간문부 담관암의 치료 후 재발 양상
인하대학교 의과대학 외과학교실
방방태태준준,, 이이건건영영,, 윤윤민민영영,, 최최윤윤미미,, 최
최선선근근,, 허허윤윤석석,, 김김세세중중,, 조조영영업업,, 안
안승승익익,, 홍홍기기천천,, 김김경경래래,, 신신석석환환,, 우
우제제홍홍
Purpose: This study was conducted to evaluate the patterns of disease progression following either resection or palliative management of hilar cholangiocarcinoma and to clarify the polarity of the resection margin.
Methods: The medical records of 78 hilar cholangiocarcinoma patients who were admitted to the Inha University Hospital between June of 1996 and May of 2006 were retrospectively reviewed. The patterns of recurrence were compared between the margin positive, margin negative and palliative management groups, and factors influencing recurrence and survival were then analyzed using the Cox proportional hazard model.
Results: The hilar cholangiocarcinoma recurred or progressed in 56 patients (71.8%) following the initial treatment, and the median progression free survival (PFS) time was 10.1 months. The 3-yr estimates of overall relapse and the median PFS were 90.7% and 17 months, respectively, in the resection group (n=32) and 100% and 7 months, respectively, in the palliative group (n=46) (p=0.045). There was no significant difference observed in the 3-yr estimates of overall disease progression or the median PFS according to the margin positivity or resection methods.
When the disease progression pattern was analyzed, there was no significant difference observed between the groups, however, the survival analysis showed that survival was greater in the group that underwent resection with curative intent than in the palliative management group (p=0.001). Adjuvant chemotherapy or radiotherapy had no effect on recurrence or survival, and poor differentiation was the only significant prognostic factor for survival identified when the Cox proportional hazard model was used.
Conclusion: Because no difference in the pattern of disease progression existed, aggressive surgical resection should be attempted to prevent recurrence and to increase survival, even in cases in which a suspicious positive resection margin is present.
Patterns of First Failure after Management of Hilar Cholangiocarcinoma
Departments of Surgery, Inha University College of Medicine, Incheon, Korea
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서 론
간문부 담관암은 수술적 치료만이 가장 효과적인 치료법으 로 알려져 있으나 수술 시 시야가 좁고 해부학적으로 중요 한 구조들이 밀집되어 있어 기술적으로 어려움이 많으며, 흔 히 섬유화의 경향을 띠고 수평침윤을 일으키는 병리 진전의 특성으로 인하여 간동맥, 간문맥 및 간실질로의 침윤이 쉽게 되어 근치적 절제가 어려운 질환으로 여겨져 왔고1-4 진단 당시에 수술적 절제를 할 수 있는 경우는 20-50% 정도에 지나지 않는다.5-7그러나 최근 종양 절제율이 향상되고 이에 따른 생존율의 향상이 보고되고 있다.8,9
생존에 영향을 미치는 인자로 조직학적 분화도, 림프절 전이 여부, 절제연 암침윤 여부 등이 있으며10,11, 간문부 담관암의 치료에 대한 최근의 논문들은 근치적 절제가 시행된 경우
생존율의 향상을 보고하고 있다.12그러나, 광범위 절제로 인 한 합병율 및 사망률이 증가할 위험은 상존해 있고 질환의 특성상 병리학적으로 절제연 음성을 얻기 힘들며 문헌에 따 라 절제연의 현미경적 암침윤이 생존율에 영향을 주지 않는 다는 보고가 있어13,14, 수술적 절제 범위에 대한 문제는 여전 히 남아있다.
수술 후 재발이 절제연 양성 여부에 영향을 받는지, 조직학 적 분류에 독립적인지 혹은 재발 양상을 예측할 수 있는 다 른 인자가 있는지는 아직 체계적으로 밝혀진 바는 없다.
본 연구의 목적은 간문부 담관암 환자를 절제연 양성군, 절 제연 음성군, 고식적 치료를 받은 군으로 나누어 각 군의 재 발 양상 (고식적 치료군에서는 담도 재폐쇄 등의 암진전을 의미함)을 분석하고 재발률과 생존율에 영향을 미치는 예후 인자를 파악하여 간문부 담관암 환자의 치료 방침의 결정
K
Ke ey y W Wo orrd ds s:Hilar Cholangiocarcinoma, Recurrence, Resection margin 중
중심 심단 단어 어::간문부 담관암, 재발, 절제연
책임저자 이건영
우편번호: 400-711
인천광역시 중구 신흥동 3가 7-206 인하대 병원 외과
Tel: 032-890-3432, 2250, 3143,
Fax: 032-890-3149, 3097
E-mail: 196087@inha.ac.kr
및 수술 범위에 대한 논점에 접근해 보는데 있다.
대상 및 방법
1 1..환환자자
1996년 6월부터 2006년 5월까지 인하대학교 의과대학 부 속병원에서 간문부 담관암으로 진단받고 치료받은 120명 중 재발 유무, 생존 유무 및 생존 기간의 추적 조사가 가능했 던 78명(65%)을 대상으로 하였다. 입원병록기록지 및 전산 자료를 후향적으로 분석하여 성별 및 연령별 분포, 생화학적 검사 소견, 감황치료, 항암치료, 방사선치료, 수술 시 병소 부위와 그에 따른 수술 및 치료 술식, 병리 소견, 임상병기, 술 후 합병증 및 사망률 등을 조사하였고, 퇴원 후 추적 조사 는 전산 자료, 외래 병록지와 전화 통화를 통해 얻었으며 이 를 토대로 재발부위 및 재발까지의 기간, 전이 유무를 조사 하였고, 전체 생존율 및 치료 방법, 병기, 림프절전이 여부에 따른 각각의 생존율을 분석하였다. 생존 추적 기간은 2007 년 5월을 최종 시점으로 하였다. 병기 및 조직학적 분류는 American Joint Committee on Cancer (AJCC cancer staging manual, 6th ed)에 따른 TMN 병기로 분류하였다.
수술 전 복부초음파, 복부전산화촬영, 담도조영술, 자기공명 영상을 시행하여 종양의 위치 및 침습 정도, 주요 혈관과의 관계, 원격 전이 여부를 파악하였다. 환자는 근치적 목적의 절제술(이하 절제군)후 절제연 암침윤 양성인 군(이하 절제 연 양성군), 절제윤 암침윤 음성인 군(이하 절제연 음성군), 종양절제를 시행하지 않고 보존적 치료를 시행한 군(이하 비절제군)으로 나누어서 비교 분석하였다. 수술적 치료를 할 것인가, 보존적 치료를 할 것인가의 결정은 대부분의 환 자가 내과를 통하여 입원하였기 때문에 주로 내과의의 판단 에 의하여 임의로 결정되었다. 처음 내원 당시 혹은 개복술 당시에 원격 전이가 있었던 환자는 대상에서 제외하였다.
2
2.. 수수술술 방방법법
Bismuth type I, II 형의 경우 육안적으로 보이는 종양을 제 거 후 근위부 총간관 및 원위부의 총담관을 동결절편 검사 하였으며 림프절 절제는 복강 동맥 우측과 췌장 후면 림프 절을 포함한 간십이지장 인대 림프절을 한 덩어리로 절제하 였다. 근위부 총간관의 절제연에 육안적이거나 현미경적 암 침윤이 있는 경우는 좌, 우측 간외 담관을 박리하여 각각의 절제연을 다시 동결 절편 검사하였다. 간외 담관의 어느 한 쪽에만 암침윤이 있는 경우는 침윤된 쪽의 간엽을 절제하였 고 이때 원위 총담관에 암침윤이 있으면 유문 보존 췌십이
지장 절제술을 함께 시행하였다. 좌, 우측 간외 담관에 모두 암침윤이 있을 때에는 그 상테에서 각각의 암 양성 절제연 에 간관-공장 문합술을 시행하고 수술을 종료하였다.
Bismuth type III 형은 원위 총담관 절제 후 침범된 간엽을 한 덩어리로 절제한 후 남은 간엽의 간외 간관에서 동결 절 편 검사를 하여 암침윤 양성인 경우에는 제 2차 분지까지 박 리하여 재검사하였으며 간 좌엽 간관에서 음성 절제연을 얻 을 수 있는 경우에는 미상엽 절제를 병행하였고 절제연이 양성인 경우에는 그 상태에서 간관-공장 문합술을 시행하 였다. Bismuth type IV 형은 육안적인 종양 절제를 위해 간 엽의 절제가 필수적인 경우에 한하여 해당 간엽의 절제를 시행하였으며 남은 간외 간관의 1차 혹은 2차 분지에서 절 제연 검사만 시행하고 간관-공장 문합술을 시행하였다.
3
3.. 재재발발 판판정정
처음 재발이 확인된 병소의 위치, 재발까지의 기간을 조사 하였으며 재발은 진단방사선적 인 변화를 기준으로 하여, 복 부초음파나 복부 단층촬영상 뚜렷한 재발이 확인된 시점을 재발까지의 기간으로 하였다. 생검을 통한 현미경적인 재발 을 확인하지는 못하였다. 재발 양상은 재발이 확인된 시점에 서 진단된 모든 병소를 다음에 기술할 기준에 의해 분류하 여 정의하였다. 한 환자에서 재발된 병소가 두 개 이상이 확 인된 경우 각각의 재발양상에 중복하여 포함시켰다.
((11))국국소소 재재발발((LLooccaall ddiisseeaassee rreeccuurrrreennccee)):: 국소 재발은 절 제를 시행하지 않은 경우 원병소에서의 담도 재폐쇄, 절제술 을 시행한 경우 간절제 부위연, 담도-장관 문합부 또는 간 문부에서의 재발로 정의하였다.
((22))지지역역 전전이이((RReeggiioonnaall ddiisseeaassee rreeccuurrrreennccee)):: 간문부에 인 접한 후복강 림프절에서의 전이를 기준으로 하였다.
((33))간간 전전이이((LLiivveerr ddiisseeaassee rreeccuurrrreennccee)):: 간절제연이 아닌 간실질에서의 전이를 기준으로 하였다.
((44))원원격격 전전이이((DDiissttaanntt ddiisseeaassee rreeccuurrrreennccee)): 복막에 산재된 결절, 대망(omentum) 및 장간막(mesentery)의 병변, 악성 복수 및 복강 외 전이(경부, 쇄골하)등의 복강외 림프절, 골 격계, 폐 등의 전이를 이에 포함시켰다.
4
4.. 통통계계적적 분분석석
절제술을 시행 받은 일로부터 처음 재발이 확인된 날짜까 지를 무진행 생존기간(progression free survival)으로 정 의하였으며, 비절제군의 경우 항암화학치료, 방사선 치료를 시행한 날로부터 재발이 발견된 날까지를 무진행 생존기간 으로, 재발이 없었던 환자는 최종 추적일까지를 무진행 생존 기간으로 하고 그 시점에서 관찰 중단(censor)된 것으로 처 리하였다. 생존율의 통계적 분석은 Kaplan-Meier 방법을
이용하여 통계 추정 생존율을 구하고 Log-rank test를 이 용하여 비교하였으며 p-value 0.05이하를 통계적으로 유 의 하다고 보았다. 위험 인자 분석은 Chi-square test를 통 하여 각 군에서의 임상적, 병리학적 특성의 차이를 분석하 고, 단변량 분석에서 유의한 차이를 보이는 인자를 Cox proportional hazard model을 이용하여 다변량 분석하였다.
모든 통계처리는 SPSS, version 12.0 (Statistical Package for the Social Science, Chicago, IL)를 이용하였다.
결 과
1
1.. 환환자자의의 인인구구학학적적 분분포포
환자의 평균 나이는 65세(44세-88세)였으며 남녀 비는 2.4 : 1 (남자 55, 여자 23)이었다(Table 1).
T
Taab blle e.. 1 1 Demographics of patients
Margin (-) Margin (+) Resection (-)
N=7 N=25 N=46
Age mean±SD 59.5±4.0 65.1±2.0 66.3±1.5
Sex M : F 6 : 1 20 : 5 29 : 17
Bismuth type I 2 13 14
II 0 2 7
IIIa 3 1 13
IIIb 2 3 3
IV 0 6 9
Op. procedure Liver hepatectomy 5 7 -
Hilar resection 1 17 -
*HPD 1 1 -
*HPD = hepatopancreatoduodenectomy
2 2.. 수수술술
78명 중 38명의 환자에서 종양 절제를 시도하였고 그 중 32명(84%)의 환자에서 근치를 목적으로 절제술이 시행되 었으며, 6명은 복강 내 전이 및 절제가 불가능하여 그 중 5 명은 단순 개복술을 시행하였고 1명의 환자에서 고식적 위-소장 우회술을 시행하였다.
근치적 수술은 간문부 절제술이 18예(57%), 좌 또는 우엽 을 포함한 간절제술이 14예(43%)였고, 절제연 양성이 25 예(78%), 절제연 음성이 7예(22%)로, 수술 중 동결 절편 검사에서 암침윤 음성이었으나 최종결과에서 양성으로 판 명된 것이 2예 있었다.
수술 후 합병증으로 담도-장관 문합 부위 누출이 3예, 창상 감염이 4예, 췌장-장관 문합 누출, 간농양 등이 각각 1예씩
있었으며 합병증으로 인한 병원 내 사망은 없었다.
3
3.. 고고식식적적 치치료료
고식적 수술을 시행한 6명의 환자 외에 모두 40명(51.3%) 의 환자에서 수술을 시행하지 않고 경비강담도배액술 (ENBD, 15예), 경피경간담도배액술(PTBD, 43예)의 방법 으로 감황을 하였으며, 스텐트 삽입술(43예), 항암화학요법 (12예), 관내 근접 방사선치료(25예)의 방법으로 치료를 하였다.
4
4.. 수수술술 후후 보보조조 치치료료
절제술 후 항암 화학 요법은 5-FU+cisplantin (FP), 혹은 5-FU+Leucovorine regimen 을 사용하였고 50%
(16/32)에서 시행되었다. 방사선 치료는 원발 종양과 주변 림프절을 포함하여 총 45-54 Gy를 조사하였고 62.5%
(20/32)에서 시행되었다 5
5.. 총총 재재발발률률
78명의 환자의 관찰 기간 내의 총 재발률은 72% (56/78) 이었으며 무진행 생존기간의 중앙값은 10.1개월이었다. 대 부분 3년 내에 재발을 하였기 때문에 3년 재발률을 비교해 보았으며 절제군과 비절제군에서의 3년 재발률은 각각 90.7% (29/32), 100% (46/46)이었고 비절제군에서 유의 하게 높았다(p=0.045). 무진행 생존기간의 중앙값은 각각 17개월, 7개월이었다.
절제연 음성군과 절제연 양성군의 비교시 3년간 재발률은 각각 100% (7/7), 88% (22/25)로 통계학적인 유의성은 없었으며(p=0.357), 무진행 생존기간의 중앙값은 각각 4 개월, 17개월이었다(Fig. 1).
간절제술과 간문부 절제술을 비교하였을 때, 3년간 총 재발 률은 각각 74% (11/14), 100% (18/18)이었고, 무병생존 기간의 중앙값은 각각 19개월, 11개월이었으나 통계학적인 유의성은 없었다(p=0.162). 수술 후 시행한 보조 항암 화 학 요법(p=0.256) 및 방사선 치료(p=0.073)에 따른 재발 률의 차이는 없었다.
6
6.. 재재발발 양양상상 ((TTaabbllee 22))
((11)) 국국소소 지지역역 전전이이:: 첫 재발 병소가 국소 지역 전이에 국한 되어 발생한 환자는 절제연 음성군에서 4명, 절제연 양성군 은 7명, 비절제군은 12명이었다. 간 전이, 복막 전이 등 다른 양상의 전이의 일부로 재발한 것을 포함한 총 국소 지역 전 이는 절제연 양성군의 경우 15 군데, 비절제군은 19군데였 고 국소 지역 전이가 있는 절제연 음성군에서는 다른 위치 의 전이가 동반된 환자는 없었다. 총 국소 지역전이의 3년
재발률은 절제군과 비절제군에서 90% (29/32), 100%
(46/46)으 로 통 계 적 으 로 유 의 한 차 이 는 없 었 으 며 (p=0.383), 무진행 생존기간의 중앙값은 각각 19개월, 11 개월이었다.
절제연 음성군과 절제연 양성군의 3년 국소 지역 전이 재발 률은 100% (7/7), 92% (23/25)로 통계적인 유의한 차이 는 없었으며(p=0.436), 무진행 생존기간의 중앙값은 각각 36개월, 19개월이었다. 수술 방법에 따른 3년 국소 지역 전 이 재발률의 차이도 없었다(p=0.120).
((22))간간 전전이이:: 간질에 국한되어 재발한 환자는 절제연 음성군 에서 1명, 절제연 양성군은 4명, 비절제군은 7명이었고, 다 른 양상의 전이의 일부로 재발한 것을 포함한 총 간 전이는 각각 1군데, 9군데, 14군데였다. 총 간 전이의 3년 재발률은 절제군과 비절제군에서 90% (29/32), 100% (46/46)으로 유의한 차이는 없었으며(p=0.114), 무진행 생존기간의 중 앙값은 각각 26개월, 20개월 이었다. 절제연 암침윤 여부 (p=0.525), 간절제 여부(p=0.399)에 따른 3년 간전이 재 발률의 비교에서도 통계학적인 유의성은 없었다.
((33))원원격격 전전이이:: 국소 지역 전이, 간전이와 동반되지 않고 복 막, 복강외에서 첫 재발을 한 환자는 음성군에서 1명, 양성 군에서 3명, 비절제군에서 13명이었고 국소 지역 전이를 포 함한 총 원격 전이의 3년 재발률은 절제군과 비절제군에서 90% (29/32), 100% (46/46)로 통계학적인 유의성에 근접 하였다(p=0.054). 무진행 생존기간의 중앙값은 각각 20개 월, 15개월이었다. 절제연 암침윤 여부(p=0.857), 간절제 여부(p=0.165)에 따른 비교에서는 통계학적 유의성이 없 었다.
T
Taab blle e.. 2 2 All sites of initial recurrence
Margin (-) Margin (+) Resection (-)
Site *N=6 N=18 N=32
Total no. of recurrence 7 (100%) 27 (100%) 46 (100%)
Loco-regional 5 (72%) 15 (55.6%) 19(41.8%)
Hilum 0 0 14
Bilioenteric anastomosis 1 7 0
Liver (resection margin) 3 2 0
Retroperitoneal lymph nodes 1 6 5
Liver (intrahepatic) 1 (14%) 9 (33.3%) 14 (30% )
Distant 1 (14%) 3 (11.1%) 13 (28.2%)
Peritoneum 0 3 7
Lung 0 0 5
Bone 0 0 1
Adrenal 1 0 0
* A patient may have more than one recurrence site.
Follow up (months) (A)
Progression free survival
Resection (+), n=32, median.=17months Resection (-), n=46, median.=7months
p p==00..004455
Follow up (months) (B)
Progression free survival (%)
Margin (-), n=7, median.=4months Margin (+), n=25, median.=17months
p p ==00..335577
F
Fiig g.. 1 1.. Comparison of recurrence rate between (A) resection (+) and resection (-) group, and (B) resection margin (+) and margin (-) group
7
7.. 재재발발과과 연연관관된된 인인자자 분분석석 ((TTaabbllee 33,, 44))
((11)) 총총 재재발발:: 단변량 분석상 총 재발과 연관된 인자는 나이, 수술전 총 빌리루빈, 림프절전이, 혈관침습이었고, 다변량 분석의 결과 나이(p=0.047)와 분화도(p=0.004), 혈관침 습(p=0.035)만이 통계적으로 유의하였다.
((22)) 국국소소 지지역역전전이이:: 나이, Bismuth type이 단변량 분석에서 유의하였고 다변량 분석에서는 분화도(p=0.004), 혈관 침 습(p=0.047)이 통계적으로 유의하였다.
((33)) 간간 전전이이:: 단변량 분석이나 다변량 분석에서 간 전이에 영향을 미치는 유의한 예후 인자는 없었다.
((44)) 원원격격 전전이이:: 단변량 분석에서 총 빌리루빈만이 유의하였 고, 다변량 분석에서는 혈관 침습(p=0.002)만이 통계적으 로 유의하였다.
T
Taab blle e.. 3 3 Univariate analysis of prognostic factors for recurrence
Risk factor Recurrence (-) Recurrence (+) p-value N=22(*8) N=56(*24)
Age < 60 2 (2.6%) 22 (28.2%) 00..000099
≥ 60 20 (25.6%) 34 (43.6%) Total bilirubin < 5 1 (1.3%) 15 (19.2%) 00..002299
≥ 5 21 (26.9%) 41 (52.6%)
Resection Yes 14 (18%) 32 (41%) 0.600
No 8 (10%) 24 (31%)
Margin Positive 1 (3%) 6 (19%) 0.423
Negative 7 (22%) 18 (56%)
Difference Well 3 (8.8%) 6 (17.6%) 0.36
Mod 5 (14.7%) 15 (44.1%)
Poor 0 (0%) 5 (14.7%)
Depth of invasion T1 3 (9.7%) 1 (3.2%) 00..0088 T2 4 (12.9%) 12 (38.7%)
T3 1 (3.2%) 8 (25.8%)
T4 0 (0%) 2 (6.5%)
Lymph node metastasis Yes 1 (3.1%) 15 (46.9%) 00..001144
No 7 (21.9%) 9 (28.1%)
Vascular invasion Yes 1 (3.1%) 17 (53.1%) 00..0044
No 7 (21.9%) 7 (21.9%)
*Total no. of resection group
T
Taab blle e.. 4 4 Multivariate analysis of risk factors for recurrence by Cox model
Risk factor p Adjusted relative risk 95% Confidence interval
Any recurrence ≥ 60 0.047 0.31 0.1 ~ 0.99
poor differentiation 0.004 12.94 2.3 ~ 72.68
vascular invasion (+) 0.035 3.1 1.08 ~ 8.7
Loco-regional recurrence poor differentiation 0.004 21.88 2.7 ~ 177.03
vascular invasion (+) 0.047 3.66 1.01 ~ 13.18
Distant recurrence vascular invasion (+) 0.002 24.5 3.09 ~ 193.93
8
8.. 전전체체 생생존존율율((oovveerraallll ssuurrvviivvaall))
74명(94.9%)이 3년 내에 사망하였고 3년 이상 생존자는 4명(5.1%)이었다. 장기 생존자 4명 중 1명 만이 조사 당시 생존해 있었으며 각각의 생존 기간은 37개월, 68개월, 80개 월 그리고 92개월(생존)이었고 모두 근치적 목적의 절제술 을 시행받았던 환자였다. 장기 생존자 4명의 임상적, 병리학 적 특징을 Table 5에 나타내었다.
((11)) 절제군과 비절제군의 3년 전체 생존율은 각각 17%
(5/32), 0% (0/46)로 통계학적인 유의성을 보였으며 (p=0.001), 생존기간의 중앙값은 각각 26개월, 11개월이 었다. 절제연 양성군과 절제연 음성군의 3년 전체 생존율은 각각 15% (3/25), 28% (2/7)로 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p>0.999). 생존 기간의 중앙값은 각각 26개월, 36 개월이었다.
((22)) 수술방법에 따라 간절제술과 간문부 절제술을 비교하였 을 때 3년 전체 생존율은 36% (4/14), 0% (0/18)로 통계 학적인 유의성은 없었다(p=0.564). 생존 기간의 중앙값은 31개월, 19개월이었다.
((33)) 절제군에서 재발이 확인된 환자군과 재발이 발견되지 않은 군을 비교하였을 때 3년 전체 생존율은 12.5%
(3/24), 12.5% (1/8)로 통계학적인 유의성은 없었으며 (p=0.401), 중앙생존기간은 각각 26개월, 20개월이었다.
((44)) 절제술 후 방사선 치료가 20예, 보조 항암화학치료가 16예에서 시행되었고, 방사선 치료를 한 군과 방사선 치료 를 시행하지 않은 군에서 3년 생존율이 5% (1/20), 25%
(3/12)로 방사선 치료를 한 군이 유의하게 생존율이 낮았다
T
Taab blle e.. 5 5 Characteristics of long-term (over 36months) survivors
Age Sex Bismuth Operation Margin Stage Adjuvant therapy Recurrence Survival(months)
77 F IIIB Lt. hepatectomy + 2A - - 92
75 M IIIB Lt. hepatectomy + 1A - Distant 80
66 M IV Rt. hepatectomy + 2B Chemotherapy Loco-regional 68
50 M I Rt. hepatectomy - 2B Chemotherapy Loco-regional 37
고 찰
간문부 담관암은 수술적 절제가 표준 치료법으로 알려져 있으나 수술 전 종양의 범위를 예측하는 데는 어려움이 많 다. 술 전에 선택적 담관조영술과 담도경 검사로써 종양의 침범 범위와 간관 분지의 해부학적 구조를 결정하는 것이 중요하고15, 선택적 간동맥 및 문맥조영술이 주위 혈관 침습 여부와 술 전 절제 가능성 여부를 평가하는데 도움이 된다.16 그러나 술 전에 정확히 절제 범위를 알 수 있는 검사는 없고 절제가 가능하다고 판단되는 환자에서도 수술시 절제연의 동결 절편 검사를 통해 종양세포의 유무를 파악해야 한다.
좌, 우 담관의 분지부 모두에서 절제연이 양성으로 나왔을 때 음성의 절제연을 얻기 위해 수술을 확대하는 것은 합병 률 및 사망률의 증가와 관련있기 때문에 절제연 양성인 상 태에서 수술을 마쳤을 때 환자의 재발 및 예후를 파악하는 것은 중요하다.
본 연구가 기존의 연구와 다른 점은 간문부 담도암으로 진 단을 받은 환자를 절제연 음성군, 절제연 양성군, 절제를 하 지 않은 군으로 나누어 각각의 재발 양상을 추정하였다는데 있다. 단순히 재발의 발생 여부만을 판정하지 않고 환자가 무진행 상태로 추적된 기간을 분석에 포함시켜, 추적 기간이 다양한 환자들을 대상으로 한 후향적 분석의 한계를 어느 정도 보완하였다고 생각된다. 그러나 본 연구의 재발 후 생 존기간의 분석은 의무 기록으로 입수 가능한 정보만을 토대 로 하였고, 재발 양상을 방사선학적인 방법으로 판정하였다 는데 한계가 있다. 이 때문에 재발 여부, 특히 복막 전이의 빈도는 실제 보다 낮게 평가되었을 가능성이 높다고 할 수 있다. 한편 의무기록에 필요한 정보가 누락된 환자들을 제외 시키는 과정에서, 재발률 추정에 삐뚤림이 초래되었을 가능 성이 있다.
절제군과 비절제군을 비교하였을 때, 절제군이 재발률도 낮 고 무진행 생존기간도 증가하는 것으로 나왔고, 절제연 암침 윤 여부, 간엽의 동반 절제 여부에 따라서는 유의한 차이가 없는 것으로 나왔다. 또 수술 후의 보조 항암화학요법이나 방사선 요법이 재발률의 차이를 가져오지는 못하였다. 이는 치료 방법에 있어서 원발 병소에 대한 절제술의 시행만이 절제연의 암침윤 여부나 수술의 확대와 관계 없이 병의 진 행을 막는데 도움을 줄 수 있다고 해석할 수 있다.
재발 양상의 분석에서 국소 지역 전이나 간전이, 원격전이로 나눈 재발 병소는 절제부위에서의 근접성의 차이일 뿐만 아 니라 암의 파종 기전의 차이이며, 절제연, 간문부, 후복막의 국소 지역 전이는 현미경적인 잔재암 또는 림프절에서 재발 하였을 수 있고, 반면에 간실질에서의 재발이나 원격 전이는 혈행성 파종의 재발일 것이다. 게다가 간문부 담관암의 국소 (p=0.045). 각각의 중앙생존기간은 29개월, 16개월이었
다. 항암화학요법을 시행한 군과 시행하지 않은 군에서의 3 년 생존율은 12.5% (2/16), 12.5% (2/16)로 차이가 없었 다(p=0.733). 중앙 생존기간은 각각 20개월, 27개월이었 다.
((55)) 생존과 관련된 예후 인자로 단변량 분석에서 방사선 치 료, 분화도, 림프절 전이, 혈관 전이, 신경전이가 통계적 유 의성을 보였으며 절제연 암침윤 여부, 재발 여부 등은 유의 성 이 없 었 다 . 다 변 량 분 석 시 행 결 과 분 화 도 (poor differentiation)만이 통계적 유의성을 보였다(p =0.005).
Follow up (months) (A)
Overall survival (%)
Resection (+), n=32, median.=26months Resection (-), n=46, median.=11months
p p == 00..000011
Follow up (months) (B)
Overall survival (%)
Margin (-), n=7, median.=36months Margin (+), n=25, median.=26months
p p == 00..999999
F
Fiig g.. 2 2.. Comparison of overall survival between (A) resection (+)
and resection (-) group and (B) resection margin (+) and margin
(-) group
지역 전이는 간담도계의 심각한 합병증을 가져올 수 있다는 데서, 원격 전이는 환자의 병기의 증가라는 측면에서 각각의 재발을 나누어서 분석하는 것은 의의가 있다. 본 연구에서는 절제연 음성군이 양성군에 비해 국소 지역 전이의 비율이 높은 경향을 띠고, 절제연 양성군이 음성군에 비해 간전이의 비율이 높았으나 통계학적으로 유의한 차이를 보이지는 않 았다. 원격전이에 대해서도 양 군간의 유의한 차이는 없었 다. 절제군과 비절제군, 간엽 합병절제를 시행한 군과 간문 부 절제술을 시행한 군의 비교에서도 마찬가지로 재발 양상 의 차이에 대한 통계학적인 유의성은 발견되지 않았다. 재발 양상에 영향을 미치는 인자의 다변량 분석에서도 나이, 분화 도, 혈관 전이가 유의한 예후 인자로 나왔으며 절제연 암침 윤 여부는 예후 인자가 아니었다. 위의 결과로 재발에 있어 서 근치적 목적의 절제술을 시행 시 절제연의 미세 암침윤 이 재발의 양상이나 재발까지의 기간에 영향을 미치지 않는 다고 생각할 수 있다.
근치적 절제 여부가 생존에 가장 유의한 영향을 미치고, 절 제연에서 암세포가 발견되었을 때 5년 이상 생존하는 경우 가 없으며 절제를 시행하지 않은 군에 비하여 더 나은 생존 을 보이지 않는다는 보고가 있지만12 절제연의 조직학적 암 침윤이 확인된 경우라도 단순 개복술을 시행한 경우보다 유 의한 생존율의 향상을 보고하고 있기도 하다.17 본 연구에서 5년 이상 생존한 환자 3 예는 모두 절제연 양성 환자였으며 그 중 1 예만이 국소 재발을 한 것은 흥미로운 사실이다. 은 등2 은 절제연에 잔존 암세포가 없는 근치적 절제술에서 비 근치적 절제술에 비해 생존율의 증가는 있었으나 그것이 통 계학적으로 의의는 없었다고 보고하고 있다. Havlik 등18 은 절제연의 양성 여부가 단변량 분석에서는 유의한 예후 인자 이지만 다변량 분석에서는 배제되는 것으로 볼 때 TNM병 기, 림프절 전이 여부 및 혈관 침범 여부 등의 다른 예후 인 자와 상호 관련을 가져 어느 하나의 단일 요인이 예후를 예 측할 만한 중요성을 띠지 못하는 것이라고 해석하였다. 본 연구에서는 절제군이 비절제군에 비하여 3년 생존율과 중 앙생존기간이 유의있게 증가하였으나, 절제연 음성군과 양 성군의 비교에서는 통계적인 유의한 차이는 없었다.
절제의 범위에 대해서는 논란이 많지만 근치적 절제를 위해 서 다량의 간 절제가 필요하다는 것은 명백하며19 최근의 논 문에서는 대량 간 절제를 포함한 간문부 담관암의 절제가 생존율이 높다는 것을 보여주고 있다.20 그러나 본 연구에서 절제의 범위는 총 재발률이나 재발 위치, 생존율에 영향을 주는 예후 인자는 아니었다.
림프절전이가 예후인자로써 가지는 의미에 있어서는 논란 이 많다. Kitagawa 등21의 연구에서 림프절 전이가 있는 군 의 5년 생존율이 14.7%, 전이가 없는 군의 생존율은 30%
로 생존에 유의한 차이가 있었다. Baton 등22 의 보고에 따르 면 림프절 전이 부위에 따라 생존율의 차이가 있었는데 국 소 림프절 전이 여부는 생존율에 영향을 미치지 못하지만, 총 복강 림프절 전이가 있는 경우 5년 생존율이 7%로 유의 하게 낮았다. 본 연구에서 림프절전이는 술 후 방사선 치료, 분화도, 혈관 전이, 신경 전이와 함께 단변량 분석에서 통계 적 유의성이 있었으나 다변량 분석에서는 유의성을 가지지 못하였고 분화도 만이 생존의 예후 인자로서 유의성을 가졌 다.
간외 담도암에서 항암제 치료는 소수의 환자를 대상으로 한 몇 개의 후향적인 연구가 있다. 주로 5-FU, mitomycin C 등의 약제가 사용되었으나 대부분의 보고에서 반응률은 10%미만으로 보고되어있고,23,24복합화학요법을 시행하여 도 30% 정도의 반응률을 보이고 있으며 대부분이 절제 불 가능한 간외 담도암에서의 치료 결과이다.25 수술 후 방사선 항암제 동시 투여로 생존율이 증가한다는 보고는 거의 없고 본 연구에서도 수술 후 부가적인 항암제 치료는 치료 결과 에 미치는 효과가 미미하므로 향후 좀 더 연구가 필요하다 고 생각한다.
간문부 담관암에 대한 방사선 치료에 대한 회의적인 시각 이 많으며, 본 연구에서도 수술 후 방사선 치료가 재발률의 차이를 가져오지 못하였고 오히려 수술 후 방사선 치료를 시행하지 않은 군에서 생존율의 증가를 보였다(p=0.045).
이는 수술 후 병기가 높고 잔재 암이 있으며 예후가 좋지 않 을 것으로 예상되는 군에서 방사선 치료를 시행한 결과로 생각하며, 최근의 논문에서 방사선 치료 후 증상의 호전을 보이는 환자가 존재하고 일부의 보고에서도 절제연의 암침 윤이 있을 때 수술후의 방사선 치료를 인정하고 있기 때문 에,26 방사선 치료에 대해서는 적극적인 자세가 필요하다고 생각한다.
본 연구의 결과를 종합하면 간문부 담관암의 치료에서 절 제연의 암 침윤 여부는 생존에 영향을 미치는 요소가 아니 며 이는 절제연 양성 환자와 음성 환자의 재발 양상이 다르 지 않다는 사실로도 뒷받침 된다고 할 수 있다. 그러나 절제 연 음성인 환자군의 수가 적어 통계적인 유의성에 의미를 부여하는 데 조심스러운 면이 있으며 이는 향후 더욱 많은 증례를 통한 연구로 밝혀져야 할 것이다.
간문부 담관암의 치료에서 근치적 목적의 절제를 시행한 환자의 생존율은 고식적 치료를 행한 환자군에 비하여 유의 하게 높았다. 그러나 담관 절제연의 암침윤 여부는 유의한
결 론
예후인자가 아니었으며 절제연 양성군과 음성군의 재발양 상을 비교하였을 때에도 유의한 차이를 보이지 않았다. 따라 서 간문부 담관암의 치료는 근치적 목적의 수술적 절제만이 재발율을 낮추고 생존율을 증가시킬 수 있는 치료법이며 이 때 음성 절제연을 확보하기 위해 수술을 확대하는 것은 환 자의 득실을 고려하여 신중하게 결정해야 할 것이다.
참 고 문 헌
