VOLUME 10, NUMBER 1, MARCH 2005
Clinical Experience of Surgical Tr e a t m e n t of Fracture of the Coronoid Process of U l n a
Jun-Mo Lee, M.D., Ju-Hong Lee, M.D., Kyung-Jin Song, M.D., Kwon-Il Kim, M.D.*
Deparment of Orthopedic Surgery, Chonbuk National University Medical School and Research Institute of Clinical Medicine, Chonbuk National University, Jeonju, Korea
Deparment of Orthopedic Surgery, Presbyterian Hospital, Jeonju, Korea*
P u r p o s e: To evaluate the result of surgical treatment of Type Ⅱ and Type Ⅲ fracture of the coronoid process of ulna with K-wires fixation.
Materials and Methods: From July 1998 through December 2003, seven cases were available for follow- up with fracture of the coronoid process that underwent surgical treatment. According to Regan’s classification, 4 cases belong to Type Ⅱ, 3 cases Type Ⅲ. All cases were treated by open reduction and K-wire fixation.
Results: Function of seven cases was classified by the Mayo elbow performance index; average points of pain were 45 points, range of motion 17.8 points, stability 10 points and function 21.4 points. Results were graded as excellent(91 to 100 points) in 3 cases of Type Ⅱ 4 cases, and one case of Type Ⅲ 3 cases, good(81 to 90 points) in one case of Type Ⅱ 4 cases and 2 cases of Type Ⅲ 3 cases. There were no fair and poor results.
C o n c l u s i o n: In the treatment of fracture of coronoid process, accurate anatomical open reduction, stable fixa- tion and early mobilization would result in good func- tional effects.
Key Words: Fracture of the Coronoid Process of Ulna
서 론
척골의 구상돌기 골절은 흔하지 않은 골절로 주관절 탈구 없이 독자적으로 발생되는 경우는 드물며, 주관 절 탈구 환자에서 2 ~ 1 0 %에서 발생한다1 - 3. 구상돌기 골절에 대한 적극적인 치료로 관절의 고정기간을 단축 시키고, 조기 관절운동을 실시함으로써 좋은 결과를 얻을 수 있다고 보고 되고 있다4 - 7. 저자들은 1 9 9 8년 7 월부터 2 0 0 2년 1 2월까지 척골 구상돌기 골절에 대해 수술적 정복을 시행하여 만족할 만한 결과를 얻었기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
대상 및 방법
1 9 9 8년 7월부터 2 0 0 2년 1 2월까지 내원한 구상돌기 골절 환자 중 수술을 시행한 환자에서 원격조사가 1 2 개월 이상 가능한 7명을 대상으로 하였다. 총 7예 중 남자가 5예, 여자가 2예였고, 연령 분포는 최하 3 8세 에서 최고 6 0세로 평균 5 1 . 2 8세였다. 수상 원인은 총 7예 중 교통사고가 3예, 미끄러져 넘어진 경우가 2예, 낙상과 경운기 전복사고가 각각 1예였다. Regan 등6 , 8 에 의한 구상돌기 골절 분류에 의해 제2형이 4예, 제3 형이 3예이었다. 제2형 4예 중 2예에서, 제3형의 전 예에서 동반 손상이 있었다.
R e g a n과 M o r r e y6 , 8는 수상당시의 방사선 사진을 기초하여 구상돌기 첨단의 견열 골절은 제1형, 구상돌 기 50% 이하의 단순 또는 분쇄된 골절은 제2형, 구상 돌기의 50% 이상을 포함한 골절은 제3형으로 분류하
척골 구상 돌기 골절에 대한 수술적 치료의 치험례
전북대학교 의과대학 정형외과학교실, 전북대학교 임상의학연구소, 전주예수병원 이준모・이주홍・송경진・김권일
통신저자: 이 준 모
전라북도 전주시 덕진구 금암동 634-18 전북대학교 의과대학 정형외과학교실
TEL: 063-250-1769, FAX: 063-271-6538 E-mail: [email protected]
였다.
최종 치료 후 결과 판정은 Mayo Elbow-perfor- mance index9를 이용하여 판정하였고, 이는 주관절 의 기능을 통증(pain), 운동(motion), 안정성( s t a- bility), 그리고 기능( f u n c t i o n )으로 나누어 평가하는 데, 통증이 없는 경우 4 5점, 운동이 1 0 0도 이상인 경 우 2 0점, 안정성이 유지되는 경우 1 0점, 그리고 기능 에서 5가지 동작(comb hair, feed, hygiene, shirt, shoe)이 가능한 경우 각 5점으로 하여 2 5점으 로하여 전체적으로 1 0 0점을 만점으로 분류하였는데, 9 1점에서 1 0 0점을 최우수, 81점에서 9 0점을 우수, 71 점에서 8 0점을 양호, 70점 이하는 불량으로 판정한다.
치료에 있어서 제2형과 제3형 전예에서 관혈적 정복 술 및 K -강선 고정술을 시행하였고, 제3형 3예 중 1 예에서 동반 손상인 주두 골절과 요골 두 골절에 대해 서는 장력 대 강선(tension band wiring) 고정과 골 편 제거술을 시행하였다.
결 과
수술 후 Mayo Elbow-performance index9에 의 한 판정에 의하면, 평균 동통 4 5점, 운동 1 7 . 8점, 안 정성 1 0점, 기능 2 1 . 4점을 보였으며, 최우수가 제2형
4예 중 3예, 제3형 3예 중 1예이었고, 우수가 제2형 4예 중 1예, 제3형 3예 중 2예이었으며, 양호 이하의 결과는 없었다.
최종 추시 결과 주관절의 평균 운동 범위는 굴곡 구 축 1 5°, 후속 굴곡 1 2 2 . 8°로 제2형이 6 . 4°에서 1 3 0°, 제3형이 2 0°에서 1 1 3 . 3°로 제3형으로 갈수록 운동제 한을 보이고 있었다.
전완부의 평균 회전운동 범위는 회내전 7 7 . 1°, 회외 전 8 2 . 8°로 골편의 크기와 뚜렷한 상관관계는 없었다.
구상돌기 골편의 크기에 따른 주관절의 평가에서 운동은 제3형에서 감소하였지만, 통증이나 안정성, 기능에서는 차이를 보이지 않았고, 동반 손상 중 제3형에서 심한 3 주징(terrible triad)이 존재하는 경우와 주두 골절, 요 골 두 골절, 내측 인대 파열 등의 동반 손상이 심한 경 우에서만 주관절의 운동 및 기능에 제한이 있었다. 그러 나 전예에서 주관절 운동 제한과 경도의 기능 저하 외에 유의할만한 합병증은 발생하지 않았다(Table 1).
증례 보고
증례 1
5 7세 여자로 낙상으로 인하여 발생한 R e a g o n과
Table 1. Results in Patients Treated by Open Reduction and Internal Fixation
Follow-up study
Age Immobili- Motion (°)
Case Sex Type Treatment zation insta-
Pain Function Performance Associated
(weeks) bility
FC FF Pronat. Sup. (Points) index injury
1 57/F II OR & percut
k-wires fixation 3 . None 05 150 85 90 25 100 ・
OR & percut undisplaced
2 38/M II
k-wires fixation 3 . None 0
0 150 85 90 25 100 radial
head Fx 3 55/FI III OR/IF with
k-wires 3 . None 20 150 85 90 25 100 multiple Fx
4 43/M III OR & pullout
wire fixation 3 . None 20 090 85 90 15 085 terrible triad
OR & percut olecranon Fx
5 60/M III
k-wires 3 . None 20 100 60 70 15 0
85 radial head Fx rupture, MCL 6 57/M II OR & percut
k-wires fixation 3 . None 10 120 80 80 25 100 ・
7 49/M II OR/IF with
k-wires 3 . None 30 100 60 70 20 090 radius Fx
OR: Open reduction IF: Internal fixation FC: Flexion contracture FF: Further flexion
M o r r e y분류 제 2형 구상돌기 골절(Fig. 1A-B)에 대 하여 C T촬영후(Fig. 1C-D), 전방 도달법으로 관혈 적 정복술과 K 강선 고정술을 시행하였으며( F i g . 1E-F), 술 후 3주에 부목을 제거하고 팔걸이( a r m s l i n g )를 유지한채 주관절의 능동적 굴곡운동만을 허 용하였으며, 술후 4 ~ 5주에 팔걸이(arm sling)를 제 거하고 굴곡 및 신전운동을 허용하여 술 후 약 6주에 골유합을 얻어, 술 후 7주까지 K 강선을 제거하였으 며, 최종 추시된 술 후 3년 1 0개월 사진상 골유합 뿐 만아니라 능동적 운동범위에서도 우수한 결과를 보였 다(Fig. 1G-H).
증례 2
5 5세 여자로 교통사고로 대퇴골 등의 다발성 골절이 동반되었으며, 제3형 구상돌기 골절(Fig. 2A-B)에 대하여, 전방 도달법으로 관혈적 정복술을 시행한 후, 방사선 영상 증폭 장치를 이용하여 후방에서 전방으로
다발성 K 강선으로 고정하였으며(Fig. 2C-D), 술 후 3주에 부목을 제거하고 팔걸이(arm sling)를 유지한 채 주관절의 능동적 굴곡운동을 허용하였으며, 골유합 소견은 술 후 약 6주에 보였으나 K 강선은 8주까지 방사선사진으로 완전한 골유합을 확인한 후 제거하였 으며, 최종 추시된 술 후 3년 8개월 사진상 골유합 소 견과 함께 주관절의 능동적 운동범위는 굴곡과 전완부 회전은 정상이었으나 2 0도의 신전제한을 보였고, 주관 절의 통증이나 불안정성은 없었다(Fig. 2E-F).
고 찰
구상돌기 골절의 발생기전은 주관절의 신전상태에서 상완근의 견열에 의해 발생하거나, 주관절의 후방 탈 구 시 활차면의 충돌에 의한 전단( s h e a r )으로 발생한 다고 설명하였다1 0 - 1 2. 즉 제1 또는 제2형의 발생기전은 전단으로 설명되고, 제3형은 견열에 의한 골절로 설명 되고 있다.
Fig. 1. (A,B) Anteroposterior (A) and lateral (B) radiographs of the 57year old woman after fall. (C,D) CT demonstrates type II frac- ture by Regan and Morrey classification. (E,F) immediate postoperative radiographs. (G,H)Healed state after 3yrs and 10months follow-up.
주관절 외상에 있어서 주관절 탈구, 요골 두 골절과 구상돌기 골절이 동반된 경우를“terrible triad”라고 하여 주관절 안정성에 구상돌기의 중요성을 강조하였
다1 3 - 1 4. 저자들의 1예에서는 요골 두의 골절이 관절 면
의 약 1/4 이하를 침범하였고, 탈구와 골절 정복 후 주관절의 안정성은 유지되었다.
L i n s c h e i d와 Wheeler 등1 5은 구상돌기 골절은 보 통 작은 골편으로 주관절 안정성에 영향을 미치지 않 는다고 하였으며, Hallett1 6은 외상의 정도가 심하다 하더라고 수술적 치료의 적용은 드물다고 하였다. 그 러나, Mezera와 H o t c h k i s s1 7는 골편이 관절 내에 존 재하거나 굴곡운동을 방해 시에는 수술적 치료의 적용 이 된다고 하였으며, Selesnik 등1 2은 골편이 크거나 전위된 골절 내 골편일 경우 수술적 치료의 적응이 된 다고 하였다7 , 1 1. Regan과 Morrey 등6은 구상돌기 골 절 환자의 처치를 다음과 같이 권장하였다. 구상돌기 치료는 탈구 정복 후 정복의 안정성 및 골절편의 전위 여부에 따라 다르게 되는데 제1형이나 제2형 골절의 경우 도수 정복 후 주관절 굴곡 상태에서 3주 정도의 고정 치료 후 관절 운동을 시작하였으며, 또한 제2형 골절 중에서 관절 주위의 골절이 동반하여 주관절이 불안정한 경우에는 견고한 내 고정을 해주어야 하며 3 주 이상의 고정은 삼가도록 하였다. 제3형 골절에 있
어서는 가능한 한 관혈적 정복과 견고한 내 고정을 권 장하였으며 손상정도가 매우 심하여 주관절이 불안정 할 경우는 외 고정 장치 사용도 가능하다 하였으며 모 든 형( T y p e )에 관계없이 고정기간은 3주를 초과하지 않는 조기 관절 운동을 강조하였다. 국내 논문 중 조 등1 8은 주관절 주위 골절의 경우 견고한 내고정과 3주 이내의 능동적 관절 운동을 강조하였고, 김 등4은 관혈 적 정복술 및 나사 고정으로 치료하여 정확하고 견고 한 해부학적 정복술과 조기 관절운동으로 좋은 결과를 보고하였다. 또한 이 등2은 주관절 주위의 골절 및 탈 구의 치료에 있어서 구상돌기 골절의 진단 및 내 고정 의 중요성을 강조하였다1 2. Tandon과 Arora 등7은 나사 고정이 강선 고정에 비하여 견고한 고정 및 운동 성에 있어서 좋다 하였다. 그러나 저자들의 경우 제2 형 4예중 2예에서는 분쇄골절로 인하여 관혈적 정복술 과 고정술을 시행하였고, 제2형 2예와 제3형 3예에서 는 동반손상이 있어 정확한 해부학적 정복후 방사성 영상 증폭 장치를 이용하여 내고정 또는 경피로 고정 하므로써, 비교적 짧은 시간내에 정확한 고정이 가능 하였으며, 골절편에 최소한 2개 이상의 강선을 사용하 여 고정하였는데 구상돌기 골절편의 재골절은 없었고, 추시후 골유합까지 골절부위와 K 강선이 이완되는 예 가 없이 좋은 결과를 얻었지만, 이에 대한 비교 문헌
Fig. 2. (A,B) AP (A) and lateral (B) radiographs show type III fracture of the coronoid process in addition to the ole- cranon fracture. (C,D) Multiple k-wires fixation was performed. (E,F) Healed state after 3yrs and 8months follow-up.
은 국내에 아직 게재된바 없다.
Connolly 등1 9에 의하면 전위된 구상돌기 골절에서 는 주관절의 재발성 탈구가 일어날 수 있다고 하여 이 들은 가능한 주관절 굴곡상태에서 3 ~ 4주간의 고정을 권장하였고, 주관절의 능동적 운동 시 무리한 수동적 외력은 가하지 말라고 하였다. Inglis2 0는 재활 치료는 수상 후 3주 이내 시작되어야 하며, 빠를수록 좋으며, 수상 후 2주후에 완고한 굴곡, 신전 구축이 빠르게 진 행되므로, 3주 이내에 재활 치료가 시작될 수 있도록 수술적 치료를 계획하여야 한다고 하였다. 저자들도 술 후 3주간의 고정 후 팔걸이를 유지한 채 주관절의 조기 관절 운동을 목적으로 굴곡운동부터 허용하여 4 주후부터는 굴곡과 신전운동까지 허용하였으며, 5주부 터는 골유합되는 정도를 방사선사진으로 확인하면서 관절운동범위를 증가시키므로써 최종적으로 만족할만 한 주관절의 운동이 가능하였으며, 제 3형 3예 전예에 서 통증없는 주관절 운동이 가능하였다.
조 등1 8은 연령이 높을수록 골조송증으로 인한 견고 한 내 고정 실패, 고정 기간의 연장 및 능동적 물리 치료의 결여 등에 의한 주관절 운동 범위 제한을 언급 하였으나 저자들의 경우는 고령이 1예로 비교가 불가 능 하였다.
구상돌기 골절의 합병증으로는 관절의 구축, 동통의 지속, 척골 신경 마비, 후 외상성 화골성 근염, 관절 의 불안정성, 재탈구 등이 생길 수 있다8. 본 증예들에 서는 주관절의 통증, 재탈구, 불안정성 등은 없었으나 경도의 근력약화 및 기능 저하와 운동제한이 합병증으 로 나타났으며, 외상성 관절염 등의 합병증은 장기간 의 추적 관찰과 보다 많은 증례에서 임상적 고찰이 필 요할 것으로 사료된다.
결 론
성인의 구상돌기 골절은 드문 손상이지만, 관절의 구축이나 통증 등으로 일상생활에 제한을 주는 합병증 을 초래할 수 있다. 따라서 구상돌기 골절의 치료에 있어서 골절의 정확한 해부학적 정복과 안정된 고정 그리고 골절형태에 따른 상대적인 조기 관절 운동을 시행함으로써, 관절 운동 범위 제한을 줄이거나 다른 합병증의 발생을 감소시켜 좋은 결과를 얻을 수 있을 것으로 사료된다.
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