Krukenberg Tumor Presenting with Brain Metastasis - A Case Report -

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J Korean Neurosurg Soc/Volume 29/September, 2000 1267 KISEP Case Reports J Korean Neurosurg Soc 29：：：1267-1270, 2000 ：

뇌 전이를 동반한 크루켄베르크 종양

- 증 례 보 고 -

고려대학교 의과대학 신경외과학교실

권택현·조태형·임동준·박정율·박윤관·정용구·정흥섭·서중근

= Abstract =

Krukenberg Tumor Presenting with Brain Metastasis

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- A Case Report ----

Taek-Hyun Kwon, M.D., Tai-Hyoung Cho, M.D., Dong-Jun Lim, M.D., Jung-Yul Park, M.D., Youn-Kwan Park, M.D., Yong-Gu Chung, M.D.,

Hung-Seob Chung, M.D., Jung-Keun Suh, M.D.

Department of Neurosurgery, College of Medicine, Korea University, Seoul, Korea

rukenberg tumor has been traditionally defined as gastrointestinal malignancy metastatic to the ovary, and is known to account for 1 to 3% of ovarian neoplasms. The nature and behavior of this particularly virulent tumor still remains unclear. We have experienced a case of Krukenberg tumor with brain metastasis. A clinical description of our case is presented with a review of the literature.

KEY WORDS：Krukenberg tumor・Brain metastasis.

서 론

여성의 난소는 다양한 악성 종양의 빈번한 전이 장기이 며, 특히 유방, 위장관, 및 자궁에서 원발한 악성 종양의 비 교적 흔한 전이 부위로, 암으로 사망하는 여성들의 약 1/3에 서 난소로의 전이가 동반되는 것으로 알려져 있다¹⁾. 크루 켄베르크 종양은 대개 위장관에서 기원한 악성 종양이 림프 관을 통해 난소로 파급되어 난소의 전이성 종양으로 발견되 는 경우로, 이는 전체 난소 종양의 1～3%정도를 차지하는 비교적 드문 경우이다¹⁾⁷⁾. 이러한 크루켄베르크 종양에서 뼈, 폐, 및 간으로의 침범은 가끔 보고되고 있으나^4)7)10), 현재까 지 문헌 상 크루켄베르크 종양에서 전이성 뇌종양이 관찰된 예는 없었다. 저자들은 크루켄베르크 종양에서 이와 같이 매우 드문 전이성 뇌종양이 발생한 예를 치험하였기에, 문 헌 고찰을 통해 이러한 종양의 임상적 특징에 대해 보고하 는 바이다.

증 례

37세 여자로 내원 2～3년 전부터 간헐적인 복통이 있었 으나 특별한 치료 없이 생활하다가, 내원 3주전부터 하복부 팽만 및 심한 변비가 발생하여 타 병원에서 시행한 복부 CT 검사상 이상 소견이 보여 본원 산부인과로 내원 하였다. 내 원 당시의 복부 CT 상 우측은 8×5cm, 좌측은 9×15cm으 로 매우 큰 양측성의 난소 종양이 관찰되었다(Fig. 1). 입원 후 시행한 위 내시경 검사 상 위벽에 궤양성 병변이 발견되 어 시행한 조직 검사 상 미분화 선암이 확인되었으며, 이후 본원 종양내과에서 5-Fluorouracil(FU), cisplatin, leuco- vorin을 이용하여 4주 간격으로 6차례의 항암 치료를 시행 한 결과, 위 내시경 검사 상 더 이상의 이상 소견이 관찰되 지 않으며, 복부 CT 검사 상에서도 양측 난소 종양의 크기 가 매우 감소되어 진단 후 7개월째에 산부인과에서 자궁 적 출술 및 난소 종양 절제술을 시행하였다. 그 후 5-FU, cisplatin, taxol을 이용하여 2차례의 추가적인 항암 치료를 시

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행 받은 뒤, 특별한 문제없어 주기적 관찰만 시행하였다.

그러나 진단 후 14개월째, 내원 당일 갑자기 발생한 경도 의 좌측 편마비(Gr Ⅳ)를 주소로 내원 하였고, 시행한 두부 CT 및 MRI 검사 상 우측 전두-두정엽에 조영증강이 매우 잘 되며, 병소 주위의 심한 뇌부종을 동반한 약 3cm 크기의 종양이 관찰되었다(Fig. 2). 입원하여 스테로이드 제제의 투 여 이후 좌측의 편마비는 호전되었고, 전반적인 내과적 상태 및 신경학적 상태가 매우 양호하여 수술을 시행하였다. 환자 는 전신 마취 하에서 개두술을 시행하였고, 주위 정상 뇌 조 직과 비교적 경계가 분명한 종양이 관찰되어 전적출 시행하 였다. 병리조직 검사 상 전이성의 미분화 선암으로 확인되었

고(Fig. 3), 특별한 합병증 없이 퇴원하여 추가적 방사선 치 료를 시행하였다. 그후 건강하게 생활하다가 처음 진단으로 부터 18개월째, 두통 및 구토가 심해져 재 입원하였으며, 이 후 시행한 위 내시경 검사, 복부 CT 검사, 두부 CT 및 MRI 검사 상 병소의 재발 소견은 보이지 않았으나(Fig. 4), 전반 적으로 전신 상태가 악화되면서 결국은 사망하였다.

고 찰

1896년 Krukenberg는 특징적인 조직학적 양상을 보이 는 난소 종양을 보고하면서, 이런 종양은 난소 자체의 결합

Fig. 1. Abdominal CT revealing bilateral huge ovarian cystic

masses with wall enhancement. Fig. 3. Photomicrograph displaying poorly differentiated adeno- carcinoma of metastatic brain tumor specimen. H & E stain, original magnification ×200.

Fig. 2. Preoperative brain CT and MRI showing an well-enhancing mass on right fronto-parietal area with peritumoral brain edema.

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권택현·조태형·임동준·박정율·박윤관·정용구·정흥섭·서중근

조직(connective tissue)에서 원발한 섬유육종(fibrosa- roma)의 하나일 것이라고 추측하였다. 그러나 1902년 Sc- hlagenhaufer는 이러한 종양은 Krukenberg가 주장한 것과 는 달리 epithelial origin으로 대부분 위장관에서 기원한 전 이성 난소 종양임을 밝혀냈다⁶⁾. 그러나 이와 같은 Kruken- berg의 오류에도 불구하고 학자들은 그의 이름을 따서 이 종양을 불러왔으며, 비단 위장관뿐만 아니라 유방, 자궁 내막, 갑상선, 폐, 신장 등에서 발생한 암종 및 피부의 악성 흑색 종이 난소로 전이된 경우들도 크루켄베르크 종양으로 총칭 하였다⁹⁾. 그러나 1938년 Novak과 Gray⁸⁾는 난소에 종양이 있을 경우 세포내 점액(mucin)으로 인해 특징적인“sign- etring cell”의 형태가 관찰되며, 난소 간질의 미만성 침윤으 로 인해 육종성의 양상을 보일 경우 크루켄베르크 종양으로 진단할 수 있다는 기준을 제시하였으며, 좁은 의미의 크루켄 베르크 종양은 이와 같은 위장관에서 원발한 난소의 전이성 종양에 국한되고 있으며, 서양에서는 장이 원발 부위인 경우 가 많은 반면, 동양에서는 위가 크루켄베르크 종양의 가장 흔한 원발 부위로 알려져 있다⁵⁾.

크루켄베르크 종양은 임상적으로 흔하지는 않으나, 공통 적으로 몇 가지의 임상 특징을 보이는 것으로 보고되고 있 다. 첫째로 폐경 후 여성보다는 폐경 전 여성에서 호발함이

다³⁾⁶⁾⁷⁾. 문헌상으로는 적게는 13세의 발병부터 다양한 연령

층에서의 발생을 보고하나, 대게는 40세 전후의 여성에서

주로 발생되는 특징을 보이고 있다^6)7)10). 아직까지 이와 같 은 발생 연령의 특징은 밝혀져 있지 않으나, 폐경 전 여성의 난소는 수정 능력(fertility)으로 인해 혈관성이 풍부하고, 반 복되는 배란 과정으로 인해 난소 표면이 scarring되어 있음 이 암 세포의 전이를 유발시키는 요인으로 작용할 것으로 추 측하고 있다²⁾. 둘째는 이 종양의 예후가 매우 나쁜 점을 들 수 있다. McGill 등⁶⁾은 7례의 환자에서 평균 14.3개월의 생 존 기간을 보고하였으며, Novak과 Gray⁸⁾는 약 25년에 걸쳐 21례의 환자들을 분석하여 이 종양의 예후는‘practically hopeless’라고 단정지었다. 또한 이러한 예후도 암종의 원 발 부위가 확인된 속발성 크루켄베르크 종양과 여러 가지 검사들을 시행함에도 원발 부위가 확인되지 않는 원발성 크 루켄베르크 종양 사이에 다소 차이가 있는 것으로 알려져 있 다⁷⁾. 저자들의 예와 같이 위장관에서의 원발 부위가 확인된 속발성의 경우, 보통 증상의 시작부터 진단되기까지 약 3개 월이 소요되고, 증상의 시작부터 평균 7개월에 사망하며, 20 개월 이상 생존한 경우는 매우 드문 반면, 암종의 원발 부위 가 확인되지 않는 원발성 종양의 경우, 난소 종양을 수술로 제거하여 전체 10명 중 5명이 4년 이상 생존하였다는 보고 도 있어, 원발성은 속발성에 비해 상대적으로 예후가 좋은 것으로 알려져 있다. 따라서 이와 같이 불량한 예후로 인해 과거에는 이 종양의 치료에 매우 소극적이었으나, 항암 치료 제의 발전에 힘입어 항암제에 반응을 비교적 잘 하는 경우

Fig. 4. Postoperative brain CT and MRI demonstrating postoperative changes on the previous tumor site without visible enhan- cing mass.

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에는 적극적인 항암 치료 후 수술로 종양을 제거하여 일부의 환자에서는 생존기간을 연장시킬 수 있는 것으로 보고되고 있다⁶⁾.

Holtz와 Hart⁴⁾는 27례의 크루켄베르크 종양을 병리학적 으로 관찰하여 종양성 색전(carcinomatous emboli)이 빈번 하며, 특히 난소 주위의 림프관 내에서 이러한 색전들을 관 찰할 수 있었고, 27례 중 8례에서 뼈로의 전이를 확인하였 음을 보고하였다. 또한 Savey 등¹⁰⁾도 28례의 환자에서 뼈 9례, 폐 5례, 간 3례의 전이가 있었음을 언급하였다. 그러나 현재까지의 문헌 상 뇌 전이가 발생한 보고는 찾을 수 없었 으며, 아마 저자들의 예가 최초일 것으로 생각된다. 이와 같 이 뇌로의 전이가 드문 이유로 저자들은 2가지 원인을 생각 해 보았다. 하나는 크루켄베르크 종양이 주위 조직으로 전이 될 때 주로 림프관을 통해 이루어지는데, 뇌 조직 내에는 이 와 같은 림프관이 없는 점을 생각해 볼 수 있을 것이며, 둘 째는 이 종양의 예후가 매우 나쁘기 때문에 설령 뇌로의 전 이가 있었더라도 이것이 신경학적 증상을 야기할 만큼 성장 하기 이전에 환자들이 사망해서가 아닐까 하는 것이다. 본 례의 경우, 진단 후 14개월 째에 개복술을 시행하였는데, 이 때 수술적 조작을 통해 종양성 색전이 혈관계로 침입될 가능 성이 있으며, 비교적 항암제에 반응이 좋아 보통 7개월 정도 생존하는 속발성 크루켄베르크 종양 환자들에 비해 오래 생 존한 점도 뇌 전이가 발견된 하나의 요인일 것으로 생각된다.

결 론

대부분 위장관에서 원발하여 전이성 난소 종양의 양상으 로 관찰되는 크루켄베르크 종양의 경우, 이것이 이차적으로 뇌까지 침범한 경우는 아직 문헌 상 보고되지 않고 있다. 현 재까지 크루켄베르크 종양의 경우 예후는 좋지 않은 것으로 알려져 있으나, 항암제의 발전에 힘입어 생존기간이 연장될 수 있을 것이며, 그 경우 이와 같이 드문 뇌 전이도 더 관찰 되지 않을까 생각된다. 수술적으로 도달 가능한 단일 병소의 경우, 적극적인 치료를 통해 삶의 질과 양을 호전시키는데

도움을 줄 수 있을 것으로 생각된다.

•논문접수일：2000년 4월 27일

•심사완료일：2000년 7월 2일

•책임저자：권 택 현

152-703 서울 구로구 구로동 80 고려대학교 의과대학 신경외과학교실

전화：02) 818-6061, 전송：02) 863-1684 E-mail：[email protected]

References

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