1주차

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Chapter 12 간, 담도, 췌장의 외분비 장애 대상자 간호

김해란

http://www.youtube.com/watch?v

=tat0QYxlCbo&feature=related

간의 기능(표 12-1)

1) 대사

① 탄수화물 대사 : 혈중 포도당 농도가 떨어지면 저장되었던 글리코겐을 포도당으로 전환시킴

② 단백질 대사 : 단백질 이화작용(암모니아를 요소로 전환시켜 배설), 단백질 합성작용(알부민과 응고인자 합성)

③ 지방대사 : 지질단백을 지방조직에 저장, 콜레스테롤, 인지질 합성

④ 해독작용 : 약물 해독 2) 담즙 형성과 분비 기능 3) 빌리루빈대사 기능 4) 저장 기능

5) 식균작용 : 쿠퍼세포에 의해 대부분의 세균 제거

간으로 돌아간 urobilinogen일부는 담즙으로 재분비 망상내피계

간에서 빌리루빈이 생성되는 것이 아니라 간을 통해 배설될 뿐…

황색 : Bilirubin 이 혈중에 남아 있고 배설되지 않으면 대변색이 점토색

담즙이 십이지장으로 배설되지 못해 혈중 conjugated bilirubin이 상승하면 신장으로 배출되면서 진한색 소변, 점토색 대변

지방을 섭취하면 지방을 흡수하기 위해 담즙배출 필요

: 담석증 환자의 경우 지방 섭취시 담즙배출을 위해 담낭벽 근육 수축

 엄청난 통증!!!

췌장의 기능

1) 내분비 기능 : 인슐린 생성, 분비

2) 외분비 기능 : 전해질, 수분, 소화효소 분비, 십이지장의 pH 조절

몰핀금기

:오디괄약근 경련 유발

자료수집(책 참고)

1. 주관적 자료

체중감소, 식욕의 변화, 배변습관 변화, 대변의 점토색, 소변은 적갈색, 황달, 소양증 등 간기능 장애와 췌장염 : 알코올 섭취와 깊은 관련

2. 진단검사

CBC, LFT, 초음파 검사, 담관조영술, 역행성 내시경 담관, 췌장 조영술, 복수천자, 간생검

A/G ratio : albumin, globulin의 비율 ; 1.5/1 – 2.5/1

-간질환시 albumin 감소하지만 globulin은 상승 : globulin은 혈청 단백으로 생체를 보호 하는 항체 역할을 한다(감마 글로불린)

-간손상이 오더라도 감마글로불린은 생체 보호를 위해 면역반응을 일으키기 위해 증가

간장애 : 간염

간장애 : 간염

1. 종류

1) 급성 간염

A,E : 급성 간염만 일으킴 / B,C,D : 급성 간염과 만성 간질환 모두 일으킴 2) 만성 간염

간세포 파괴/손상과 염증 반응이 6개월 이상 지속되는 상태 원인 : B형, C형 간염

간장애 : 간염

종류 간호중재

A형 손 세척 교육, 1회용 식기 사용

대소변, 오염된 바늘이나 체액, 혈액에 접촉된 기구에 오염 예방 린넨 분리

먹다 남은 음식 버릴 것

B형

오염된 바늘이나 체액, 혈액에 접촉된 기구에 오염 예방 개인위생, 손세척 철저

C형 혈액 통해 전염 B형과 유사

D형 간염으로 사망 50% 이상

E형 오염된 물이나 오염된 물건 통해 감염

2. 증상

-초기증상이 감기나 위장관 장애 증상과 유사

-전신쇠약, 소화불량, 장기능 장애, 오심, 구토, 심와부 우측 상복부 불편감 1) 황달

① 적혈구 파괴 후 담즙이 십이지장을 지나 대변으로 배설하는 과정에 장애

② 담즙 색소가 배설되지 않고 피부와 공막, 혈액으로 -> 혈중 bilirubin 상승 ->피부, 공막에 황달, 소양증(피부에 담즙산염 축적)

2) 출혈 경향

① 손상된 간에 의해 담즙 생성 장애 -> 지용성 비타민 흡수 블가능

② 비타민 K : 부족 -> 출혈성 경향 증가 3) 조혈작용 변화

① 골수 조혈 장애 -> 적혈구 생성 장애 -> 빈혈

② 문맥 고혈압 -> 비장 비대 -> 혈소판, 백혈구 감소, 빈혈 -> 감염 취약, 빈혈 4) 내분비 및 대사 변화

① 간성 악취, 짙은 소변색, 대변 회백색 5) 지속적인 간손상

① 문맥압 상승 -> 위장계 정맥류, 위궤양, 위염, 비장비대, 복수, 호흡곤란

간장애 : 간염

3. B형 간염의 항원-항체 검사

① HBeAg(+), HBsAg(+) -> HBsAb(+)

② HBsAg(+) : 과거에 B형 간염에 걸렸거나 회복되는 상태, 계속 만성 간염 또는 보균 상태

③ HBsAg(-), HBsAb(+) : 예방주사에 의해 면역력 형성

④ HBsAg(-), HBsAb(-) : 예방주사 필요

⑤ HBeAg(+) : 전염력이 강함

⑥ HBeAb(+) : 전염력이 없음

간장애 : B형 간염의 항원-항체 검사의 의미

4. 치료

-진토제 : 오심, 구토 조절 -비경구 비타민 K 투여 -항 바이러스제제

5. 간호중재

-식이 : 저지방, 고탄수화물, 적정 단백 식이 자주 소량씩 제공 간성 뇌병변 없으면 정상 단백식이

소량씩 자주 섭취 -휴식

-출혈 조절 : PT 모니터, 비타민 K 투여 -전염 예방

-간수치 모니터 -소양증 관리

간장애 : 간염

간장애 : 간경화

간 실질 세포의 광범위한 퇴행과 파괴를 특징으로 하는 만성 진행성 간질환 1. 유형

• 알콜성 : 과도한 음주로 간의 지방성 변화

• 괴사 후 : 바이러스, 독성, 자가면역

• 담관성 : 만성 담낭폐쇄, 감염

• 심인성 : 심한 우측 심부전

2. 증상

초기 : 식욕부진, 소화불량, 오심, 구토, 간의 비대, 촉진시 단단한 덩어리, 허약, 피로감, 체중감소

진전 : 문맥성 고혈압, 식도정맥류, 비장비대, 복수, 간성 뇌병변, 황달 등

간경화의 임상증상

caput medusae : 복부의

표재성 측부정맥인 제대 정맥의 확장

간장애 : 간경화의 합병증

1. 문맥성 고혈압

-혈류가 간문맥으로 유입불가능 -> 역류 -> 간을 우회하여 흐르게 됨 -> 측부 순환 발생

-증상 : 심한 내치질, 복수, 비장비대, caput medusae

간장애 : 간경화의 합병증

2. 복수

-복강 내에 많은 양의 체액이 축적

문맥고혈압을 동반한 간경화

내장 동맥 이완

순환 동맥 혈량 감소

레닌-안지오텐신계, 교감신경계, 항이뇨 호르몬 활동

신장에서 염분, 수분 재흡수

혈량 과다 및 교질 삼투압 변화

염분, 수분 재흡수 지속 : 복수, 부종

계속되는 동맥의 저혈량 : 반복, 악화

1. 혈류 방해받으면서 동맥 확장(이완) 나가는 혈액량 감소

2. 결과적으로 순환 동맥 혈류량 감소 체액이 부족하다고 인지

3. 레닌-안지오텐신계, 교감신경계, 항이뇨 호르몬 활동 : 신장에서 Na, 수분 재흡수

-체액이 적지 않은 상태이고 동맥 순환 혈류량이 적을 뿐이기 때문에 혈량 과다

-간에서 알부민을 제대로 만들지 못한 상황에 수분 재흡수로 혈량이 증가되어 교질삼투압 완전 고장

4. 혈량 과다, 교질 삼투압 변화

-혈량이 과다해 지면 복막에 가해지는 정수압 상승 -> 복강 내로 수분이 이동

-알부민이 부족하기 때문에 혈장의 수분이 조직으로 이동 5. 복수, 조직 부종

그러나…동맥의 순환혈액량은 계속 부족 악순환 반복

간장애 : 간경화의 합병증

3. 간성 뇌병변증

-독성이 있는 암모니아(단백질 대사 쓰레기)를 요소로 전환하지 못해 암모니아가 혈중에 축적되어 신경계 장애가 나타남

-증상 : 의식장애, 인격변화, 신경학적 이상(경직, 과다굴곡), 자세고정불능 -진단 : AST/ALT 상승, PT 지연, 혈청 bilirubin 증가, 저알부민혈증, A/G ratio 저하

% 암모니아 생성 -단백질 섭취 후 생성

-장내 세균, 박테리아 등에 의한 생성 -저칼륨혈증시 신장에서 암모니아 생산 -생성된 암모니아는 간에서 요소로 전환되어 배설

간장애 : 간경화의 간호중재

1) 휴식

2) 식이 : 저단백, 저염, 저지방, 고탄수화물 식이, 복수와 부종시 수분제한, 비타민 K(견과류, 오렌지 등) 3) 피부간호 : 부종, 황달, 소양증으로 인한 피부손상 및 감염 예방

4) 출혈간호 : 흑색변, 잠재적 출혈 관찰 5) 간성 뇌병증

– 환자의 정신 상태 수시 평가 – Side rail 점검

– Neomycin 경구 투여 또는 정체관장 -> 항생제, 세균의 단백 합성 억제, 대장 내 상주균에 의한 암모니아 생성 억제

– Lactulose 경구 투여 또는 정체 관장 : pH를 감소시켜 박테리아 성장 억제, 암모니아를 요소 로 전환하여 배설, 설사(전해질 불균형 관찰)

간장애 : 간경화의 간호중재

6) 복수

– 침상안정, 반좌위 또는 좌위 – I/O check

– 수분제한

– 이뇨제 사용(aldactone, lasix) – 제한이 없으면 적정 단백 섭취 – 복막천자

1. 복수는 천천히 제거 : 복부압력 감소, 혈압 저하 -> 쇽 위험 2. 천자하는 동안 알부민이나 혈액량 보충을 위한 수액 투여 3. 침상 머리를 30도 상승 : 호흡도움

– 복부정맥 측로술

간장애 : 간경화의 간호중재

7) 식도 정맥류 파열시 간호 -Vasopressin 투여(혈관 수축제) -SB tube, minnesota tube

1. 기계적 압박으로 출혈 조절 2. 구강간호

3. 심호흡, 기침 금지(식도 풍선이 기도로 빠져 질식 위험) 4. 얼음주머니 금지(장시간 혈관수축으로 식도 궤사 위험) 5. 주기적인 압력 제거(순환 도움)

6. 풍선이 부풀어 있는 동안 타액을 뱉어내게 함(기도로 넘어가지 않도록)

7. 맥박, 호흡수 상승 시(기도폐색 증상) 즉시 튜브를 잘라 풍선 공기를 빼고 보고(침상 옆에 항상 가위)

-식도 정맥류 결찰 -혈량 유지

-비위관 삽임

SB tube Minnesota tube

Lumen 4개 : 1개는 식도 흡인관

1. 원인 : 간경화, B,c형 간염, 음주, 전이성 간종양 2. 병태생리

3. 악성 세포 -> 건강한 간세포 성장 방해 -> 악성 세포가 성장해 정상 간세포 압박 -> 보상 작용으로 건강한 간세포들이 증식 -> 간비대, 기형

4. 증상 : 오심, 식욕부진, 발한, 발열, 체중감소, 빈혈, 허약감, 압통(RUQ), 복수, 간비대, 황달

5. A/G ratio : globulin의 비율이 높아져 있음(손상된 간세포가 알부민을 합성 하지 못해)

6. 진단 : α-fetoprotein 수치 상승

7. 치료 및 간호 : 간절제술, 수술 전 비타민 K 투여

-수술 후 : 금식, 정맥으로 포도당 투여(저혈당 예방), 저단백식이, 진통제 투여

간장애 : 간암

담도장애 : 담석증

1. 정의 : 콜레스테롤과 담즙산염의 비정상적인 대사로 담즙 성분의 응집, 증식, 정체, 염증 등에 의해 형성

-담석 -> 담관을 막음 -> 담즙과 빌리루빈 배설 장애 -> 황달, 지방 흡수 장애 2. 증상 :

-통증 : 담관폐색시 산통(colic pain ; 급작스럽고 강함), 오른쪽 어깨, 견갑골로 방사, 오심, 구토

-소화불량

-황달 : 총담관 폐색으로 담즙이 혈액으로 흡수, 빌리루빈 증가 -murphy 증후 양성

-가벼운 발열 -소양증

-출혈 경향(담즙이 소장으로 배설되지 못해 지용성 비타민인 비타민 K를 흡수 하지 못함)

담도장애 : 담석증

3. 치료

-쇄석술 : 합병증 ; 미세혈뇨(오른쪽 신장에 충격), 산통(담석이 담관 통과시) -담석 용해제 투여

-담낭 절제술 후 간호

– T-tube 삽입한 경우 배액, 피부손상 관찰, 배액량이 1000cc/day 일 때 보고 – 제거 : 총담관 개방성 확인 후 제거, x-ray 상 담석이 발견되지 않을 때

총담관보다 낮게 유지한다

의사의 오더에 따라 식전 1-2시간 전에 잠가뒀다 식후 1-2시간 후 오픈 : 담즙이 간에서 십이지장으로 흘러 음식이 소화되도록

담도장애 : 담석증

4. 간호

-식이 : 오심, 구토 호소시 금식, 수술 후 4-6주 저지방식이, 계란, 크림, 튀긴 음식, 가스 생성을 유발하는 채소, 알코올 제한

-통증 : Nitroglycerin, Demerol 사용, Morphine 금기(오디 괄약근 경련 증가)

담도장애 : 담낭암

1. 증상 : 체중감소, 우상복부 통증, 식욕감소, 오심, 구토, 허약, 소양증, 황달 2. 치료 : 담낭절제술(저지방식이), 담관 폐색 완화

3. 간호 : 체액과 전해질 불균형 감시, 통증완화(진정제, 니트로글리세린), 비타민 A,D,E,K 보충, 수술 후 4-6주 저지방식이

4. 담관폐색

-소장에서 지용성 비타민 흡수 장애 : 비타민 K 흡수 장애, 응고 지연

-담즙이 담낭에 축적 : 담낭염 발생(murphy sign 양성), 폐색성 황달(담즙산 염이 피부에 축적되어 소양증 나타남)

췌장장애 : 급성 췌장염

1. 정의 : 소화효소가 췌장에서 유리되어 자기자신을 소화 시킴으로써 췌장 괴사와 염증을 일으킴 2. 증상 :

-허리로 방사되는 지속적인 상복부 압통, 똑바로 누우면 더 심해지고 상체를 구부리거나 무릎을 굽 히면 호전됨

-오심, 지속적 구토, 발열, 빈맥 -체중감소

-지방변(냄새가 심하고 거품)

-출혈성 췌장염 : 단백분해 효소인 trypsin이 혈류로 유입되어 혈관 손상(녹여버림) -> 복강내 출혈

 Turner’s sign : 왼쪽 옆구리가 푸르게 변함

 Cullien’s sign : 배꼽 주위가 푸르게 변함 -출혈로 인한 저혈압, 혈액량 감소 : 쇽, 사망 가능 -저칼슘혈증 : Lipase 효소에 의해 세포의 지방 분해 -> 지방산 배출

-> 지방산과 칼슘 이온 결합 -> 혈중 칼슘 농도 저하

-> 부갑상선이 바로 보상하지 못함 ->저칼슘혈증

췌장장애 : 급성 췌장염

3. 진단 : 혈청 amylase 상승, 혈청 lipase상승(정확한 지표), WBC 증가, 고혈당, 고지혈증, 저칼슘혈증

4. 치료 및 간호

-통증 : demerol 투여(morphine은 평활근을 수축시켜 췌장파열 위험)

-췌장액 분비 감소 : 안정, 항경련제 및 항콜린제제, 비위관 흡인(위 분비물이 십이지장으로 넘 어가 췌장액 분비를 자극하는 것을 예방 ; 그러나 지속적인 위액 흡인시 대사성 알칼리증 유발)

-급성기 구강 섭취 제한(췌장효소 분비 자극) -퇴원간호

• 저단백, 저지방, 탄수화물 식이를 조금씩 자주

• 고열량 식이, 고지방 식이 제한 : 위액 분비 자극

• 알코올, 커피 금지 : 췌장액 분비 증가

• 금주, 제산제 투여

만성췌장염

1. 증상 : 허리로 방사되는 지속적인 상복부 통증, 오심, 구토, 체중감소, 지방변, 흡수장애, 압통, 복부팽만, 복부강직, 고혈당, 고지혈증 등

2. 간호 : 통증완화, 식이 교육, 제산제와 췌장효소 투여

췌장장애 : 췌장암

1. 원인 : 흡연, 만성 췌장염, 당뇨병, 과다 음주, 고지방식이 등 2. 60-70% 췌장머리 발생

3. 암진단 후 5년 생존율이 가장 낮음

4. 증상 : 통증(좌측상복부로 국한), 체중감소, 갉아 먹는 듯한 극심한 통증, 밤에 더 악화(밤중 자주 깸), 황달, 회백색 대변, 진한 소변색, 지방변, 당뇨병

5. 진단 : 혈액내 lipase, amylase 상승 6. 치료 : whipple 수술

 참고문헌

• 전시자 등 (2010). 성인간호학. 현문사 : 서울.

• 퍼시픽북스 학술편찬국 (2011). 퍼시픽북스 성인간호학. 피시픽북스 : 서울.

• 이강이 등 (2011). 간호실무를 위한 건강사정. 현문사 : 서울

• 병원간호사회 (http://khna.or.kr/)

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