대한소화기학회지 2005;46:481-484
서 론
유방암 환자의 대부분은 많은 선별검사방법과 치료법에도 불구하고 진단 당시에 국소 혹은 원격전이를 가지고 있다.1 유방암의 호발 전이부위는 골(60%), 간(20%), 폐(18%)이고,1 위는 6% 정도의 낮은 빈도로 전이되며,2 국내에서는 3예만 이 보고되었다.3-5 원발 유방암 치료 후 위전이가 진단되기 까지 기간은 2개월에서 30년까지 다양하지만,1,2 국내에서는
6년 이내의 증례만 보고되었다. 유방암의 위전이에서 전이 병변의 내시경 소견은 미만 침윤, 외부 압박, 궤양이나 폴립 양 종괴를 동반한 국소 암종 등 다양하지만1 조기위암의 형 태로 발현한 경우는 드물다. 또한 위전이가 linitis plastica와 유사한 미만 침윤을 하는 경우는 종양세포가 내시경 겸자가 도달할 수 없는 심층에 있으므로 일반 겸자 생검으로는 악 성을 증명할 수 없는 경우가 많고,1 악성이 증명된다 하더라 도 원발 위암과 전이 위암의 구분이 모호해서 수술로 위 절
유방절제술 17년 후 조기위암으로 오인된 유방암의 위전이 1예
부산대학교 의과대학 내과학교실, 병리학교실*
황상연
․류동엽
․박주현
․이동원
․이동현
․김태오
․김광하
․허 정
․강대환
․송근암․조 몽․박도윤*
A Case of Gastric Metastasis of Breast Carcinoma Resembling Early Gastric Cancer
Sang Youn Hwang, M.D., Dong Yup Ryu, M.D., Ju Hyun Park, M.D., Dong Won Lee, M.D., Dong Hyun Lee, M.D., Tae Oh Kim, M.D., Gwang Ha Kim, M.D., Jeong Heo, M.D., Dae Hwan Kang, M.D., Geun Am Song, M.D., Mong Cho, M.D., and Do Youn Park, M.D.*
Departments of Internal Medicine and Pathology*, Pusan National University College of Medicine, Busan, Korea
Many patients suffering from breast carcinoma have metastases at initial diagnosis. The common metastatic sites are skeleton, liver and lung. Metastases to stomach are rare and only three cases have been reported in Korea.
The endoscopic features of gastric metastases from breast carcinoma can be divided into three main categories:
diffuse infiltration, external compression
,and localized tumor deposition with ulceration or with a polypoid mass.
However, metastatic gastric lesions which resemble early gastric carcinoma are rare. Typically, gastric metastases are confined to submucosa and muscularis, so that mucosal biopsy specimens might be false-negative. We report a case of gastric metastasis from infiltrative lobular carcinoma of the breast in a 66-year-old woman who had undergone left mastectomy with postoperative radiotherapy 17 years earlier. Initial diagnosis was early gastric carcinoma, signet ring cell type on gastric biopsy findings. However, definitive diagnosis of metastatic breast cancer was confirmed after endoscopic mucosal resection of a presumed primary early gastric carcinoma. (Korean J Gastroenterol 2005;46:481-484)
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Key Words: Breast cancer; Gastric metastasis; Early gastric carcinoma; Endoscopic mucosal resection
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접수: 2005년 3월 18일, 승인: 2005년 10월 11일
연락처: 송근암, 602-739, 부산시 서구 아미동 1가 10번지 부산대학교병원 소화기내과
Tel: (051) 240-7869, Fax: (051) 244-8180 E-mail: [email protected]
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Division of Gastroenterology and Medicine, Pusan National Univer- sity Hospital, 10 Ami-dong 1-ga, Seo-gu, Busan 602-739, Korea Tel: +82-51-240-7869, 2861, Fax: +82-51-244-8180
E-mail: [email protected]
482 대한소화기학회지: 제46권 제6호, 2005
제를 시행해야 최종 진단이 가능한 경우도 많다.6 저자들은 좌측 유방암으로 유방 절제술과 방사선 치료를 받은 지 17 년 이후에 조기위암 형태의 위전이로 재발된 환자에서 내시 경 겸자생검으로 감별진단이 어려워 내시경 점막절제술을 통 해 확진하였던 증례를 경험해서 보고한다.
증 례
66세 여자 환자가 수개월간 지속된 요통을 주소로 내원하 였다. 환자는 17년 전 좌측 유방 종물의 절제조직검사에서 침윤 소엽암이 증명되었다. 림프절 전이는 발견되지 않아 좌측 유방암 1기로 진단받았고, 절제연에서 종양세포가 남
아있어 방사선 치료를 받았다. 환자는 내원 수개월 전에 발 생한 요통을 주소로 타 병원을 방문하여 시행한 요추부 자 기공명촬영에서 다발 골전이를 보여 본원으로 옮겨졌다.
내원 당시 환자의 활력징후는 정상이었고, 가족력, 사회 력에도 특이한 점은 없었다. 좌측 유방은 수술로 모두 절제 된 상태였고, 우측 유방에는 종괴가 없었고, 액와 림프절과 경부 림프절은 촉진되지 않았다. 상복부 촉진에서 종괴는 만져지지 않았다.
말초혈액검사에서 백혈구 4,000/mm3, 혈색소 11.5 g/dL, 혈소판 313,000/mm3이었으며, 총 단백 6.4 g/dL, 알부민 4.1 g/dL, 알칼리 포스파타제 278 IU/L, AST 25 IU/L, ALT 10 IU/L, LDH 361 IU/L이었다. 각 종양표지자들은 α-FP 4.5
Fig. 1. Endoscopic finding of the stomach. Flat lesion resembling early gastric cancer (type IIb) coated with yellowish exudate is noted on the anterior wall of lower body.
Fig. 2. Histopathologic findings of specimen acquired by endoscopic mucosal resection. (A) Infiltration of anaplastic cells into lamina propria originating from submucosa are seen (H&E stain, ×200). (B) Signet ring cells with distended bubbly cytoplasm and distinct intracytoplasmic lumens are seen (H&E stain, ×400).
Fig. 3. Immunohistochemical stain shows positivity over 90% for GCDFP-15 (×100).
황상연 외 11인. 유방절제술 17년 후 조기위암으로 오인된 유방암의 위전이 1예 483
ng/mL, CEA 2.6 ng/mL, SCC 0.3 IU/mL, CA125 5.9 IU/mL, CA15-3 5.1 IU/mL, CA19-9 0 IU/mL로 모두 정상이었다.
단순흉부촬영, 유방초음파촬영, 복부 및 흉부 컴퓨터단층 촬영에서 원발부위로 생각될 만한 병변은 발견되지 않았다.
골스캔에서는 늑골과 척추에 다발 섭취 증가가 있었고, 요 추부 자기공명촬영에서는 11번째 흉추에서 2번째 천추까지 다발 골전이가 관찰되었다. 상부위장관 내시경검사에서 하 체부 전벽이 백색의 점액으로 덮여 있고, 황색 점막 변화가 있는 IIb형 조기위암 유사병변이 관찰되어 조직검사를 시행 하였고(Fig. 1), 선암으로 진단하였다. 전이 위암과 다발 골 전이 형태로 재발된 유방암과 다발 골전이를 보이는 원발 위암의 정확한 감별을 위해 선암으로 진단된 하체부 병변에 대해 내시경 점막절제술을 시행하였다.
조직소견은 종양세포가 점막하층에서 점막고유층으로 침 윤하는 양상이었고(Fig. 2A), 인환세포 형태의 암세포들이 관찰되었다(Fig. 2B). 확장된 림프관 안에 색전을 일으킨 종 양조직은 관찰되지 않았다. 면역조직화학검사에서 에스트 로겐 수용체는 음성이었으나 프로게스테론 수용체는 50%
에서 양성이었고, HMFG2 (human milk fat globule antigen)와 GCDFP-15 (gross cystic disease fluid protein-15)는 90% 이상 에서 양성이었다(Fig. 3).
내시경 점막절제술을 시행한 조직이 전형적인 유방 침윤 소엽암종 소견은 아니었으나, 인환세포 형태를 나타내는 유 방 소엽암종과 유사하였다. 면역조직화학검사를 근거로 유 방암의 위전이로 진단하였고, 통증이 있는 요추부 골전이 병변에 대해 방사선 요법(30 Gy/10 fraction)을 시행하였다. 3 개월 후에 시행한 상부위장관 내시경에서 위체부 전체와 위 저부에 걸쳐서, 이전에 유방암의 위전이로 판명되었던 병변 과 유사한, 편평한 점막병변이 다수 관찰되어 조직검사를 시행하였고, 역시 유방암의 위전이로 증명되었다. 이에 대 해 2차례 CAF (cyclophosphamide, adriamycin, 5-fluorouracil) 항암화학요법 시행 후 다시 시행한 상부위장관 내시경에서 전이병변이 여전히 관찰되어 taxol로 약제를 변경하여 5차 례 항암화학요법과 함께 호르몬 치료를 시행하였다. 이후 내시경을 시행하였지만 이전과 동일한 소견이었으며 좌측 액와 림프절 전이가 새로 발견되어 gemcitabine, vinorelbine 으로 약제를 바꿔 병합항암요법을 받으며 추적관찰 중으로, 위전이가 최초로 진단된 후 25개월이 지난 현재까지 생존하 고 있다.
고 찰
위장관으로의 악성전이는 흔하지 않지만, 악성 흑색종, 유방암, 폐암이 주요 원발부위이다.1 부검 연구에서 유방암 의 위장관으로의 전이빈도가 2.1-15.2%로 다양하게 보고되
며,5 이 중 위로의 전이빈도는 7.4-18%이다.7 국내에서는 유 방의 소엽암종에 의한 위전이 2예3,4와 관암종에 의한 위전 이 1예5만이 보고되었다.
유방암의 위전이를 진단하기 위해서는 상부위장관 내시 경과 조직검사, 특수 염색이 필요하다. 상부위장관 내시경 소견만으로 유방암의 위전이와 원발 위암을 구별하는 것은 매우 어렵다.2 Taal 등1은 유방암의 위전이에 대한 내시경 소견을 미만 침윤(57%), 외부 압박(25%), 궤양이나 폴립양 종괴를 동반한 국소 암종(18%) 3가지로 분류하였다. Hsu 등8 은 비궤양 종괴, 정상부위에 궤양을 동반한 점막하 종양, 정 상부위에 궤양이 동반된 다양한 크기의 다발 결절 등 3가지 형태로 구분하였다. 이번 증례에서는 하체부 전벽에 IIb형 조기위암 형태와 유사하게 관찰되었는데, 이와 같이 조기 위암 형태로 발현된 유방암의 위전이는 드물다. 국내에서 보고된 3개의 증례는 중앙에 함몰 궤양을 동반한 융기 병변
3과 깊은 함몰을 동반한 미란 병변,4 그리고 화산 형태로 정 상부위에 궤양을 동반한 점막하 종양 소견5이었다. 조기위 암 형태로 발현된 유방암의 위전이 1예가 보고2되었으나 이 경우에도 3 mm 정도의 미란을 동반하였고, 이번 증례처럼 병변 표면에 융기 혹은 함몰이 동반되지 않는 형태는 보고 된 적이 없었다.
위전이의 조직 소견은 원발 유방암의 조직 형태에 따라 달라지는데, 소엽암종이나 미분화 암종으로부터의 위전이 일 경우는 증식 위벽염(linitis plastica) 형태의 원발 위암과 유사한 소견을 보이고, 관암종으로부터의 위전이일 경우는 분화가 불량한 장형의 원발 위암과 유사하다.5,6 이와 같이 단순 조직 소견만으로는 유방암의 위전이와 원발 위암의 구 분이 어려우므로 에스트로겐, 프로게스테론 수용체, 사이토 케라틴,7 gross cystic disease fluid protein 15 (GCDFP-15) 등 의 면역조직화학염색을 통해 감별진단에 도움을 받는다.1-8 그러나 자궁내막암, 전립선암, 폐암 등에서도 에스트로겐 수용체가 양성으로 나타날 수 있으며,7 원발 위암에서도 에 스트로겐 수용체가 32%, 프로게스테론 수용체가 12%에서 양성으로 나타나므로2,6 호르몬 수용체만으로 감별진단을 하 기에는 무리가 있다. GCDFP-15는 유방 낭포의 아포크린 샘 에 있는 당단백의 일종으로 아포크린 상피나 침샘암의 존재 를 확인하기 위해 사용하기도 하며, 호르몬 수용체만으로 감별진단이 힘든 경우 유방암 기원의 인환세포 형태의 전이 위암을 진단할 수 있는 유용한 표지자이다.2,4,6
한편 위전이가 증식 위벽염의 형태를 띠는 경우는 종양세 포가 점막하층에만 침윤되어 있어 내시경 겸자 생검으로는 종양세포가 포함된 조직을 얻기가 힘들다.1-9 게다가 악성이 증명되더라도 얻어진 조직만으로는 감별진단을 할 수 없는 경우도 있어, 이런 경우에 위전이를 확진하기 위해서는 위 절제술을 시행할 수밖에 없다.6 유방암의 위전이를 가장 정
484 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 46, No. 6, 2005
확하게 진단할 수 있는 방법은 원발 유방암 조직과 위전이 로 의심되는 병변의 조직을 비교해 보는 것이지만,1,3,6,7,9 최 초 유방암 진단과 위전이 발견과의 기간이 오래되었을 경우 는 유방암 조직 획득이 어려울 수 있다. 이번 증례에서는 내 시경 겸자 생검을 통해 전이 위암과 원발 위암을 감별할 수 없었고, 17년 전의 원발 유방암 조직을 구할 수 없어 내시경 점막절제술을 통해 조직을 얻어 유방암의 위전이를 확진하 였다.
유방암의 위전이에 대한 치료는 화학요법이나 호르몬 치 료를 시행해 볼 수 있고, 방사선 치료는 위 분문부에 국소적 으로 침윤되어 있는 경우에만 사용한다.1,5 항암화학요법, 호 르몬 요법, 병합요법의 반응률은 각각 40%, 36%, 75%로 보 고하였다.1
위전이가 진단된 후 평균 생존율은 10개월이고, 23%에서 2년까지 생존하였으며, 9년까지 생존한 경우도 있다.1,6 또한 전이된 유방암이 병합화학요법에 반응을 하는 경우에 5년 생존율이 20%까지 보고되었다.7
향후 유방암의 과거력을 지닌 환자들에게는 정기적인 내 시경 선별검사가 필요하며, 특히 위장관 증상을 호소하는 경우에는 내시경 검사를 통해 위전이 여부를 조사하고, 조 기 발견과 치료를 통해 생존율 개선을 기대할 수 있을 것이 다.2 또한 저자들은 이번 증례를 통해 내시경 겸자생검으로 악성 여부 그리고 위전이와 원발 위암의 구분이 힘들고 위 절제술 시행 또한 어려운 경우에, 비록 내시경 점막절제술 의 정립된 적응증은 아니더라도 진단 목적의 내시경 점막절 제술의 사용 가능성을 조심스럽게 제시해 본다.
저자들은 좌측 유방암으로 유방 절제술과 방사선 치료를 받은 지 17년 후에 내시경 점막절제술을 통해 조기위암 형 태의 위전이로 확진한 환자를 경험하여서 보고한다.
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