Vol. 17, No. 2, J u n e, 2005
고령에 발생한 대퇴 전자부 불안정 골절에 대한 일차성 고관절 반치환술
장주해・손종민・하난경・조성태・정지호
가톨릭대학교 의과대학 성모자애병원 정형외과학교실
목적: 고령이면서 골다공증이 심한 불안정 대퇴전자간 골절의 치료에 있어서 일차성 고관절 반치환술을 시행한 집단과 압 박고 나사못 고정술을 시행한 집단과 결과를 비교분석하고 그 결과로 양극성 고관절 반치환술의 임상적 유용성을 알아보 고자 한다.
대상 및 방법: 1992년 1월부터 2002년 12월까지 대퇴골 전자간부 불안정 골절 진단하에 수술을 시행 받은 환자중 1년 이상 추시 가능하였던 환자에서, 70세 이상으로 Singh index 3 이하의 골다공증 환자인 경우로 동반질환이 있거나 전 신상태가 불량한 환자에서 양극성 고관절 반치환술을 시행한 34례(Group I), Group I과 동일한 조건에서 압박고 나사 못 고정술을 시행한 20례(Group II)를 총 54례를 대상으로 하여 Merle d’Aubigne의 고관절 기능 평가법에 따라 3, 6, 12개월에 각각의 Group의 고관절 기능을 평가하고 그 치료 결과를 비교분석 하였다.
결과: Group I(n=34)과 Group II(n=20)에서 Merle d’Aubign 고관절 기능 평가법에 의해 양호이상 결과가 나타난 경우가 술후 3개월때 3 0례( 8 9 % )와 1 4례(70%), 술후 6개월때 2 9례( 8 5 % )와 1 0례(50%), 술후 1 2개월때 2 8례 (82%)와 0례(0%)로 측정되었다.
결론: 70세 이상 고령의 불안정성 대퇴 전자간 골절 환자에서 특히 골다공증이 심한 경우나 동반질환이 존재하거나 전신 상태가 불량한 경우에서 장기간의 침상안정으로 발생할 수 있는 술후 합병증을 감소시키고 조기보행을 가능하게 할 수 있 는 양극성 고관절 반 치환술이 일차적 치료법으로 제시될 수 있을 것으로 사료된다.
색인 단어: 고령환자, 불안정 대퇴 전자간 골절, 일차성 고관절 반치환술
서 론
고령층에서 발생하는 대퇴골 전자간부 골절은 평균수명 의 증가로 과거에 비해 현저히 늘어나고 있다. 노인환자의 경우 기존질환의 동반이 흔하며 대부분 골다공증을 가지고 있어 골질(bone quality)이 약하고 이로 인한 불안정성의 분쇄 골절이 발생하여 정복과 고정 그리고 유지에 어려움 이 많다. 또한 장기간 침상 안정과 이로 인한 기존질환의 악화 및 골절의 합병증 등으로 사망률이 증가하게 된다.
대퇴골 전자간부 골절의 치료로는 압박고 나사못이외에 골 수강내 금속정, 양극성 고관절 반치환술등이 사용되어 왔 다4 ). 최근에는 고령층 환자에서 장기간 침상안정에 따른 합병증을 줄이고 조기 거동을 가능케 할 수 있는 양극성
고관절 반치환술이 압박고 나사못이나 골수강내 금속정을 이용한 골유합술 대신에 고령의 불안정성 대퇴전자간 골절 의 치료로 시행되고 있으나, 아직 유용성에 대한 논란이 있는 실정이다5 , 7 , 8 ).
저자들은 일차성 고관절 반치환술 및 압박고 나사못 고 정술로 치료하였던 고령의 대퇴골 전자간 불안정성 골절 환자 5 4례를 대상으로 조사 분석하고, 그 결과를 문헌고찰 과 함께 보고하는 바이다.
대상 및 방법
1 9 9 2년 1월부터 2 0 0 2년 1 2월까지 수술을 시행받은 불 안정성 대퇴골 전자간부 골절 환자중 1년 이상 외래 추시 가 가능했던 환자중 7 0세이상의 고령이면서 Singh index 가 3 이하인 불안정성 대퇴 전자간부 골절 환자 5 4례를 대 상으로 하였다. 남자가 1 2례(22%), 여자 4 2례( 7 8 % )로 여자에게 빈도가 높았으며 수술 당시 평균 연령은 7 4세였 다. 이들의 추시 기간은 최소 1 2개월부터 5년 2개월 이였 으며 평균 2년 1개월이었다.
※ 통신저자: 조 성 태
인천광역시부평구부평6동 665 가톨릭대학교성모자애병원정형외과 Tel: 82-32-510-5500
Fax: 82-32-505-7795
세 이상으로 Singh index 3이하의 골다공증이 동반된 경 우로 동반질환이 있거나 전신상태가 불량한 경우에서 일차 성 고관절 반치환술을 시행한 34 례, Group II는 G r o u p I과 동일한 조건에서 압박고 나사못 고정술을 시행한 2 0 례였다. 수술은 동일한 술자에 의하여 시행되었다.
환자의 신체상태 분류는 American Society of Anesthesiologists classification (ASA)에 근거하였으 며 class II가 4 1례( 7 6 % )였다(Table 1). 골다공증의 정 도는 수상직후 촬영한 고관절 전후면 방사선상 건측 대퇴 골 근위부의 Singh index를 적용하였으며, Group I 및 Group II 모두에서 grade III 이상이었다(Table 2).
골절의 원인으로는 실족사고가 4 5례(82%), 교통사고가 5례(10%), 추락사고가 4례( 8 % )로 가벼운 외상인 실족사 고가 다수를 차지하였다. 골절형태의 분류는 E v a n s4 )분류 법을 따라 불안정성 환자만을 선택하였다. 동반질환으로는 고혈압 등 순환기 질환이 2 3례(43%), 당뇨병이 1 4례 (26%), 뇌졸중이 3례(5%), 만성 폐쇄성 기관지염이 2례 (3%), 폐결핵이 1례(2%), 만성신부전이 1례(2%) 등으로 주로 고령에 의한 성인병이었으며, 선행질환이 없는 경우 가 1 0례( 1 9 % )였다 (Table 3). Group I에서는 양극성 고 관절 반치환술을 시행하였으며 전 예에서 고관절의 Gibson 변형 도달법을 사용하였다. 소전자부 약 2 cm 상 방에서 대퇴골 경부 절골술을 시행하였으며 대전자부나 소 전자부의 골절이 있는 경우 환형 강선을 이용하여 골편을 고정하였다. 골시멘트를 사용한 예는 없었다( F i g . 1 A - C ) . Group II의 경우에서는 측방 도달법과 방사선 영상 증폭 장치의 투시하에 압박고 나사못 고정술을 시행하였으며, 모든 환자에서 전신마취 혹은 경막외 및 척추마취를 시행 하였다(Fig.2A-C, Fig.3A-C).
Table 1. ASA classification of 2 group Class
1 02 3
Group
Group I 0 27 7
Group II 0 14 6
Table 2. Singh’s classification of 2 group Index
Group I II III IV V VI Total
Group I 2 11 21 0 0 0 34
Group II 1 07 12 0 0 0 20
Fig. 1. Serial radiographs of an 80 year old woman treated by a noncemented bipolar hemiarthroplasty. (A) Preoperative radiograph of an unstable intertrochanteric fracture. ( B) Immediated postoperative radiograph. (C) Radiograph taken 3 years Postoperatively showed satisfactory result.
A
C
B
수술후 관절운동과 부분 체중부하는 Group I에서는 수 술 후 하지의 능동적 운동은 가능한 한 빨리 시행하여 술 후 2일부터 시작 하였고, 비 체중 부하는 술후 5일째 부 터, 부분 체중부하는 술후 2주에 시행하였고, 전 체중 부 하는 3주에 시행하였다. Group II에서 하지의 능동적 운 동을 2주 이후에, 비 체중부하는 술후 3주에, 부분 체중부 하는 술후 4주이후에, 전 체중 부하는 약 1 1주 후에 시행 하게 하였다.
연구방법으로는 입원기록, 외래기록 및 X -선 소견을 토 대로 연령, 성별 분포, 골절의 원인, 치료 방법, 고정기 간, 체중부하 시기 및 합병증 등 일반적인 조사를 실시하 였다. 기능적인 평가는 Merle d’Aubigne hip rating s c a l e 16 )을 사 용 하 여 통증(pain), 관 절 운 동 범 위 (mobility), 보행능력(walking ability) 등 3 개의 항목 으로 나눈 다음 각 항목당 6점을 만점으로 하여 총 1 8점을
우수(excellent), 17점을 매우 양호(very good), 15, 16점 을 양호(good), 13, 14점을 보통(fair), 9, 10, 11, 12점 을 불량(poor), 9점 미만을 극히 불량( b a d )로 평가하였다.
결 과
전 체중부하까지의 기간은 Group I의 경우 평균 3주 ( 2 ~ 4주), Group II의 경우 평균 1 1주( 9 ~ 1 3주)가 소요 되었다. 기능적인 결과는 Merle d’A u b i g n e의 고관절 기 능 평가법3 )에 따라 3, 6, 12개월에 실시하였는데, 기능적 인 결과를 우수(Excellent), 매우 양호(Very good), 양 호(Good), 보통(Fair), 불량(Poor), 극히 불량(Bad) 순 서로 나눌 경우, Group I의 경우, 총 3 4례중 3개월에서 우수, 매우 양호, 양호, 보통이 각각 6례(17%), 16례 (46%), 8례(25%), 4례(12%) 순이었으며 불량이나 극히 불량은 관찰되지 않았다. 6개월에서는 우수, 매우 양호, 양호, 보통이 각각 6례(20%), 17례(50%), 6례(17%), 5 례( 1 2 % )의 순이었고, 12개월에서는 5례(13%), 14례 (41%), 9례( 29%), 6례( 1 7 % )순으로 추시 기간이 길어 질수록 기능적인 결과에서 오히려 약간의 감소를 관찰 할 수 있었다. 이유로 수상전에 존재하였던 기존질환의 악화 로 활동성이 저하되면서 기능감소가 발생하였던 것으로 사 료되었다.
Group II의 압박고 나사못 고정군의 경우에는 총 2 0례 중, 3개월에서는 우수, 매우 양호, 양호, 보통이 각각 6례 (30%), 4례(20%), 4례(20%), 6례(30%) 순이었으며, Table 3. Underlying diseases in patients of unstable
intertrochanteric fracture
Underlying diseases cases percent
Cardiovascular disease 23 43
Diabetes mellitus 14 26
Stroke 03 05
COPD 02 03
Pulmonary Tuberculosis 01 02
Chronic renal failure 01 02
Fig. 2. Serial radiographs of a 72 year old woman treated using a compression hip screw. (A) Preoperative radiograph of an unstable intertrochanteric fracture. (B) Immediated postoperative radiograph. (C) Radiograph taken 2 years Postoperatively showed nonunion.
A
C
B
불량( P o o r )나 극히 불량( B a d )은 관찰되지 않았다. 6개월 에서는 2례(10%), 2례(10%), 6례( 3 0％), 6례( 3 0％), 4 례(20%) 순이었으며 극히 불량( B a d )은 관찰되지 않았다.
그리고 1 2개월에서는 우수, 매우 양호, 양호는 관찰되지 않고 보통, 불량, 매우불량이 각각 4례(20%), 12례 (60%), 4례( 2 0 % )순이었다(Table 4). 술후 합병증으로 Group I의 경우 합병증으로 1례에서 1.5 cm 이상의 하지 부동 및 1례에서 창상 감염을 보여주었으나 추시상 적응하 여 보행장애는 보이지 않았으며 후방탈구 및 관절운동 장 애 등의 경우는 없었다. Group II에서는 대퇴 골두 천공 ( 2례), 불유합( 5례), 금속판 및 나사못 이완( 2례), 고관절 운동장애( 3례)가 관찰되었다. 전신적 합병증으로 수술후 수 일 내에 폐렴 1례, 요로계 감염 2례, 위장관 장애 1례, 욕창 1례, 수술창상 감염 1례 등이 관찰되었다(Table 5).
술후 전신적 합병증의 비교에서 Group I보다 Group II에
서 빈도가 높았던 이유는 Group II에서 술후 처치에서 장기 간의 침상 안정 가료가 필요하였기 때문으로 사료되었다.
고 찰
일반적으로 대퇴골 전자간부 골절은 외상에 의해 대부분 발생되며, 현재까지 많이 사용되어지고 있는 골절의 분류 로는 E v a n s4 ), Boyd-Griffin2 ), Tronzo 및 K y l e1 2 )의 분 류법이 이용되고 있으며 저자들은 E v a n s의 분류상 불안정 성인 경우만을 대상으로 하였다. Singh 등1 9 )은 1 9 7 0년 단순 방사선 사진상 대퇴골 경부의 골소주 형태변화로 등 급을 정하는 골소주 지표(Singh index)를 구하여 골다공 증의 변화를 측정할 수 있음을 발표하였으며 본 연구의 골 다공증의 g r a d i n g을 통한 수술방법의 결정을 위해 S i n g h i n d e x를 적용하였다. 고령에서 발생하는 대퇴골 전자간부
Table 4. Functional result by Merle d’Aubigne
Group Group I(n=34) Group II(n=20)
Class 3M 6M 12M 3M 6M 12M
Excellent 06 06 05 6 2 00
Very good 16 17 14 4 2 00
Good 08 06 09 4 6 00
Fair 04 05 06 6 6 04
Poor 00 00 000 0 4 12
Bad 00 00 0 0 0 04
Fig. 3. Serial radiographs of an 80 year old woman treated using a compression hip screw. (A) Preoperative radiograph of an unstable intertrochanteric fracture. (B) Immediated postoperative radiograph. (C) Postoperative 31 months after operation. The radiograph showed union of the fracture site. We obtained satisfactory result.
A
C
B
의 골절은 심한 골 다공증으로 분쇄 불안정성 골절이 발생 하는 경우가 흔하며 견고한 내고정을 얻기 힘든 경우가 많 다. 또한 내과적 질환을 동반하는 경우가 많으며 전신적 합병증의 발생으로 인한 사망률이 높은 것으로 알려져 있 다. 이에 따라 조기에 골절부위의 견고한 고정을 통해서 조기 거동을 가능하게 함으로써 장기간 침상안정에 따른 합병증과 사망률을 줄이려는 노력이 시도되어 왔다. 그러 나 심한 골 다공증으로 인해 견고한 내고정이 어렵고, 수 술후 해부학적 정복을 얻었다하더라도 정복실패가 빈번하 게 보고되어 왔다1 8 ). Jensen 등1 1 )은 안정골절의 경우 어떤 내고정기구를 선택해도 결과는 비슷하나 불안정골절인 경 우 활강금속정 금속판이 가장 좋은 결과를 보였다고 하였 다. 그러나 압박고 나사는 외측 금속판이 하중작용선의 외 측에 존재하여 지렛대 간격이 증가하는 단점이 있으며, 대 퇴 근위 내측 피질골 및 소전자부 분쇄 및 골 결손이 있는 경우 체중 부하에 따른 내반위 변형의 단점이 있다. 고령 환자의 대퇴전자간 골절에서는 관혈적 정복 및 금속 내고 정술이 일차치료로 알려져 있다, 그러나, 심한 골 다공증 및 분쇄 불안정성 골절에서는 골절정복 및 유지 등 금속 내고정이 용이하지 않으며 금속 내고정후 장기간 보행을 제 한해야 하고, 내과적 동반질환으로 전신적 합병증이 유발될 위험성이 많다. 이러한 문제점을 해결하기 위해 최근에는 양극성 고관절 부분 치환술이 대두되고 있다. 대퇴골두 치 환술은 1 9 2 2년 H e y - G r o v e s9 )에 의해 처음 시행된 이래 1 9 5 0년대부터 M o o r e1 7 )와 Thompson 등2 1 )에 의한 단극성 골두 치환술로 발전되다가 1 9 7 4년 B a t e m a n1 )과 G i l i b e r t y5 , 6 )에 의해 양극성 고관절 반치환술로 발전하였다.
M o o r e1 7 )와 K h o1 3 )는 노인들의 불안정성 대퇴 전자간 골 절의 치료에서 대퇴골두 반치환술을 시행하여 좋은 결과를 얻었으며 골다공증이 심하고 여명이 짧은 노인의 경우 대 퇴골두 치환술이 타당하다고 주장하였다. Stern과 G o l d s t e i n2 0 )도 금속정 수술에 비해 대퇴골두 치환술이 우 수하다고 보고하였다. Green 등7 )은 고령의 불안정한 전자
간 골절에서 양극성 반치환술을 사용하였는데 장점으로는 대퇴 s t e m을 제거하지 않고 전치환술로 전환할 수 있고, 비구 연골 손상 위험을 줄일 수 있으며, 대전자부를 기준 으로 하여 하지 길이를 조정할 수 있다고 하였다.
Haentigens 등8 )은 노인의 불안정한 전자간 골절에서 금 속 내고정과 양극성 반치환술을 비교하였는데 Merle d’
A u b i g n e1 6 )의 방법에 의한 평가에서 7 5 %에서 우수이상의 결과를 얻었다고 하며, 욕창, 폐렴, 무기폐 등의 빈도가 적었는데, 이는 조기보행과 전 체중부하 때문이라고 설명 하였다.
고관절 부분 치환술은 골절정복과 금속 내고정의 문제점 이 없으며, 불유합, 부정유합, 대퇴 골두 무혈성 괴사 등 골절과 직접 관련된 합병증이 없어 이로 인한 재수술을 피 할 수 있고, 환자에 대해 수술직후부터 관절운동과 가동치 료를 함으로써 조기 체중부하와 신속한 회복을 가능하게 하여 전신적 합병증을 감소시킬 수 있는 장점이 있다1 5 ). 그 러나 수술자체가 금속 내고정술보다 크고 출혈량도 많아 수술 자체 자극의 문제점과 인공관절이 갖는 해리, 비구연 골마모, 감염, 탈구 증의 문제점이 지적된다1 4 , 2 0 ). 술후 합 병증은 저자들에 따라 발생률의 차이가 많으나 저자들의 예에서는 전신적 합병증이 16%, 국소적 합병증이 2 0 %에 서 발생하였고, 창상감염은 2례( 4 % )였으며, 이는 비교적 수술시간이 길고, 술후 침상 방뇨에 의한 환부 오염, 당뇨 등 동반질환이 많았던 것에 기인하리라 사료되며 당뇨병 환자에서의 수술시 특히 감염 방지를 위한 세심한 주의를 요할 것으로 사료된다. 고관절 부분치환술의 적응증에 대 해서는 학자간의 논란의 대상이 되고 있으나 내고정술 후 부정유합, 대퇴 골두 무혈성 괴사증, 정복유지 실패 등과 같은 합병증이 발생하였을 때는 이차 수술로서 고관절 부 분 치환술을 시행하는데 이론이 없으나, 대퇴전자간 골절 의 일차 치료로서 시행하는 데는 아직 많은 견해차이를 보 이고 있다2 2 ).
술후 조기 보행은 노인 환자에 있어서 아주 중요한 의의 를 가지며 조기 보행을 함으로써 장기간 침상 안정으로 초 래되는 합병증을 방지할 수 있어 이로 인한 사망률을 줄일 수 있다. Hinchey와 D a y1 0 )는 수술 후 2주내지 3주까지 는 조기보행이 이루어져야 한다고 했고, D’A r c y와 D e v al 3 )에 의하면 대퇴 골두 치환으로 고령자에서 조기보 행을 가능케 함으로써 전신상태의 유지와 현저한 사망률과 이환율의 감소가 있었던 것으로 보고하였다.
고관절 반치환술을 시행하는 경우, 압박고 나사못군에 비해 입원 기간의 단축 및 조기 체중부하 그리고 기능상의 장점을 관찰할 수 있었으나 수술 수기상 어려운 점과 경제 적인 문제점이 있으므로 숙련된 시술자에 의한 수술시간과 출혈량 감소를 추구하여 수술후 합병증의 감소에 적극적인 노력이 필요할 것으로 생각된다.
Table 5. Postoperative complications
Group I Group II
Limb shortening 1
Loosening of screws 2
Femoral head preforation 2
Nonunion 5
Limitation of motion 3
Infection of wound 1 1
Pneumonia 2
Gastrointestinal problem 1
Bed sore 1
Urinary tract infection 2
결 론
결론적으로 7 0세 이상 고령의 불안정성 대퇴 전자간 골 절 환자에서 특히 골 다공증이 심한 경우나 동반질환이 존 재하거나 전신상태가 불량한 경우에서 장기간의 침상안정 으로 발생할 수 있는 술후 합병증을 감소시키고 조기보행 을 가능하게 할 수 있는 양극성 고관절 반치환술이 일차적 치료법으로 제시될 수 있을 것으로 사료된다.
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Primary Bipolar Hemiarthroplasty for Treatment of
Unstable Intertrochanteric Fracture of the Femur in Elderly Patients
Ju hae Jahng, M.D., Jong Min Sohn, M.D., Nan Kyung Ha, M.D., Seong Tae Cho, M.D. and Ji Ho Jeong, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, The Catholic University of Korea, College of Medicine. Our Lady of Mercy Hospital, Inchon, Korea
Purpose: The purpose of this study was to evaluate the effectiveness and advantage of bipolar hemiarthroplasty in the treatment of an unstable femoral intertrochanteric fracture in elderly patients.
Materials and Methods: 54 patients (mean age 74 year old) were reviewed, and followed for more than one year.
The subjects were divided into two group, as follows, the Group I (n=34, <Singh index 3, more than 70 year old) were treated with a bipolar hemiarthroplasty, and Group II (n=20; with same condition as Group I) were treated with a compression hip screw. The results were analyzed and clinically reviewed.
Results: Group I patients showed satisfactory results compared to those in Group II using the Merle D'Aubigne hip rating scale. Complications occurred in 2 cases in Group I and 14 in Group II.
Conclusion: It is suggest that bipolar hemiarthroplasty may be used as the first treatment of choice for osteoporotic elderly patients with an unstable intertrochanteric fracture, especially those with combined medical problems or a poor general condition.
Key Words: Elderly patient, Unstable femoral intertrochanteric fracture, Bipolar hemiarthroplasty ABSTRACT
