감염성 두개강내 동맥류의 수술 및 내과적 치험 2례 *
- 증 례 보 고 -
지방공사 강남병원 신경외과
반성수·안치성·정명훈·최일승·최선욱·송관영·강동수
= Abstract =
Two Cases of Surgical and Medical Treatment of Infectious Intracranial Aneurysms
- -
- - Case Report - - - -
Sung Soo Ban, M.D., Chi Sung Ahn, M.D., Myung Hun Jung, M.D., Il Seung Choe, M.D., Sun Wook Choi, M.D.,
Kwan Young Song, M.D., Dong Soo Kang, M.D.
Department of Neurosurgery, Kangnam General Hospital, Public Corporation, Seoul, Korea
bject： ： ： ：To determine whether to use surgical or medical therapy in treatment of infectious intracranial aneurysms, we reviewed two recent cases of infectious intracranial aneurysms and others known previous reports of aforementioned cases. Hence, we attempted to compare the validity and effectiveness of surgical and medical treatment.
Method： ： ：Recently, we treated two cases of ruptured infectious intracranial aneurysms. In former case, the an- ： eurysm was located distal to the middle cerebral artery in a patient with mild mitral regurgitation of the heart. In latter case, the aneurysm was multiple with varying hemorrhage. The hemorrhage was located bilaterally and a moderate mitral regurgitation and infective endocarditis were accompanied in this patient.
Result： ： ： ：Due to the large size of the intracranial hematoma, stable medical condition, and easy resectability, we treated the former patient surgically. And, because of successive hemorrhage by multiple aneurysmal rupture, and the risk of heart failure, we treated the latter patient medically with serial follow-up angiography. Both patients are at present in good health.
Conclusion： ： ： ：Because of the variability in associated factors, such as the patient’s health, the number of lesions, location, anatomy of the aneurysms and the causative organism, each patient’s care must be individualized and tailored to the patient’s particular clinical situation.
KEY WORDS：Infectious intracranial aneurysm・Infective endocarditis・Surgical treatment・Medical treatment.
서 론
감염성 두개강내 동맥류는 전체 두개강내 동맥류의 2.5～
6.2%를 차지하는 드문 질환으로
2)8), 1885년 Osler
9)는 세 균성 심내막염을 앓고 있는 환자의 대동맥에 발생한 동맥
류를 세균성, 진균성의 구별없이 진균성 동맥류(mycotic aneurysm)라고 명명하였고 1978년 Bohmfalk 등
3)은 세 균감염에 의해 발생한 두개강내 동맥류를 세균성 두개강내 동맥류(bacterial intracranial aneurysm), 진균감염에 의 해 발생한 경우를 진균성 두개강내 동맥류(mycotic in- tracranial aneurysm)로 명명하자고 주장하였다. 그러나, Ojemann
8)은 감염에 의해 발생한 두개강내 동맥류를 일 괄적으로 감염성 두개강내 동맥류(infectious intracranial
OOOO
*본 논문의 요지는 1998년 추계학술대회 포스터에 발표되었음.
aneurysm)로 사용하자고 제안한 후 이 용어가 주로 사용 되고 있다.
감염성 두개강내 동맥류는 내과적 혹은 수술적 치료로 치 험시킨 예가 보고되어 왔으나, 아직도 그 발생기전이나 치 료방법에 대하여 논란이 많은데 저자들은 수술적 방법으로 치료한 감염성 동맥류 1례와 내과적 방법으로 치료한 1례 를 각각 경험하였기에 비교하여 문헌고찰과 함께 보고하고 자 한다.
증 례
증 례 1：
평소 건강하게 지내던 19세 여자가 돌발적인 두통 및 의 식 소실로 내원하였다. 내원시 미열이외에 이상소견은 없 었으며 과거력이나 가족력상에 특별한 병력은 없었다. 내 원 당시의 전산화 단층 촬영 소견상 우측 후두정부에 거대 뇌실질내 혈종 및 뇌실내 혈종이 발견되어(Fig. 1), 뇌혈관 조영술을 시행한 결과 우측 중대뇌 동맥의 원위부에 혈관 종괴의 소견이 보였고(Fig. 2), 이는 감염성 동맥류로 생각 되었다. 심장검사로 초음파 심향도(Echocardiogram) 검사 를 시행하였는데 경미한 승모판 폐쇄 부전증 소견이외에는 세균성 심내막염을 의심할 수 있는 증거는 없었다. 혈액세 균배양 검사도 음성이었다. 수술은 뇌동맥류 및 혈종 제거 술을 시행하였는데, 수술현미경하에 뇌실질내 혈종을 흡입 제거하자, 12×15×10mm 크기의 혈관 종괴를 발견할 수 있어 동맥류의 경부 및 원위부 동맥을 확인한 다음 근위부 및 원위부 동맥을 소작후 종괴를 완전 적출 하였다. 적출된
동맥류의 현미경 검사에서 혈관벽은 괴사와 피막처럼 얇아 져 있는 소견을 보였고 동맥 내막에 염증성 세포의 침윤을 볼 수 있었다. 수술후 2주째 시행한 추적 뇌혈관 촬영 결 과 종괴는 완전히 소실되었으며(Fig. 3), 환자는 수술후 4주째에 퇴원하였다. 현재 4년간 추적 관찰중이며 특별한 이상 소견없이 외래 통원중이다.
증 례 2：
28세 여자가 내원 약 한달 전부터 발생한 두통, 발열및 시력장애로 외부에서 시행한 핵자기 공명 영상 결과에서 우측 전두정부 및 좌측 후두부에 뇌실질내 혈종이 발견되 어(Fig. 4) 본원으로 전원되었다. 전원당시 환자의 의식은 명료하였으나 미열이 있었으며, 혈액검사 소견상 백혈구 11,100/mm
3이었고, 적혈구침강속도는 55mm/hr로 증가 되어 있었다. 흉부 청진상 gradeⅡ-Ⅲ의 수축기 잡음이 감지되었고, 초음파 심음향도에서는 중등도의 승모판 폐쇄
Fig. 1. Brain CT showing intracerebral hematoma in the right posterior parietal area and hemorrhage in right lateral
Fig. 2. Preoperative right carotid angiogram showing small vascular mass(arrow) in the posterior parietal area.
Fig. 3. Postoperative right carotid angiogram demonstrating the disappearance of vascular mass(white arrow).
부전증 소견을 보였다. 혈액세균배양 검사에서 녹색 연쇄 구균이 검출되었다. 18일후 본원에서 다시 시행한 핵자기 공명 영상 결과에서는 우측 후두부에 새로운 뇌실질내 혈 종이 발견되었다(Fig. 5). 뇌혈관 촬영에서는 우측 중대뇌 동맥의 원위부에 한 개의 소낭성 혈관종괴가 관찰되었으나 다른 다발성 뇌출혈 부위에서 뇌혈관 촬영상 동맥류가 관 찰되지는 않았지만 발견되지 않은 미세한 동맥류가 있을 것으로 생각하였다. 치료는 6주에 걸쳐 항생제를 투여하였 으며 항생제 투여 7일째 혈액 세균배양검사를 다시 시행하 였는데 더 이상 균은 검출되지 않았다. 항생제 투여 2주째
Fig. 4. Brain MR images showing intracerebral hematoma in the left occipital area (A) & right frontoparietal area(B).
A A A
A B B B B
Fig. 5. Brain MR image showing acute intracerebral hematoma in the right occipital area(arrows) 18 days since first hemorrhage.
A A A A
B B B B
Fig. 6. Right carotid angiogram revealing a saccular aneurysm of the distal middle cerebral artery(A). And the final follow-up angiogram, 8weeks after antibiotics treatment, demonstrates no apparent aneurysm(B).
의 뇌혈관 조영상에서 동맥류의 크기가 약간 감소되었고 항 생제 투여 4주째 뇌혈관 조영상에서는 현저히 크기가 줄어 든 것을 알 수 있었다. 8주째 뇌혈관 조영에서 완전히 동맥 류가 소실된 것을 확인한 후(Fig. 6) 환자는 퇴원을 하였으 며, 퇴원후 2년간 추적 관찰 결과 이상 소견 없이 외래 통 원중이다.
고 찰
감염성 두개강내 동맥류의 발생빈도는 1965년 Roach 등
10)이 전체 뇌동맥류의 2.6%의 낮은 발생율을 보고하였 고, Bohmfalk 등
3)은 세균성 심내막염이 있는 환자에서 두 개강내 세균성 동맥류의 발생빈도는 4～15%라고 보고하 였다.
감염성 뇌동맥류의 발생기전에 관하여 Molinari 등
6)은 뇌동맥류는 감염된 색전이 존재하는 부위에서 발생된다고 하였는데, 감염된 혈관의 얇아진 벽을 통해 세균이 빠져나 가 Virchow-Robin space로 유출된 후 모혈관의 외벽 (adventitia)에 최초의 변화가 나타난다고 하였다. 이후 세 균이 중벽(media)으로 파급되어 약화된 혈관벽에 박동이 가해져 동맥류가 생긴다고 설명하였다. 또한 이들은 감염된 색전에 의한 동맥류 형성기간은 항생제로 치료받지 않은 세 균에 감염된 개의 경우 1～3일 만에 동맥류가 형성된데 반 해, 적절한 항생제로 치료받은 경우는 7～8일만에 동맥류 가 형성되었다고 보고하였다. 이에 반해 Foote 등
3)은 아급 성 심내막염에서 떨어져 나온 감염된 색전이 뇌혈관의 내 관(lumen)을 막고 내막(tunica intima)에 국소적 동맥염을 일으키면 순차적으로 내탄성막(internal elastic membrane) 과 중막(tunica media)이 파괴되면서 혈관벽이 약화되어 낭성 또는 방추형의 국소적 확장이 일어나고, 이후 혈액의 박동성과 혈류역학적 힘에 의하여 이들이 합쳐지고 커짐으 로써 감염성 동맥류가 발생한다고 주장하였다.
감염성 두개강내 동맥류는 두개강내 혈관의 어느 부위에 서나 발생할 수 있으나, 주로 감염성 색전에 의해서 발생하 므로 상대적으로 뇌혈류가 풍부한 중대뇌동맥의 원위부에 가장 많이 발생하며, 다음으로 전대뇌동맥 원위부와 후대뇌 동맥 원위부의 순으로 발생한다
3)8). 혈액세균배양 검사상에 원인균으로는 연쇄상구균이 제일 많고 다음으로 포도상구균, Neisseria, Pseudomonas Cardiobacterium 등이 배양되 고, 10%에서는 균동정 검사상 음성으로 나온다
3)5)8). 저자 들의 경우 균배양 검사 결과 연쇄상구균인 경우와 음성으 로 나온 경우가 각각 1례이었다.
소실되는 경우, 크기가 작아지거나 커지는 경우, 새로운 동 맥류가 생기는 경우 등이 있는데 이런 현상은 적절한 항생 제 치료를 하는 중에도 일어날 수 있다. 따라서 항생제 치 료기간에 주기적으로 뇌혈관 조영술을 시행하고, 항생제 치 료가 끝난 후나, 동맥류 제거 후에도 새로운 동맥류의 발생 유무를 확인하기 위하여 뇌혈관 조영술을 시행한 것을 권 유하고있다
5). Frazee 등
5)은 항생제 치료중 7일에서 10일 간격으로 뇌혈관 조영술을 반복 시행할 것을 권유하였고 Morawetz 등
7)은 항생제 치료가 끝난 후에도 6주, 3개월, 6개월, 1년에 각각 뇌혈관조영술을 시행할 것을 권하였다.
최근 감염성 동맥류의 진단에 새로운 영상 진단 방법으로 자기 공명 혈관 촬영을 많이 사용하고 있는데, 반복되는 뇌 혈관 조영술의 위험성은 없으나, 통상 3～4mm 이하의 작 은 크기의 동맥류는 잘 보이지 않는 단점이 있다. 저자들의 경우 뇌혈관 조영술에서 동맥류가 완전히 소실된 것을 확 인할 때까지 4회에 걸쳐 뇌혈관 조영술을 시행하였는데 12주째 핵자기 공명혈관 촬영술에서 새로 발견된 동맥류 가 없는 것을 확인한 후 이것으로 계속 추적 검사를 하고 있다.
감염성 두개강내 동맥류는 드문 질환이지만 생명을 위협
할 수 있는 질환으로 그 경과가 일정하지 않고 치료 결과
에 대해 저자마다 다른 결과를 보고하고 있다. Bingham
2)은 1977년 감염성 두개강내 동맥류를 가진 45명을 분석
하였는데 항생제만으로 치료한 20명의 환자중 3명이 사망
하였고, 수술 및 항생제를 병합한 25명에서는 6명이 사망
한 사실을 예로 들어 수술 및 항생제 병합 치료가 항생제
하나만으로 치료했을 때보다 이점이 없다고 하였다. 그는 수
술의 적응증으로는 항생제 치료가 끝난 후에 동맥류 크기
에 변화가 없거나 항생제 치료 기간중 동맥류 크기가 커졌
을 경우에 수술을 추천하였다. 1978년에 Bohmfalk 등
3)은
감염성 뇌동맥류 85명을 분석하였는데 항생제만으로 치료
한 38명중 20명이 사망하였고 응급 수술을 시행한 13명
에서 8명이 사망하였으며 선택수술을 받은 17명에서는 사
망예가 없었다고 하였다. 그는 혈종에 의한 종괴효과를 보
이거나 단발성의 표재성 동맥류일 경우 수술할 것을 권하였
고 근위부 뇌혈관에 위치해 있거나 다발성 동맥류일 경우
우선 항생제 치료를 하면서 뇌혈관 조영술을 추적 검사할
것을 권하였다. 1980년에 Frazee 등
5)은 13명의 환자를
분석하여 발표하였는데, 항생제만으로 치료한 8명의 환자중
6명이 사망하였고, 선택 수술을 시행한 5명중에는 사망예가
없었음을 보고하였다. 그는 비수술적 요법으로 치료한 환자
군에서 사망률이 높기 때문에 발견 즉시 수술할 것을 권하
번의 수술로 가능한한 모두 제거해야하고 양측성인 경우에 는 더 큰 동맥류나 출혈을 일으킨 동맥류를 먼저 제거하고 나머지는 항생제 투여후 주기적인 뇌혈관 조영술을 실시 하여 그대로 있거나 커진 경우에 수술할 것을 권하였다.
Ojemann
8)은 1980년까지 발표된 환자중 81명을 분석하 여 항생제로 치료한 31명중 13(42%)명이 사망하였고 응 급 수술을 시행한 14명중 6(43%)명이 사망하였으며 선택 수술을 시행한 29명중 2명이 사망하였는데 2명 모두 처음 에 발견하지 못한 다른 동맥류의 파열에 의하여 사망하였 다고 하였다. 그는 원위부에 파열된 동맥류가 하나 있으면 서 내과적으로 안정된 환자에서는 즉각적인 수술을 권유하 였고, 근위부에 뇌동맥에 발생하였거나, 파열되지 않은 동 맥류, 또는 수술시 중대한 신경학적 장애를 남길 수 있는 위치에 있는 동맥류는 항생제를 사용하면서 주기적으로 뇌 혈관 조영술을 시행할 것을 권유하였고, 항생제 치료가 끝 난 후에도 동맥류가 남아 있을때에만 수술할 것을 권하였 다. 이상의 여러 저자들이 선택 수술례의 예후가 응급 수술 보다 좋다는 것을 발표하였으며 Aspoas 등
1)도 혈관벽이 약하여 파괴되기 쉬운 급성 염증기보다 항생제 치료를 하 면서 충분히 섬유화되어 결찰 가능해질 때 수술하는 것이 유리하다고 하였다. 한편, Morawetz 등
7)은 세균성 심내막 염을 가진 환자는 세균성 두개강내 동맥류의 존재 여부와 상관없이 심부전 때문에 심각하게 상태가 악화되어 응급 심 장 판막 대치술이 필요할 수 있다고 하였고 감염원 제거와 혈류 역학을 개선하는 것에 중점을 두었다. 또한 파열되지 않은 감염성 뇌동맥류가 항생제 치료 기간중 커지거나 새 로운 동맥류가 출현해도 바로 수술할 것이 아니라, 항생제 치료가 끝난 후에도 계속적으로 동맥류가 커질 경우에 수 술을 시행할 것을 권하였다. 저자들이 수술한 경우는 거대 뇌실질내 혈종과 뇌실내 혈종이 동반되었고 중대뇌 동맥 원 위부와 같이 접근이 비교적 용이하고 수술 위험도가 낮은 부위에 발생한 단발성의 세균성 뇌동맥류로 수술적 치료가 효과적일 것이라고 판단하였다. 내과적으로 치료한 저자들 의 감염성 뇌동맥류 경우는 감염성 심내막염과 중등도의 승 모판 폐쇄 부전증 소견을 보여 수술시 심부전의 위험성이 있고 뇌혈관 조영술에서 중대뇌 동맥 원위부에 동맥류가 하 나 보였지만 발견되지 않은 미세한 동맥류들이 계속적인 출 열을 일으켰으므로 혈관벽이 약하여 파괴되기 쉬운 급성 염 증기에 수술시 재출혈의 위험성이 있다고 생각하였다. 따
라서 수술보다 우선 항생제 치료를 하면서 충분히 섬유화 시키고 주기적인 뇌혈관 조영술을 시행하면서 출혈의 원인 이 되는 동맥류들을 추적 관찰하는 것이 바람직할 것으로 판단하였다.
결 론
저자들은 수술적 치료와 내과적 치료로 그 경과가 모두 양호한 감염성 뇌동맥류 2례를 치험하였기에 문헌 고찰과 함께 비교하여 보고하는 바이다.
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논문접수일：1999년 11월 15일•
심사완료일：2000년 9월 25일•
책임저자：반 성 수630-512 경남 마산시 구암동 78-23번지 마산제일병원
전화：055) 298-7676, 전송：055) 298-7677 E-mail：[email protected]
References
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