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서 론
Gianotti-Crosti 증후군(GCS)은 주로 소아에서 대
접수: 2000년 3월 3일, 승인: 2000년 7월 22일
연락처: 이재동, 380-060, 충북 충주시 교현동 620-5번지 건국의대부속병원 소화기내과
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※ 이 논문은 1998년 제37차 추계소화기학회에 포스터 전 시된 내용임.
칭성으로 분포되는 자가치유성 홍반이나, 구진 수포 성 발진이 얼굴, 엉덩이, 사지에 발생하는 것으로 1955년 Gianotti가 최초 보고했다.1 원인인자로는 주 로 바이러스성2-5 질환이 보고되었으나 최근에는 일 부 박테리아 감염 질환 및 예방 접종도 관여하며6 특히 성인이나 청소년에서는 B형 간염 바이러스가 중요한 원인으로 알려져 있다.8 GCS이 병발한 환자 의 대다수는 무증상이며 피부병변은 보존적 요법으 로 자연치유되며 재발은 흔하지 않은 것으로 알려
급성 A 형 간염에 동반된 G ia n otti- Cr os ti 증후군 1예
건국대학교 의과대학 내과학교실, 피부과학교실*, 고려대학교 의과대학 피부과학교실†
이길도・김선두・김순제・류하근・박봉안・유재등 류주성・박형석・이재동・진춘조・이길주*・송해준†
A Ca s e o f Gia n o t ti -Cro s ti S y n d ro m e Ass o c i a t e d w it h He p a t it is A Vi ru s In fe c t io n
Ki l D o Le e , M.D., S u n D o o Ki m , M.D., S o on J e Ki m , M.D., H a Ku e n R yu , M.D., B on g An P a rk , M.D., J a e D e u n g Yu , M.D., J oo S u n g Ry u , M.D.,
Hyun g Se og P ark, M.D., J ae Don g Le e , M.D., Ch un J oe Gin, M.D., Gi l J u Le e , M.D.* a n d H a e J u n S o n g , M.D.†
Departments of Internal Medicine and Dermatology*, Konkuk University College of Medicine, ChungJu; Department of Dermatology†, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea
Patient with Gianotti-Crosti Syndrome (GCS) presents with a distinctive self-limiting acral papular or papulovesicular eruption. Patient with GCS is associated with an underlying viral and bacterial illness. GCS is a self-limiting cutaneuous response to different infections. Its clinical differences are probably due to individual characteristics of each patient rather than the causative infections agents.
GCS in patients infected with hepatitis A virus has not been reported previously in Korea. We report a case of 16-year-old girl who developed an erythematous papular eruption on her extremities a week after an epidemic of hepatitis A. The patient had the characteristics which resembled clinical and histopathologic findings of GCS. Hepatitis A virus RNA was detected by nested reverse transcription-polymerase chain reaction of tissue from lesion site of the patient. (Kor J Gastroenterol
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Key Words: Gianotti-Crosti syndrome, Hepatitis A virus
이길도 외 11인. 급성 A형 간염에 동반된 Gianotti-Crosti 증후군 1예 553
져 있다. 전세계적으로 GCS의 피부병변을 동반한 급성 A형 간염의 예는 1985년에 보고된 2세 여아에 서 발생한 1예가 있을 뿐이고 국내에서는 아직 보고 된 바 없다.11 저자들은 B형 간염 바이러스 보유자 인 16세 여자에서 병발한 급성 A형 간염에서 GCS 의 피부병변을 보인 예를 체험하고 문헌 고찰과 함 께 보고한다.
증 례
16세 여자 환자가 내원 8일 전 시작된 오심, 구토 를 주소로 개인의원에서 상기도 감염이 의심되어 치료하던 중 내원 1일 전부터 공막의 황달이 생겨 급성 간염이 의심되어 입원하였다. 과거력에서 내원 1년 전 학교 신체검사에서 B형 간염 바이러스 보유 자임을 알게 되었고 다른 특이 사항은 없었다. 가족 력은 특이 사항이 없었다. 내원 당시 문진에서는 오 심과 구토 이외에는 특이 사항은 없었다. 신체검사 에서는 급성 병색을 보였고 의식은 명료하였으며 혈압 100/60 mmHg, 맥박 72/min, 호흡수 20/min, 체 온 36.8℃이었고 공막의 황달이 보였다. 경부 림프 절, 간, 비장은 촉지되지 않고 복부 압통도 없었다.
내원 당시 시행한 말초혈액도말검사상 백혈구 4500/mm3, 혈색소 13.6g/dL, 혈소판 222,000/mm3, 감별 검사상 림프구 45.9%로 증가 소견 보였다. 혈 청생화학검사에서 AST 520 U/L, ALT 910 U/L, 총 빌리루빈 9.8 mg/dL, 직접빌리루빈 6.9 mg/dL, alka- line phosphatase 100 U/L, HBsAg 양성, Anti-HBs 음성, IgG anti HBc 양성, HBeAg 음성, Anti-HBe 양성, IgM anti-HAV 양성, IgG anti-HAV 음성을 보 였다. 소변검사상 urobilinogen 6 mg/dL, bilirubin 4 mg/dL이었으며 방사선검사에서는 특이 소견 없었 다. 심전도 검사는 정상이었다. 환자는 내원 3일째 소양감을 동반한 구진수포성 피부병변이 상. 하지 배측에 발생하여 본원 피부과에 의뢰 하였다(Fig.
1). 피부과에서 시행한 피부병변의 조직검사는 비특 이적인 소견이었다(Fig. 2). 피부 조직 생검표본을 잘게 다진 후 tissue homogenizer를 사용하여 균질화 시키고 TRIzol reagent로 전체 RNA를 추출하여 이 전체 RNA를 AMV reverse transcriptase (Boeringer
Mannheim, Germany)를 사용하여 섭씨 42도에서 45 분 부란하여 cDNA를 생산하고, A형 간염 바이러스 단백질들 중 항원 결정기(epitopes)로 작용하는 몇 개의 단백질 중 하나인 VP1 protein을 encodiong하 는 VP1 region으로부터 제작된 2쌍의 시발체 (primer:5´-GTTAATGTTTATCTTTCAGCAAT-3´, 5´-GATCTGATGTACTGGATTCT-3´)를 사용하여 실시한 역전사효소 연쇄중합반응(nested RT-PCR)에 의해 HAV-RNA가 검출되었다(Fig. 3). 이상의 결과 로 HBsAg 양성인 환자에서 급성 A형 간염이 생긴 후 병발한 GCS로 진단하였다. 치료는 안정 및 수액 요법과 소양증에 대한 항히스타민 등의 보존적
Fig. 2. Microscopic finding of the skin lesion. Micros- copic finding shows moderate infiltrate of lymphocytes and histiocytes in the upper dermis, mainly around capillaries (H&E stain, ×400).
Fig. 1. Close up view of the skin lesion. Multiple ery- thematous papules are apparent on the dorsum of left hand.
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요법으로 증상이 호전되어 퇴원하였다. 환자는 퇴원 2주 후에 피부병변은 소실되었고 간기능검사는 정 상이었으며 IgG anti-HAV양성이었다. 그 후 퇴원 4개월째까지 추적검사에서 간기능검사는 정상이 었다.
고 찰
주로 어린 아이에서 여러 가지 바이러스성 질환 과 연관되어 얼굴이나 사지 등에 일과성의 홍반성 구진 또는 구진성 수포가 대칭적으로 나타나는 발 진을 소아기의 구진 선단 피부염, 구진수포성 선단 증후군 등으로 분류하고 특히 B형 간염에 의한 경 우를 소아기의 구진 선단 피부염으로 기술하면서 이는 다른 바이러스에 의해 발생된 발진과 임상적 으로 구분된다고 주장하였다.1 그러나 최근 연구에 의하면 임상적인 피부병변의 차이가 GCS의 원인
인자에 관계없이 감염된 환자의 상태(나이, 면역 상 태, 전반적 건강 상태)에 따라 다르게 나타나기 때 문에 소아기의 구진 선단 피부염과 구진수포성 선 단 증후군이라는 용어는 현재는 Gianotti-Crosti 증 후군으로 대치되었다.2 현재까지 GCS를 일으키는 것으로 알려진 병원균이나 바이러스는 Epstein-Barr Virus, Hepatitis A Virus, Hepatitis B Virus, Hepatitis C Virus, Cytomegalovirus (CMV), Coxsackie A16, B4, Adenovirus, Human Immunodeficiency Virus (HIV), Group A Hemolytic streptococci 등 여러종류 가 보고되었다.3-7 GCS의 피부병변은 표피의 과성장 과 해면화, 단핵세포의 침윤이 보이나 비특이적인 소견이며, 병인으로는 면역학적으로 선행된 바이러 스나 세균에 의한 T림프구의 지연 과민반응이 관여 한다는 이론이 있으나 현재까지 확실히 밝혀진 기 전은 없다.7 성인에서 GCS을 일으키는 것은 주로 B 형 간염(특히 ayw아형)이 관여한다고 보고되었으며 급성 간염의 임상적인 황달이 나오기 전에 대개 이 러한 피부발진이 나타나지만 청소년기나 성인에서 는 소아에 비해 피부발진이 드물게 나타난다고 보 고되었다.8 호발 연령은 대개 6개월에서 12세 사이 에서 발생하며 청소년기나 성인에서는 드물게 발생 되고 이러한 피부발진의 원인이 급성 간염일때는 대개 황달이 없으나 6세 이상에서는 피부발진 후 20 여 일에 황달이 나타난다.8 역학적으로 성인에서 GCS 발병이 B형 간염과 연관되어 많이 보고되고 있으나 다른 나라에 비해 우리 나라에서는 B형 간 염 유병률이 높음에도 불구하고 드물게 보고되고 있다.9 이유는 피부병변 증상이 가벼워 진단을 간과 하는 경우가 많고, 다른 지역에 비해 B형 간염의 아 분류에서 GCS를 일으키는 데 주로 간여하는 ayw보 다는 우리 나라나 일본에는 주로 adr형이 많아 드문 것으로 보고되었다.10 본 증례에서와 같이 A형 간염 이 GCS를 일으키는 경우는 전세계적으로 1985년 보고된 2세의 여아에서 발생된 1예뿐이다.11 임상증 상은 피부병변 이외에 다른 증상은 없는 것이 보통 이다. 피부병변의 조직 소견이 비특이적이고 환자 개개인에 따라 원인이나 환자의 상태가 다양하게 나타나기 때문에 1994년 Blauvelt 등은 1) 사지, 얼 굴, 엉덩이 부위에 대칭적으로 존재하는 적색의 2-4 Fig. 3. Detection of tissue HAV RNA in patient tissue
with GCS. This photography shows 243bps band, when we performed electrophoresis on 1.5% agarose gel with size marker, control and nested RT-PCR product from RNA sample of patient tissue (M, size marker; Lane 1, negative control; Lane 2, Positive control; Lane 3, patient sample)
Lee, et al. A Case of Gianotti-Crosti Syndrome Associated with Hepatitis A Virus Infection 555
mm정도의 구진 2) 소아기에 발생 3) 대다수는 무증 상이나 간혹 소양감 등을 호소 4) 평균 3주 정도의 기간 5) 재발하지 않는다 6) 비특이적인 조직 소견 7) 기존 바이러스질환과 연관될 것 등 7가지 사항을 진단에 이용할 수 있다고 제안하였다.12 그러나 최근 의 문헌에 의하면 세균에 의해서 발생된 보고가 있 으므로 일곱째 기준은 수정되어야 할 것으로 생각 된다. 본 증례는 사지에 대칭적인 구진수포성 피부 발진이 있었고 소양감이 있었다. 피부병변은 발병 3 주 정도 후 소실되었으며 현재까지 재발하지 않았 다. 환자의 피부병변 생검시 비특이적인 조직 소견 을 보였고 혈청학적 검사로 HBsAg 양성 환자에서 동반된 급성 A형 간염이었다. 이상의 임상적, 조직 학적 소견으로 환자는 GCS로 진단하였다. 본 증례 에서 GCS은 급성 간염과 연관되어 나타나기 때문 에 비록 환자가 HBsAg 양성이지만 내원 당시 혈청 학적 검사에서 급성 B형 간염 소견은 없었고 과거 력과 추후 외래 추적검사에서 간기능 이상 소견이 나 피부병변이 없었으므로 급성 A형 간염에 의한 것으로 생각된다. 추가로 저자들은 문헌 고찰에서 아직까지 GCS의 정확한 기전이 밝혀지지 않았고 피부병변 부위의 조직에서 직접적으로 원인 인자를 밝히기 위한 연구의 예가 없어서 본 증례 환자의 피 부 병변 조직에서 nested RT-PCR로써 A형 바이러 스의 RNA을 검출하였다. 하지만 혈청학적 검사에 서 A형 간염 바이러스에 의한 viremia 상태였기 때 문에 병변 조직에서 발견된 바이러스가 이 질환의 병인에 직접적인 영향을 주었는지 판정하기에는 불 분명하다. 향후 이와 유사한 피부병변에 대한 병인 을 알기 위해 다각적인 접근이 필요할 것으로 생각 된다. 치료는 대증적인 요법만으로 자연치유된다.1-12 본 증례도 특별한 치료 없이 대증요법으로 회복되 었다. B형 간염에 의한 GCS의 예는 비교적 잘 알려 져 있으나 A형 간염에 의한 예는 매우 드물게 보고 되고 있다. 하지만 최근 우리 나라도 A형 간염에 대 한 항체 보유율이 낮아 성인의 A형 간염의 빈도가 증가하고 있어13 본 증례와 같이 A형 간염과 함께 대칭적인 구진수포성 피부병변이 생겼을 때 GCS의 가능성을 고려해야 할 것으로 생각된다.
색인단어: Gianotti-Crosti 증후군, 급성 A형 간염
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