Cost-Utility Analysis of Bosentan Versus Iloprost in Korean Patients with Pulmonary Arterial Hypertension

우리나라 폐동맥고혈압환자에 대한 Bosentan과 Iloprost의 비용-효용 분석

손현순·이태진*^,#

숙명여자대학교 약학대학, *서울대학교 보건대학원

(Received July 17, 2009; Revised October 25, 2009; Accepted February 18, 2010)

Cost-Utility Analysis of Bosentan Versus Iloprost in Korean Patients with Pulmonary Arterial Hypertension

Hyun Soon Sohn and Tae-Jin Lee*^,#

College of Pharmacy, Sookmyung Women’s University, Seoul 140-742, Korea

*School of Public Health, Seoul National University, Seoul 151-742, Korea

Abstract— This study was conducted to analyze cost-utility of bosentan versus iloprost indicated for pulmonary arterial hypertension (PAH) in a Korean healthcare setting from a payer’s perspective. We constructed a Markov model to estimate total costs and outcomes for 1-year time horizon in a hypothetical cohort of 50-year-old patients with PAH. Base analysis showed that bosentan resulted in KW 5.5 billions saving and 18 quality-adjusted life year (QALY) gains per 100 patients compared to iloprost. Bosentan as a dominant strategy was found to be robust through various sensitivity analyses.

Keywords □cost-effectiveness, cost-utility, pulmonary arterial hypertension, bosentan, iloprost

폐동맥고혈압(pulmonary arterial hypertension, PAH)^은폐에

혈액을공급하는혈관에문제가생겨서폐동맥의혈압이상승하 는질환으로서, 평균폐동맥압이안정시 25 mmHg 이상이거나

운동시 30 mmHg ^{이상인경우를말한다}.^{1,2)발병률에대한충분}

한자료는없지만, ^{미국과유럽의연구보고에따르면폐동맥고}

혈압은매우드물게나타나는질환으로서연간발병률이인구

100^만명당 2~3^명정도, ^유병률은 100^만명당 15^{명정도이며}

성인남성보다여성에서 2~3^{배정도많고특히} 30^{대중반여성}

에게서가장흔하게발병된다.^3-5)폐동맥고혈압에대한우리나라 통계자료가불충분하여외국에서보고된자료와우리나라인구 통계자료를근거로산출하면우리나라폐동맥고혈압환자수는

약 70여명정도로추정가능하다. 최근까지 PAH 는조기사망에

이르게하는, ^{치료하기어렵고예후가매우나쁜질환으로알려}

져있었다.⁶⁾미국에서는 2004년페동맥고혈압으로인한사망이

314명이었고 PAH 로진단된환자의약 50% 는 5년이내에사망 하고치료를받지않은환자의평균생존기간은약 3^년정도로

보고되었다.⁴⁾폐동맥고혈압은특징적증상이없고호흡곤란과심

한피로감같은증상만나타나기때문에초기진단이어려울뿐 아니라⁴⁾진단이후생존기간중앙값은 2.8^년이며, ^{이가운데기}

능상태(Functional Class, FC) I 및 II 단계의환자는거의 6년정 도되지만 FC III ^환자는 2.5^년, ^{우심실부전의징후가나타나는}

FC IV ^{환자의경우에는생존기간이} 6^{개월정도로보고되었다}.^7,8)

기능상태분류(Functional Classification)는 New York Heart Association/World Health Organization(NYHA/WHO)^에서정한

방법에따라기능수행의중증도를 Class I, II, III ^및 IV^로분류

하는데이는환자의생존을결정하는가장중요한변수로알려

져있다: ^기능상태 Class I^{은일상적인신체활동을제한받지않}

는폐고혈압환자로서평상시의신체능력으로호흡곤란, 피로, 흉

통또는실신이증가되지않는경우이고, Class II는신체활동에

약간제한을받는정도로서휴식시에는불편함이없지만정상적 인신체활동으로호흡곤란, 피로, 흉통, 또는실신이증가되는경

우이다. Class III는신체활동에상당히제한을받는정도로서휴

식시에는불편함이없지만평상시이하의활동에서도호흡곤란,

피로, 흉통, 또는실신이증가되는경우에해당되며, Class IV는 신체활동을할수없고휴식시에도우심실부전증상을나타내고 휴식시에도호흡곤란및/^{또는피로감이나타나고어떠한신체활}

동으로도증상이증가되는경우에해당된다.⁶⁾폐동맥고혈압의임 상적예후는주로운동능력과기능상태에따라평가되는데, 운

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종설

동능력의경우 6^{분보행검사}(6-minute walk test, 6MWT)^를통

하여운동시의호흡곤란정도를객관적으로평가하게되며이는 폐동맥고혈압환자에서독립적인사망예측인자로보고된바있다.⁹⁾

현재폐동맥고혈압의치료제로는프로스타노이드(prostanoid),

엔도텔린길항제(endothelin antagonist), 포스포디에스테라아제- 5 억제제(phosphodiesterase inhibitor) 등 3대계열의약물이주 로사용되고있다.^{6)프로스타시클린유사체인} iloprost^는정맥주

사및흡입투여가가능하지만주로사용되는흡입제는하루 6~9

회의빈번한흡입이필요하다. Iloprost의임상연구결과 6분보

행검사로측정한운동력과기능상태가유의하게개선되는것으 로나타났고흡입제 iloprost의부작용은기침, 홍조, 두통등이 었다.⁸⁾ 한편, 새로 개발된 이중 엔도텔린 수용체 길항제인

bosentan^{은경구용제제로서폐동맥고혈압의발생에중요한역}

할을하는펩타이드엔도텔린수용체를차단하여엔도텔린작용 을저해함으로써효과적인치료기전을나타내는약제이다. 임상

연구결과 bosentan^은 6^{분보행검사에서보행거리를유의하게증}

가시키고기능상태를개선시킬뿐아니라삶의질(quality of life)

향상, ^{입원율감소}, ^{질병의진행지연}, ^{생존개선을가져오는것}

으로나타나폐동맥고혈압치료에효과적인약물로사용되고있

다.^1,10,11)우리나라에서수행된 bosentan에대한임상연구에서 12

주간투여했을때의효과와부작용을평가한결과, 운동능력과 기능상태가상당히개선되었고 125 mg 1^일 2^{회용량이임상적}

으로적절하고안전한용량임을확인하였고, 궁극적으로 FC III/

IV^{인한국인폐동맥고혈압환자에게치료적가치가있음을제안}

하게되었다.¹²⁾ Bosentan^은 2001^{년이후미국}, ^캐나다, ^스위스,

유럽연합, 일본등에서허가되었고,^6,10)우리나라에서는 2007년

6^{월식품의약품안전청의허가승인을받음으로써13)과거제제에}

비하여사용이편리한경구제로서폐동맥고혈압치료제의새로 운선택대안으로등장하였다. 폐동맥고혈압은그질환의중대성 에근거하여우리나라보건복지부에서 2006^년 1^월희귀, ^난치성

질환으로등록하였다.^{14)이러한희귀}, ^{난치성질환은환자의생}

존율증가와삶의질향상이중요하게고려되어야하고비용부 담또한최소화할수있는치료대안을찾는것이필요하다. ^이

러한배경에서본연구는최근국내에도입된 bosentan을우리

나라폐동맥고혈압환자에게사용했을때의비용-효용성을확인 하고자수행되었다.

연구방법

분석모형(Markov Model)

Bosentan의비용-효용성을평가한본연구에서는, 현재국내

에서식품의약품안전청으로부터폐동맥고혈압치료제로허가받 아의료기관에서처방되고있는유일한약제인 iloprost를비교 대안으로채택하였다. 우심실부전징후가나타나는 FC IV 상태

의폐동맥고혈압은이후의예상수명이 1^{년이내인점을고려하}

여본연구의분석기간을 1년으로하였으며, 임상문헌상의효과 자료를근거로하여분석모형의주기는 3^{개월로하였고따라서} 1^{년의연구기간동안총} 4^{주기로구성되었다}. ^{본연구의분석대}

상약제로선택한 bosentan과 iloprost의임상적으로승인된적응

증은 FC III/IV^{에해당하는폐동맥고혈압환자의운동능력및증}

상개선이므로,¹³⁾ FC III/IV^{인폐동맥고혈압환자로서평균연령} 50세의가상적 100명의코호트를분석대상으로하였다. 그리고,

임상의사의자문에따라의료기관을방문하는폐동맥고혈압환자 의기능상태분류별분포는대략 FC I 5%, II 20%, III 50% ^및

IV 25% 정도로추정되었고, 본연구의분석대상코호트는이러

한국내임상현실을고려하여 FC III^와 IV^{의분포구성을} 2 : 1

의비율로가정하였다. ^{폐동맥고혈압환자코호트의건강상태는}

질병의임상적중증도에따라개발된기능상태분류방법에따른

4^단계(FC I~IV)^{와사망을포함하여총} 5^{가지단계로구성하였}

으며(Fig. 1), ^{연구대상약물요법시행은폐동맥고혈압환자의건}

강상태에영향을미쳐건강상태의개선, 유지, 악화가모두가능 한것으로보았고, ^{폐동맥고혈압이라는질환의심각성을고려하}

여분석기간중치료의중단은없으며건강상태의변화와무관 하게분석기간동안약물요법을지속적으로시행한다고가정하

였다. ^한편, FC I/II^{로상태가개선된환자는이후에개선된상태}

가그대로유지된다고가정하였다. FC I/II나 FC III/IV인환자 는모두동일하게투약과모니터링을수행하며, 단 FC IV인환 자의경우에는입원상태로치료를받는것으로가정하였다. FC III/IV인폐동맥고혈압환자에게 bosentan 또는 iloprost를 1년간 투여하는경우각대안별비용, 수명및질보정생존년수(quality- adjusted life years, QALYs)^{를추정하고보험자관점에서이들}

대안간의차이를비교한본비용-효용분석은결정분석의한형 태인마르코프모형(Markov model)^{을이용하였다}(Fig. 2).

임상적효과

Bosentan과 iloprost 약물요법시의 1차적인효과는기능상태에 Fig. 1 −Functional classification based health states in PAH patients. PAH: pulmonary arterial hypertension. FC:

functional class.

근거한건강상태의변화로평가하였다. 환자의기능상태는삶의 질을결정하는매우중요한변수로서이들 2^{가지약물요법의치}

료효과에따른기능상태의변화는곧삶의질의변화를의미하기 때문에, 각기능상태별효용값(utility value)을적용하여임상적 성과로얻어진양적인수명연장에질적성과를고려한질보정생

존년수(QALYs)^{를최종성과변수로하였다}.

2가지약물요법의성과를추정하기위하여시간경과에따른각 건강상태로의전이확률(state transition probability)^{을임상문헌}

으로부터추출하였다. ^{국내자료는의학학술지종합정보시스템} (MEDLIS, http://medlis.riss4u.net) 을활용하여 제목및초록 필드에서 '^{폐동맥고혈압}', 'bosentan', 'iloprost'^{를검색어로하고}

비교임상시험을검색하였으며, ^{국외자료의경우미국립의학도}

서관의학정보검색엔진(PubMed, http://ncbi.nih.gov) 을활용하 여 제목/^{초록 필드에서} 'pulmonary arterial hypertension',

'bosentan', 'iloprost'^{를검색어로하고인체를대상으로한무작}

위배정임상시험으로제한하여문헌을검색하였다(^실행일: 2006.

5. 13). 이러한검색과정을통하여얻어진국내문헌은하나도없

었으며외국문헌으로는 bosentan ^관련문헌 7^개및 iloprost ^관

련문헌 6개가검색되었다. 외국에서실시된임상시험으로부터 얻어진효과가한국인에게도동일하게나타날것인지에대해서 는객관적인입증자료가없지만, ^{한국인에있어서의폐동맥고혈}

압치료제의효과및부작용양상은외국인과큰차이는없을것 이라는국내임상의사들의의견에따라, 외국임상문헌의효과 자료를그대로이용하였다. 1^{차검색된문헌의제목과초록을검}

토하여주요선정기준에부합되지않는문헌들은제외하였다. 임 상문헌선정기준으로는, 폐동맥고혈압기능상태분류단계가 FC

III/IV^{인 성인환자를 대상으로 한 무작위배정 임상시험}

(randomized clinical trial)으로서약물요법의효과및안전성에 대한평가를목적으로수행되었고, 각군당환자수가 30명이상 이고, bosentan ^또는 iloprost^의통상 1^{일허용량범위내의용}

량을투여한단독요법연구로서 12주이상투여하고치료전및 후(12^주이후) ^{시점에서기능상태를평가한자료가제시된연구}

문헌으로한정하였다. ^{문헌선정기준에선행치료경험유무는포}

함하지않았고, 일반적으로약물의치료효과에영향을미치는중 요한요인으로알려진약물순응도또한질환자체의심각성으로 순응도가매우높을것으로판단되어기준에포함시키지않았다.

선별된문헌은원문을확보하여모든선정기준에적합한지정밀 평가하여성과변수를추정하기위한근거문헌으로최종선정하 였다. ^{선정기준을모두만족한문헌은} bosentan ^및 iloprost^에서

각각 1편씩이었는데 bosentan의 BREATHE-1 임상연구¹⁰⁾는유 럽, ^{북아메리카}, ^{이스라엘및호주등을포함한} 27^{개기관에서}

수행된이중맹검, ^{무작위배정}, ^{위약대조시험이었고}, iloprost^의임

상연구¹⁵⁾는유럽의 37개기관에서수행된이중맹검, 무작위배정,

위약대조시험이었다. ^이들은 bosentan^과 iloprost 2^{가지약제를}

직접비교한 head-to-head ^{임상시험이아니라개개약물을위약}

과비교한독립적인임상시험이어서이들 2개의임상시험에서 모집된환자군의유사성을통계학적인방법으로검증할수는없 었으나, 개개문헌에서평균값으로제시한환자군의특성을보 면, 연령이 47~53세, 여성비율이 67~79%, 유병기간이 2.6년 정도이고, ^{선행치료경험이모두있는환자들로구성되어크게이}

질성을띠지는않는다고판단하였다. 폐동맥고혈압의발생원인 이원발성인환자비율에있어서는 2개연구간에다소차이가있 었지만(iloprost ^연구 50%, bosentan ^연구 70~77%), ^약물치료

후효과는원발성인경우와비원발성인경우통계학적으로유의 한차이가없다는보고에근거하여¹⁵⁾병인이약물의치료결과 에크게영향을미치지않는다고판단하여, ^이들 2^{개연구에서}

모집된환자의폐동맥고혈압병인에따른별도의보정은하지않 았다. 치료전기능상태에있어서는중증도가심한 FC IV 환자 Fig. 2 −Markov model of bosentan versus iloprost: defined health

states and transition probabilities.

비율이 bosentan ^보다 iloprost ^{연구에서더높았다}(bosentan 6- 10%, iloprost 41~42%).

이들최종선정문헌으로부터본연구모형에필요한효과변 수값들을추출하였으나연구문헌에서얻어진값들에대한몇가 지해석절차가필요하였다. 첫째, bosentan 연구사용에서사용

된 2가지용량군자료가운데국내에서허가된 1일용량인 250 mg

자료만을사용하고 500 mg ^{용량군자료는배제하였다}. ^둘째,

bosentan의임상문헌은 4주간의개시용량투여기간과 12주간의

유지용량투여기간을포함한총 16주간의결과를제시하고있는

반면, iloprost ^{임상문헌에서는고정용량으로총} 12^{주간치료한}

결과를제시하고있어서 2개문헌사이에시험기간의차이가있 었다. 본연구의분석모형에서마르코프주기를 3개월로설정하

였기때문에 bosentan ^{연구에서도} 12^{주자료가필요하였으나임}

상문헌에서해당값을제시하고있지않아 bosentan 개발사로부 터해당임상연구의내부보고서원자료¹⁶⁾를제공받아검토한결 과 bosentan ^투약후 8^{주이후부터} 16^{주까지는임상적효과가거}

의일정하게유지되는것을확인하였고, 이를근거로 16주시점 의효과가 12^{주시점의효과와동일하다고간주하고마르코프}

주기 3^{개월의효과자료로그대로사용하였다}. ^셋째, ^비교대안 2

개약제의효과자료문헌은 head-to-head 비교연구가아닌개

별시험약과위약간의비교연구로서 2개연구에모집된환자집 단의동질성을보증할수없기때문에위약효과를배제한시험 약의순효과를측정하는것이이상적일수있으나위약효과를 기대할수없는질환이기때문에각각의시험군자료를그대로 사용하였다. ^넷째, ^{최종선정된임상문헌에서치료결과로제시된}

시험군의포괄적인기능상태개선율만으로는개별기능상태간 전이확률을추정할수없었고, ^따라서 bosentan ^{논문의임상시}

험보고서원자료¹⁶⁾를이용하여전이확률값을추출하였다. ^다섯

째, iloprost의문헌¹⁵⁾에서는치료후의질병상태개선결과가각

각의기능상태전이확률로제시되어있지않아서논문자료로부

터전이확률값을계산하여사용하였다. ^{문헌자료원으로부터추}

출또는산출한상태전이확률(Table I)^{은모든주기에동일하게}

적용하였다.

효용

폐동맥고혈압환자의각기능상태별효용값에대한국내자료 가없었기때문에외국의자료를이용하였다. Dolan ^등(1997)¹⁷⁾

은 standard gamble과 EuroQol 자료에근거하여효용값을추정 하였고, Highland 등(2003)¹⁸⁾의 bosentan 에대한선행경제성 평가연구에서도사용된이효용값을본연구에서도그대로적 용하여기본분석을수행하였다. 아울러, 효용값에대한대안값으

로서 FC I의경우기본값에서 0.04 증가된값을, 다음단계의

FC^{에서는추가로} 0.02^{씩증가한값을}, FC IV^{인환자에서는효}

용값을 0이아닌최소한의삶의질을고려한 0.10으로하여¹⁸⁾민

감도분석을수행하였다. 각기능상태별효용의기본값및대안 값을(Table I) ^{생존기간에곱하여} QALYs^{를산출하였다}.

비용

본연구는기본적으로보험자관점에서분석하였기때문에질 병치료에소요된직접의료비용만을비용범주에포함시켰다.

직접의료비로는의약품비용, ^{외래진료비}, ^{입원진료비및모니}

터링비용등의료서비스이용과관련된비용을고려하였고, ^보

험급여비용과환자본인부담금을모두포함한요양급여비용을적 용하였다. ^{환자본인부담금은건강보험의보장성과관련된보험}

자의급여정책에따라결정되는비용이기때문에, ^{비록보험자}

관점에서분석한다하더라도이를포함시켜분석하는것이의미 있다고판단하였다. ^{모든비용은} 2008^{년현재의화폐가치를기}

준으로추계하였다.

약품비의경우현재이들 2개비교대안성분제품이각각 1개

씩만국내에서시판되고있으므로, bosentan(Tracleer®, ^트라클

Table I −Outcome variables: transition probabilities and utility values (1) Transition probabilities

To state (FC) Sources

I II III IV Death

From state (FC)

Bosentan IIIIV 2.9%0.0% 38.2%33.3% 55.9%33.3% 01.5%33.3% 1.5%0.0% [10, 16]

Iloprost IIIIV 1.7%0.0% 23.7%0.0% 64.4%26.3% 10.2%71.1% 0.0%2.6% [15]

(2) Utility values

FC Sources

I II III IV Death

Base values 0.92 0.75 0.27 0.00 0 [17, 18]

Alternative values 0.96 0.81 0.35 0.10 0

FC: Functional Class

리어® ^정) 62.5 mg ^정제와 iloprost(Ventavis®, ^벤타비스® ^흡입

액) 20 mcg ^{흡입제에대한} 2008^년 7^{월보험급여약제상한가자}

료¹⁹⁾를사용하였고, 의약품조제료는방문당약국관리료, 기본조 제기술료, ^{복약지도료}, ^{처방기간에따른처방전조제료와의약품}

관리료를포함하며, 2008년 1월기준건강보험요양급여비용자료²⁰⁾

를사용하였다. 분석기간 1년동안약제의 1일상용량은임상적

으로허가된대로투여하는것으로하였다. ^즉, bosentan^의경우

처음 4주간은초기용량 125 mg(62.5 mg/정×2정)을, 그이후에 는유지용량 250 mg(62.5 mg/정×4정)을사용하는것으로하였 고, iloprost^는허가된 1^{일권장용량범위가} 1^회 2.5 mcg(^최대 5 mcg)씩 15~45 mcg(하루 6~9회 흡입)으로서 그 중앙값인

30 mcg을사용하는것으로하였다. 그러나, iloprost의경우흡입

률이대개 20% ^{정도이므로} 20 mcg ^{포장단위제품} 1^개를사용

할 때흡입되는양이 4 mcg 정도이므로 1일 사용량 30 mcg

(4 mcg×7.5회)을흡입하기위해서는평균 7.5회흡입하는것이

필요하다.¹³⁾ 1^{회최대흡입률을} 25%(5 mcg ^흡입)^{로보는경우}

하루 6회흡입하는것이가능하며이에대해서는민감도분석을 시행하였다. ^이외에, ^흡입제인 iloprost^{의경우정확한용량투여}

를위해사용하는네뷸라이저관련비용이추가되었다.

한편, 모니터링비용은검사비와의사진료비로구성되며이들

비용은 2008년 1월기준건강보험요양급여비용자료²⁰⁾를사용하

였다. ^{모든진료는종합병원의재진을기준으로하였고}, ^임상의

사의자문에따라폐동맥고혈압환자의 1년간의모니터링일정 및검사항목은다음과같이가정하였다: bosentan ^이나 iloprost

요법군모두에서 1^{주기에는치료전}, ^치료후 4^주, 8^주및 12^주에

진료를실시하고이중최초진료는입원진료, 나머지 3회는외 래진료로이루어진다고가정하였다. ^{최초내원한경우임상병}

리검사(CBC/chemistry^와 Urine hCG test), catheterization, ^심

초음파, 6MWT, lung scan, 폐기능검사, ABGA, X-ray 등을실 시하고, ^{이후추적관찰조사의경우초기} 3^{개월까지는} 1^개월간

격으로총 3^{회외래로통원치료를하고매방문시마다혈액검}

사(CBC/chemistry)를수행하며, 약물요법시작후 3개월및 12

개월시점에서는심초음파와 6MWT^{를추가로시행하고}, 12^개월

시점에서는 X-ray 검사를추가로실시한다고보았다.

2가지대안모두약물요법시작시점에서검사와최적투여량 적정화를위해의료진의정밀모니터링이필요하기때문에 1^주일

동안입원한다고가정하였다. 또한임상의사의자문에따라 FC IV 환자는모두입원치료를받는것으로하였기때문에이경우 에는다른기능상태의환자비용에입원비용이추가되었다. FC

IV 상태에서입원하는경우에는 FC III 상태에서적용된외래진

료비와약국조제료가제외되고, 대신병원의의약품관리료와입 원진료비가추가되었다. ^{이때의입원진료비는} 365^{일입원에대}

한입원료및식대를적용하였는데입원료의경우 16일~30일은

90%, 31일이후는 85%를적용하였다.²⁰⁾ 2가지대안약제의부

작용처치비용등은그리크지않기때문에부작용관련비용

부분은고려하지않았으나, bosentan^{의경우가장중대한부작}

용으로서간기능장해가능성이보고되었기때문에^11,21)간독성 모니터링목적으로실시하는간효소상승과헤모글로빈감소등 과같은간기능검사항목을 1^주기에 4^회그리고 2, 3, 4^주기에는

각각 1^{회씩실시하는것으로하였다}. ^{모니터링비는} Σ^{(모니터링}

항목별평균검사횟수×항목별수가) 로산출하였으며비용추정

시사용한개개항목별단가는 Table II^{에요약하였다}.

연구결과

비용-효용분석

본 연구의 분석은 TreeAge Pro® 2007 version software package(Williamstown, MA, USA)^{를이용하였다}. ^{기본분석결과},

FC III/IV인 50세의 가상적 폐동맥고혈압환자 100명에게

bosentan 또는 iloprost를 1년간투여할때마르코프주기에따 라예측되는비용은 bosentan^의경우약 34^억8^천만원, iloprost

는 89억8천만원으로추계되어 bosentan에서약 55억원이절감 되었고, ^{생존년수의경우는} bosentan^과 iloprost^에서각각 98.46

년및 98.41^{년으로서두대안간에차이가거의없었으나}, ^질보정

생존년수(QALY)는각각 51.09년, 33.09년으로서 bosentan에서

18 QALYs가증가하는것으로추정되었다(Table III). 따라서, 폐 동맥고혈압환자치료시 bosentan^이 iloprost ^{보다비용은적고}

효과는큰절대우위의전략(dominant strategy) 임을알수있다.

기본분석에서사용한변수값들은많은불확실성을갖고있기 때문에질병상태전이확률, ^{각건강상태별효용가중치}, bosentan

의가격, iloprost 의 1일흡입횟수등을변화시켰을때분석결과

가어떻게달라지는지각각의변수에대하여일원민감도분석 Table II −Cost variables

Cost variables Values

(KW) Sources Drug cost Bosentan (62.5 mg tablet)Iloprost (20 mcg inhalation) 22,835 [19]30,597

Dispensing cost per cycle 13,475

[20]

Nebulizer device and distilled water for iloprost 1,668,294

Physician visit cost 10,880

Laboratory cost

CBC/chemistry Urine hCG test Cathetherization Cardiac ultrasound 6MWTLung scan Lung function test ABGAX-ray

Liver function test for bosentan

21,951 215,888650 158,500 4,975 47,738 7,200 10,663 126,238 9,663 Hospitalization Daily hospitalization costMeal cost 29,030 5,680

(one-way sensitivity analysis)^{을실시하였다}(Table IV). Bosentan

의효과가낮은경우를가정하여상태전이확률을변화시킨경우,

즉 FC III에서 FC II로개선되는환자의약 10% 가 FC IV로악 화되고 FC IV^에서 FC II, III, IV^{로동일하게전이되는대신} FC III와 IV로만동일하게전이된다고 가정했을때 bosentan 보다

iloprost^{에서생존년수가} 0.07^{년증가하였으나} iloprost^의 1^년수

명연장을위한비용으로서의점증적비용-^효과비(incremental cost effectiveness ratio, ICER)가무려 750억원에이르기때문 에 iloprost를사회적으로선택하기에는너무높은 ICER 값이다.

둘째, FC IV^{의효용값을} 0.1^{로하고기타기능상태별효용값도}

기본분석에서적용한값보다약간씩증가시킨효용값을적용한 Table III −Base case analysis

(100 patients/year) Bosentan Iloprost Difference (Bosentan-Iloprost) Total cost (KW+000) 3,483,186 8,984,323 -5,501,137

Total life years 98.46 98.41 0.05

Total QALYs 51.09 33.09 18.00

Table IV −One-way sensitivity analysis

Variables Ranges (100 patients/year) Bosentan Iloprost Difference (Bosentan - Iloprost) Bosentan

transition

probability Bad efficacy scenario^a

Total cost^c 3,583,729 8,984,323 -5,400,594

Total life years 98.34 98.41 -0.07^d

QALYs 42.38 33.09 9.29

Utility weight Alternative values^b Total cost^c 3,483,186 8,984,323 -5,501,137

Total life years 98.46 98.41 0.05

QALYs 57.99 40.91 17.09

Bosentan drug

price Highest price

(100% increase from base value)

Total cost^c 6,706,075 8,984,323 -2,278,248

Total life years 98.46 98.41 0.05

QALYs 51.09 33.09 18.00

Iloprost inhalation

frequency Low frequency (5 mcg*6 times/day)

Total cost^c 3,483,186 7,331,389 -3,848,203

Total life years 98.46 98.41 0.05

QALYs 51.09 33.09 18.00

aFor the scenario of bad efficacy for bosentan: i) 10% patients who changed from FC III to FC II would be worsened to FC IV, and ii) changes from FC IV to both FC III and FC IV with no patients to FC II.

bAccording to Table 1: FCI 0.96, FCII 0.81, FCIII 0.35, FCIV 0.10.

cUnit: KW+000.

dICER for iloprost: KW75 billions.

Table V −Budget impact analysis - Budget savings from substitution of iloprost to bosentan (unit: KW+000)

Co-payment Bosentan

market share Proportion of PAH patients medically treated

25% 50% 75% 100%

30% 367,296 0,734,593 1,101,889 1,469,185

10% 50% 612,160 1,224,321 1,836,481 2,448,642

70% 857,025 1,714,049 2,571,074 3,428,098

30% 326,486 0,652,971 0,979,457 1,305,942

20% 50% 544,143 1,088,285 1,632,428 2,176,570

70% 761,800 1,523,599 2,285,399 3,047,199

30% 285,675 0,571,350 0,857,025 1,142,699

30% 50% 476,125 0,952,250 1,428,374 1,904,499

70% 666,575 1,333,149 1,999,724 2,666,299

결과(Table I) 2^{가지대안에서총비용의변화는없으나} bosentan

에서약 17 QALYs가증가하였다. Bosentan 의상한금액을기본

분석가격보다 100% 증가시켜아주고가인경우 bosentan의총

비용은약 67^{억원으로증가하여비용절감규모가감소하지만여}

전히 bosentan이우위전략임에는변화가없었다. 그리고, iloprost

흡입횟수를최소화시킬수있도록 1^{회최대흡입량인} 5 mcg^씩 6

회흡입하는경우에는 iloprost^{의총비용이약} 73^{억원으로감소}

하여 bosentan 투여에따른비용절감규모가감소하지만효과는

변화가없기때문에여전히 bosentan^{이우위전략임을알수있다}.

건강보험재정영향분석

Bosentan^{에대한건강보험급여가이루어질경우연간보험재}

정에미치는영향을추정하기위한기본모형은다음과같다.

재정영향={COST(I)-COST(B)}

재정영향=×(1-COPAY)×N×P(T)×MS(B)

여기에서, COST(I) 및 COST(B)는각각 iloprost 및 bosentan