral body fusion.Indication, operative techniques and aftercare. J Neurosurg 1953;10:154-68.
2. Cheung WY, Lenke LG, Luk KD. Prediction of scoliosis corr ection with thoracic segmental pedicle screw constructs using fulcrum bending radio- graphs. Spine 2010;35:557-61.
3. Essens SI, Sachs BL, Dreyzin V. Complications associated with the technique of pedicle screw fixation: a selected survey of ABC members. Spine 1993;18:2231-9.
4. Ashman RB, Galpin RD, Corin JD, Johnston CE II.Biomechanical analysis of pedicle screw instru- mentation systems in a corpectomy model. Spine 1989;14:1398-405.
5. Okuyama K, Abe E, Sato K, Kamata S, Nagata A, Miyano T. Bending strength and pull-out force of pedicle screws. Orthop Surg Traumatol 1993;36:
1357-63.
6. Hu SS. Internal fixation in the osteoporotic spine.
Spine 1997;22:S43-8.
7. Law M, Tencer AF, Anderson PA. Caudo-cephalad loading of pedicle screwsmechanisms of loosening and methods of augmentation. Spine 1993;18:2438- 43.
8. Soshi S, Shiba R, Kondo H, Murota K. An experi- mental study on transpedicular screw fixation in relation to osteoporosis of the lumbar spine. Spine 1991;16:1335-41.
9. Pfeiffer M, Gilbertson LG, Goel VK, Griss P, Keller JC, Ryken TC, Hoffman HE. Effect of specimen fixation method on pullout tests of pedicle screws. Spine 1996;21:1037-44.
10. Halvorson TL, Kelley LA, Thomas KA, Whitecloud TS 3rd, Cook SD. Effects of bone mineral density on pedicle screw fixation. Spine 1994;19:2415-20.
11. Okuyama KE, Abe E, Suzuki T.Influence of bone
mineral density on pedicle screw fixation: a study of pedicle screw fixation augmenting posterior lumbar interbody fusion in elderly patients. Spine J 2001;1:402-07.
12. Zdeblick TA, Kunz DN, Cooke ME, McCabe R.
Pedicle screw pullout strength: correlation with insertional torque. Spine 1993;18:1673-6.
13. Siddiqui AA, Blakemore ME, Tarzi I. Experimental analysis of screw hold as judged by operators v pullout strength. Injury 2005;36:55-9.
14. Lee JH, Lee JH, Park JW, Shin YH. The insertional torque of a pedicle screw has a positive
correlation with bone mineral density in posterior lumbar pedicle screw fixation. J Bone Joint Surg Br 2012;94-B:93-7.
15. Ebeling PR. Clinical practice. Osteoporosis in men.
N Engl J Med 2008;358:1474-82.
16. Epstein DM, Dalinka MK, Kaplan FS, Aronchick JM, Marinelli DL, Kundel HL. Observer variation in the detection of osteopenia. Skel Radiol 1986;15:
347-9.
17. Sabatier JP, Guaydier-Souquieres G. Noninvasive methods of bone-mass measurement. Clin Rheuma- tol 1989;8:41-5.
