Association of Cardiorespiratory Fitness with Insulin Resistance, Blood Lipids and Bone Mineral Density in Young Female Adults

(1)

젊은 여성의 심폐체력과 인슐린 저항성, 혈중 지질

․

지단백 및 골밀도 간의 관계

숙명여자대학교 체육교육학과

최 혜 진

Association of Cardiorespiratory Fitness with Insulin Resistance, Blood Lipids and Bone Mineral Density in Young Female Adults

Hea-Gin Choi

Department of Physical Education, Sookmyung Women's University, Seoul, Korea

Whether cardiorespiratory fitness is associated with insulin resistance, blood lipids, and bone mineral density remain less clear. The purpose of this study was to investigate the relationship between cardiorespiratory fitness and insulin resistance, blood lipids, and bone mineral density in young female adults. Twenty-two female adults (body mass index: 21.62±2.23, age: 20.05±1.81) participated in this study. Harvard step test was assessed, and fasting glucose, insulin, total cholesterol (TC), high density lipoprotein cholesterol (HDL-C), low density lipoprotein cholesterol (LDL-C), triglyceride (TG) and bone mineral density (BMD) were measured. Pearson product-moment correlation, partial correlation, simple linear regression and Dubin Watson test were used to investigate the association of cardiorespiratory fitness with insulin resistance, blood lipids and BMD to examine the statistical significant. Cardiorespiratory fitness was significantly associated with LDL-C, insulin, T-score and insulin resistance, respectively. In conclusion, young female adults who have lower level of cardiorespiratory fitness were more likely to have higher LDL-C and insulin and lower BMD and insulin resistance. This study suggests that not only prevention of obesity but also promoting cardiorespiratory fitness and bone density are important for the health of young female adults.

Key Words: Cardiorespiratory fitness, Insulin resistance, Blood lipoprotein, Bone mineral density, Young female adults

접수: 2009-10-01 수정: 1차-2009-11-28 2차-2010-04-20 승인: 2010-04-29

책임저자: 최 혜 진

140-742, 서울특별시 용산구 효창원길 52 숙명여자대학교 체육교육학과

E-mail: [email protected] 서 론

규칙적인 신체활동 참여는 당뇨병과 심혈관질환을 예방하

고 인슐린 저항성을 낮추며, 혈당 조절 능력을 향상시키고, 혈압과 이상지혈증을 개선시키며, 저밀도 지단백 콜레스테롤 (low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)을 낮추고, 고밀도 지단백 콜레스테롤(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C) 을 높여준다¹⁾. 더욱이 Lee et al²⁾의 연구에 의하면 높은 심폐체 력은 심혈관 질환에 의한 조기사망 뿐만 아니라, 각종 질병들 에 의한 조기사망을 예방할 수 있다고 보고하였다.

선행 연구들은 규칙적인 운동으로 인한 심폐체력의 향상은 대사증후군의 위험요인을 감소시키고³⁾, 인슐린 저항성을 개

(2)

PEI = 300 2×3회의 맥박수의 합 ×100 Table 1. Baseline characteristics of study subjects

Variables Young female adults (n=22) Age (y)

Height (cm) Weight (kg)

Body mass index (kg/m²) Percent body fat (%) Waist hip ratio

Physical efficiency index Total cholesterol (mg/dL)

High density lipoprotein cholesterol (mg/dL) Low density lipoprotein cholesterol (mg/dL) Triglyceride (mg/dL)

Glucose (mg/dL) Insulin (min/mL) T‐score

20.04±1.81 161.50±5.55 56.52±77.6 22.62±2.23 28.78±4.38 0.81±0.04 85.22±12.57 173.27±19.08 57.23±8.82 89.55±16.22 69.96±37.54 80.82±5.72 5.25±2.98

‐0.83±0.93 Values are mean±standard deviation.

선시키고⁴⁾, 고지혈증 등 관상동맥질환과 대사이상의 위험요 인들의 개선⁵⁾을 가져오는 효과가 있는 것으로 알려져 있다.

또한 제 2형 당뇨병이 있는 청소년을 대상으로 한 연구에서는 심폐체력이 떨어지면 인슐린 민감도와 저항성이 떨어지는 유의한 관련성이 있다고 보고하였으나⁶⁾, 건강한 일반 여성들 을 대상으로 한 심폐체력 수준이 대사증후군 위험의 병인학적 원인이 되고 있는 인슐린 저항성의 관련성에 대한 연구는 미흡한 실정이다. 따라서 인슐린 저항성을 예방하고 원인을 파악하기 위해서는 심폐체력 수준이 어떠한 영향을 미치는지 규명이 필요하다.

한편, 지속적인 유산소성 운동은 폐경기 여성의 골밀도와 콜레스테롤 변화에 긍정적인 효과가 있음이 보고되었다⁷⁾. 현재의 골 질량은 성장하는 동안 영향을 받는 요소로 인해서 결정되고, 만년의 골 소실 양은 현재의 골 질량에 달려있다.

이러한 요소는 나이, 유전, estrogen 호르몬의 상태, 영양, 신체 활동량과 같은 라이프스타일 요소를 포함한다^8,9). 골밀도는 아동기와 청소년기 동안 축적되어 20대 중반에 최고치를 이루 거나, 일부는 20대 이전에 최고치에 도달한다. 최고치의 골밀 도가 골다공증의 미래에 위험 정도를 결정하는 중요 요소로 알려진 이래로, 많은 연구들은 청소년기의 골밀도를 측정하여 골 질량을 최대로 유지하여 차후 발생하는 골다공증 예방에 어떠한 효과가 있는 지가 주요 관심사로 떠오르고 있다. 최적 의 골밀도를 유지하기 위한 전략으로 신체활동과 운동을 들 수 있는데, 활발한 신체활동은 성인기의 골 소실을 방지하고¹⁰⁾,

젊은 시절의 골 질량을 증가시킴으로써 골절의 위험을 줄일 수 있다¹¹⁾. 특히 젊은 시절의 활발한 신체활동을 통하여 심폐체 력을 향상시켜 골 질량을 최대로 유지하는 것은 매우 중요하다 고 볼 수 있는데, 심폐체력과 골밀도의 관련성에 대한 연구는 부족한 실정이다.

또한, 심폐체력은 비만도와 밀접한 관련이 있다는 연구는 활발히 진행되어 왔지만, 심폐지구력이 만성질환 위험요소, 심혈관질환 위험요소, 및 대사성 질환 위험요소인 인슐린 저항 성(homeostasis model assessment-insulin resistance, HOMA-IR)과 골밀도와의 관련성은 잘 알려지지 않았다. 이에 본 연구는 젊은 여성의 심폐체력과 비만, 인슐린 저항성, 혈중 지질, 지단백, 그리고 골밀도 간의 상관성 규명하는 것이 연구의 목적이다.

대상 및 방법

1. 대 상

본 연구의 조사 대상은 본 연구의 목적을 충분히 이해하고 있고, 과거 현재에 호흡순환계 질환이 없는 것으로 판정된 자들로서 본 실험참가에 동의한 S여자대학교 대학생 22명을 목적 표집(target sampling)으로 추출하였고, 연구 대상자들의 특성은 Table 1과 같다.

2. 방 법

1) 심폐지구력 측정

심폐지구력 측정은 Ghosh와 Pan¹²⁾의 연구에서 사용된 Har- vard Step-test와 신체효율지수(physical efficiency index, PEI)를 이용하여 측정하였고, 측정 방법은 피검자는 높이 20 inch의 승강대에서 1분간에 30회의 승강운동을 실시했다. 승강대 위에 완전히 올라가서 몸을 차렷 자세로 뻗쳐서 선 후, 측정자의 구령으로 박자를 맞추어 5분간 지속했다. 맥박수 기록은 운동 끝난 직후 1분에서 1분 30초, 2분에서 2분 30초, 3분에서 3분 30초의 결과를 기록하였다. PEI는 다음과 같이 산출하였다.

(3)

2) 혈액분석

본 연구에서 분석한 혈청지질 요인은 총콜레스테롤(total cholesterol, TC), HDL-C, 중성지방(triglyceride), 글루코스(blood glucose), 인슐린(blood insulin)이며, 채혈은 12시간 이상의 공 복상태가 되는 오전 8-11시 사이에 실시하였고, 연구 대상의 오른쪽 척측 피정맥(basilic vein)에서 10 mg/dL을 채혈한 후 Heparin-Tube에 넣고 흔들어 섞은 후, 20분간 원심 분리(3,000 rpm, 4℃)하였다. 분석 방법은 Sanada et al¹³⁾의 연구에서 이용 된 방법으로 enzymatic colorimetric 등이 사용되었다. 혈액채취 는 S여자대학교 보건소에 의뢰하였고, 혈액 분석은 네오딘 산업의학 연구센터에 의뢰하였다. LDL-C은 TC-(HDL-C+TG/

5)의 Friedewald¹⁴⁾ equation을 이용하여 구하였다.

인슐린 저항성에 대한 측정은 비교적 euglycemic: lamp study 와 좋은 상관관계를 가진 HOMA-IR를 이용하였고¹⁵⁾, 공식은 다음과 같다.

HOMA - IR = [fasting glucose (mmol·L^-1) × fasting insulin (μIU·mL^-1)]/22.5

3) 골밀도 측정

골밀도 측정은 S여자대학교 측정 평가 실험실에서 실시하 였으며, 실험실의 실내 온도는 25-26℃을 유지하도록 하였다.

연구 대상자는 왼쪽 종골(calcaneus)을 맨발로 측정기기에 올 려놓은 후 편안한 자세를 취한 후 측정하였다. 측정에 이용된 기자재는 정량적 초음파(quantitative ultrasonography, QUS) 골 밀도 측정기 Sonost 2000 (Osteosys Co. Ltd. Seoul, Korea)을 사용하였다. QUS는 방사능의 위험이 없으며, 특히 골의 질적 인 측면을 일부 반영하며, 기존의 초음파촬영기와는 달리 변환 장치(transducer)가 발신용과 수신용으로 나누어져 측정 대상 을 사이에 두고 마주보는 형태를 취한다. 이 방법은 골 조직을 통과하는 초음파의 감소와 속도를 측정하는 것으로 broadband ultrasound attenuation (BUA)와 speed of sound (SOS)의 두 가지 변수를 이용하여 골다공증을 진단하며, 본 연구에서는 BUA와 SOS를 이용한 T-score를 구하여 골밀도의 지표로 삼았다.

4) 신체조성요인 측정

신체측정 요인으로는 연령, 신장, 체중, 신체질량지수, 허리

엉덩이 둘레비율, 체지방률, 총수분량을 측정하였다. 체지방 률과 총수분량은 다주파수 부위별 방식의 생체전기 저항법 (In-body 3.0, Biospace Co., Seoul, Korea)을 이용하여 구했다.

피험자가 전기 저항 분석 장치에 올라 손전극을 잡고 발전극을 밞은 후 팔과 다리를 약간 벌린 자세로 선후 4가지 주파수 대역의 인체부위별 전기저항을 측정했다. 측정의 오차를 줄이 기 위해서, 피험자는 측정 12시간 전에 격렬한 신체활동을 금하였고, 측정 48시간 전 알코올 섭취를 금하였으며, 측정 4시간 전에는 식음료 섭취를 금하였으며, 1주일 전부터는 커 피, 콜라, 초콜릿과 같이 카페인이 든 식음료를 금하여 이뇨제 의 복용을 자제하도록 하였으며, 검사 30분 전에 배뇨하도록 하였다.

3. 자료의 통계처리

본 연구는 22명의 17세부터 24세의 여자 대학생들이 참여하 였고, 피어슨 상관분석(pearson product-moment correlation), 체중과 WHR (waist-hip-ratio)을 통제한 후 분석한 편상관분석 (partial correlation), 단순선형 회귀분석(simple linear regression) 과 Dubin Watson Test를 이용하여 심폐체력과 인슐린 저항성, 혈중 지질, 지단백 및 골밀도 간의 관계를 조사하였다. 이때의 유의수준은 0.05로 설정하였다. 모든 통계적 절차는 SPSS ver.

12.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 프로그램을 이용하였다.

결 과

여자 대학생들의 심폐체력과 인슐린 저항성, 혈중 지질, 지단백 및 골밀도와의 피어슨 상관분석과 편상관분석으로 분석한 결과 Table 2와 같다.

심폐체력과 TC, HDL-C, LDL-C, 중성지방, 혈중 글루코스, 혈중 인슐린과 피어슨 단순 상관분석으로 분석한 결과 심폐체 력, TC, HDL-C, 중성지방, 혈중 글루코스 간의 유의한 상관관 계가 나타나지 않았고, 심폐체력과 LDL-C 간에는 유의한 음의 상관이 있는 것으로 나타났다(r = -0.429). 또한 심폐체력과 인슐린 간에는 유의한 음의 상관이 있는 것으로 나타났으며(r

= -0.61), 인슐린 저항성과도 유의한 음의 상관이 있는 것으로 나타났다(r = -0.60). 또한 심폐체력과 골밀도와 유의한 양의 상관이 있는 것으로 나타났다(r=0.62). 이러한 결과는 체중과 WHR을 통제하여 편상관분석으로 분석한 결과와 유사한 결과

(4)

Fig. 1. The association between physical efficiency index and low density lipoprotein cholesterol, insulin resistance and T-score.

Table 2. Pearson correlation coefficients, and partial correlation coefficients between cardiorespiratory fitness and insulin resistance, blood lipid lipoprotein and bone mineral density

Physical efficiency index

Variables r p‐values

Total cholesterol

Crude ‐0.29 0.19

Multivariate adjusted* ‐0.52 0.07 High density lipoprotein cholesterol

Crude 0.13 0.55

Multivariate adjusted* 0.15 0.64 Low density lipoprotein cholesterol

Crude ‐0.43 0.04

Multivariate adjusted* ‐0.57 0.04

Triglyceride

Crude ‐0.31 0.14

Blood Glucose

Crude ‐0.33 0.14

Blood Insulin

Crude ‐0.61 0.00

HOMA‐IR

Crude ‐0.60 0.00

T‐Score

Crude 0.62 0.01

Multivariate adjusted* 0.62 0.02

*Adjusted for weight, and waist‐hip ratio.

HOMA-IR: homeostasis model assessment-insulin resistance.

로 나타났다.

심폐체력과 LDL-C, 혈중 인슐린, 인슐린 저항성, T-score 간의 상관관계를 그래프로 나타낸 후 회귀모형에 적합한 직선 으로 표시한 그래프는 Fig. 1과 같다.

Fig. 1에 따르면 심폐체력과 LDL-C, 인슐린 저항성 간에 부적인 상관이 있음을 알 수 있고, 심폐지구력이 우수한 젊은 여성일수록 저밀도 지단백, 인슐린 저항성이 낮은 것으로 나타 났다. 한편, 심폐체력과 T-score간에 정의 상관이 있음을 알 수 있고, 이는 심폐지구력이 높은 여자 대학생들일수록 골밀도 가 높은 것으로 나타났다.

고 찰

규칙적인 신체활동은 심폐체력 상승과 비만과 관련된 인슐 린 저항성, 대사성 질환 위험요인의 개선을 가져온다고 알려져 있다. 이중 심폐체력은 최대산소섭취량(VO2max)이나 대사량 (metabolic equivalents)으로 측정되는 유산소 능력으로 대사적 질환의 발병과 이에 따른 사망에 대한 주요 예측인자이다³⁾. 규칙적인 운동에 의한 심폐체력의 향상은 인슐린 저항성을 개선시키는 것으로 보고되었다⁴⁾.

본 연구에 의하면, 심폐체력이 좋은 여성이 인슐린 저항성 과 인슐린 수준이 더 낮은 것으로 나타나서 비만과 신체활동의 감소에 의한 심폐체력의 저하가 인슐린 수준과 인슐린 저항성 에 영향을 미치는 것을 확인할 수 있었다. 이는 심폐체력과 인슐린저항성은 유의한 상관관계가 있다고 보고한 선행 연구

(5)

와 일치한다¹⁶⁾. 심폐체력과 인슐린의 상관을 분석한 연구 결과 당뇨병 집단과 통제집단에서 각각 0.68, 0.66 (both p>0.001)의 유의한 상관관계가 있는 것으로 나타나서 본 연구 결과와 일치한다¹⁷⁾. 또한 심폐체력과 지질 지단백과의 연구에서 심폐 체력의 향상이 저밀도 콜레스테롤, 중성지방, 인슐린, 인슐린 저항성에서 유의한 감소와 관련이 있는 것으로 나타나서 본 연구의 결과와 일치한다¹⁸⁾.

대사적 질환은 염증반응, 내분비 기능이상과 자율신경계의 불균형, 인슐린 저항성과 비만이 주요 발병 요인으로 작용하는 것으로 보고되었다¹⁹⁾. 이러한 대사적 질환은 비만과 더불어 인슐린 저항성을 공통적으로 나타내는데, 병인학적 원인으로 지질의 축적이 인슐린 저항성과 독성을 유발하여 지질독성 (lipotoxicity) 현상을 나타내는데 기인한다. 대사적 질환을 가 진 사람은 제2형 당뇨병과 심혈관질환의 발병률이 모두 증가 하게 되는데, 특히 인슐린 저항성과 지방조직의 기능이상이 대사증후군의 병인론적 역할을 하는 것으로 보고되고 있고²⁰⁾, 비활동적이고 심폐체력이 약한 사람들에게 대사증후군의 발 병률이 더 높은 것으로 나타나 규칙적인 운동훈련의 중요성이 강조되고 있고²¹⁾, 본 연구에서 나타난 심폐체력과 혈중 지질지 단백, 인슐린 저항성 간의 분석 결과를 고려해 보았을 때, 비록 모든 부분에서 통계적으로 유의한 상관관계가 나타났다 고는 볼 수 없지만, 이는 사례 수에 기인할 수도 있다고 보여짐 에도 불구하고 심폐체력이 우수한 젊은 여성은 TC과 LDL-C, 중성지방, 글루코스, 인슐린은 낮은 경향을 나타냈고, 고밀도 지단백은 높은 경향을 나타났다. 이러한 결과는 평소 심폐체력 을 향상시키는 것은 인슐린 저항성을 감소시키고²²⁾, 인슐린 감수성, 당대사 그리고 혈당처리 능력을 높이는데 기여하며²³⁾, 고지혈증을 개선시키는 등 관상동맥질환과 대사 이상의 위험 요인들을 감소시키는 효과가 있는 것으로⁸⁾보고한 여러 선행 연구들과 일치하는 경향으로 볼 수 있다^3-5,22,23).

한편, 본 연구 결과를 살펴보면, 심폐체력이 우수할수록 골밀도를 나타내는 T-Score가 더 높은 것으로 볼 수 있는데, 연령에 따른 골밀도와 체력의 연관성을 연구한 연구에서는 50대 남성의 심폐체력과 골밀도는 상관관계가 있는 것으로 나타났고²⁴⁾, 여자 대학생을 대상으로 한 연구에서는 심폐지구 력(r=0.354)과 근력(r=0.223)이 골밀도와 유의한 상관관계가 있다²⁵⁾고 하여 본 연구의 결과와 일치한다고 볼 수 있다.

골은 힘의 부하와 변형에 대해 변화하고 적응하는 성질이

있으며, 특히 체중부하나 근육의 역동적인 움직임을 이용한 저항운동 등에 의한 힘 등 골량과 밀접한 정적인 상관관계를 나타낸다²⁶⁾. 체중부하에 의해 뼈로 가해지는 기계적 자극은 골 형성과 골재건의 자극인자로 작용하는데, 조골세포는 기계 적 부하를 감지하여 골 기질을 생산하게 된다. 신체적 활동의 강도가 클수록 골 조직에 가해지는 기계적인 힘의 크기도 커지며, 이러한 기계적인 힘이 골의 강도를 증가 시킨다²⁷⁾. 그러므로 규칙적인 신체활동은 골 건강을 유지시킬 수 있는 방안으로 활용될 수 있다.

본 연구의 제한점으로는 여자 대학의 지원자들을 대상으로 하였기 때문에 연구 결과를 모든 젊은 여성들에게 일반화할 수가 없다. 또한 영양학적인 관점에서 인슐린 저항성, 콜레스 테롤에 영향을 미치는 각종 비타민과 칼슘 섭취에 대한 연구가 이루어지지 않았으며, 골밀도에 영향을 미치는 요인인 초경 연령, 월경의 규칙 여부 등은 고려되지 못했다.

본 연구를 종합적으로 분석해 볼 때, 심폐체력은 인슐린 저항성, 인슐린 수준, 저밀도 콜레스테롤과 역의 상관관계가 있고, 골밀도와 유의한 정적 상관관계가 있는 것으로 나타나 서, 젊은 여성들의 심폐체력이 우수할수록 인슐린 저항성과 혈중 인슐린 수준, 저밀도 콜레스테롤 및 골밀도에 바람직한 영향을 주므로 평소 적절한 신체활동과 운동을 통하여 심폐체 력 수준을 높여서 비만을 예방하고, 심혈관질환 및 각종 대사 성 질환의 위험 요소를 제거하고, 골다공증 예방과 골 건강 증진에 좋은 영향을 주는 것이 바람직하다고 사료된다.

참 고 문 헌

1. Bassuk SS, Manson JE. Epidemiological evidence for the role of physical activity in reducing risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease. J Appl Physiol, 99:1193-1204, 2005.

2. Lee CD, Blair SN, Jackson AS. Cardiorespiratory fitness, body composition and all-cause and cardiovascular disease mortality in men. Am J Clin Nutr, 69:373-380, 1999.

3. Kemi OJ, Haram PM, Loennechen JP, Osnes JB, Skomedal T, Wisloff U, Ellingsen O. Moderate vs. high exercise intensity: differential effects on aerobic fitness, cardiomyocyte cont- ractility, and endothelial function. Cardiovasc Res, 67:161-172, 2005.

4. Short KR, Vittone JL, Bigelow ML, Proctor DN, Rizza RA, Coenen-Schimke JM, Nair KS. Impact of aerobic exercise

(6)

training on age-related changes in insulin sensitivity and muscle oxidative capacity. Diabetes, 52:1888-1896, 2003.

5. Shephard RJ. Absolute versus relative intensity of physical activity in a dose-response context. Med Sci Sports Exerc, 33:

S400-S418, 2001.

6. Nadeau KJ, Zeitler PS, Bauer TA, Brown MS, Dorosz JL, Draznin B, Reusch JE, Regensteiner JG. Insulin resistance in adolescents with type 2 diabetes is associated with impaired exercise capacity. J Clin Endocrinol Metab, 94:3687-3695, 2009.

7. Kim YJ, Yoon YH. Effects of aerobic exercise on bone mineral density and lipid in postmenopausal women. J Korean Sport Med, 17:385-394, 1999.

8. Snow CM, Matkin CC, Shaw JM. Physical activity and risk for osteoporosis. In: Marcus R, Feldman D, Kelsey J ed. Osteopo- rosis, San Diego, Academic Press: 511-528, 1996.

9. Krall EA, Dawson-Hughes B. Heritable and life-style determi- nants of bone mineral density. J Bone Miner Res, 8:1-9, 1993.

10. Heinonen A, Kannus P, Sievanen H, Oja P, Pasanen M, Rinne M, Uusi-Rasi K, Vuori I. Randomised controlled trial of effect of high-impact exercise on selected risk factors for osteopo- rotic fractures. Lancet, 348:1343-1347, 1996.

11. Bailey DA, McKay HA, Mirwald RL, Crocker PR, Faulkner RA. A six-year longitudinal study of the relationship of physical activity to bone mineral accrual in growing children: the university of Saskatchewan bone mineral accrual study. J Bone Miner Res, 14:1672-1679, 1999.

12. Ghosh A, Pan R. Systolic and diastolic recovery following the Harvard Step Test in adult Asian Indian men. Anthropol Anz, 65:427-434, 2007.

13. Sanada K, Miyachi M, Tabata I, Suzuki K, Yamamoto K, Kawano H, Usui C, Higuchi M. Differences in body composition and risk of lifestyle-related diseases between young and older male rowers and sedentary controls. J Sports Sci, 27:

1027-1034, 2009.

14. Friedewald WT, Levy RI, Fredrickson DS. Estimation of the concentration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma, without use of the preparative ultracentrifuge. Clin Chem, 18:

499-502, 1972.

15. Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, Naylor BA, Treacher DF, Turner RC. Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia, 28:412-419, 1985.

16. Leite SA, Monk AM, Upham PA, Bergenstal RM. Low cardiorespiratory fitness in people at risk for type 2 diabetes: early marker for insulin resistance. Diabetol Metab Syndr, 1:8, 2009.

17. Nyholm B, Mengel A, Nielsen S, Skjaerbaek C, Moller N, Alberti KG, Schmitz O. Insulin resistance in relatives of NIDDM patients: the role of physical fitness and muscle metabolism.

Diabetologia, 39:813-822, 1996.

18. Kawano M, Shono N, Yoshimura T, Yamaguchi M, Hirano T, Hisatomi A. Improved cardio-respiratory fitness correlates with changes in the number and size of small dense LDL: randomized controlled trial with exercise training and dietary in- struction. Intern Med, 48:25-32, 2009.

19. Alexander CM, Landsman PB, Teutsch SM, Haffner SM. NCEP- defined metabolic syndrome, diabetes, and prevalence of coro- nary heart disease among NHANES III participants age 50 years and older. Diabetes, 52:1210-1214, 2003.

20. Wassink AM, Olijhoek JK, Visseren FL. The metabolic syndrome: metabolic changes with vascular consequences. Eur J Clin Invest, 37:8-17, 2007.

21. Torok K, Szelenyi Z, Porszasz J, Molnar D. Low physical per- for mance in obese adolescent boys with metabolic syndrome.

Int J Obes Relat Metab Disord, 25:966-970, 2001.

22. Thompson PD, Buchner D, Pina IL, Balady GJ, Williams MA, Marcus BH, Berra K, Blair SN, Costa F, Franklin B, Fletcher GF, Gordon NF, Pate RR, Rodriguez BL, Yancey AK, Wenger NK. Exercise and physical activity in the prevention and treat- ment of atherosclerotic cardiovascular disease: a statement from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity). Circulation, 107:3109-3116, 2003.

23. Goodyear LJ, Kahn BB. Exercise, glucose transport and insulin sensitivity. Annu Rev Med, 49:235-261, 1998.

24. Miller LE, Pierson LM, Pierson ME, Kiebzak GM, Ramp WK, Herbert WG, Cook JW. Age influences anthropometric and fitness-related predictors of bone mineral in men. Aging Male, 12:47-53, 2009.

25. Choi HG, Lee CD, Cho JH, Kim HJ, Shin MR, Lee JH, Choi BI. Association between bone mineral density and healthrela- ted physical fitness test components. The Korean journal of Sports Science, 15:625-632, 2006.

26. Snow-Harter C, Bouxsein ML, Lewis BT, Carter DR, Marcus R. Effects of resistance and endurance exercise on bone mineral status of young women: a randomized exercise intervention trial. J Bone Miner Res, 7:761-769, 1992.

27. Marcus, R, Feldman, D, Kelsey J. Osteoporosis. San Diego, Aca- demic Press: 1996.