혈장교환술로 고중성지방혈증에 의한 임신성췌장염 치료 1예

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접수일：2011년 3월 31일, 수정일：2011년 4월 8일, 승인일：2011년 4월 8일

책임저자：이 영 진 570-711 전북 익산시 무왕로 895 (신용동 344-2) 원광대학교 의과대학병원 진단검사의학과

혈장교환술로 고중성지방혈증에 의한 임신성췌장염 치료 1예

이영진^1,3ㆍ박도심^1,3ㆍ김태현^2,3ㆍ조지현^1,3

원광대학교 의과대학 진단검사의학교실¹, 소화기내과학교실², 원광의과학연구소³

= Abstract =

A Case of Hypertriglyceridemia Induced Gestational Pancreatitis Treated by Plasma Exchange

Young-Jin Lee^1,3, Do-Sim Park^1,3, Tae-Hyeon Kim^2,3, Ji-Hyun Cho^1,3

Departments of Laboratory Medicine¹, Internal Medicine²,

Wonkwang Medical Science³, School of Medicine, Wonkwang University, Iksan, Korea

Hypertriglyceridemia is a rare cause of acute pancreatitis. However, the relationship between gestational pancreatitis and hypertriglyceridemia is well known. We report here on a case of gestational pancreatitis due to hypertriglyceridemia in a 29 years old pregnant woman who was at 20 weeks gestation and suffered from epigastric pain and rebound tenderness. Lowering the elevated triglyceride level via heparin and insulin infusion therapy wasn’t effective and the abdominal pain was unresponsive to analgesics. Plasma exchange was performed at day 3 in order to rapidly decrease the triglyceride and for the safety of the patient and her fetus. We report here that hypertriglyceridemia induced high risk gestational pancreatitis and this was treated by plasma exchange, and we briefly review the relevant literature. (Korean J Blood Transfus 2011;22:70-75)

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Key words: Hypertriglyceridemia, Gestational pancreatitis, Plasma Exchange

서 론

급성췌장염 원인 중 고지혈증에 의해 발생되는 경우는 1∼4%로 흔하지 않다. 고중성지방혈증의 원인은 일차적인 요인으로 지질단백 지질분해효 소, apoC-II 유전자 변이에 의해 소아에서 나타나 며, 이차적인 원인으로 성인에서는 비정상적인 중성지방 대사를 보이는 비만, 당뇨, 알코올중독,

임신, 갑상선기능저하증, 신증후군, 약물 등으로 분류할 수 있다.¹⁾ 췌장염과 관련된 고지혈증에서 지단백질 전기영동의 소견은 제1형, 제4형, 제5형 으로 나타나며, 제4형의 경우가 대부분 혈중 중 성지방을 증가시키는 이차 원인이 존재한다. 혈 중 중성지방이 1 g/L 이상이면 급성췌장염 발생 고위험군으로 알려져 있으나, 그 이하에서도 췌 장염이 발생될 수 있다. 임신 중 중성지방은 증가

하지만 췌장염은 유발하지 않지만 고지혈증의 과 거력이 있는 사람에서 임신하거나, 이차적인 고 지혈증 원인이 동반되면 췌장염이 발생될 가능성 이 높다.²⁾ 임신 중 췌장염의 증상과 진단은 임신 하지 않은 경우와 동일하며, 고중성지방에 의한 췌장염의 치료는 중성지방을 낮추는 방법으로 고 지혈증을 유발하는 요인을 제거하고, 식이요법 및 약물요법을 우선적으로 선택하며, 조절이 되 지 않으면 혈장교환술을 시도해 볼 수 있다. 국내 에서 Cho 등³⁾이 처음으로 임신 중 고지혈증에 의 한 급성췌장염이 발생된 증례를 보고하였고 이후 적은 증례가 보고되고 있다. Betteridge 등⁴⁾은 고 중성지방혈증에 의한 췌장염에서 혈장교환술을 처음 시행하였으며, 국내에서는 Chung 등⁵⁾이 급 성림프모구백혈병 치료제 사용 후 발생된 환자에 서 원심분리 후 혈장여과법을 이용한 증례를 보 고하였으나, 혈장교환술이 시행된 경우는 없었 다.

이에 저자들은 고지혈증 과거력이 있는 임신 20주 29세 임신부에서 고중성지방혈증에 의해 발 생된 임신성췌장염에서 국내에서 처음으로 혈장 교환술을 이용하여 좋은 결과를 얻었기에 문헌고 찰과 함께 증례를 보고하고자 한다.

증 례

임신 20주인 29세 임신부가 내원 1일 전부터 발생한 심와부 복통이 점점 심해지고 등쪽으로 방상되는 통증이 있어 본원 응급실로 내원하였 다. 환자는 음주와 흡연은 하지 않았고, 최근 약 물 복용력은 없었으며, 가족력은 특이 소견 없었 다. 환자는 7년 전 고지혈증으로 진단을 받고 임 신기간을 제외하고 지질 강하제를 복용하였다.

18개월 전 3번째 임신 때 급성 췌장염으로 다른 병원에서 입원치료를 받았고 보존적 치료로 호전

되었다. 환자의 산과력은 3-0-0-3으로 3명의 자녀 를 분만하여 양육하고 있고, 4번째 임신상태로 산부인과의원에서 정기적으로 산전 진찰을 받고 있다.

환자의 신장은 160 cm, 체중 64 kg, 생체활력징 후는 혈압 130/80 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 20회/

분, 체온 37.4^oC이였다. 환자는 급성 병색을 띄었 으며 의식은 명료하였다. 두부 및 경부는 정상이 었고, 피부에 황색종이나 황색판종 및 발진 황색 종은 관찰되지 않았다. 상복부에 압통과 반발압 통이 있었으며 장음은 감소되어 있었다. 산부인 과 진찰에서 태아는 정상이었다. 혈액검사에서 백혈구 15.41×10⁹/L (호중구 79.6%, 림프구 8.6%, 단구 11.2%, 호산구 0.5%, 호염구 0.1%), 혈색소 153 g/L, 혈소판 248×10⁹/L이었다. 내원 당시 환자 의 혈장 및 혈청은 우유빛을 띄고 있어 빛 흡광법 을 이용하는 응고검사 및 화학검사는 측정이 되 지 않아 각각 4^oC로 10분간 초고속원심분리하여 하층검체를 이용하여 검사한 응고검사인 PT 10.0 초(101%, INR 0.99), aPTT 30초이었고, 화학검사 는 총단백 63 g/L, 알부민 34 g/L, 총빌리루빈 11.3 mg/L, AST 18 IU/L, ALT 21 IU/L, ALP 197 IU/L, 혈중요소질소 122 mg/L, 크레아틴 4.1 mg/L, 혈당 890 mg/L, 당화혈색소 5.6%, Cholesterol 6.91 g/L, HDL-cholesterol 0.16 g/L, LDL-cholesterol 0.48 g/L, 중성지방 49.63 g/L, 아밀라아제 318 IU/L, 지 질분해효소 981 IU/L, 소변 아밀라아제 10,680 IU/L, 소변 지질분해효소 3 IU/L이었다. 동맥가스 분압검사에서 pH 7.44, PCO2 32 mmHg, PO2 99 mmHg, HCO3- 21.7 mM/L로 정상이었다. 지단백 전기영동에서 유미미립(chylomicron) 0.4%, α 14%, pre-β 67.5%, β 18.1%가 관찰되어 제V형 고 지혈증으로 판정하였다(Fig. 1).

ApoE유전자는 ε3/ε3형이었으며, apo지단백 A1 (1.10∼2.05) 4.14 g/L, apo지단백 B (0.5∼1.3) 8.39

Fig. 1. The lipoprotein electrophoresis shows chylo- micron 0.4%, alpha 14%, broad pre-beta 67.5%, beta 18.1% band that reveal type V familial hyperlipopro- teinemia pattern.

Fig. 2. The sequential change of the value of serum triglyceride (○), amylase (□), and lipase (△). After plasma exchange at day 3, the level of triglyceride, amylase, and lipase were dramatically decreased.

Fig. 3. Abdominal MRI shows the diffuse enlar- gement and edematous pancreas (arrow) and fluid collection (arrow head) at retroperitoneal space, sub- phrenic space, and paracolic gutter.

g/L, apo지단백 C-II (19∼41) 71 mg/L, 지단백지 질분해효소(140∼353) 184 ug/L이었다. 내원 당일 복부초음파검사에서 췌장의 전반적인 부종소견 과 췌장 주변조직에 소량의 액체가 고여있었고, 간, 비장은 정상소견이었다. 고중성지방혈증에 의한 급성췌장염으로 진단하고 금식, 수액공급, 통증 조절 등의 보존적 치료를 하였다. 혈중 중성 지방을 감소시키고자 헤파린과 인슐린을 포함한 수액제제를 정맥주입하여 혈당을 150∼200 mg/

dL로 유지하였으나 입원 3일 째 다시 중성지방이 증가하였고 복통이 악화되었다. 고중성지방에 의해 발생된 급성췌장염이 악화되는 것을 예방하기 위 하여 입원 55시간째에 혈장교환술을 1회 시행하게 되었다. 혈장교환은 MCS＋ (Hemonetics Corps., Braintree, MA, USA)를 이용하여 환자의 약 1.0 혈 장량인 2.7 L를 제거하고 대치용액은 4.0% 알부 민 2.0 L와 나머지는 신선동결혈장을 이용하였 다. 혈장교환술 전 중성지방은 34.0 g/dL, 아밀라 아제 80 IU/L, 지질분해효소 148 IU/L이었으나 시 행 후 중성지방은 10.81 g/dL, 아밀라아제 68 IU/L, 지질분해효소 58 IU/L로 감소되었고 환자

의 증상은 호전되면서 중성지방도 점차 감소하는 추세를 보였다(Fig. 2).

입원 4일째 복부자기공명단층촬영에서 입원당 일 복부초음파검사에서 관찰된 췌장의 부종은 감 소되었으나 췌장 주위에 체액은 증가되었고, 간

세포내담도 및 총담관의 확장은 보이지 않고 담 석도 관찰되지 않았다(Fig. 3).

치료 중 태아에 대한 초음파 검사상 태아 건강 에는 특이한 문제는 없었으며, 골반 내진에서 자 궁경부의 개대 및 소실은 없었고 양막 파열 소견 은 관찰되지 않았다. 입원기간 동안 환자는 금식 을 하면서 헤파린과 인슐린 투여로 중성지방이 감소되어 췌장염 증상이 소실되어 입원 17일째 퇴원하여 추적관찰 중이다.

저자들은 고중성지방에 의한 급성췌장염이 발 생된 임신부에서 조기에 혈장교환술을 시행하여 신속하게 중성지방 등이 제거되어 췌장염 증상이 호전된 증례를 경험하였기에 보고하고자 한다.

고 찰

고중성지방혈증의 합병증은 급성췌장염, 지방 간, 심혈관질환 등이다. 임신 중 급성췌장염은 약 1,000∼3,000명의 임신부 중 1명꼴로 나타나는 드 문 질환으로 대부분 이차적인 원인이 동반되어 발생되며,⁶⁾ 가장 흔한 원인으로 담석에 의해 유 발된다. 임신시 증가된 에스트로젠은 지단백 지 질분해효소를 억제하여 혈중 콜레스테롤을 50%

증가시키며, 중성지방은 2∼3배 증가시킨다.⁷⁾ 임신 중 급성췌장염은 어느 시기에도 발생될 수 있으 나 주로 임신 제3분기에 흔하며 발생되며, 조기 진단 및 치료가 되지 않는 경우 산모와 태아의 생 명을 위협할 수 있다.⁸⁾ 고중성지방혈증에 의한 급성췌장염의 발생 기전은 명확하게 밝혀지지 않 았으나, 췌장에서 만들어진 지질분해효소가 췌장 주위로 운반된 유미미립과 초저밀도지질단백 (VLDL)에 포함된 중성지방을 분해하여 생긴 고 농도 유리지방산은 그 자체 또는 Ca²⁺과 결합하 여 췌장꽈리세포 및 모세혈관을 손상시키거나, 미세혈전이 형성되어 미세경색에 의한 손상이 발

생될 수 있으며, 또한 유미미립이 췌장모세혈관 에서 울혈되어 조직은 저산소증과 산성화가 되어 산성화된 유리지방산은 트립시노겐(trypsinogen) 을 활성화하여 급성췌장염을 유발된다고 추정하 고 있다.^6,9-11) 임신 중 고지혈증에 의한 급성췌장 염은 apoE ε2/ε2와 지단백지질분해효소의 유전자 변이가 관찰될 수 있기 때문에 환자 및 가족에서 이들에 대한 유전자 검사가 요구되며,¹²⁾ 본 환자 의 경우 apoE유전자는 ε3/ε3형, 지단백 지질분해 효소 농도는 정상으로 이차적인 원인에 의해 고 중성지방혈증이 발생된 것으로 추정된다. 임산부 에서 고중성지방혈증에 의한 급성췌장염 진단의 어려운 점은 첫째, 고중성지방혈증으로 우유빛 혈청 때문에 아밀라아제와 지질분해효소 분석이 어려우며, 둘째, 약 50% 환자에서 혈중 아밀라아 제가 증가되지 않으며, 이는 아밀라아제 억제인 자나 혈중 지질이 광성 투과를 방해하기 때문이 며,¹³⁾ 셋째, 임신으로 복부 진찰이 용이하지 않고, 태아에 대한 방사선 영향 때문에 초음파를 사용 해야 하는데 초음파검사는 커진 자궁 때문에 장 폐쇄증과 구분이 되지 않는 경우가 있어 공명자 기단층촬영을 이용해야 한다는 점이다. 고중성지 방혈증으로 혈청에서 아밀라아제가 측정되지 않 으면 소변 아밀라아제를 측정하는 것이 유용하 며, 본 증례에서도 혈청 아밀라아제 및 지질분해 효소가 측정되기 전에 소변에서 아밀라아제 10,680 IU/L으로 측정되어 급성췌장염으로 판단 하고 금식을 하면서 수액제제로 치료를 시작하였 다. 고중성지방혈증에 의한 췌장염에 대한 치료 는 일반적인 췌장염과 동일하게 식이요법, 지질 강하제 등을 포함한 약물요법, 혈장교환 혹은 지 질단백 성분채집술 등이 있으며 임상 상태에 따 라 적절한 방법을 선택하여 중성지방을 위험 수 준 이하로 낮추어야 한다. 다만 임신인 경우 지질 강하제는 태아에 안정성이 검증되지 않아서 사용

할 수 없으나 오메가-3을 이용하여 중성지방을 낮추어 성공적인 임신을 유지할 수 있었다는 보 고가 있다. 헤파린은 내피세포에서 지질단백지방 분해제의 방출을 증가시켜 일시적으로 중성지방 을 낮추나 장기간 사용하면 지단백 지질분해효소 를 감소시켜 오히려 중성지방을 상승시키므로 혈 중 중성지방이 10.0 g/L이하이면 중단할 것을 권 고하고 있다. 인슐린은 당뇨가 있을 때 혈장을 조 절하면서 효과적으로 중성지방을 감소시킨다. 고 중성지방혈증에서 혈장교환의 장점은 조기에 신 속하게 중성지방을 낮추며, 순환하는 활성화된 효소, 단백효소, 염증매개체 등을 제거하여 급성 췌장염의 진행을 차단하는 것이다. 미국혈액은행 협회에서 분류한 혈액성분채집술의 범주에서 가 족성 고콜레스테롤혈증은 I, II 등급으로 분류 되 었지만 고중성지방에 대한 치료적 성분채집술은 2007년 미국 Apheresis협회의 분류에서 III 등급으 로 분류 된 이후,¹⁴⁾ 혈장교환 또는 지질단백 성분 채집술을 이용하여 췌장염을 치료한 증례가 보고 되고 있다. Yeh 등¹⁵⁾은 고중성지방혈증에 의한 급성췌장염에서 혈장교환술로 짧은 시간에 중성 지방을 70%까지 제거되어 임상적 또는 검사소견 이 호전됨을 보고하였다. 혈장교환술은 급성기에 시행하는 것이 환자 예후에 좋은 결과를 줌에 따 라 본 증례에서도 입원 55시간째 혈장교환술을 시행하여 현재 임산부와 태아에 좋은 상태로 임 신이 유지되고 있다. 혈장교환술은 지단백 성분 채집술보다 중성지방 제거율이 높다고 보고되고 있으나 각각의 장단점 때문에 논란이 되고 있고, 또한 대치용액으로 알부민, 신선동결혈장, 알부 민과 신선동결혈장 사용에 대한 효과도 검증 중 이다.

저자들은 고지혈증 과거력이 있는 임신부에서 고중성지방혈증에 의한 임신성췌장염이 발생되 어 혈장교환술을 시행함에 따라 신속하게 중성지

방산 등을 제거하여 증상이 좋아지면서 현재 식 이요법으로 중성지방을 조절하면서 분만을 기다 리는 증례를 경험하였기에 보고하는 바이다.

요 약

고중성지방혈증은 급성췌장염의 드문 원인이 다. 그러나 고중성지방혈증과 임신성췌장염의 관 계는 잘 알려져 있다. 저자들은 고중성지방혈증에 의해 임신성췌장염이 발생된 20주된 29세 임신부 가 상부복통과 반발압통을 호소하며, 헤파린과 인슐린 치료에도 중성지방이 감소되지 않고 진통 제에 반응하지 않는 심한 복통을 호소하여 신속 하게 중성지방을 감소하고 산모와 태아의 안전을 위하여 혈장교환술을 입원 3일에 시행하였다. 저 자들은 임신성췌장염 고위험군에서 혈장교환술 로 치료한 증례를 문헌고찰과 함께 보고하는 바 이다.

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