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J Rhinol 17(1), 2010 www.ksrhino.or.kr
임상적 침습형 접형동 국균증의 특징
경상대학교 의학전문대학원 이비인후과학교실
권오진·전시영·김진평·안성기·박정제·허동구·우승훈·이홍경·김대우 Characteristics of Clinically Invasive Aspergillosis in Sphenoid Sinus
Oh Jin Kwon, MD, Sea Yuong Jeon, MD, Jin Pyeong Kim, MD, Seong Ki Ahn, MD, Jung Je Park, MD, Dong Gu Hur, MD, Seung Hoon Woo, MD, Hong Kyoung Lee, MD and Dae Woo Kim, MD Department of Otorhinolaryngology, College of Medicine, Gyeongsang National University Hospital, Jinju, Korea
ABSTRACT
Background and Objectives：Because of the close vicinity of the orbit to the sphenoid sinus, invasive fungal sphenoiditis is a difficult disorder to correctly diagnose and treat. The aims of this study were to examine clinical characteristics of invasive sphenoidal aspergillosis and to discuss diagnostic and therapeutic priorities. Materials and Methods：Eleven patients who presented with sphenoidal aspergillosis in our department since 1997 were reviewed retrospectively. These patients were clas- sified into two groups：a clinically invasive group who experienced aggravation even after endoscopic surgery and required further treatments, including antifungal agent, and a non-invasive group who were cured after surgery. The presenting symp- toms, age, underlying systemic diseases, CT and MRI findings, treatment modality, and prognosis were reviewed between the clinically-invasive fungal and non invasive groups. Result：Only the clinically invasive group presented with visual disturb- ance. Visual disturbance developed rapidly within several days. Age over 50 years and diabetes may be associated with visual disturbance. Bony erosion and expanding lesions upon CT or MRI were observed more frequently in the clinically invasive group than in the non-invasive group. Enhancement outside the sphenoid sinus was demonstrated only in the clinically invasive group. Endoscopic sinus surgery was performed with additional amphoterichin B and/or mega-dose steroid therapy. Recovery from visual disturbance was poor. Moreover, mega-dose steroid therapy had no effect on symptoms and caused two complica- tions, uncontrolled diabetes and pneumonia. Conclusion：Aged diabetic patients, rapidly progressing eye symptoms, bony erosion, and expanding sphenoid lesions upon imaging incur high suspicion of invasiveness in a sphenoid fungus ball. Endoscopic sinus surgery to remove sphenoid fungus balls, as well as systemic antifungal treatment, should be started as early as possible in patients with these clinical features.
KEY WORDS：Sphenoid sinus·Invasiveness·Aspergillus.
서 론
국균증은 비침습형 진균성 부비동염으로 상악동에 호발한 다. 접형동에 국한된 국균증은 비교적 드문 질환이며 그 임 상적 양상도 다른 고립성 접형동 질환에서와 같이 잠행성이 며 비특이적이다.1-3) 그러나 해부학적으로 접형동은 안와 및 시신경과 인접해 있으므로, 접형동 국균증에서 시력저하와 같은 시각장애가 초래될 수 있다. 이는 진균구의 안와로의
확장에 따른 압박이나 침습형 진균감염으로의 진행에 의해 초래된다.4)5) 진균구의 압박에 의한 시각장애의 경우는 비부 비동 수술을 통한 진균구의 제거만으로 충분한 반면 진균구 가 침습형 진균감염으로 진행한 경우는 전신적인 항진균제 치료가 수술 후 필요하다. 하지만 침습여부를 확인하기 위 한 조직학적인 검사가 해부학적인 한계성으로 인해 충분하 지 않을 수 있다. 접형동의 국균증은 조직학적인 확진을 얻 는 과정이 힘들고 오랜 시간이 걸리는 반면, 병변의 진행은 빨라 조직학적인 확진 이전에 임상적인 단서를 찾을 수 있 다면 환자를 치유하는데 좋은 결과를 줄 것이라 생각한다.
저자들은 접형동 진균구 환자 11명의 임상적인 특징을 비 교하여 침습형 접형동 국균증 진단에 도움이 될 수 있는 임 상적 지표를 찾으려 하였다.
논문접수일：2009년 9월 15일 / 심사완료일：2010년 1월 26일 교신저자：김대우, 660-701 경남 진주시 칠암동 90
경상대학교 의학전문대학원 이비인후과학교실 전화：(055) 750-8177·전송：(055) 759-0613 E-mail：[email protected]
권오진 등：임상적 침습형 접형동 국균증의 특징 / 21
대상 및 방법
1997년 1월부터 2008년 10월까지 이비인후과에서 접형동 진균구가 의심되어 수술적 치료를 받은 환자들을 후향적으 로 분석하였다. 조직 병리학적으로 aspergillus 접형동 진균 구로 진단받은 11명의 환자를 대상으로 연구를 시행하였다.
연구대상자 중 남자가 3명, 여자가 8명이었고 평균 나이는 61.7세였다. 11명의 환자를 두 군으로 나누었으며 첫번째 군은 수술적 치료 후에도 증상이 악화되어 추가적인 치료가 필요한 군으로 임상적으로 침습형 접형동 국균증에 합당한 그룹(이하 침습형군)으로 정의하였으며 4명이었다. 이 군은 수술 당시 접형동 내에서 aspergillus가 발견되었고 출혈이 거의 없는 비혈관성 점막 병변이 관찰되었다. 수술 후에도 증상의 호전이 없어 전신적 항진균제 등의 추가적인 치료가 필요하였다는 점에 근거하여 임상적인 침습형 접형동 국균 증이라 정의하였다. 두번째 군은 수술 후에 완치된 군(이하 비침습형군)으로 7명이었다.
대상 환자는 수술 전 CT나 MRI가 시행되었다. CT는 11 명의 환자 모두에서 시행되었으며 MRI는 7명의 환자에서 시 행되었다. 시각 장애는 다른 안과적 원인을 배제하기 위해 안과의에 의해 평가되었다.
모든 환자는 비내시경적 접형동 절개술 혹은 접형사골동 절제술을 시행받았다. 침습여부를 평가하기 위해 비강 내 점막 조직검사를 시행하였고 Hematoxylin-Eosin 염색과 Gomori ’s methenamine silver 염색을 시행하였다. 침습 형군 환자 중 1명에서 국균 침습이 관찰되었다. 시각장애를 동반한 환자들은 술 후 Amphotericin B(1 mg/kg/day)와 대용량 스테로이드(methylprednisone 30 mg/kg/day for 3 days, followed by tapering in 7 days) 치료를 함께 혹은 단독으로 시행받았다.
결 과
증 상
11명의 접형동 진균구 환자 중 7명이 두통을 주증상으로 호소하였다. 3명의 환자는 시력저하를 호소하였으며, 나머 지 한 명의 환자는 두부 외상 후 체크한 CT에서 우연히 발 견되었다. 동반된 비 증상으로는 비폐색 혹은 후비루를 호 소하였으나 비특이적이었다(Table 1).
침습형군 4명 모두가 복시, 안구운동 장애, 시력저하와 같 은 시각장애를 호소하였으나 비침습형군에서는 시각장애를 호소하지 않았다. 이러한 시각장애는 2일에서 7일내에 빠르 게 진행하였다(Table 2).
연령 및 기저질환
침습형군 4명 모두 50세 이상이었으며 평균나이는 67.3 세였고 이 중 3명이 당뇨환자였다. 침습형군에서 비침습형 군에 비해 50세 이상의 고령환자의 수가 많았고, 당뇨의 유 병률도 높은 경향성을 보였다. 고혈압과 뇌경색의 과거력이 있었으나 두 군간에 차이는 없었다(Table 3).
영상학적 검사
침습형군에서 CT 및 MRI 상 골미란과 접형동외 침윤 소 견이 높게 관찰되었다. 또한 접형동외 침윤소견과 더불어 해면정맥동, 안와첨부의 조영증강소견은 침습형군에서만 관 찰되었으나 전접형동 혼탁, 점막의 조영증강과 접형동 내 석 회화 소견은 두 군간에 유의한 차이는 없었다(Table 4).
Table 3. Age and systemic diseases of the patients Clinically invasive
Aspergillosis group (N=4)
Non-invasive aspergillosis group
(N=7)
Age over 50 4/4 3/7
Diabetes 3/4 1/7
Hypertension 2/4 2/7
CVA 1/4 0/7
Difference between values was assessed by Fisher’s exact tests, p<.05.
Table 2. Visual disturbance in clinically invasive aspergillosis group N=4 (male：2/female：2) Eye symptom and signs
Diplopia 4
EOM limitation 4
Visual loss 3
Eye pain 2
Associated symptoms
Headache 3 Dizziness 1 Progression
In 2 days 2
In 7 days 2
EOM：external ocular muscle. The number is not mutually ex- clusive
Table 1. Presenting symptoms of sphenoidal aspergilloses N=11 (male：3/female：8) Chief complaint
Headache 7
Visual loss 3
Incidental 1 Associated nasal symptoms
Obstruction 2
Postnasal drip 1
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치 료
3명의 환자가 술 후 amphotericin B 치료를 시행 받았다.
이 중 2명은 해면정맥동 및 안와에 조영증강이 있었던 환자 였으며 나머지 1명은 술 후 시력감소가 악화되었던 환자였 다. 대용량 스테로이드 치료 역시 2명의 환자에서 시행되었 다. 2명 모두 시력저하를 주 증상으로 호소하여 시신경염이 의심되었던 환자였다. 급격한 시력저하로 인해 안과와 협진 하여 스테로이드 치료를 시행하기로 하였다. 1명의 환자는 amphotericin B와 대용량 스테로이드 치료를 함께 시행받 았다.
침습형군에서 시각장애의 예후(Table 5)
침습형군에서 시각장애의 예후는 매우 불량하였다. 시력 저하를 호소한 3명의 환자에서 모두 시력 회복이 관찰되지 않았고 복시를 호소한 4명의 환자 중 1명만이 회복되었다.
시력저하를 호소하는 환자 2례에서 초기에 시신경염을 의심 하여 대용량 스테로이드 치료를 사용하였으나 시력호전이 없었으며 오히려 합병증이 발병하였다. 1례에서 당뇨가 인 슐린으로 조절되지 않았으며, 1례에서는 폐렴이 발병하였다.
Amphotericin B는 술 후 시력호전에는 효과가 없었으나 복 시 및 안구통을 호전시켰으며 특별한 합병증은 없었다.
고 찰
진균구는 주로 상악동을 침범하지만 10~27%에서 접형동 진균구가 보고되고 있으며 비침습형인 경우 증상이 비특이 적이다.1-3) 비침습형 진균구라 하더라도 면역결핍 환자에서 침습형 진균 감염으로 진행된 예가 보고되고 있고,6) 이 경우 빠른 진단과 치료가 이루어져야 한다. 하지만 접형동 내의 침습형 진균구의 경우 시신경 및 경동맥과 접하고 있는 접 형동의 해부학적 특성상 광범위한 조직검사가 힘들며 오직 괴사조직만 얻을 수 있는 경우가 있어 침습여부의 조직학적 확진이 힘든 경우가 있으며7) 이 같은 경우 침습형 진균구에 대한 위험인자, 침습여부를 의심할만한 임상적 단서만으로 침습 여부를 판단해야 한다. 그리고 침습형 진균구의 조직 학적 확진은 오랜 시간이 걸리는 반면, 병변의 진행은 빨라 조직학적인 확진 이전에 위험인자 및 임상적인 단서를 통해 침습여부를 판단할 수 있다면 환자를 치유하는데 큰 도움이 될 것이라 생각한다.
Aspergillus에 의한 침습형 접형동 진균감염에 대한 다른 보고들의 문헌고찰 결과 비과적 증상은 11%에서 호소하였 으며 두통은 모든 예에서 호소하였고 시각장애는 78%에서 호소하였다. 각 증상의 발현 기간은 두통의 경우 38일이었 으며 시각장애는 7일로 침습형 접형동 국균증의 증상은 비 특이적이었으며 시각장애의 경우 증상 진행속도가 다른 증 상에 비해 빠르게 진행하는 것을 확인할 수 있었다.8-10) 본 연구에서도 가장 흔한 증상은 이전 보고들과 같이 비특이적 인 두통이었으며 복시, 시력저하 그리고 안구통과 같은 시 각장애는 두 번째로 흔한 증상이었으며 침습형군에서만 호 소하였다. 침습형군의 시각장애는 다른 증상들과 달리 빠른 진행을 보여 이전 문헌고찰에서의 침습형 접형동 국균증군 과 동일한 결과를 보였주었다. 빠르게 진행하는 시각장애를 호소하는 접형동 국균증은 조직학적 확진이 되지 않았다고 해도 임상적으로 세심한 관찰이 필요할 것으로 생각된다.
이전 문헌 고찰에서 침습형 접형동 국균증 환자의 60%가 50세 이상의 고령이었으며 당뇨, 고혈압, 백혈병을 동반하 고 있는 예가 있었다.7-10) 본 연구에서도 침습형군의 경우 비침습형군에 비해 50세 이상의 고령 및 당뇨가 많아 예전 연구와 비슷한 결과를 보였다. 부비동 진균구에서 골 미란 은 3.6~17%에서 발견되나11) 이런 소견이 항상 진균 침습을 시사하는 것은 아니다. 그러나 일부 저자들은 접형동은 다른 부비동과 달리 주위에 중요한 구조물들이 많기 때문에 접형 동의 외측벽 결손이 있는 진균구의 경우에는 전신적인 항진 균 치료가 시행되어야 한다고 보고하였다.11) 이전 문헌 고찰 상에서는 칩습형 접형동 국균증 환자 중의 56%에서 골 미란
Table 4. CT & MRI findings of sphenoidal aspergillosis Clinically invasive
aspergillosis group (N=4)
Non-invasive aspergillosis group
(N=7)
Total opacity 3/4 3/7
Bony erosion 4/4 1/7
Expanding sphenoid 3/4 0/7
Enhancement
Cavernous sinus 2/4 0/7
Orbital apex 1/4 0/7
Sphenoid mucosa 2/4 4/7
Calcification 2/4 3/7
Table 5. Prognosis of visual disturbance in clinically invasive as- pergillosis group
Recovery Complications
Eye symptoms
Visual loss 0/3
Diplopia 1/4
Eye pain 1/2
Treatment modality
ESS+amphotericin B 1/2 None
ESS+mega-dose steroid 0/1 Uncontrolled diabetes ESS+amphotericin B 0/1 Pneumonia
ESS+mega-dose steroid Uncontrolled diabetes ESS：Endoscopic Sinus Surgery
권오진 등：임상적 침습형 접형동 국균증의 특징 / 23
소견이 관찰되었으며,7-10) 본 연구에서는 침습형 군에서 모 두 영상학적 검사상 골미란이 관찰되었고 비침습형군에 비 해 통계적으로 의미 있는 결과를 얻어 침습형 국균증을 의 심해 볼 수 있는 임상적인 지표가 될 수 있다고 생각한다.
또한 접형동외 침윤소견, 해면정맥동이나 안와첨부의 조영 증강 소견은 증례수의 부족으로 통계적인 의미를 얻지는 못 했지만 침습형 군에서만 관찰되었으므로 역시 중요한 임상 적인 지표가 될 수 있다고 생각한다.
진균구의 치료는 수술적 제거만으로도 충분하며 술 후 전 신적인 항진균제 치료는 필요하지 않다.12) 반면 급성 침습형 진균성 부비동염의 치료는 접형동내 진균의 수술적 제거와 함께 전신적인 항진균제 치료를 요한다. 침습형 진균 감염이 의심된다면 조기에 접형동내 진균의 내시경적 제거가 시행 되어야 하며 수술 후 검체는 배양 및 조직병리학적 검사가 시행되어야 한다. 수술 후 부비동 내에 잔존 질환이 염려된 다면 48시간에서 72시간 내에 2차 수술이 시행되어야 한 다.7) 수술시 절제의 범위에 대해서는 진균 및 괴사 조직만 제거하고 접형동 내 점막, 골 및 해면정맥동은 전신적인 항 진균제로 치료해야 한다는 의견이 있다.7) 반면 접형동내 모 든 점막을 절제해야 한다는 의견도 있다.14) 술후 ampho- tericin B, itraconazole 혹은 voriconazole 단독 치료만으 로 완치한 보고가 있으며, amphotericin B와 itraconazole 을 함께 사용한 보고도 있다.7)15-17) 본 연구에서는 임상적으 로 침습형 접형동 국균증이 의심되는 경우 amphotericin B 를 술 후 사용하였으며 다른 질환에 의한 시신경염의 가능 성이 있어 대용량 스테로이드 치료를 단독 혹은 병합요법으 로 사용하기도 하였다. 그러나 대용량 스테로이드 치료는 시 력회복의 치료에 효과적이지 못하였으며 오히려 기저질환을 악화시켜 기회감염의 가능성을 악화시킬 수 있다고 생각된다.
결론적으로 빠르게 진행하는 시각장애, 고령, 방사선 영상 상의 골 미란과 접형동외 침윤소견은 침습을 시사할 수 있 는 임상적 단서라고 생각된다. 침습형 진균성 감염이 의심된 다면 내시경적 절제와 함께 전신적인 항진균제 치료가 가능 한 빨리 시행되어야 하며, 시신경염 치료를 위한 대용량 스 테로이드 치료는 권장되지 않는다.
중심 단어：접형동·침습·국균.
저자역할(Author Contributions)
김대우, 권오진은 본 연구에서 모든 자료에 접근할 수 있으며 자료 의 완전성과 자료 분석의 정확성에 책임을 지고 있습니다. 연구 기획：권오진, 전시영, 김대우. 자료 해석 및 분석：권오진, 전시
영, 김진평, 안성기, 박정제, 허동구, 우승훈, 이홍경, 김대우. 논 문초안：권오진, 전시영, 김대우, 이홍경. 논문수정：권오진, 김대 우, 전시영. 연구 총괄：김대우, 전시영.
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