상세 불명의 현성 장출혈에 대한 임상적 고찰

대한소화기학회지 2003;42:27-34

서 론

상세 불명의 현성 장출혈(obscure overt gastrointestinal bleeding)은 일반적인 상하부 위장관 내시경 검사를 시행해 원인을 찾지 못하는 경우로, 원인을 찾기 위해선 많은 시간 과 비용이 소모되며 여러 가지 검사를 해도 원인을 찾지 못 하는 경우가 많아 치료에 어려움이 많다. 그러나 원인 질환 접수: 2002년 12월 12일, 승인: 2003년 5월 4일

연락처: 한동수, 471-701, 경기도 구리시 교문동 249-1 한양대학교 구리병원 소화기내과

Tel: (031) 560-2226, Fax: (031) 555-2998, E-mail: [email protected]

에 따라 그 임상 경과가 경미한 경우부터 생명에 위협을 줄 수 있는 경우까지 매우 다양하여²⁾신속하게 출혈 원인을 찾 아 진단이 되면 수술적, 방사선학적 또는 내시경적 방법을 통해 완치가 가능할 수 있기 때문에 이러한 임상 범주에 해 당하는 환자들에서의 자연경과, 진단 방법 및 치료에 대한 연구는 매우 중요하다. 본 연구자는 임상적으로 상세 불명 의 현성 장출혈을 보인 환자에서 임상 양상과 원인에 대해 Correspondence to: Dong Soo Han, M.D.

Department of Internal Medicine, Hanyang University Kuri Hospital 249-1 Gyomun-dong, Guri-si, Gyunggi-do 471-701, Korea Tel: +82-31-560-2226, Fax: +82-31-555-2998,

E-mail: [email protected]

상세 불명의 현성 장출혈에 대한 임상적 고찰

한양대학교 의과대학 내과학교실

김종표·한동수·이항락·김진배·박준용·은창수·이오영·손주현·최호순·함준수

Jong Pyo Kim, M.D., Dong Soo Han, M.D., Hang Lak Lee, M.D., Jin Bae Kim, M.D., Joon Yong Park, M.D., Chang Soo Eun, M.D., Oh Yong Lee, M.D., Joo Hyun Sohn, M.D.,

Ho Soon Choi, M.D., and Joon Soo Hahm, M.D.

Departments of Internal Medicine, Hanyang University College of Medicine, Seoul, Korea

Background/Aims: Obscure gastrointestinal bleeding (OGIB) is defined as recurrent acute or chronic bleeding for

which no sources have been identified by routine endoscopic and contrast studies. The patients with OGIB are frequently difficult to manage and often undergo extensive investigation and even laparatomy without diagnosis.

The aim of this study was to review our overall experiences of the investigation and treatment of OGIB.

Methods: We reviewed, retrospectively, medical records of 41 cases with OGIB from June 1996 to July 2002.

Results: Of the 41 patients with OGIB, there were 21 men and 20 women and their mean age was 47.8 years

(range, 18 to 81 years). Diagnosis was possible in 13 patients (31.7%) and no specific causes were identified in the remaining 28 patients (68.3%). The principal etiologies were gastrointestinal stromal tumor of the small bowel in 3 cases, duodenal diverticulum in 2 cases. Other causes are as follows: adenocarcinoma of the duodenal 3rd portion, duodenal varix at the 4th portion, splenic artery pseudoaneurysm, Crohn’s disease, jejunal ulcer, ileal ulcer, ileal angiodysplasia, and anastomosis site bleeding after hemicolectomy. Conclusions: We conclude that further and logical diagnostic investigations such as small bowel enteroscopy and wireless capsule endoscopy will promise better results. (Korean J Gastroenterol 2003;42:27-34)

Key Words: Gastrointestinal hemorrhage, Obscure; Angiodysplasia; Ulcer; Gastrointestinal stromal tumors

대한소화기학회지 2003;42:27-34

고찰하고자 하였다.

대상 및 방법

1. 대상

1996년 6월부터 2002년 7월까지 토혈, 흑변 또는 혈변을 주소로 의료원에 내원한 15세 이상인 환자를 대상으로 하 였고 일차 상, 하부장관 내시경을 통해 진단이 되지 않은 41명의 환자를 대상으로 하였다.

2. 방법 1) 의무기록 조사

대상이 된 환자의 의무기록에서 장출혈 양상, 혈역학적 불안정 동반 유무, 철결핍성 빈혈의 동반 유무, 진단 방법, 출혈 원인, 치료 방법, 수혈량, 재원 기간 등과 함께 동반 질환 유무, 위장관출혈의 기왕력, 비스테로이드성 항염증제 의 복용 유무 등을 조사하였다. 혈역학적으로 불안정한 경 우는 수축기 혈압 90 mmHg 이하이면서 심박수가 분당 100회 이상인 경우로 하였으며, 철결핍성 빈혈의 진단은 말 초혈액검사에서 저색소성, 소구성 빈혈로 나타난 경우나 혈청 ferritin이 남자는 20 ng/mL, 여자는 10 ng/mL 이하이 고 transferrin 포화도(혈청 철/총 철결합능×100)가 15% 미 만인 경우로 하였다. 전체 환자에서 일차 상, 하부장 내시 경 이후에 실시된 소장촬영술, 고위관장법, 혈관조영술, 복 부 전산화 단층촬영, 동위원소촬영술 등의 진단수기 시행 여부와 그 결과에 대해 조사하였다.

2) 통계 처리

통계 처리는 Statistical Package for Social Science for Window TM release 10.0 (SPSS Inc. Chicago, IL, USA)를 이용하였다. 진단된 군과 진단되지 못한 군, 철결핍성 빈 혈이 있는 군과 없는 군, 혈역학적 불안정이 관찰된 군 과 관찰되지 않은 군에서의 임상 지표들의 평균의 차이 는 Mann-Whitney검정을 이용하였으며 철결핍성 빈혈 유 무의 성별, 진단 여부와의 관련성을 보기 위해 Pearson χ² 검정과 Fisher's exact test를 실시하였고 p값이 0.05 미만을 통계적으로 의미있다고 평가하였다.

결 과

1. 연령별 빈도 및 성별 빈도

상세 불명의 현성 장출혈 환자의 연령은 18세에서 81세 까지 분포되어 있었으며 평균 연령은 47.8세였고 성별 분포 는 남자 21예, 여자가 20예로 남녀의 비는 1.05:1이었다 (Table 1).

Table 1. Characteristics of 41 Patients

Values Sex (No./% male)

Age (yr)

Total length of stay (days)

Duration from admission to diagnosis (days) Hemodynamic instability (No./%)

Initial hemoglobin (g/dL) Initial hematocrit (%) No. of recurrent bleeding Amount of transfusion (pints) Diagnosis made (No./%) Iron deficiency anemia (No./%) Expired case

21/51.2 46.9±18.0 16.0±11.7 6.4±4.6

13/31.7 6.5±2.1 20.0±5.8 1.8±1.0 7.9±11.6

13/31.7 17/41.5 None Data are expressed as mean±SD.

2. 임상 양상 및 검사실 소견

주 증상은 흑색변 29예, 신선 혈변 12예였고 3예에선 토 혈이 동반되었으며 반복 출혈 횟수는 평균 1.76±1.0회였 다. 평균 재원 기간은 15.9±11.7일이었고 내원 당시 평균 혈색소치와 평균 헤마토크리트치는 각각 6.5 g/dL, 20%였 고 평균 수혈량은 7.9±11.6 pints였다. 출혈의 원인을 확인 할 수 있었던 경우에서 내원부터 진단까지의 평균 기간은 6.4일이었다. 철결핍성 빈혈은 17예(41.5%)에서 동반되어 있었고 혈역학적 불안정은 13예(31.7%)에서 관찰되었다. 입 원 기간동안 위장관출혈로 사망한 환자는 없었다(Table 1).

진단된 군과 진단되지 못한 군에서의 재원 기간은 각각 25.6±16.6일과 11.7±6.4일이었으며 총 수혈량은 16.4±

20.4 pints와 4.7±2.1 pints로 통계적으로 유의한 차이를 보 였다. 하지만 다른 임상 지표들 사이에서는 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 2).

Table 2. Clinical Characteristics of Patients with and without Cause of Bleeding

Variables

with Cause (n=11)

without Cause (n=30)

p value

Sex (No./% male) Age (yr)

Total length of stay (days) No. of bleeding

Initial hemoglobin (g/dL) Amount of transfusion (units)

7/63.3 46.4±20.3 25.6±16.6 1.9±0.8 6.5±1.4 16.4±20.4

15/50.0 46.3±17.1 11.7±6.4

2.1±1.9 6.5±2.2 4.7±2.1

NS NS

<0.001 NS NS 0.003 Data are expressed as mean±SD.

p value derived from t test for means and χ²tests for proportion.

28

김종표 외 9인. 상세 불명의 현성 장출혈에 대한 임상적 고찰

Table 3. Clinical Characteristics of the Patients with and without Iron Deficiency Anemia

Variables IDA

(n=17)

No IDA (n=24)

p value Sex (No./% male)

Age (yr)

Total length of stay (days) Number of bleeding Initial hemoglobin (g/dL) Amount of transfusion (units) Duration to diagnosis (days) Diagnosis made (No./%) HI (No.%)

10/58.5 42.2±19.4 12.7±7.6

1.5±0.7 5.1±1.6 4.5±1.4 6.5±2.1 4/23.5 4/23.5

11/45.8 50.17±16.6 18.3±13.5

1.9±1.2 7.5±1.8 10.2±14.7

6.4±5.2 9/37.5 9/37.5

NS NS NS NS

≤0.01 NS NS NS NS IDA, iron deficiency anemia; HI, hemodynamic instability.

Data are expressed as mean±SD.

p value derived from t test for means and χ² tests for proportion.

Table 4. Clinical Characteristics of Patients with and without Hemodynamic Instability Variable

Variables HI

(n=13)

No HI (n=28)

p value Sex (No./% male)

Age (yr)

Total length of stay (days) No. Of bleeding

Initial hemoglobin (g/dL) Amount of transfusion (units) Duration to diagnosis (days) Diagnosis made (No./%) IDA (No.%)

7/53.8 39.5±14.4 16.2±10.3 1.6±0.5 6.6±2.0 9.8±9.8 5.3±1.3 6/46.1 4/30.8

14/50.0 50.3±18.7 15.9±12.4 1.8±1.2 6.5±2.1 7.0±12.5 7.2±9.6

7/25.0 13/46.4

NS NS NS NS NS NS NS NS NS HI, hemodynamic instability; IDA, iron deficiency anemia.

Data are expressed as mean±SD.

p value derived from t test for means and χ² tests for proportion.

철결핍성 빈혈을 동반한 군에서는 동반하지 않은 군에 비하여 내원 당시 혈색소치가 통계적으로 유의하게 더 감 소되어 있는 소견을 보였지만 다른 임상 지표들에서 유의 한 차이를 보이지 않았다(Table 3). 혈역학적 불안정이 관 찰된 군에서는 관찰되지 않은 군에 비하여 다른 모든 임상 지표들에서 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았지만 진 단율은 혈액학적 불안정이 관찰된 군에서 높은 경향을 보 였다(Table 4).

3. 원인 질환

출혈 원인은 공장과 회장의 위장관 간질 종양(gastro-

intestinal stromal tumor)이 각각 1예, 2예였고, 십이지장 게 실부 출혈 2예, 십이지장 제3부의 선암 1예, 십이지장 제4 부의 정맥류 1예, 비장동맥의 가성 동맥류와 췌장관 사이의 누공으로 인한 출혈 1예, 회장의 크론병 1예, 공장궤양 1예, 공장에서 Dieulafoy 병변 1예, 비특이적 회장궤양 1예, 대장 부분절제 후 문합부 출혈 1예 등 총 13예에서 진단되었고 나머지 28예에선 원인을 알 수가 없었다(Table 4).

4. 진단 방법

모든 환자에게 있어 기본적인 상하부장관 내시경이 시행 되었고 이후 출혈이 계속되거나 혈역학적으로 불안정한 경 우에는 복부동맥 혈관촬영술이나 동위원소를 이용한 적혈 구 스캔을 시행하였으며 일부 경우에서는 상하부장관 내시 경을 재차 시행하였다. 그리고 더 이상의 출혈이 없는 경우 소장조영술이나 복부 전산화단층촬영 등의 검사를 추가로 시행하였다.

철결핍성 빈혈 유무와 혈역학적 불안정 동반 유무에 따 른 진단율의 의미 있는 차이는 없었지만 철결핍성 빈혈이 없었던 경우와 혈역학적 불안정이 동반된 경우에서 진단율 이 높은 경향을 보였다. 진단을 위해 시행한 검사 중 선택 적 복부동맥 혈관 촬영술은 12예에서 시행되었는데 공장 및 회장의 간질 종양 각각 1예, 비장동맥류 출혈 1예, 회장 의 출혈 1예등 총 4예에서 진단에 도움이 되었다. 동위원소 를 통한 적혈구 스캔은 21예 중 소장의 간질 종양, 공장의 Dieulafoy 병변 등 4예에서 도움이 되었고, 소장조영술은 24예 중 소장의 간질 종양 2예, 복부 전산화단층촬영은 13 예 중 1예에서 출혈병소를 진단하는 데 도움이 되었고, 그 외 재차 시행한 상부위장관 내시경은 십이지장의 게실과 3 부 십이지장의 선암을 포함한 4예에서 하부장관 내시경, 내 시경적 역행성 담췌관조영술은 회장의 궤양 1예와 비장동 맥류 출혈 1예를 진단하는 데 있어, 시험적 개복술은 회장 의 크론병과 공장의 Dieulafoy 병변을 확인하는 데 도움이 되었다(Table 5).

소장의 위장관 간질 종양으로 진단된 3예 중 2예에서는 소장조영술과 복부 전산화촬영을 통해 점막하 종양으로 진 단되었다(Fig. 1). 나머지 1예에서는 적혈구 스캔과 선택적 복부동맥 혈관촬영술을 통한 병변의 국소화와 함께 이어서 시행한 복부 전산화촬영을 통해 점막하 종양의 진단이 가 능하였다(Fig. 2).

공장의 Dieulafoy 병변으로 진단된 30세 여자는 내원 초 기 시행한 상부위장관 내시경검사, 복부전산화 촬영에서 특이 소견을 발견할 수 없었고 적혈구 스캔에서도 출혈을 의심할 수 있는 소견은 확인되지 않았다. 내원 5일째 다시 대량의 흑색변과 신선 혈변 소견이 있었고 혈역학적 불안 정 소견을 보여 출혈병소를 찾기 위한 적혈구 스캔과 상장 29

The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 42, No. 1, 2003

Fig. 1. A case of jejunal gastrointestinal stromal tumor in a 62-year-old male patient with obscure gastrointestinal bleeding.

(A) Abdominal CT shows a well enhancing 2 cm sized intraluminal mass in the proximal jejunum (arrows). (B) Small bowel series shows a 3×2 cm sized smooth marginated submucosal mass lesion on the proximal jejunal loop (arrows).

Fig. 2. A case of jejunal gastrointestinal stromal tumor in a 61-year-old male patient with obscure gastrointestinal bleeding.

(A) ^99mTc-labelled colloid RBC scan shows abnormal RBC accumulation 1.5-2 hours after injection. (B) SMA angiography shows a 3×3 sized hypervascular mass of the jejunum with two enlarged feeding arteries (arrows).

Table 5. Final Diagnosis of Obscure Gastrointestinal Bleeding

Causes Number Diagnostic method Treatment

Unknown Known

GISTs of the small bowel

Adenocarcinoma of the duodenal 3^rd portoin Duodenal varix of the 4th portion

Splenic artery pseudoaneurysm Crohn's disease in ileum Jejunal ulcer

Ileal ulcer

Duodenal diverticulum Ileal angiodysplasia

Anastomosis site bleeding of hemicolectomy

28 (68.2%) 13 (31.7%)

3 1 1 1 1 1 1 2 1 1

Sc (2), SBS (2), Ag (2), CT G

G

Ag, CT, E C, Op Sc, Op C, Ag G C C

Resection, TAE Palliative surgery Splenorenal shunt Distal pancreatectomy Resection

Resection TAE Conservative Conservative Conservative

GIST, gastrointestinal stromal tumor; Sc. Scintigraphy; SBS, small bowel series; TAE, Transarterial embolization; Ag, angiography;

CT, computed tomography; G, gastroscopy; C, colonoscopy; E, endoscopic retrograde cholangiopancreatography; Op, operation.

30

A

B B

A

Kim JP, et al. Clinical Features of Obscure-Overt Gastrointestinal Bleeding

간막 동맥 조영술을 시행하였다. 적혈구 스캔에서 근위부 공장부출혈을 의심했으나, 이어서 시행한 선택적 복부동맥 혈관촬영술에서 출혈병소를 확인할 수 없어 색전술을 시행 하지 못하였다. 이에 근위부 공장에서의 대량 출혈을 의심 하여 내원 5일째 시험적 개복술을 시행하였고 근위 공장에 서 종괴가 촉지되어 설상절제를 시행하였다. 그리고 절제 된 근위 공장에서 Dieulafoy 병변을 조직학적으로 진단할 수 있었다.

또한 비장동맥류와 췌장관 사이의 누공으로 인한 출혈로 진단된 48세 남자는 내원 3년 전부터 반복적인 상복부 동 통과 간헐적인 토혈과 혈변이 있어 왔던 알코올 중독자로 서 좌상복부 동통과 혈변을 주소로 내원하여 초기 실시한 기본적인 상, 하부장관 내시경검사상 특이 소견은 없었고 이후 실시한 복부 전산화촬영에서 만성 췌장염의 소견과 함께 췌장의 체부에 위동맥류가 관찰되었다. 이후 선택적 복부동맥 혈관촬영술에서 비장동맥의 위동맥류가 관찰되었 고 내시경적 역행성 담도조영술에서는 주유두부의 진행성 출혈의 소견과 함께 소실된 췌관의 연속성이 관찰되어 비 장동맥류와 췌장관 사이의 누공으로 인한 출혈을 진단할 수 있었다.

5. 치료 방법

치료는 소장의 위장관 간질 종양 3예와 십이지장 3부의 악성 종양 1예, 십이지장 4부의 정맥류 출혈 1예, 크론병 1 예, 비장동맥류와 췌장관 사이의 누공으로 인한 출혈 1예, 근위 공장에서 Dieulafoy 병변 1예를 포함한 8예에서 수술 적 요법으로 치료하였고 회장의 위장관 기질암 1예와 선택 적 복부동맥 혈관촬영술에서 회장의 출혈로 국소화된 1예 등 2예에서 혈관조영술을 이용한 색전술로 치료하였다 (Table 5).

고 찰

상세 불명의 장출혈은 전체 위장관출혈의 약 5%를 차지 하며¹ 상세 불명의 현성 출혈(obscure overt bleeding)과 잠 재 출혈(obscure occult bleeding)로 나눈다. 상세 불명의 잠 재 출혈은 반복되는 철결핍성 빈혈이나 대변 잠혈반응 양 성의 경우로 일반적인 상부 및 하부장관 내시경검사나 상 부위장관촬영술 등의 기본적인 검사법으로는 특이 소견을 보이지 않아 출혈 원인을 찾을 수 없는 경우를 말하고, 상 세 불명의 현성 출혈은 육안적으로는 출혈이 관찰되나 기 본적인 검사법으로는 출혈 원인을 찾을 수 없는 경우를 의 미한다.² 상세 불명의 장출혈은 대개 해부학적으로 십이지 장 2부 이하의 소장출혈인 경우를 말하는데, 실제로 일차 검사에서 놓치거나 간과한 상부위장관이나 대장 내에 있는

병변이 출혈의 원인인 경우도 있다.^3,4 이와는 반대로 실제 소장출혈임에도 불구하고 그 진단적 접근이 쉽지 않기 때 문에 상부위장관이나 대장에 있는 의심스러운 병변이 출혈 의 원인으로 진단되어 버리는 경우도 종종 있다. 이렇듯 상 세 불명의 현성 장출혈의 원인은 잘 알려져 있지 않으나 대 부분이 소장에서 기인한 것으로 생각되고 소장출혈의 경우 원인 질환으로는 혈관이형성의 빈도가 70-80%로 가장 높 고 종양, 투약과 연관된 출혈이 5-10%를 차지하며 기타 감 염증, 혈관염 등이 나머지 부분을 차지한다. 하지만 상세 불명의 장출혈에 대한 임상 연구들에 따르면 많은 경우에 서 기본적인 상, 하부장관 내시경으로 검사할 수 있는 범위 에서 놓치거나 간과한 원인 질환들이 상당 부분 존재하기 때문에^5,6소장출혈의 원인 질환에 대한 빈도를 상세 불명의 장출혈에 적용하기에는 다소 무리가 있다.

본 연구에서는 방사선적 진단 방법으로 출혈의 위치의 확인이 가능했거나 내시경으로 출혈병소의 확진이 가능했 던 경우만을 진단된 경우로 하였다. 시술자에 의해 활동성 출혈병소라고 판단되지 않은 경우는 7예에서 있었는데, 이 들은 상부위장관의 표재성 궤양 3예, 식도정맥류 1예, 대장 의 혈관이형성증 2예, 대장게실 1예였다.

상세 불명의 장출혈 환자에 있어서 다양한 진단적 접근 이 제시되고 있지만 각각의 진단 방법에 따른 진단율과 합 병증 등이 다양하고 또한 의료기관에 따른 유용성이 다르 기 때문에 그 어떤 정형화된 접근 방법에 대해서는 아직까 지 논란의 여지가 있다. 대개의 경우 일반적인 상, 하부 장 관 내시경을 시행한 뒤 병변을 찾지 못하는 경우, 소장촬영 술, 고위관장법, 혈관조영술, 동위원소 스캔, 소장 내시경 등의 다양한 진단 방법을 동원하게 되고 필요에 따라서는 시험적 개복술도 고려해야 한다.

소장 병변의 존재를 확인하기 전에 상하부장관 내시경검 사를 되풀이하면 이전 검사에서 간과되었던 병변을 찾는 데 도움을 줄 수 있다.^5,6 상세 불명의 장출혈 환자에서 내 시경검사를 반복할 경우 약 35%의 환자에서 출혈병소를 찾을 수 있다고 알려져 있다.⁷ 본 연구에서도 이와 유사한 결과를 얻을 수 있었다. 반복 내시경이 시행되었던 21예 중 7예에서 진단에 도움을 받을 수 있었는데 이들은 대부분 재출혈 후 1일 이내에 내시경을 시행한 경우였다. 기존에 의심되던 병변을 출혈병소로 확진했던 경우가 4예(크론병, 대장문합부 출혈, 회장궤양, 회장 혈관이형성증)였고 출혈 의 병소로 새로 찾을 수 있었던 경우가 5예(십이지장 3부 선암, 십이지장 4부 정맥류, 비장동맥의 가성 동맥류와 췌 장관 사이의 누공으로 인한 출혈, 십이지장게실)였다.

소장촬영술은 소장의 평가에 있어 중요한 검사법이지만 상세 불명의 장출혈이나 만성 철결핍성 빈혈 환자에게 있 어서의 진단율은 4-7% 정도로 매우 제한적이며⁸ 이는 상세 31

대한소화기학회지: 제42권 제1호, 2003

불명의 장출혈의 원인 중 소장의 혈관이형성 등의 점막 병 변이 많은 부분을 차지하기 때문인 것으로 생각된다. 본 연 구에서도 소장촬영술이 육안적인 병소를 확인하는 데 거의 도움을 주지 못했지만 소장촬영술로 출혈병소가 진단된 2 예 중 모두가 공장의 위장관 간질 종양이었던 점을 감안하 면 종양의 존재 여부 감별을 위해서라도 소장촬영술은 필 수적인 검사라고 할 수 있다. 특히 복부 전산화단층촬영에 서 놓칠 수 있는 크기가 작은 종양이거나 소장 종양의 빈도 가 상대적으로 높은 저연령군에서는 더욱 그러하다.

위장관출혈의 진단에 있어서 혈관조영술은 핵의학적 방 법보다 민감도는 떨어진다고 알려져 있지만 출혈량이 0.5 mL/min 이상일 경우 조영제의 혈관외 유출을 탐지할 수 있 어 출혈 부위의 해부학적 위치를 정확히 알 수 있고, 다량 의 위장관출혈에 의하여 내시경적 진단이 어려운 경우에도 출혈 부위를 진단할 수 있으며 병소가 발견될 경우 혈관색 전술 등의 중재적 시술을 시행할 수 있어 매우 유용하다.^9,10 혈관조영술의 상세불명의 장출혈에 대한 진단율은 25-77%

로 알려져 있으며 대장의 혈관이형성의 진단에 있어 특이 도가 크며 종양에 의한 출혈의 경우에도 도움이 된다.² 본 연구에서 혈관조영술의 진단율은 33.3%로 가장 높은 진단 율을 보였다. 이는 혈역학적 불안정을 보인 환자에서의 진 단율이 통계학적으로는 유의하지 않으나 높게 나타난 것을 설명하는 데 있어 도움이 되리라 생각한다.

99mTc-sulfur colloid나 ^99mTc 부착 적혈구 동위원소 스캔 은 0.1 mL/min 이상 출혈하는 경우 높은 민감도를 보이며 간헐적인 출혈시에도 출혈 부위를 찾아낼 수 있어 가장 많 이 이용되는 검사이지만 여러 가지 제한점으로 인해 그 임 상적 유용성이 많이 떨어지고 있는 실정이다.¹¹ 제한적이기 는 하나 상세 불명의 장출혈 환자에 있어서의 양성률은 24-65%까지 보고되고 있으며^12-14 동위원소 스캔의 높은 민 감도로 인한 상대적으로 높은 위양성률 때문에 혈관조영술 이나 내시경 등의 다른 검사 방법을 통해 그 정확도를 높이 는 방법이 제시되고 있다.¹² 또한 본 연구에서는 시행되지 않았지만 직접 소장의 점막을 관찰할 수 있는 방법으로 소 장 내시경과 술중 내시경이 있지만 현실적으로 임상 영역 에서의 그 유용성은 다소 제한적이어서 기존의 검사법만으 로 진단이 어려운 경우 시도를 고려해야 할 것이다.

현재 관심의 초점이 모아지고 있는 무선 캡슐 내시경은 소장을 포함한 전 장관을 무통적으로 검사할 수 있는 방법 으로,¹³ 이 방법은 장내 공기 주입이 필요하지 않고 소장에 기계적 외상 등을 주지 않기 때문에 환자에게 불편감을 주 지 않는다.¹⁴ 그러나 push type의 소장 내시경을 통해 검사 할 수 있는 범위 내에서는 무선 캡슐 내시경의 민감도가 다 소 떨어진다는 단점이 있고 치료적 시술을 할 수 없으며 대 장 내시경검사와 같이 장정결이 필수적이라는 제한점이 있

다. 현재까지의 상세 불명의 장출혈에서의 캡슐 내시경의 진단율은 55% 정도로 알려져 있다.¹⁵그러나 소장 내시경으 로 정상 소견을 보였던 경우에서도 35%에서 추가 진단율 을 보였고¹⁵ 환자들에게 불편감 없이 손쉽게 행하여질 수 있다는 검사라는 점이 고무적이다. 대규모의 임상 실험을 통한 진단법의 민감도나 특이도에 대한 검증이 이루어지지 않았기 때문에 앞으로 이 부분에 대한 많은 연구가 기대된 다.

상세 불명의 장출혈의 치료에는 원인 질환에 따라 내시 경적 지혈요법, 혈관조영술을 통한 색전술이나 바소프레신 투여요법, 약물요법, 수술적 방법, 보존적 치료 방법 등이 고려될 수 있다. 혈관이형성을 포함한 혈관기형에 있어서 는 내시경적 지혈술의 사용이 효과적이다.¹⁶ 혈관조영술을 통한 지혈술은 주로 급성 출혈이나 반복적인 만성 출혈의 진단 과정에서 시행할 수 있고 바소프레신을 사용하는 경 우에는 심혈관계 합병증이 발생할 수 있기 때문에 주의를 요해야 한다.¹⁷ 색전술은 관상동맥질환이 있거나 바소프레 신을 투여할 수 없는 경우 그리고 수술의 적응증이 되지 않 을 때 고려할 수 있다.¹⁸약물요법은 원인 질환이 광범위하 거나 내시경적 또는 수술적 방법으로 접근할 수 없거나 치 료되지 않는 경우 또는 원인 질환을 찾을 수 없는 경우에 사용할 수 있다. 최근 지속적 또는 반복적인 출혈이 있어 광범위한 진단 방법들을 동원했음에도 불구하고 원인 질환 을 찾지 못한 경우 에스트로젠을 포함한 호르몬 병용 요법 이 재출혈의 감소에 도움이 된다는 보고가 있었다.¹⁹ 개복 술은 비수술적 치료 방법이 효과적이지 못하거나 환자의 생명을 위협할 수 있는 대량 출혈이 있을 경우 고려할 수 있고 이 때 소장 내시경이나 선택적 혈관조영술을 병용함 으로써 성공률을 높일 수 있다. 하지만 많은 연구들이 반복 적이고 잠재적인 상세 불명의 장출혈의 치료에 대해 언급 하고 있어 본 연구와 같은 현성 출혈의 경우 그 접근 방법 이 다를 수 있고 향후 이에 대한 전향적 연구가 필요하리라 생각된다.

결론적으로 상세 불명의 장출혈의 원인은, 원인을 모르 는 경우에서부터 종양에 이르기까지 매우 다양하고 그 임 상양상 또한 생명을 위협하는 것에서부터 만성적 출혈에 이르기까지 다양하다. 이들에 있어 진단이 어려운 이유는 이들이 간헐적인 출혈을 하기 때문이다. 따라서 정형화된 진단 방법을 확립하기란 쉽지 않다. 하지만 반복된 상하부 내시경검사로 불필요한 검사를 피하고 고식적 방사선 진단 방법에 의해 종양 등 수술이 필요한 경우를 배제한 후. 소 장점막출혈이 의심되는 환자만을 대상으로 캡슐 내시경과 같은 검사가 시행되어야 할 것으로 생각된다. 또한 상세 불 명의 장출혈은 엄밀한 의미에서 소장점막출혈을 보이는 병 변으로 국한되어야 할 것으로 생각된다.

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김종표 외 9인. 상세 불명의 현성 장출혈에 대한 임상적 고찰

요 약

목적: 상세 불명의 장출혈(obscure gastrointestinal bleeding) 은 일반적인 상하부위장관 내시경검사를 시행해 원인을 찾 지 못하는 경우로, 원인을 찾기 위해선 많은 시간과 비용이 소모되며 여러 가지 검사를 해도 원인을 찾지 못하는 경우 가 많아 치료에 어려움이 많은 것으로 알려져 있다. 그러나 출혈 원인을 찾아 진단이 되면 완치가 가능하므로 이러한 환자들에서 진단 방법, 자연경과 및 치료에 대한 연구는 매 우 중요하다. 대상 및 방법: 1996년 6월부터 2002년 7월까 지 본원에서 장출혈이 증명되었으나 상, 하부장관 내시경 을 통해 진단이 되지 않은 41예의 환자를 대상으로 진단방 법, 출혈 원인, 치료 방법 등을 후향적으로 알아보았다. 결 과: 상세 불명의 장출혈 환자 41예의 평균 연령은 46.8세 (18-81)였고 남자, 여자가 각각 21예, 20예였다. 주증상은 흑혈변 29예, 신선 혈변 12예였고 3예에선 토혈이 동반되 었으며 반복 출혈 횟수는 평균 1.8회였다. 내원 당시 평균 혈색소치와 평균 헤마토크리트치는 각각 6.5 g/dL, 20%였 고 평균 수혈량은 7.9 pints였다. 출혈 원인은 공장과 회장 의 위장관 간질 종양이 각각 1예, 2예였고, 십이지장 제3부 의 선암 1예, 십이지장 제4부의 정맥류 1예, 비장동맥 가성 동맥류 1예, 십이지장게실 2예, 공장궤양 1예, 공장에서의 Dieulafoy 병변 1예, 회장의 크론병 1예, 회장의 궤양 1예, 대장 부분절제부 출혈 1예 등 13예에서 진단되었고 28예에 선 원인을 알 수가 없었다. 진단을 위해 시행한 검사 중 혈 관조영술은 시행한 12예 중 4예에서, 동위원소 주사는 21 예 중 4예, 소장조영술은 24예 중 2예, 복부 전산화단층촬 영은 13예 중 1예에서 출혈병소를 진단하는 데 도움이 되 었고, 그 외 상부위장관 내시경은 2예, 하부장관 내시경, 내 시경적 역행성 담췌관조영술은 각각 1예, 시험적 개복술은 2예에서 도움이 되었다. 치료는 8예에서 수술적 요법, 2예 에서 혈관조영술을 이용한 색전술로 치료하였고, 나머지 예에선 보존적 치료를 하였다. 결론: 상세 불명의 현성 장 출혈 환자에서 출혈 원인은 다양할 수 있고 원인을 찾을 수 없는 경우도 많다. 상세 불명의 현성 장출혈 환자의 진단을 위해 소장 내시경 등 진단수기의 연구가 필요하며 통상적 인 방법으로도 원인이 밝혀지지 않은 환자에서의 치료에 대한 연구가 필요할 것이다.

색인단어: 장출혈, 상세 불명

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