J Korean Skull Base Society 4 : 13~18, 2009 종설1 원저1 증례1 증례2 증례3 증례4 증례5
성균관대학교 의과대학 이비인후과학교실 정종인, 조양선, 추호석, 홍성화, 정원호, 백정환, 정한신, 정만기 증례6
Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea
Jong In Jeong, M.D., Yang Sun Cho, M.D., Ho Suk Chu, M.D., Sung Hwa Hong, M.D., Won Ho Chung, M.D.
Chung Hwan Baek, M.D., Han Sin Jeong, M.D., Man Ki Chung, M.D.
외이도 악성 종양 21례의 치료 경험
Experience with the Malignancies of the External Auditory Canal : 21 cases
Background and Objectives：The malignances of external auditory canal(EAC) are very rare diseases and have very poor prognosis. Numerous staging systems have been proposed to classify patients before treatment. To treat the diseases, multimodal therapy is performed. The aim of this study was to review our experiences of the treatments for the malignances of EAC, and to propose most effective treatments according to the stage.
Subjects and Method：Twenty-one patients with the malignances of EAC diagnosed between November 1994 and December 2009 were analyzed. The patients were analyzed according to the Pittsburgh staging system and histopathological findings.
Results：The number of patients staged as T1, T2, T3, and T4 were 4, 2, 2, and 13, respectively. Surgical treatments were performed in 13 patients using lateral temporal bone resection, subtotal temporal bone resection. Initial or postoperative radiotherapies were performed in 13 patients. After the treatment, the mean disease free survival periods of 5 patients (23.8%) who are still alive without the disease was 27.8 months, and 4 patients (19%) expired within the mean periods of 11.8 months.
Conclusion：We suggest that en-bloc resection with or without radiation therapy is the best treatment for the malignancies of the external auditory canal. A positive resection margin or residual tumor should be considered as worst prognostic factor.
논문 접수일 : 2009년 5월 20일 심사 완료일 : 2009년 5월 5일 주소 : 서울시 강남구 일원동 50,
삼성서울병원 이비인후과 Tel : 02-3410-3578, 3579 Fax : 02-3410-3879 E-mail : [email protected]
조 양 선
교신저자
External auditory canal, Temporal bone resection, Postoperative radiotherapy.
Key Words
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서 론외이도 악성종양은 인구 100,000명당 1명에서 6명의 비율로 발생 하는 극히 드문 질환이다8, 12, 17. 대부분 원발암이고5, 7, 병리조직학적 으로는 편평상피암이 가장 흔하고, 드물게 선양낭성암, 선암, 기저 세포암, 흑색종이 보고되고 있다12. 치험예가 드물고, 병변이 발생하 는 주변부위의 해부학적 구조가 복잡하여, 현재 외이도 악성종양의 치료에는 어려움이 많다4. 조기 외이도 악성종양은 원칙적으로 완전 한 종양의 일괴절제(en-bloc resection)를 시도하고, 대부분의 경우 여러 종류의 치료(multi-modality treatment)를 적용하는 것이 효 과적이라고 알려져 있다6. 병리조직형에 따라 일부 차이가 있으나 치료 시 종양의 병기가 가장 중요한 예후 인자로 작용한다19. 보고된 증례 수가 적고, 병리 조직적 결과의 보고 양상이 다양하며, 무작위 대조군 연구가 부족하여, 다양한 병기분류법 중에도 완벽한 병기분 류를 정하기는 어렵지만, 그 중 Pittsburgh staging system이 현재 가장 널리 적용되고 있다2, 15, 16. 국내에서도 외이도 악성 종양의 치험 예가 보고되어 왔으나1, 9-11, 20, 국내 실정에 맞는 병기분류나 치료방 향을 제시하기에는 미흡한 실정이다. 이 보고에서는 저자들이 경험 한 외이도 악성종양의 임상양상을 보고하고, 치료경험을 분석하여 병기에 따른 최선의 치료방법을 제안하고자 한다.
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대상 및 방법1994년 1월부터 2009년 12월까지 16년간 삼성서울병원에서 확진 된 21예의 외이도 악성종양 환자의 의무기록을 후향적으로 분석하
였다. 외이도의 종물은 치료 전 병리조직학적 검사로 악성종양임이 확인되었으며, 이중 3예는 타 병원에서 병리조직학적 검사에서 외이 도 악성종양으로 확진되어 치료받은 후 재발한 경우였고, 본원에서 치료받은 후 재발한 경우는 1예였다. 성별 분포는 남자가 17명, 여자 가 4명으로 남자가 많은 양상을 보였다. 평균 연령은 57.3세, 분포는 41세에서 84세까지였다. 중앙 추적 관찰 기간은 34개월(4~144개 월)이었으며 연구 시점에서 6예는 이미 사망하였다. 병리조직학적으 로는 편평상피암이 11예(52.4%), 선양낭성암이 5예(24.8%), 상피모 양육종이 2예(9.5%), 선암이 2예(9.5%), 흑색종이 1예(4.8%)였다. 재 발암의 경우 편평상피암이 2예, 선양낭성암이 1예였다.
병변의 범위는 의무 기록상 임상소견 및 치료 전 측두골 전산화 단층촬영이나 자기공명영상 등의 영상 소견, 그리고 수술소견을 기 초로 기술하였다. 병기분류는 Pittsburgh staging system을2기준 으로 하였고, 환자의 임상적 특성과 치료방법, 치료 후 경과를 분석 하였다.
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증 례증례 1
59세 남자환자가 3개월 전부터 심해지는 좌측의 난청과 이통을 주소로 내원하였다. 과거력상 15년 전 타 병원에서 좌측 외이도 악 성 종양으로 레이저 절제술을 받았던 병력이 있었고, 당시 편평상 피암으로 진단받았다. 이경 검사상 외이도에 육아종이 관찰되었고 (Figure 1A), 외래에서 시행한 측두골 컴퓨터 단층 촬영상, 외이도 와 고실을 차지하는 연조직 음영과 이로 인한 좌측 고실 폐쇄와 외
A. Preoperative finding of left tympanic membrane. A granulomatous mass with bloody discharge obstructing the external auditory canal (EAC) are seen.
B. Preoperative axial temporal bone CT scan. The soft tissue density of left EAC protruded into adjacent middle ear without inner ear involvement.
The bony defect was found in anterior wall of left EAC (arrow).
C. Preoperative axial T1 enhancing skull base MRI. The medial portion of left EAC was obliterated by the enhancing soft-tissue mass. The mass protruded and filled middle ear cavity (arrow). There was no evidence of extratympanic extention.
D. Postoperative axial PET CT scan at 11 months. There was the large bony defect due to subtotal temporal bone resection in left ear (arrow). No demonstrable abnormal fluorodeoxyglucose (FDG) uptake suggesting malignancy is observed.
A B C D
Fig. 1
이도 전벽골의 파괴가 보였다(Figure 1B). 두개저 자기공명영상에 서도 좌측 외이도에서 중이강 내로 돌출되어 있는 연조직 종물이 관찰되었고, T1 조영증강 영상에서 미만성 조영증강 소견을 보이 고, 대뇌 피질에 비해 좀더 강한 신호 강도를 보였다(Figure 1C).
전신 양전자 단층 촬영에서 임파선이나 다른 장기의 전이 소견은 관찰되지 않았다. 환자는 좌측 측두골 아전절제술과 동측 이하선 전절제술, 동측 선택적 경부 임파선 절제술, 대퇴부 전외측 유리피 판 이식 재건술과 대이개 신경 이식편을 이용한 안면신경 단단 문 합술을 시행받았다. 수술 후 조직병리검사상 중이강 내측벽을 침 범한 편평상피암이 확인되었다. 수술 후 30차례에 걸쳐 200cGy 씩 총 6,000cGy의 방사선 치료를 시행받았다. 수술 11개월 후 시 행한 양전자 단층 촬영 결과 재발을 의심할 수 있는 소견은 관찰되 지 않았다(Figure 1D).
증례 2
50세 남자환자가 9년 전부터 좌측 이통이 나타나기 시작하였고, 5년 전부터 좌측 이루가 반복되었으며, 4년 전부터 좌측 안면마비 증상 나타나 외래로 내원하였다. 이경 검사상 외이도를 거의 막고 있는 종물이 관찰되었고, 조직검사상 상피모양 육종으로 진단되었 다. 측두골 컴퓨터 단층 촬영 및 두개저 자기공명 영상에서 외이도 와 고실, 경상유돌공을 침범하는 연조직의 음영이 관찰되었고, 양전 자 단층 촬영에서 동측 이하선, 흉쇄유돌근 침범 소견 관찰되어, 5,500cGy의 고식적 방사선 치료를 시행받았다. 이후 21개월간 무병 상태로 추적 관찰하던 중, 양전자 단층 촬영상 이개 주변에서 재발
의심 소견 보여(Figure 2A) 시행한 조직 검사상, 상피모양 육종 재 발이 진단되었다. 측두골 단층 촬영 및 두개저 자기공명 영상에서는 좌측 외이도, 중이 및 측두하 공간에서 연조직이 음영 관찰되었다 (Figure 2B, 2C). 전신 양전자 단층 촬영에서 임파선이나 다른 장기 의 전이 소견은 관찰되지 않았다. 환자는 좌측 측두골 아전절제술과 동측 이하선 전절제술, 동측 선택적 경부 임파선 절제술, 대퇴부 전 외측 유리피판 이식 재건술과 대이개 신경 이식편을 이용한 안면신 경 단단 문합술을 시행받았다. 수술 후 조직병리검사상 유양동, 경 동맥, 이개 연골, 측두골을 침범한 선양낭성암이 확인되었고, 절제 변연부 양성 소견이 관찰되었다. 수술 후 20차례에 걸쳐 250cGy씩 총 5,000cGy의 방사선 치료를 시행받았으나, 수술 6개월 후 시행한 측두골 단층 촬영 및 양전자 단층 촬영 결과에서 여전히 잔여암 의 심 소견이 관찰되었다(Figure 2D).
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결 과본원에서 처음 외이도 악성종양을 진단받았던 18예 중 4예는 수 술적 치료만, 4예는 방사선 치료만, 7예는 수술과 술 후 방사선 치료 를 시행하였고, 3예는 치료를 거부하였다. 타 병원에서 치료받은 후 재발 암을 진단받았던 3예 중 선양낭성암 1예는 방사선 치료만, 편 평상피암 1예는 수술과 술 후 방사선 치료를 시행하였고, 다른 편평 상피암 1예는 치료를 거부하였다. 수술적 치료는 수술 전 영상 소견 에 따라 외측 측두골 절제술이나 전측두골 절제술을 시행하였고, 필 요한 경우 동측 이하선 천부 절제술이나 전절제술, 동측 선택적 경
A. Post-radiotherapy axial PET CT scan at 21 months. There was the hypermetabolic soft tissue lesion with invasion to the left mastoid bone, sternocleidomastoid muscle, parotid gland, suggestive of recurred malignancy.
B. Preoperative axial temporal bone CT scan. The infiltrative soft-tissue mass involved left external auditory canal, upper parotid gland, supraauricular area. The mass was extended into temporomandibular joint (TMJ) fossa through the anteroinferior wall of left EAC (arrow).
C. Preoperative axial T1 enhancing skull base MRI. The soft-tissue mass involved left TMJ space and subtemporal area (arrow). There was no demonstrable intracranial extension.
D. Postoperative axial PET CT scan at 6 months. There were focal hypermetabolic lesions in the left temporal bone resection site, especially preauricular skin (arrow). These were more likely residual or recurred malignancy.
A B C D
Fig. 2
부 임파선 절제술을 동시에 시행하였다. 방사선 치료는 이개 주위의 수술부위와 상부 경부가 방사선 조사야에 포함되었고, 수술 부위 창 상 치료를 위해 술 후 5~6주 이후에 시행하였다. 방사선조사량은 하 루 180~200cGy씩 총 5,000~6,600cGy를 시행하였다.
술 전 임상소견으로는 이루와 청력 감소가 가장 주된 증상으로 각 각 16예(76.2%)와 15예(71.4%)에서 동반되었고, 이통은 11예 (52.4%), 이충만감은 6예(28.6%), 이명은 5예(23.8%)에서 나타났다.
치료 전 외이도 종물은 모든 예에서 병리조직학적 검사 결과 악성종 양으로 확진되었다. 타 병원에서 외이도 조직검사상 악성종양으로 확진된 후 치료받았으나 재발하여 전원되었던 3예는 본원에서 조직 소견을 재확인하였다.
병리조직학적 소견으로 분류해 볼 때 편평상피암은 11예 중 2예에 서 외이도 골부나 연부조직 침범 없이 외이도에 국한되어 있었으며, 3예에서 외이도 골부 및 중이와 유양동을 침범하였고, 6예에서 내이 나 추체골, 경동맥관, 경정맥공, 경뇌막 등을 침범하였다. 편평상피 암 이외의 악성종양 중에서는 10예 중 2예에서 외이도 골부나 연부 조직 침범 없이 외이도에 국한되어 있었으며, 2예에서 외이도 골부 일부와 0.5cm 이내의 연부조직을 침범하였고, 6예에서 내이나 추체 골, 경동맥관, 경정맥공, 경뇌막 등을 침범하였다. 각 증례에서의 조 직학적 소견, 병기와 치료 결과는 Table 1, 2에 기술하였다.
편평상피암 11예 중 8예에서 초치료로 수술을 시행하였고, 1예는 방사선 치료만 시행하였고, 2예는 치료를 거부하였다. 수술한 8예 중, 5예에서 외측 측두골 절제술, 3예에서 측두골 아전절제술을 시 행하였고, 3예에서 동측 이하선 천부 절제술, 3예에서 동측 이하선
전절제술을 추가로 시행하였다. 동측 선택적 경부 임파선 절제술을 3예에서 시행하였고, 1예에서 유리피판 이식 재건술을 시행하였다.
술 후 방사선 치료는 외이도 골부 이상의 침범을 보인 6예에서 모두 시행하였다. 초치료로 방사선 치료만 시행받은 1예는 재발 암이 확 인되어 측두골 아전절제술, 동측 이하선 전절제술, 동측 선택적 경 부 임파선 절제술, 유리피판 이식 재건술을 시행하였고, 술 후 방사 선 치료를 다시 시행하였다. (증례 2)
편평상피암 이외의 악성종양 10예 중 4예에서 초치료로 수술을 시행하였고, 4예는 방사선 치료만 시행하였고, 2예는 치료를 거부하 였다. 수술한 4예 중, 3예에서 외측 측두골 절제술과 동측 이하선 천 부 절제술, 1예에서 측두골 아전절제술과 동측 이하선 전절제술을 시행하였고, 2예에서 동측 선택적 경부 임파선 절제술, 1예에서 유 리피판 이식 재건술을 추가로 시행하였다. 술 후 방사선 치료는 외 이도 골부 이상의 침범을 보인 3예에서 모두 시행하였다.
술 후 합병증으로는 4예의 안면신경마비, 2예의 창상열개, 1예의 창상감염 및 1예의 이하선 절제 후 Frey증후군 등이 있었다. 4예의 안면신경마비는 모두 측두골 아전절제술을 시행하면서 안면신경을 함께 절제했던 경우이다. 2예의 창상열개는 창상 괴사부 절제 및 재 봉합으로 치료되었다. 1예의 창상감염은 항생제 치료로 호전되었고, 1예의 Frey증후군은 술 후 11개월째 보톡스 주사 후 호전되었다.
초치료로 수술 시행한 편평상피암 8예 중, 원발 부위 병기가 T1 ~ T3였던 5예의 평균 생존 기간은 35개월이었고, T4였던 3예의 평균 생존 기간은 7.3개월로 그 중 1예는 9개월 생존 후 사망하였다. 초치 료로 수술 시행한 편평상피암 이외의 악성종양 4예 중, 원발 부위 병
1 M/66 T1 SCC OP LTBR + SPRD NED 50
2 M/69 T1 SCC OP LTBR AWD 80
3 M/54 T3 SCC OP + RT LTBR 5400cGy NED 26
4 M/44 T3 SCC OP + RT STBR + TPRD + SND 5400cGy NED 8
5 M/59 T3 SCC OP + RT STBR + TPRD + SND + ALTFF 6000cGy NED 11
6 F/61 T4 SCC OP + RT STBR + TPRD 6600cGy DWD 9
7 M/62 T4 SCC OP + RT LTBR + SPRD + SND 6000cGy AWD 6
8 M/73 T4 SCC OP + RT LTBR + SPRD 6000cGy AWD 7
9 M/74 T4 SCC RT 5000cGy DWD 10
10 M/49 T4 SCC Refuse (이전에 타 병원에서 수술함) DWD 4
1 1 F/84 T4 SCC Refuse DWD 4
Patient Sex/Age T Stage Histopathology Treatment
Result F/U (month)
Modality OP name RT
Table 1. 외이도의 편평상피암에서의 치료 결과
* SCC : squamous cell carcinoma / OP : operation / RT : radiotherapy / LTBR : lateral temporal bone resection / STBR : subtotal temporal bone resection / SPRD : superficial parotidectomy / TPRD : total parotidectomy / SND : selective neck dissection /
ALTFF : anterolateral thigh free flap / NED : no evidence of disease / AWD : alive with disease / DWD : dead with disease
기가 T1~T2였던 선양낭성암 3예의 평균 생존 기간은 74개월이었고, T4였던 상피모양육종 1예는 5개월 생존 후 사망하였다. (Table 1, 2)
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고 찰외이도 악성 종양은 매우 드문 질환으로, 두경부 종양의 0.2% 이 하를 차지하고 있다. 편평상피암이 가장 흔한 병리 조직 소견으로, 외이도나 중이의 만성적인 이루와 염증, 진주종, 혹은 두경부 방사 선 조사력 등이 위험 인자로 제시되고 있다14, 15. 어느 연령대에서나 나타날 수 있지만 60세 이상에서 가장 흔하게 나타나고, 만성 이통, 이루, 출혈, 청력 저하 등의 증상을 보인다. 신체 검진상, 이루를 포 함하여 외이도 종물, 안면 종창 및 마비, 기타 뇌신경 기능 저하 소견 이 관찰될 수 있고, 이러한 증상들은 대부분 장기간에 걸쳐 나타난 다16. 근치적 치료를 위해서는 가능한 한 수술적 치료가 선호되고 있 고, 수술이 불가능한 증례에 대해서 고식적 방사선 치료와 항암화학 요법이 시행되고 있다. 또한 많은 연구자들이 T3 이상의 증례에서 생존율 향상을 위해 5,000~6,000cGy의 술 후 방사선 치료를 시행 하고 있으며15,16, 일부에서는 T2 이상의 증례에서도 시행하고 있다13.
저자들은 외이도 종양의 수술적 치료로 외이도에 국한된 종양의 완전 적출을 위해 주변 연조직을 포함한 외이도를 일괴로 제거하는 외측 측두골 절제술을 시행하고 있다. 편평상피암의 경우, T1에서 외측 측두골 절제술을 시행하고 필요한 경우 이하선 절제술이나 술 후 방사선 치료를 고려하고, T2에서는 외측 측두골 절제술과 함께 동측 이하선 천부 절제술, 동측 선택적 경부 임파선 절제술을 시행
하고 술 후 방사선 치료를 시행한다. 중이강 혹은 유양동 이상을 침 범한 경우에는 완치율이 낮아지므로 측두골 아전절제술과 동측 이 하선 전절제술, 동측 선택적 경부임파선 절제술을 시행하고 술 후 방사선 치료를 시행하고 필요한 경우 항암화학요법까지 고려하여 초치료시에 가능한 한 근치를 이루려고 노력하고 있다. 신경주위 확 장이 가능한 선양낭성암의 경우, 조기(T1~T2)에서도 술 후 방사선 치료를 병행하고 있다. 따라서 선양낭성암에서는 T1에서 외측 측두 골 절제술과 동측 이하선 천부 절제술을 시행하고 술 후 방사선 치 료를 시행하고, T2에서는 외측 측두골 절제술과 동측 이하선 천부 절제술, 동측 선택적 경부임파선 절제술을 시행하고 술 후 방사선 치료를 시행한다. 중이강 혹은 유양동 이상을 침범한 경우에는 편평 상피암에서와 마찬가지로 측두골 아전절제술과 동측 이하선 전절제 술, 동측 선택적 경부임파선 절제술을 시행하고 술 후 방사선 치료 를 시행하고 필요한 경우 항암화학요법까지 고려한다.
방사선치료는 편평상피암 1예, 선양낭성암 1예, 선암 1예, 상피양 육종 1예에서 단일요법으로 시도한 경우가 있었지만, 일반적으로 원 발 부위 병기가 T2 이상일 경우 치료효과가 떨어진다고 알려져 있어 서18, T2 이상에서는 대부분 술 후 보조요법으로 시행하고 있다. 그 러나 수술 소견상, 잔류암이 있는 경우나7, 외이도에 국한된 종양의 경우 술 후 방사선치료의 역할에 대해서는 논란이 있다3, 19. 본 연구 에서는 T2 2예, T3 3예, T4 5예에서 술 후 방사선 치료를 시행하였 고, 수술로 초치료를 한 T1 3예에서는 술 후 방사선 치료를 시행하 지 않았다. 술 후 방사선 치료를 시행한 군 중 5예(55.6%)는 절제 변 연부의 양성 소견이 관찰된 경우였다. 술 후 방사선치료를 시행한
1 M/78 T1 ACC RT 6600cGy AWD 49
2 M/59 T1 ACC OP LTBR + SPRD AWD 34
3 F/44 T2 ACC OP + RT LTBR + SPRD 6000cGy AWD 144
4 M/49 T2 ACC OP + RT STBR + SPRD + SND 6000cGy NED 44
5 M/66 T4 Adenocarcinoma RT 6600cGy DWD 23
6 M/74 T4 Adenocarcinoma Refuse DWD 33
7 M/50 T4 Epithelioid sarcoma RT /
STBR + TPRD + SND + ALTFF 5500cGy
AWD 35
OP + RT 5500cGy
8 M/41 T4 Epithelioid sarcoma OP + RT TTBR + TPRD + SND + RAFF 5400cGy DWD 5
9 M/48 T4 Malignant melanoma Refuse DWD 15
10 F/44 T4 ACC RT (이전에 타 병원에서 수술함) 6000cGy AWD 31
Patient Sex/Age T Stage Histopathology Treatment
Result F/U (month)
Modality OP name RT
Table 2. 편평상피암 이외의 외이도 악성종양에서의 치료 결과
* ACC : adenoid cystic carcinoma / OP : operation / RT : radiotherapy / LTBR : lateral temporal bone resection / STBR : subtotal temporal bone resection / TTBR : total temporal bone resection / SPRD : superficial parotidectomy / TPRD : total parotidectomy / SND : selective neck dissection / ALTFF : anterolateral thigh free flap / RAFF : radial forearm free flap / NED : no evidence of disease / AWD : alive with disease / DWD : dead with disease
10예 중 4예는 무병생존(40%), 4예는 유병생존(40%), 2예는 사망 (20%)하였으나, 시행하지 않은 3예 중 1예만이 무병생존(33.3%)하 였고 2예는 유병생존(66.7%)하고 있다. 외이도 악성종양 발생 자체 가 극히 드물고, 저자들의 치료경험이 근래에 본격적으로 축적되고 있는 점 때문에 추적 관찰 기간이 일부 충분하지 않은 제한점이 있 으나, 술 후 방사선 치료를 시행한 군이 시행하지 않은 군보다 진행 된 병기가 많이 포함되었고, 절제 변연부의 양성 소견도 많았음에도 이러한 결과를 보인 것을 고려할 때, 술 후 방사선치료는 진행된 병 기이거나 신경주위 확장이 흔한 선양낭성암에서는 반드시 시행을 고려해야 할 것이다.
본 보고에서 기술한 증례에서 볼 수 있듯이 진행된 병기 (T4)의 외 이도 악성 종양은 어떠한 치료에도 불량한 예후를 보였다. 또한 수 술 소견상 잔류암이 있거나 술 후 병리조직학 소견상 절제 변연부 양성이었던 경우에서 대체적으로 불량한 예후를 보였다. 따라서 외 이도 악성 종양은 병기가 진행하기 전에 가능한 한 빨리 일괄절제로 종양을 완전히 적출하고 필요에 따라 술 후 방사선 치료를 하는 것 이 가장 최선의 치료 방법이라고 사료된다.
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결 론외이도에 국한된 조기 (T1, T2)의 악성종양의 치료로는 외측 측두 골 절제술로 종양을 완전히 제거하고, 필요한 경우 술 후 방사선 치 료를 병행할 수 있다. 외이도를 벗어나서 진행된 (T3, T4) 악성종양 은 측두골 아전절제술을 이용한 종양의 완전제거와 술 후 방사선 치 료가 필수적이다. 진행된 병기는 가장 불량한 예후 인자이고, 그 외 에 수술 소견상 잔류암, 술 후 조직검사상 절제 변연부의 양성 소견 도 불량한 예후 인자이다.
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