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－J Rhinol 15(1), 2008 www.ksrhino.or.kr
비부비동에 발생한 선양낭성암종의 임상적 특징
울산대학교 의과대학 서울아산병원 이비인후과학교실
여남경·정유삼·장용주·이봉재
Clinical Characteristics of the Adenoid Cystic Carcinoma of the Sinonasal Tracts
Nam-Kyung Yeo, MD, Yoo-Sam Chung, MD, Yong Ju Jang, MD and Bong-Jae Lee, MD Department of Otolaryngology, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea
ABSTRACT
Background and Objectives：Adenoid cystic carcinoma is occasionally found, second to the squamous cell carcinoma,
in the sinonasal tracts. The purpose of this study is to find out the clinical features, treatment outcome, and prognostic factors of adenoid cystic carcinoma in the sinonasal tracts. Materials and Methods：Between September 1993 and December 2005, 16 cases of adenoid cystic carcinoma of the sinonasal tracts (6 males, 10 females, ages ranging between 35-70 years；a mean age of 49 years) were selected. We reviewed medical records of the patients to examine their clinical presentations, treatment options, and their outcomes. Result：The most common site of affliction was the nasal cavity (37.5%) followed by the maxillary sinus (31.3%). Patients displayed various symptoms such as nasal obstruction, facial pain, and epistaxis. Nine out of 16 patients (56%) were diagnosed to be in stage IV (AJCC staging system). Histopathological examination revealed cribriform type (13 patients：81%) and solid type (3 patients：19%). In 3 patients, perineural invasion was observed.
Surgery with or without postoperative radiation therapy (RT) was applied for 8 patients (stage I, II, III, IV), RT only for 7 patients (stage III, IV), and RT and chemotherapy for 1 patient (stage IV). Total recurrence rate was 43.8% (7 out of 16 patients) and the recurrence rate of the patients followed up over 5 years was 62.5% (5 out of 8 patients). Conclusion：
Adenoid cystic carcinoma of the sinonasal tract develops more frequently among women and is usually discovered in the ad- vanced stage. Surgery and postoperative RT are the main stay of the treatment.
KEY WORDS
：Adenoid cystic carcinoma·Sinonasal tracts·Nasal obstruction·Facial pain·Epistaxis·Perineural invasion.
서 론
비부비동의 악성 종양은 매우 드물게 발생하며 80%는 편평세포암종으로 미국인에서 발생빈도가 매 년 20만 명 당 1명 이하로 보고되어 있다.1) 두번째로 잘 발생하는 암종 은 선양낭성암종(adenoid cystic carcinoma)으로 비부비동 악성 종양의 약 10%를 차지하며, 주타액선보다 구강 및 비 부비동에 분포하는 소타액선에서 60% 정도로 더 많이 발생 한다.2) 이러한 이유로 비부비동에 발생한 선양낭성암종은 다른 두경부에 발생한 선양낭성암종과 통합하여 보고된 경 우가 많다. 선양낭성암종의 일반적 특징은 성장이 완만하 고, 치료 후 다발성 재발이 빈번하며, 오랜 시간이 경과한
후에도 국소재발이나 원격전이를 잘하고 또한 원격전이가 예측할 수 없는 형태로 나타나지만 이 경우에도 높은 생존 율을 가지는 것으로 알려져 있다.3) 이와 달리 비부비동에 발생한 선양낭성암종은 해부학적으로 눈이나 뇌와 근접해 있어 수술 시 안전역을 충분히 확보하기 어렵기 때문에 다 른 두경부 영역에 발생한 경우보다 국소재발이나 원격 전 이율이 더 높아 예후가 나쁘다고 보고된 바 있다.4)
이 연구의 목적은 저자들이 경험한 비부비동에 발생하는 악성 종양 중 선양낭성암종만을 선별하여 그 임상적 특징, 치료법, 치료 결과 및 재발에 영향을 미치는 예후 인자 등에 대해 알아 보는 것이다.
연구대상 및 방법
1993년 9월부터 2005년 12월까지 본원 이비인후과에서 병리 조직학적으로 비부비동 선양낭성암종으로 확진된 16 논문접수일：2007년 7월 6일 / 심사완료일：2007년 8월 31일
교신저자：이봉재, 138-736 서울 송파구 풍납동 388-1 울산대학교 의과대학 서울아산병원 이비인후과학교실 전화：(02) 3010-3710·전송：(02) 489-2773 E-mail：[email protected]
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명의 환자를 대상으로 하였다. 연구 방법은 후향적으로 의 무기록을 검토하여 임상양상과 부위별 빈도, 병리 조직학 적 분류, 병기별 치료 방법, 재발양상, 추적관찰 결과 등에 대하여 조사하였다. 통계학적인 분석은 SPSS ver. 12.0을 사용하였으며 유의 수준 <0.05 인 경우 차이가 있다고 규정 하였다. 각 예후인자에 따른 재발률의 차이를 분석하기 위 해서 chi-square test를 사용하였다.
결 과
임상 양상 및 병기
성별은 남자 6예, 여자 10예로 여자에서 많이 발생하였 으며, 연령분포는 35세에서 70세로 평균연령은 49세였다.
환자의 주증상은 코막힘, 안면통이 각각 3예, 비루, 비출 혈, 유루증이 각각 2예, 후비루, 구비강 누공, 비강 내 종 괴, 구개점막 궤양이 각각 1예로 다양하였다. 일반적으로 비인강암과 관련이 적은 증상인 구비강 누공, 구개점막 궤 양을 주증상으로 내원한 경우는 T4a, T4b의 진행된 병기 의 환자로 모두 경구개의 침범소견을 보이고 있었다.
종양이 발생한 원발 부위는 비강이 6예, 상악동 5예, 비 인두가 3예, 비루관, 접형동이 각각 1예였다(Table 1).
병리학적 검사상 13예가 low grade인 사상형(cribriform type)이었고, 관상형(tubular type)은 관찰되지 않았으며, 나머지 3예는 high grade인 고체형(solid type)이었다. 신 경주위침범(perineural invasion)은 3예에서 관찰되었는데
사상형이 2예, 고체형이 1예였다.
병기별 분류에 의하면 I기 1예(6.2%), II기 4예(25.0%), III기 2예(12.5%), IV기 9예(56.3%)였고, IV기 9예 중 접형 동을 침범한 2예와 익상판을 침범한 1예는 IVa기로, 안와 첨부를 침범한 2예와 뇌막을 침범한 2예, 뇌신경을 침범한 2예는 IVb기로 분류하였다. III, IV기의 진행된 병기가 전 체의 68.8%였다.
치 료 방 법
I, II기는 일차적으로 외과적 절제술이 시행되었으며, 위 치에 따라 비내 내시경 절제술 또는 내상악절제술(medial maxillectomy)이 선택되었고 수술 후 병리학적 검사상 절 제연이 양성으로 나온 경우는 술 후 방사선 치료를 추가하 였다. III기 중 1예는 전상악절제술 및 술 후 방사선 치료 를 시행하였고, 다른 1예는 환자가 수술을 거부하여 방사 선 치료만 시행하였다. IVa기 3예는 모두 수술을 거부하여 방사선 치료만 시행하였고, IVb기 6예 중 2예는 고식적 치 료로 전상악절제술 후 방사선 치료를, 3예는 방사선 치료 만 시행하였으며, 접형동이 원발부위였던 나머지 1예에서는 방사선 종양학과 및 종양내과와 상의 후 연속적 화학방사 선 동시요법을 시행하였다(Table 1).
추적 관찰
환자들은 진단 후 외래를 통하여 평균 47.7개월(3~108개 월) 추적 관찰되었다. 치료 후 평균 34.3개월(3~60개월) 째 16명 중 7예(43.8%)에서 재발하였는데 II기 2예, III기 1예,
Table 1. Summary of 16 patients with adenoid cystic carcinoma of the sinonasal tract
Pt No. Age/Sex Primary sites Stage Pathology Tx Recurrence Salvage Tx Survival months Final state
01 M/56 NC IVa Solid RT Local+Distant CT 023 DOD
02 F/70 NC III CF Op+RT 034 DOD
03 F/52 NP IVb CF RT Local+Distant CT 066 AWD
04 F/35 NC II CF Op Local Op+RT 108 NED
05 M/46 MS IVb CF RT 089 AWD
06 F/41 MS IVa CF RT Local+Nodal Op 081 AWD
07 F/52 NC II CF Op Local Op+RT 066 NED
08 F/35 MS II CF Op+RT 061 NED
09 M/39 NC IVa CF RT 059 NED
10 F/63 NP I CF Op+RT 053 NED
11 M/58 NP IVb Solid RT Nodal Op 044 NED
12 F/50 MS IVb CF Op+RT 039 NED
13 F/51 MS IVb CF Op+RT 016 AWD
14 M/41 NLD III CF RT Local Op 009 NED
15 F/40 NC II CF Op+RT 009 NED
16 M/56 SS IVb Solid CT+RT 003 AWD
NC：Nasal cavity, MS：Maxillary sinus, NP：Nasopharynx, NLD：Nasolacrimal duct, SS：Sphenoid sinus, CF：Cribriform, Op：Opera- tion, RT：Radiation treatment, CT：Chemotherapy, DOD：Death of disease, AWD：Alive with disease, NED：No evidence of disease
여남경 등：비부비동의 선양낭성암종 / 37
IVa기 2예, IVb기 2예였다(Fig. 1). 이 중 3예는 국소재발, 1예는 경부 림프절 전이를 하였고, 1예는 국소재발 및 경부 림프절 전이를 동시에 보였으며, 나머지 2예는 국소재발 및 폐전이가 함께 발생하였다(Table 1). 재발한 II기 2예는 수술만 시행하였던 경우로 1예는 재수술을 하였고, 다른 1 예는 재수술과 방사선 치료를 시행하였는데, 수술만 시행한 경우 30개월 후 다시 국소 재발 소견을 보여 방사선 치료 를 시행하였다. 방사선 치료 후 재발한 III기 1예는 내상악 절제술을 시행하였다. 재발한 IV기 4예는 모두 방사선 치료 만 시행 받았던 경우로 1예는 전상악절제술 및 안와적출술 을 시행하였으나 30개월 만에 수술 부위 및 경부 림프절에 서 재발소견 보여 광범위절제술 및 경부청소술을 시행하였 고, 1예는 경부 림프절 전이 소견만 보여 경부 청소술을 시 행하였다. 나머지 IV기 2예는 국소 재발 및 폐전이를 보여 항암치료를 시행하였으나 1예는 1년 후 사망하였다.
재발률 및 통계 분석
성별, 조직학적 분류, 신경주위 침범여부, 절제변연 침범여 부, 병기, 초치료 방법에 따른 재발률을 분석하였다(Table 2).
여성보다는 남성이, 사상형보다는 고체형이, 신경주위 침범 이나 절제연 침범이 있는 경우가 없는 경우보다 재발률이 높 았으나 통계적 유의성은 없었다. 초치료 방법에 따른 비교 에서는 수술과 방사선 치료를 같이 시행한 군에서 수술이나 방사선 치료만 시행한 경우, 또는 항암치료와 방사선 치료 를 같이 시행한 군보다 통계적으로 유의하게 재발률이 낮은 양상을 보였다(0.0% vs 60.0%, p=0.034). 선양낭성암종으 로 진단받고 최소 5년 동안 경과 관찰한 8예의 평균 추적기 간은 66개월이었으며 5예(62.5%)에서 재발하여 장기간 추 적관찰 시 재발률이 훨씬 증가하는 양상을 보였다.
고 찰
소타액선은 부비동을 포함한 상기도 및 식도에 분포하는 데 Smith 등5)은 소타액선 악성종양의 25~50%를 선양낭 성암종이 차지한다고 하였다. 비부비동에 발생한 선양낭성암 종은 1962년 Tauxe 등6)에 의해 처음 보고된 이후로 Leaf- stedt 등7)은 30년간 두경부 영역에 발생한 선양낭성암종 149예를 연구한 보고에서 다른 두경부에 발생한 선양낭성암 종에 비해서 비 부비동에 발생한 경우 가장 나쁜 예후를 보 였다고 보고한 바 있다.
Spiro 등8)에 의하면 선양낭성암종은 125：117로 남자에 더 많았고 Greiner 등9)은 1：2로 여자에 더 많다 하였으나 그 후 남녀비는 차이가 없었다는 보고도 많다.10-12) 저자들의 경우 남녀비는 3：5로 여자에서 더 많이 발생하였으며 50 대에서 가장 빈도가 높았다.
비부비동에 발생하는 선양낭성암종은 원인은 알 수 없지 만 상악동에서 가장 흔하게 발생하는 것으로 알려져 있으나1) 본 연구에서는 비강에서 더 흔히 발생하였다.
선양낭성암종의 예후를 결정하는 요인들로는 종양의 위 치 뿐 아니라 조직병리학적 소견, 경부 전이, 신경침범의 여 부, 병기, 원격전이 등이 거론되고 있다.13) Alexander 등14) 은 이 중 실제 생존율에 영향을 미치는 요소는 신경 침범 및 원격전이 여부라 하였고, 다른 요소는 통계적으로 유의한 상 관관계는 없으나 병리 조직학적 아형 중 사상형 또는 관상 형보다 고체형에서 국소 재발률 및 원격 전이율이 더 높았 다고 보고하였다. 본 연구에서도 통계적인 유의성은 없었으 나 재발률은 고체형에서 약간 더 높았다.
비부비동의 선양낭성암종에 대한 적절한 치료법을 결정하 는 것은 아직 어려운 일로 남아있다. Sam 등15)은 광범위한 완전 절제가 생존율에는 영향을 주진 못해도 국소 재발률 을 낮출 수 있다 하였으나 비부비동의 경우 눈이나 뇌 등 인 접 주요장기 때문에 수술로 완전절제가 어려운 경우가 많
Table 2. Recurrence rate of adenoid cystic carcinoma accor- ding to prognostic factors
Parameter Recurrence rate P-value
Sex Male
50.0% Female
30.0% 0.607 Histologic
type
Cribriform 30.8%
Solid 66.7%
0.518 Perineural
invasion
No 30.8%
Yes 66.7%
0.518 Margin
involvement No
33.3% Yes
50.0% 0.604 Stage I, II
40.0%
III, IV 36.4%
1.000 Treatment
modality
Surgery+RT 0%
Others (Surgery or RT only, CT+RT)
60.0%
*0.034
*Statistically significant RT：radiation treatment, CT：chemother- apy
7 (43.8%)
2 (66%) 1 (50%) 2 (50%)
0 (0%) 16 14 12 10 8 6 4 2 0
Stage I II III IVa IVb Total Recurrence
No recurrence
2 (33.3%)
Fig. 1. Recurrence rate according to the stages.
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고 선양낭성암종이 방사선 치료에 반응이 좋으므로 근래에 는 적절한 수술 후 방사선 치료를 겸하는 것이 주 치료로 자 리잡고 있다고 하였다. 본 연구에서도 초치료로 수술과 방 사선 치료를 함께 시행한 경우에서 국소 재발률이 통계적으 로 유의하게 낮았다.
선양낭성암종은 병기에 상관없이 국소 재발이 흔하며 특 히 비부비동의 경우에 두개저부로의 국소 재발률도 높은데 림프절을 통한 전이 보다는 신경 주위 침범 및 혈행성 전이 가 호발하는 것으로 보고되고 있다.16) 하지만 다른 두경부암 과는 달리 원격전이에도 불구하고 오랜 기간 생존하는 것 이 가능한 것으로 알려져 있는데17) 이번 연구에서도 폐전이 가 있었던 1예에서도 63개월째 경과 관찰이 가능하였다. 따 라서 선양낭성암종의 경우 원격전이가 수술의 금기가 되지 않으며 암의 국소 조절을 위해서는 수술적 치료가 고려되 어야 한다. 전체적인 생존율은 저자에 따라 5년에 70~75%, 10년에 50% 전후, 15년에 25~32%이었고 무병 생존율은 5 년에 45~50%로 보고되고 있다. 선양낭성암종의 원격 전 이율은 25~50% 정도이며 원격전이의 부위는 폐가 가장 많 고 골, 간, 신장 횡격막 등의 순을 보인다.11)
이번 연구의 한계점은 환자 숫자가 적고 특히 5년 이상 경과 관찰된 환자수가 8명으로 너무 적어서 병기, 조직학 적 분류, 치료방법 등에 따른 생존율 분석을 할 수 없다는 것이다. 하지만 비부비동 암종 중 선양낭성암종 환자들만 선별하여 그 특징을 정리했다는데 의의가 있으며 향후 좀 더 많은 증례로 10년 이상 장기 추적 관찰하는 전향적 연구가 필요할 것으로 사료된다.
결 론
비부비동의 선양낭성암종은 여성에서 더 많이 발생하며 대부분 진행된 병기에서 진단된다. 저자들은 수술적 절제 술 및 술 후 방사선치료를 위주로 치료한 결과 전체 43.8%
의 재발률을 보였고, 5년 이상 경과 관찰 시에는 재발률이 62.5%로 더 증가하는 양상을 보였다. 초치료로 수술과 방 사선 치료를 같이 시행하는 경우 수술이나 방사선 한 가지 치료 방법만 사용한 경우보다 국소 재발률이 현저하게 낮 았고, 국소 재발을 하더라도 적절한 치료로 국소 병변을 제 거했을 때 장기적인 추적 관찰이 가능하였다. 따라서 비부 비동 선양낭성암종 치료에 있어서 크기가 아주 작지 않다 면 수술 후 방사선 치료의 병행이 꼭 필요하며, 치료 후 장
기적이고 조심스런 추적 관찰 뿐 아니라 재발에 따른 적극 적인 치료도 항상 고려해야 하겠다.
중심 단어：선양낭성암종·비부비동·비폐색·안면통·비 출혈·신경주위침윤.
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