원고 접수일 2011년 3월 29일, 원고 수정일 2011년 7월 18일, 게재 확정일 2011년 7월 29일
책임저자 이은영
(361-711) 충북 청주시 흥덕구 개신동 62번지, 충북대학교 의과대학 구강악안면외과 학교실
Tel: 043-269-6296, Fax: 043-269-6779, E-mail: [email protected]
RECEIVED March 29, 2011, REVISED July 18, 2011, ACCEPTED July 29, 2011
Correspondence to Eun-Young Lee
Department of Oral and Maxillofacial Surgery, College of Medicine and Medical Research Institute, Chungbuk National University
62, Gaeshin-dong, Heungdeok-gu, Cheongju 361-711, Korea
Tel: 82-43-269-6296, Fax: 82-43-269-6779, E-mail: [email protected]
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술 후 8년 감염 증례
이은영ㆍ김경원
충북대학교 의과대학 구강악안면외과학교실, 의학연구소
Abstract
8 Years Follow-up of Complications after Maxillary Cyst Enucleation with Xenograft: Case Report
Eun-Young Lee, Kyoung-Won Kim
Department of Oral and Maxillofacial Surgery, College of Medicine and Medical Research Institute, Chungbuk National University
Bone grafts are becoming increasingly common in oral and maxillofacial surgery to improve bone healing procedures. Bovine bone as a xenograft is a representative osteoconductor and space filler; however, sometimes complications, such as infection and wound dehiscence are encountered with its use. We report the result of an eight-year follow-up of a xenograft case and processing methods of inorganic bovine bone along with a review of the literature. Xenograft (LUBBOCⓇ) was used in a cyst enucleation site of the maxilla, as a bone substitute and space filler. Inflammation and infection were defined several times as lack of osseous contact between the graft and host bone, caused by remodeling failure over an eight-year period.
Pathologic findings of the xenograft revealed dead bony trabeculae with inflamed fibrous tissue and actinomycosis.
Key words: Bovine bone, Space filler
서 론
1668년 골이식을 처음 시도한 독일의 Job Van Meek'ren 이후로 수혈을 제외하고 가장 많이 이식되는 인체조직 중의 하나 가 골조직이다[1]. 골조직 이식술이 사용되는 때는 질병, 사고, 노화 등 다양한 원인으로 경조직 결손이 발생되거나 원활한 골유
합이 이루어지지 않는 경우이다. 사용되는 이식재는 자가골, 동종
골, 이종골, 합성골 등으로 분류된다. 동종골은 가공방법에 따라
단순가공을 한 경우 인체조직(human tissues)이나, 가공방법에
따라 다른 합성 성분이 포함되는 경우에 의료기기(medical de-
vices)로 분류되며 이종골과 합성골은 의료기기로 분류된다. 동종
골이나 이종골의 경우 가공방법에 따라 성상의 차이가 발생한다.
Fig. 1. (A) Pre-Operative Panoramic
view showed the presence of a large, well-defined, radiolucent lesion (line) extending from mesial aspect of#13 to #22 with mesiodens (arrow).
Dentigerous Cyst. (B) Pre-Operative Occlusal view showed the extension of cyst to alveolar crest between #11 and #12 (arrow).
Fig. 2. Immediate Post-Operative Panoramic view showed the graft
site of Bovine Bone (LUBBOCⓇ) (arrow).가장 많이 사용되어 왔던 이식재는 자가골이나, 채취 가능한 골양 이 제한적이고 동통, 출혈, 감염, 감각신경손상, 심미적 문제 등의 공여부 합병증을 일으킬 수 있는 단점이 있다[2]. 자가골 이식의 단점을 극복하기 위해 대체이식재로 동종골, 이종골, 합성골 및 최근에는 줄기세포 및 성장인자를 포함한 이식재까지 다양한 가공 방법이 진행 중이나 이러한 이식재 또한 감염, 면역학적 거부반응, 골형성능의 한계, 이식골의 흡수 등의 단점이 있다[3]. 이러한 대체이식재의 단점을 보완하고자 여러 이식재를 자가골과 혼합하 여 골형성능을 향상시키고, 부족한 자가골의 양을 보완하는 골이 식술의 방법이 사용되기도 하였다. 이러한 골이식술 방법에 대한 골형성능을 알아보고자 자가골 단독 및 대체이식재 단독 이식과의 비교에 대한 실험이 이루어져 왔고, 이러한 실험과 이식재 가공방 법의 발달을 기반으로 점차 동종골, 이종골, 합성골의 단독 사용이 증가되고 있다[4]. 특히 구강악안면영역의 낭종과 같은 질환의 경우, 보다 빠른 골치유를 위해 골이식이 많이 선호되고 있는 질병 중으로 하나로 낭종적출술 후 많은 양의 이식재가 필요하여 동종골, 이종골의 단독 사용이 점차 늘어나고 있는 실정이다[5].
자가골이 아닌 동종골이나, 이종골, 합성골은 가공 방법 및 형태에 골형성능이나 골치유기 전에 많은 차이가 발생할 수 있다.
이종골의 경우 대부분 뼈의 성분 중 유기질 성분을 제거하고 무기 질성분인 하이드록시아파타이트(Hydroxyapatitie, HAP)만을 남 겨 놓는 처리 방법을 사용한다. 그러나 회사별로 처리하는 방법이 다르고 공개되지 않은 것도 있어, 잔존 유기성분 및 잔존 단백질양 도 이식재별로 다양한 결과가 보고되어 있다[6,7].
본 증례는 12세 여아의 상악골에 발생한 치성낭종 치료 시 낭종적출술과 함께 탈단백 우골(LUBBOC
ⓇTransphyto S.A., Clermont-Ferrand, France)을 이식한 후 8년 동안 여러 차례 부종, 누공 등의 합병증이 발생하여 문헌고찰과 함께 LUBBOC
Ⓡ과 같은 방법으로 처리된 이종골의 이식 후 치료 경과과정 및 최종 적출술 후 조직검사를 통한 이식재 성분에 따른 골치유에 대한 고찰을 목적으로 시행되었다.
증례보고
12세 여아가 상악 우측에 부종과 경결을 주소로 내원하여 임상 검사 및 방사선 사진 촬영상 과잉치와 더불어 #13 근심부에서
#22에 이르는 거대병소가 발견되어 치성낭종으로 진단하였으며, 그 외 이화학적 검사상 이상소견은 관찰되지 않았다. 파노라마와 교합방사선 사진상 다른 치아보다 #11과 #12 사이의 치조정 (alveolar crest)으로 병소가 확장되었고 파노라마에서 비강저까 지 확장된 낭종으로 비강저가 팽윤되어 있었다(Fig. 1).
#12부터 #22까지 근관치료를 시행한 뒤 전신마취하에서 과잉 치의 외과적 발치술, #12부터 #22까지 치근단 절제술 및 낭종적출 술을 시행하고 지혈 후 고순도 이종골지지체인 LUBBOC
Ⓡ을 이 식하였다(Fig. 2). 사용된 이종골은 소의 해면골을 가공한 것이다.
적출된 낭종벽 조직은 조직검사상 치성낭종으로 진단되었다. 적
출술 및 이식술 후 1개월 경과 후 우측 비익부의 종창 및 동통을
주소로 내원하여 항생제 치료와 더불어 국소마취하에 침흡인술
(needle aspiration)을 시행하였으나 삼출물(extudate)이나 배
Fig. 3. Post-Operative 4 months. Panoramic view showed radio-
lucent line around the graft site of Bovine Bone (LUBBOCⓇ) (arrow).Fig. 5. Intraoperative photo. (A) It
showed the granulation tissue on infection site (arrow). (B) This photo showed the defect site after the enucleation on #11, 12 area (arrow).Table 1. Progress of complications after the xenobone (LUBBOC
Ⓡ) graftTime Sign & Symptom Tx. Result
Post-OP 1 month Swelling on Rt. paranasal area, pain. drainage (−) Aspiration, antibiotics therapy Improved Post-OP 4 months Swelling on Rt. paranasal area, pain. drainage (＋) Partial curettage, antibiotics therapy Improved
Post-OP 10 months fistula on palatal area Fistulectomy, antibiotics therapy Improved
Post-OP 4 yrs 7 months Swelling on #11, 12 labial gingival area, drainage (＋) Curettage, antibiotics therapy Improved Post-OP 6 yrs 2 months Swelilng on #11, 12 labial gingival area, pain Antibiotics therapy Improved Post-OP, post-operation; Rt., right.
Fig. 4. Post-Operative 7 years 7 months. Panoramic view showed
non-specific sign (arrow).다시 구개부쪽 누공을 주소로 내원하여 누공제거술을 시행하였 다. 이식술 후 4년 7개월에 #11, 21 순측 전정부 부종 및 화농을 주소로 다시 내원하여 소파술을 시행하였으나 소파술 1년 7개월 뒤(이식술 후 6년 2개월)에 다시 부종과 경미한 동통을 주소로 내원하여 항생제 치료 후 증상 완화되었다(여기까지의 진료과정 은 다른 술자의 시술로 진료기록을 참조하여 기록한 것임). 다시
육아조직이 관찰되었으며, 육아조직제거 후 #11, 12를 중심으로
골결손부가 관찰되었다(Fig. 5). 조직병리학적 검사에서 제거된
조직의 중앙부에서는 많은 염증성 세포와 함께 흡수되지 않은
이식골이 관찰되었고, 설파과립이 발견되어 방선균증으로 진단되
었으며, 수혜부와의 경계에서 제거된 조직에서는 골양(osteoid)
물질이 관찰되었으나 골재형성(remodeling)의 소견은 미미하였
Fig. 6. Histopathologic views. (A) It showed the xenograft particle and granulation tissues in center of lesion (arrow) (H&E, ×200).
(B) Actinomycosis was observed (arrow) (H&E, ×200). (C) Osteoid was observed in border line of recipient bed (arrow) (H&E, ×200).
다(Fig. 6). 이후 약 6년간 재발 소견 없이 양호한 치유상태가 관찰되었다.
고 찰
구강악안면외과 영역에서 발생하는 치성낭종 제거 후 낭종으로 인한 광범위한 치조골 결손의 치료방법 중의 하나로 다양한 뼈이 식술이 사용되고 있다[8]. 골이식을 시행하는 목적은 결손부의 형태적 붕괴를 막고, 수혜부로부터의 신생골 형성을 촉진하고자 하는 것이다. 골이식의 치유방법은 골형성(osteogenesis), 골유 도(osteoinduction), 골전도(osteoconduction)로 구분된다. 골 전도는 수혜부로부터 신생혈관이 증식하여 이식재의 흡수와 함께 골형성이 일어나는 현상으로 이종골 또는 합성골을 사용한 경우, 물리적 스트레스에 저항하는 무기질 성분으로 이식재료는 이식초 기 충전재로서 작용하여 물리적 용적과 밀도를 유지하고 주변의 수혜부로부터 신생혈관과 함께 서서히 골기질을 형성한다[9,10].
이러한 골형성 기전 중 골전도능을 가진 이식재는 이종골로 말뼈로 가공한 BioGen (Bioteck, Milan, Italy), 소뼈로 가공한 Bio-Oss (Geistlich, Wolhusen, Switzerland), Osteograf/N (Dentsply, Milford, DE, USA), OCS-B (나이벡, Seoul, Korea), BBP
TM(오스코텍, Seungnam, Korea), LUBBOC
Ⓡ등으로 다양하다. 대부분 이종골은 탈단백하여 뼈성분 중 무기질만을 남기는 가공방법을 사용하는데 Bio-Oss, OCS-B 등은 열처리로 단백질을 제거하는 반면 BBP
TM, LUBBOC
Ⓡ, SURGIBONE은 시약 처리방법을 사용한다. LUBBOC
Ⓡ의 알려진 처리방법은 어린 송 아지의 해면골을 정제 가공하여 3차원적인 기본 골격을 그대로 유지하면서 골수를 제거하기 위해 고압세척, 유기용제를 사용한 다. 지질성분 추출, 단백질 적출을 위해 8 M (molar concen- tration) 요소(Urea)로 처리하고 25 kGy (kilo gray)의 가속화된 전자 광선으로 멸균한다[9]. 그러나 시약으로 처리과정을 거친 이종골 이식재는 열처리한 이종골 이식재와 비교하여 주사현미경 관찰소견, 시료성분 분석 및 잔존 단백질량에서 상이한 결과가
관찰되었다[7].
대부분의 이종골 이식재는 처리방법에 따라 잔존 단백질의 양 등의 차이점이 발생할 수 있으나 가장 기본이 되는 구성성분은 뼈를 구성하고 있는 무기질(inorganic substance)로 골전도를 할 수 있다. 본 증례에서도 사용한 LUBBOC
Ⓡ의 경우 Chappard 등[10]은 토끼의 대퇴골에 LUBBOC
Ⓡ을 이식한 결과 1개월 이내 에 우골(woven bone)을 형성하며, 주변골과 유합되고 6개월에 는 대부분의 예에서 이종골이 흡수되면서 자가골과 대치되었다고 보고하였다. 정형외과 영역에서 Kim 등[11]은 종골골절(Calca- neal Fractures) 25예에서 이종골(LUBBOC
Ⓡ) 이식을 시행하여 평균 24.5개월(17∼38) 동안 평가 시 우수하였다고 발표하였다.
그러나 종골골절에 LUBBOC
Ⓡ을 이식한 환자를 고정금속판 제거
술 시 조직학적 검사를 시행한 결과 이종이식골 내의 골형성을
시사하는 골모세포(osteoblast)는 관찰할 수 없었다. 이식골 자체
는 사골(dead bone)과 섬유조직이 채워져 있었으며, 미약한 염
증반응과 일부 파골세포과 관찰되고 정상적인 골형성 소견은 관찰
되지 않았다고 보고하였다. 이러한 조직학적 형상은 자기공명검
사 소견에서 이종골 이식부가 정상골부와 저음영으로 명확하게
구별되는 소견과 방사선학적으로는 경화성 병변으로 관찰되었다
는 소견과 일치한다. 이러한 이종골 내 림프구 침윤 등의 소견은
이종골이 미약하나마 거부 반응을 일으키고 있다는 사실을 시사한
다. 이 논문에서는 금속판 제거 후 이식부위에서 경화성 병변이
더욱 뚜렷이 판별하였는데 이는 조직학적 소견상 이식된
LUBBOC
Ⓡ이 사골(dead bone)로 남아 석회화(calcification)
침착의 결과로 보고하였다. LUBBOC
Ⓡ과 유사하게 과산화수소수
와 에탄올 등의 시약으로 처리한 Surgibone의 경우 71∼80%의
HAP와 20∼29%의 단백질로 구성되어 있으며 27명의 고관절
치환술에 자가골과 혼합하여 사용한 경우 약 25%에서 이식골의
실패가 발생하였다고 보고되었다[12]. 골유도를 주로 골형성기전
으로 하는 동종골과 이종골인 LUBBOC
Ⓡ을 비교하는 논문에서
동종골이식의 경우가 골유합의 기간이 12개월로 12∼40개월인
LUBBOC
Ⓡ보다 빠른 골유합을 이루었다고 발표되었다[13].
등[4]의 연구에 따르면 치성낭종적출술 후 자가장골, 자가장골과 HAP 혼합, HAP 단독으로 골이식을 시행할 때 자가골, 자가골과 HAP 혼합, HAP 단독의 순으로 예후가 좋았다. HAP 이식 후 연조직 열개가 발생한 경우에도 재봉합을 통해 비교적 양호한 결과를 얻을 수 있었다.
성공적인 골이식을 위해 구강악안면영역의 골이식 시 고려할 사항은 정형외과 영역의 골이식술과의 봉합차이이다. 구강 내 병소는 점막으로 둘러싸여 있어 근육 및 피부로 봉합이 보다 완벽한 정형외과 영역보다 취약하여 구강 내 열개발생이 용이하다 는 점이다. 골이식 후 연조직 봉합이 이루어지지 않은 경우 이식골 의 감염발생이 높고 반복적인 감염이 발생할 수 있다. 본 증례에서 도 이종골의 하나인 LUBBOC
Ⓡ을 상악 전치부에 이식한 뒤 부종 과 누공이 반복적으로 발생하였고 최종 조직검사상 방선균증 (Actinomycosis)에 감염되었음이 관찰되었다(Fig. 6B). 방선균 증의 두경부형 감염 경로는 구강점막, 치은, 치석, 편도 등에 정상 균주로 존재하던 균주가 반복적 감염으로 손상된 점막을 통해 일으킨 것으로 보인다.
저자들은 12세 여아의 상악에 발생한 치성낭종 적출술 후 이종 골인 LUBBOC
Ⓡ을 이식한 후 8년간 발생한 합병증의 치료와 함께 의료기기인 이종골 가공방법에 따른 골치유능의 차이를 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다. 비록 한 증례로 이식재 가공방법에 따른 골치유 과정을 예측하기는 어려우나 이식재의 성분 또는 가공방법에 따라 골치유양상이 상이하므로 향후 보다 많은 증례의 장기간 추적 관찰 및 가공방법에 따른 이식재 골치유능과의 상관 관계에 대한 연구가 필요하리라 생각된다.
Acknowledgements
