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비심장 수술에 앞서 항혈전치료를 어떻게 조절해야 하는가?
고려대학교 의과대학 내과학교실
박 재 형
Advanced Course : 순환기 I
식생활이 서구화되고 수명이 길어지면서 질병의 종류와 치료가 많이 달라지고 있다. 비만이 증가하고, 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등의 만성 질환이 증가하면서 가장 문제가 되는 암 의 증가와 더불어 심혈관계 질환이 계속 증가하고, 인간의 삶의 질을 좌우하는 중요한 이슈가 되어 가고 있다. 2차 세계 대전의 영웅인 미국의 프랭클린 루스벨트 대통령이 얄타회 담 전후로 수축기 혈압이 200 mmHg에 가깝게 상승하며 결 국 사망에 이르게 되어 고혈압 조절의 중요성이 환기되었듯 이 김대중 전 대통령이나 남자 클린턴 전 미국 대통령, 옐친 전 러시아 대통령 등의 유명 정치 인사들이 협심증, 심근 경 색 등의 질환을 앓고 치료한 사실이 알려지면서 대중들의 관 심도 함께 증가하였다. 이제는 심근 경색이니 스텐트니 하는 정도의 단어는 전국민이 알고 있다고 봐도 무방할 정도이다.
질병이 서구화되었다고 한국인과 서양인의 체질과 질병 양상이 똑같아진 것은 아니다. 유전적인 차이와 음식의 차이 가 확연하게 존재하는 까닭으로 한국인은 서양인에 비해 출 혈 경향이 좀더 문제가 될 수 있다. 부언하자면 김치, 마늘이 나, 등 푸른 생선 등의 영향으로 서양인에 비해 경색 질환이 좀더 적고, 출혈질환이 좀더 많은 것이다.
위에서도 언급했듯이 심장 질환자가 증가하면서 항혈전 치료를 받고 있는 국민들이 증가하고 있다. 하지만 항혈전치 료 중단에 대해서는 의사들 사이에서도 논란이 많다. 우선 항혈전치료가 무엇인지 살펴보자. 다른 곳도 아닌 내과 학회 에서 발표 제목으로 항혈전 치료라고 포괄적으로 제시할 만 큼 항혈전치료와 항응고치료, 항혈소판치료가 모호하게 사 용되고 있는 현실이다. 엄밀히 말하면 항혈전치료는 와파린, 헤파린 등을 이용하여 응고 가지(coagulation cascade)의 어느 한 부분을 조절하여 혈액 응고를 감소시키는 항응고 (anti-coagulation)치료와 아스피린, 클로피도그렐 등을 이용 하여 혈소판의 활성화(adhesion, activation, aggregation의 3단 계)를 감소시키는 항혈소판(anti-platelet)치료의 두 가지를 일
컫는다고 할 수 있다. 이 두 가지를 구분하는 것이 약을 중단 해야 하는 치과나 외과 혹은 내시경 의사 입장에서는 의미가 없을 수도 있으나(뭔지 모르지만 무조건 중단), 답변을 해야 하는 컨설턴트인 또 다른 내과 의사의 입장에서는 중요한 시 작이라고 할 수 있다.
항혈전치료를 해야 하는 경우는 어떤 것들이 있을까?
심방세동, 판막 수술 환자에서는 뇌경색 예방을 위해 필요 하고, 정맥 혈전증과 폐동맥 혈전증의 치료와 예방에서 사용 한다. 심장이나 혈관의 중재 시술을 하는 도중에도 반드시 사용하게 된다. 심근 경색과 같은 급성 관동맥증후군의 초기 에도 스텐트 시술 여부와 관계없이 항혈전치료를 반드시 하 게 되어 있다. 뇌경색 환자에서도 사용한다.
항혈소판치료를 해야 하는 경우는 무엇일까?
심장의 관상동맥은 혈관 직경이 3 mm 정도로 아주 작고, 급성 질환이 발생하는 기전이 동맥경화반 파열과 혈소판의 응집에서 비롯되므로 관상동맥 질환인 협심증과 심근 경색 에서 항혈소판치료가 필요하며 항혈전치료로는 결코 대체될 수 없다. 또한 관상 동맥 스텐트 시술을 시행한 경우에도 항 혈소판치료를 충분히 하지 않으면 스텐트에 혈소판이 엉겨 붙어 완전히 막혀 버리는 무서운 스텐트 혈전증이 발생할 수 있으므로 항혈소판치료를 해야 한다. 드물지만, 심장 중격 결손 폐쇄술이나 좌심방이 폐쇄술, 경동맥과 대동맥 스텐트 시술 등이 경우에도 혈관은 크지만, 금속 스텐트 삽입의 경 우 항혈소판제를 사용하고 있다. 심방 세동의 뇌경색 예방 치료에서 CHA2DS2-VASc 스코어가 1점 이하인 경우 항응고 치료까지 필요하다고 생각되지 않아서 예방적으로 사용하기 도 한다. 그 외 심혈관계 질환의 일차 예방으로 사용하기도
－ 박재형. 비심장 수술에 앞서 항혈전치료를 어떻게 조절해야 하는가? －
- 77 - 하나, 그런 경우 언제든지 중단 가능하므로 여기에서는 중요 하지 않다고 볼 수 있다.
이제 본론으로 들어가서 비심장 수술에 앞서 항혈전 치료 를 어떻게 조절해야 할까?
결론을 한 문장으로 정리하자면 환자의 혈전 위험과 수술 이나 시술의 출혈 위험을 저울질해서 개별적으로 조절해야 한다. 수많은 가이드라인들이 나오고 있는데, 다음 표(참고 문헌 1)는 2014년에 출판된 항혈소판제 관련 유럽 가이드라 인이다.
어느 가이드라인이라도 출혈 위험이 매우 큰 수술이라면 약제 중단이 가능한 편이나, 안타깝게도 많이 궁금해하시는 발치, 내시경 조직검사 등은 출혈 위험이 아주 적은 시술로 분 류되어 있다. 다음 표(참고문헌 2)에서도 와파린 중지 없이 할 수 있는 시술에 발치와 내시경 조직검사가 포함되어 있다.
심장 의사로서는 세계적인 가이드라인과 연구 논문 등에 서 제시하고 있는 사항을 따르지 않고 약제를 중단시킨 후 사망 사고 등이 발생한다면 유가족에게 고소를 당하거나 비 난을 받을 수도 있는 현실이다. 하지만, 위에서 언급했듯이 인종과 음식 등에 따라 출혈 경향이 다르므로 동양인, 특히 우리나라에 적합한 가이드라인이 없는 것도 사실이다.
관상동맥 스텐트 관련해서 가장 최근 가이드라인은 다음 그림(참고문헌 3)과 같다.
결 론
이러한 현실에서 내과 학회의 질문에 다음과 같이 해답을 제시해 본다.
대전제는 위에서 언급했듯이 수술의 출혈 위험성과 환자 의 혈전 위험성을 저울질해서 개인별로 정한다는 것이다.
1) 스텐트 시술을 받은 환자에서 치과적 시술을 포함한 비 심장 수술에 앞서 항혈소판제 조절
(1) 생명이 위급한 응급 수술의 경우 출혈 위험이 크다면 인지 동의 후 스텐트 시술 시기와 관계없이 약제 중 단하고, 약제 중단할 시간적 여유가 없다면 바로 수 술을 시행한다.
(2) 급성 관동맥 증후군인 경우 스텐트 시술 여부와 관련 없이 12개월간 두 가지 항혈소판제를 사용하게 되어 있으므로 응급 수술이나 암 수술이 아니라면 약제를 사용하면서 수술하거나 수술을 연기한다.
－ 2016년 대한내과학회 추계학술대회 －
- 78 - (3) 관상동맥 스텐트 시술에서 우리나라에서 대부분을
차지하는 약물 용출성 스텐트 시술받은 환자의 경우 위의 그림과 같이 3개월 이상이 되면 수술의 필요성 과 출혈 위험에 따라 약제를 중단할 수도 있다. 하지 만, 스텐트의 개수가 많은 등 스텐트 혈전증의 위험 성이 높거나, 스텐트 위치가 근위부(proximal)로서 스 텐트 혈전증 발생시 매우 위험한 경우에는 약제 중 단에 있어 시기와 관계없이 매우 신중해야 한다. 스 텐트 시술 한 지 수년이 지난 후에도 내시경이나 발 치하자고 약제 중단 후 급사하는 경우가 있을 수 있 기 때문이다.
(4) 스텐트 위치가 주요혈관(Left main, LAD, LCX, RCA 등)이 아니고 분지부(OM, diagonal 등)이거나 매우 원 위부(distal)이어서 스텐트 혈전증이 발생하여도 사망 위험이 거의 없는 경우는 항혈소판제 중단이 비교적 자유롭다.
(5) 출혈 위험이 매우 적은 수술의 경우 아스피린, 클로 피도그렐 등의 항혈소판제 중 하나만이라도 사용하 면서 수술하는 것이 의사와 환자 모두에게 가장 적절 한 대안이 되는 경우가 많다.
2) 심방세동 혹은 판막 수술을 받고 항응고 요법 중인 환 자에서 비심장 수술에 앞서 항응고 요법의 조절: 항응고치료 는 반감기가 짧고, 주사제인 크렉산과 같은 LMWH으로 bridge therapy를 시행하면서 수술을 하면 되므로 수술 이전 에 미리 입원하여 경구용 항응고제를 중단하면서 헤파린을 사용하면 된다.
3) Brige therapy의 유용성: 항응고치료는 bridge therapy 로 대체 가능하나, 항혈소판치료는 국내에는 Cangrelor 주사제 가 시판되지 않으므로 완전 대체는 불가능하다. 항혈소판치 료 대신 헤파린을 사용하는 bridge therpy는 효과가 증명되어 있지 않다.
REFERENCES
1. Eurointervention 2014;10:38-46.
2. Circulation 2012;126:486-490.
3. 2016 ACC/AHA Guidelne Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With CAD. Cri- culation. 2016. Mar 29 [Epub].
