대한소화기학회지 2005;45:361-364
서 론
내시경 역행 담췌관조영술(endoscopic retrograde cholan- 이나 복강경 담낭절제술 등에 의 giopancreatography, ERCP)
한 담관 천공은 종종 보고되지만 담관의 자연 천공은 매우
드물다 질환 자체가 드물어 내원 당시 급성복증의 증상을. 보이는 경우에 담관 천공을 의심하기 어렵고 진단개복술을, 시행하거나 또는 환자가 사망한 후 부검에서 우연히 발견된 경우가 많다.1 이러한 이유로 외상이나 수술에 의한 담관 천공의 치료는 내시경 시술이 보편화되고 있지만,2담관 자
담관염에 연관된 총담관의 자연 천공 예 1
한림대학교 의과대학 내과학교실 방사선과학교실, *
유병관․김종혁․문홍주․천원석․유지연․김종표․김경오․박철희․한태호 유교상․박상훈․이인재*․박충기
A Case of Spontaneous Perforation of the Common Bile Duct Associated with Cholangitis
Byoung Kwan Yoo, M.D., Jong Hyeok Kim, M.D., Hong Ju Moon, M.D., Won Seok Cheon, M.D., Ji Youn Yoo, M.D., Jong Pyo Kim, M.D., Kyoung Oh Kim, M.D., Cheol Hee Park, M.D., Tae Ho Hahn, M.D.,
Kyo-Sang Yoo, M.D., Sang Hoon Park, M.D., In Jae Lee, M.D.*, and Choong Kee Park, M.D.
Departments of Internal Medicine and Radiology*, Hallym University College of Medicine, Anyang, Korea
Spontaneous perforation of the common bile duct (CBD) is a rare event in adults. Most cases of CBD perforation are iatrogenic after invasive procedures such as endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) or cholecystectomy. We report a case of an 81-year-old woman who presented with severe right upper abdominal pain, fever, and chills. Abdominal CT showed multiple gallbladder and CBD stones and loculated fluid collection in the inferoposterior portion of the stomach. ERCP showed the leakage of contrast media into the peritoneal cavity from the CBD. We performed endoscopic sphincterotomy (EST) and endoscopic nasobiliary drainage (ENBD) to decompress the CBD instead of emergent surgical intervention. One week later, cholangiography via ENBD tube revealed that there was no more leakage of the contrast media from the CBD.
We performed cholecystectomy, removal of the CBD stones after exploration of the CBD, and T tube insertion.
The perforated site of the CBD was closed and there was no more fluid collection in the inferoposterior portion of the stomach. Medical treatment including endoscopic procedures was useful for healing of the perforated CBD.
(Korean J Gastroenterol 2005;45:361-364)
Key Words: Perforation; Common bile duct; Endoscopic nasobiliary drainage
접수: 2004년 10월 1 ,일 승인: 2005년 3월 12일
연락처 김종혁: , 431-070, 경기도 안양시 동안구 평촌동 896 한림대학교성심병원 내과
Tel: (031) 380-3709, Fax: (031) 380-3976 E-mail: [email protected]
Correspondence to: Jong Hyeok Kim, M.D.
Department of Internal Medicine, Hallym University College of Medicine, 896 Pyeongchon-dong, Dongan-gu, Anyang 431-070, Korea
Tel: +82-31-380-3709, Fax: +82-31-380-3976 E-mail: [email protected]
362 대한소화기학회지 제: 45권 제 호5 , 2005
연 천공의 치료는 대부분 수술이 시행되며 내시경 시술이 시행된 예는 거의 없었다.3
저자들은 우상복부 통증 및 발열을 주소로 내원한 환자에 서 담관염에 연관된 총담관의 자연 천공을 진단하였고 내, 시경 시술을 포함한 내과 치료가 천공된 총담관의 치유에 유용하였던 예를 경험하여 보고한다1 .
증 례
세 여자 환자가 일 전부터 시작된 우상복부의 통증과
81 3
간헐적인 발열 및 오한으로 내원하였다 환자는 다른 병원. 에서 일 전 담낭 및 총담관담석이 동반된 담관염을 진단받2 았고 내원 당일 통증이 더욱 심해져 응급실을 통해 입원하, 였다 과거력과 가족력은 특이소견이 없었다 내원 당시 혈. . 압120/70 mmHg,맥박112 / ,회 분 호흡24 / ,회 분 체온36.8oC 였다 신체검사에서 급성 병색을 보였으며 공막에 황달 소. 견은 없었다 흉부진찰에서 양쪽 폐하부에 호흡음이 감소되. 어 있었고 수포음은 들리지 않았으며 심음은 규칙적이었고, 심잡음은 들리지 않았다 복부진찰에서 장음은 감소되어 있. 었고 우상복부의 압통 및 반발통이 심하였다.
말초혈액검사에서 백혈구 14,000/mm3,혈색소13.0 g/dL, 헤마토크릿38.3%,혈소판153,000/mm3이었다 생화학검사. 에서BUN 14.6 mg/dL, 크레아티닌0.7 mg/dL, AST 124 알칼리 포스파타제 총 빌리 IU/L, ALT 281 IU/L, 299 IU/L, 루빈2.2 mg/dL,직접 빌리루빈1.4 mg/dL, γ-GT 184 IU/L 이었다.
단순흉부촬영 결과 양쪽 폐하부에서 분엽 무기폐 소견이 있었고 좌측 폐하부에는 소량의 흉수가 관찰되었다 복부. 전산화단층촬영에서 담낭과 총담관 내에 다수의 석회음영
이 관찰되었고 총담관의 확장이 동반되었으며 위의 후하부, 복강 내에 체액 저류가 관찰되었다(Fig. 1).
담즙 배액을 통한 총담관의 감압과 총담관담석의 제거를 위하여ERCP를 시행하였다 담관조영술에서 총담관 및 담. 낭 내부에 다수의 충만 결손이 관찰되었고 총담관 중간 부, 위에서 복강으로 조영제가 누출되어 총담관담석 및 담관염 에 연관된 총담관 천공으로 진단하였다(Fig. 2).환자가 고령 이고 응급 수술의 위험성이 높아 내시경 시술을 포함한 내, 과 치료 후에 환자의 상태가 호전되면 수술을 시행하기로 하고 우선 내시경 유두괄약근절개술(endoscopic sphinctero-
과 내시경 경비담관배액술
tomy, EST) (endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)을 시행하였다.
내시경 시술 일주일 후에ENBD를 통한 담관조영술을 시
Fig. 1. Contrast enhanced abdominal CT scan. It shows distal CBD stones with mild bile duct dilatation and loculated fluid collection in the inferoposterior portion of the stomach.
Fig. 3. The cholangiography via ENBD tube. It reveals the clo- sure of perforated CBD and round shaped periampullary diver- ticulum.
Fig. 2. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP).
It shows the leakage of contrast media from the CBD. Multiple filling defects are noted in the CBD and gallbladder.
유병관 외 12 .인 담관염에 연관된 총담관의 자연 천공 예1 363
행하였는데 여전히 담낭과 총담관 내부에 다수의 충만 결, 손이 관찰되었으나 이전 담관조영술에서 보이던 조영제의 복강 누출은 관찰되지 않았다(Fig. 3).같은 날의 단순흉부촬 영에서 환자의 양쪽 폐하부의 분엽 무기폐 소견이 호전되었 고 좌측 폐하부의 흉수는 없어졌다 환자의 전신 상태가 호. 전되어 ERCP를 다시 시행하여 총담관담석을 제거하고 담 낭절제술만을 시행하려 했으나 환자가, ERCP를 거부하여 수술을 시행하였다.
수술 소견에서 총담관의 천공이 폐쇄되어 천공 부위의 봉 합은 필요하지 않았고 복부 전산화단층촬영에서 보이던 위, 후하부의 체액 저류도 없어졌다 수술은 담낭절제술과 총담. 관절개로 총담관담석을 제거한 후T관 삽입을 시행하였다. 수술 주 후에 시행한6 T관 담관조영술에서 잔류 담석 및 담 관에서의 담즙 누출 등이 없음을 확인하고T관을 제거하였 고 현재 외래에서 경과 관찰 중이다.
고 찰
담관 천공은 복강경 담낭절제술이나 ERCP 등의 시술이 증가함에 따라 시술에 의한 합병증으로 드물지 않게 발생하 지만 담관의 자연 천공은 성인에서 매우 드물다.1 1882년 가 감돈된 총간관담석과 감염에 연관된 총간관 천 Freeland
공을 처음으로 보고한 이후 약, 60예 정도가 보고되었으 며,3-10국내에서는 우측간내담관의 자연 천공 예가 보고되2 었다.9,10
담관의 자연 천공은 여성에서 많이 발생하며 천공의 위, 치는 총담관이 제일 많고 총간관 간내담관 순으로 발생한, , 다.1 자연 천공의 원인은 아직 확실치 않으나 영아기에는, 담도의 게실이나 낭종 같은 선천 이상과 연관된 담도벽의 약화가 천공의 흔한 원인이다 성인에서는 담관의 폐쇄에. 의한 담관 내 압력의 상승 담관 내 감염에 의한 담관벽의, 괴사 담석 자극으로 인한 미란과 괴사 췌장액의 역류로 인, , 한 자가분해 등이 복합적으로 작용한다 그 외의 담석이 없. 는 담낭염 암 기생충 등과 연관되어 발생할 수 있다, , .3-10이 번 증례는 총담관담석과 감염에 의한 담관 내의 압력 상승 및 담관벽의 괴사 등이 천공의 주된 원인이다.
증상으로는 복통 구토 황달 발열 오한 등이 나타난다, , , , . 우상복부에 국한된 염증부터 복막염과 패혈증 등의 치명적 인 합병증을 유발하는 등 다양한 임상 소견을 보이며 담즙, 종 농양 누관 등이 형성되기도 한다, , . 백혈구 증가증 고빌, 리루빈혈증 알칼리 포스파타제의 상승 등이 관찰되지만, , 아미노전이효소 수치는 대부분 정상이다.1 이번 증례에서는 아미노전이효소 수치가 상승되어 있었으며 우상복부의 심, 한 압통 및 반발통이 있는 복막염의 임상 소견을 보였다.
담관 천공을 치료하지 않으면 대부분 사망하고 특히 패,
혈증이 동반된 담즙 복막염의 경우에는 수술과 술 후 치료 를 적절히 하더라도 사망률이40%에 이를 정도로 치명적이 므로,3조기에 정확한 진단을 하여 적절히 치료하는 것이 매 우 중요하다.
담관 천공의 진단에는 여러 가지 검사방법이 사용된다.
복부초음파와 전산화단층촬영에서 담낭과 총담관 주변에 복수 또는 체액의 저류가 관찰되는 경우에 의심하고,7-12테 크네튬99m을 이용한 담도 스캔을 시행하여 담관에서 복강 내로 동위원소가 누출되는 소견이 있을 때 담관 천공을 진
단한다.11,12ERCP에서는 담관 밖으로 조영제가 누출되는 경
우에 담관 천공을 확진하고 담관 폐쇄의 원인 및 천공의 방, 향을 확인할 수 있다 또한 치료 목적의 내시경 시술을 같. , 이 시행할 수 있으므로 매우 유용하다 한편. ERCP를 시행 하기 어렵거나 실패했을 때는 경피경간담관조영술을 시행 하여 천공을 진단하거나 천공 부위를 찾을 수도 있다.13그 리고 자기공명 담관조영술도 담관 천공을 확진하는 데 유용 하다.14 따라서 담관염의 소견을 보이는 환자에서 복막염을 의심할 만한 임상증상과 함께 영상진단검사에서 복강 내에 체액 저류 소견 등이 관찰되면 담관 천공을 의심하고 ERCP 등을 통해 확진하는 것이 필요하다 이번 증례에서도 복부. 전산화단층촬영에서 총담관과 담낭담석이 있으면서 복강 내에 체액 저류가 관찰되었고ERCP에서 총담관 중간 부위 에서 복강으로 조영제의 누출 소견이 관찰되어 총담관담석 및 담관염에 연관된 총담관의 천공을 확진하였다.
담관의 자연 천공에 대한 치료는 이전에는 주로 수술이 시행되었으나,1 최근에는 복강경 담낭절제술이나 ERCP등 의 시술 후에 발생한 담관 천공의 경우에 광범위 항생제의 사용 적절한 수액 요법 금식 등의 내과 치료와 함께 내시, , 경 시술 또는 경피 카테터 삽입술과 같은 비수술 치료가 보 편화되었다.2,15-18비록 담관의 자연 천공에서 내시경 시술이 치료에 이용된 예는 거의 없었으나 외상 담관 천공에서의, 내시경 치료 경험을 토대로 담관 자연 천공에서도 적용할 수 있을 것이다.
내시경 시술은ERCP를 통한EST, ENBD또는 담도 스텐 트 삽입술을 시행할 수 있다 이러한 시술을 시행하면 유두. 괄약근 사이의 압력 차이가 없어지면서 십이지장으로 담즙 의 배출이 원활하여 담관의 천공 부위가 자연스럽게 폐쇄된 다. ENBD는 스텐트 삽입보다 용이하고 추후에 담관조영술 과 제거가 편리한 장점이 있다.16,17 담관 천공의 자연 폐쇄 는 복강경 담낭절제술로 인한 담관 천공의 경우에 일에서5 개월까지 다양한 기간이 필요하지만 평균적으로 주 이내
3 2
이다.2,13,15 그러므로 담관 자연 천공에서도ENBD를 삽입하
고 주 이내에 담관조영술을 시행하여 폐쇄 유무를 확인하2 고ENBD를 제거할 수 있을 것으로 생각한다 이번 증례에. 서는 ENBD를 삽입하고 일주일 후에ENBD를 통한 담관조
364 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 45, No. 5, 2005
영술을 시행하여 담관 폐쇄를 확인할 수 있었다 스텐트는. 천공된 부위의 폐쇄 여부를 확인하는 담관조영술을 시행하 기 어려우며 삽입하고 적어도 주 동안을 유치한다, 6 .2,18 한 편 내시경 시술로 배액이 어려운 담즙종의 경우에는 초음파 또는 전산화단층촬영 유도하에 경피 카테터 삽입을 시행하 여 담즙을 배액할 수 있다.19
이번 증례는EST와ENBD의 내시경 시술을 포함한 내과 치료 후에 담관조영술에서 총담관 천공의 폐쇄를 확인하였 으며 이후 시행한 수술 소견에서도 담관 천공이 치유되어, 폐쇄되었다 비록 이번 증례에서 담석 제거를 위한 수술은. 시행하였지만 총담관의 자연 천공에서도 내시경을 이용한 치료가 효과적이며 안전한 방법임을 확인할 수 있었다.
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