서 론
비알코올성 지방간 질환(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD) 은 그 원인이 알코올에 기인되지 않은 경우를 말하며 단순 지방증 (simple steatois)부터 지방간염(steatohepatitis), 간섬유증(hepatic fibro- sis) 및 간경변증(liver cirrhosis)에 이르는 광범위한 간 손상을 포함한 다.1) NAFLD는 비만, 고혈압, 이상지질혈증 및 제2형 당뇨병을 비롯
한 여러 인슐린 저항성 질환과 밀접하게 관련되어 있다.2,3) 비만 및 당 뇨병 환자의 증가와 함께 모든 나라에서 NAFLD의 유병률이 급격하 게 증가하고 있으며 우리나라에서는 유병률이 약 20%–30% 정도로 추정되는 임상에서 흔하게 접할 수 있는 질환이다.
당화혈색소(hemoglobin A1c, HbA1c)가 인슐린 저항성을 대변하 는 혈청 표지자로 최근 2–3개월간의 혈당을 반영하며4,5) 당뇨병의 진 단 및 당뇨병을 가진 환자의 혈당조절 측정에 사용된다.6)
Received March 3, 2017 Revised May 17, 2017 Accepted September 29, 2017
Corresponding author Bong Gyu Choi Tel: +82-2-2680-7114, Fax: +82-2-2680-7755 E-mail: [email protected]
ORCID: http://orcid.org/0000-0002-3721-4913
Copyright © 2018 The Korean Academy of Family Medicine
This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons At- tribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Original Article
https://doi.org/10.21215/kjfp.2018.8.1.131 eISSN 2233-9116
Korean J Fam Pract. 2018;8(1):131-135
Korean Journal of Family Practice
KJFP
당뇨병이 없는 성인 남성에서 당화혈색소와 비알코올성 지방간 질환과의 관계
임태길
1, 이혜미
1, 서한나
1, 오준석
1, 공혜림
2, 조성아
2, 최봉규
1,*
1광명성애병원 가정의학과, 2성애병원 가정의학과
Correlation between Non-Alcoholic Fatty Liver Disease and Hemoglobin A1c Level in Adult Males without Diabetes
Tai Chi Lin1, Hye Mi Lee1, Han Na Seo1, Joon Suk Oh1, Hye Rim Kong2, Sung A Cho2, Bong Gyu Choi1,*
1Department of Family Medicine, Gwangmyeong Sungae Hospital, Gwangmyeong; 2Department of Family Medicine, Sungae Hospital, Seoul, Korea
Background: Type 2 diabetes and obesity are known to be related with non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) owing to insulin resistance. However, it is also a fact that NAFLD is found even among those who do not have type 2 diabetes and obesity. The purpose of this study was to investigate the correlation between Hemoglobin A1c (HbA1c) level and the prevalence of NAFLD.
Methods: Adult males, aged >20 years, who underwent a medical examination between January 2014 and December 2016 participated in the study. A bright liver observed on body ultrasonography was interpreted as NAFLD. HbA1c values with or without NAFLD were compared, and the prevalence of NAFLD according to HbA1c values was investigated.
Results: The mean HbA1c value was 5.38% in the normal group and 5.51% in the NAFLD group, which was higher (P<0.05). As the HbA1c value was higher, the prevalence of NAFLD was also increased (P<0.05). The degree of risk of developing NAFLD in group 4 was increased in comparison with that in group 1.
Conclusion: Among those who did not have diabetes, the NAFLD group showed higher HbA1c level, and the prevalence of NAFLD was increased as much as the HbA1c level was increased. Therefore, in the cases without diabetes, the HbA1c value could be used as a predictor. Further studies with larger samples are needed to confirm the usefulness of HbA1c level as a general predictor.
Keywords: Hemoblobin A1c; Non-Alcoholic Fatty Liver Disease; Diabetes Mellitus; Obesity
Tai Chi Lin, et al. The Correlationship between Hemoglobin A1C and NAFLD
Korean Journal of Family Practice
KJFP
최근 많은 연구에서 NAFLD의 원인으로 인슐린 저항성이 지목되 고 있고 실제로 제2형 당뇨병 환자에서 NAFLD의 유병률이 상대적 으로 높게 나타났다.7-9) 하지만 제2형 당뇨병이 동반되지 않은 사람 들 중에서도 NAFLD가 발생하기도 하며, 아직 HbA1c와 NAFLD와 의 연구가 부족한 상황이다. 따라서 본 논문은 당뇨병이 없는 성인 남자를 대상으로 HbA1c가 높아짐에 따라 NAFLD의 유병률이 증가 함을 알아보고자 하였다.
방 법
1. 연구 대상
2014년 1월부터 2016년 12월까지 광명성애병원 건강검진센터에서 검사를 받은 20세 이상의 성인 남자 수진자 중에서 문진을 통해 일 주일당 음주력이 남자는 21잔, 여자는 14잔 이상이거나 당뇨병을 진 단받았거나 치료 중인 경우, HbA1c가 6.5% 이상, HBs Ag, anti HBs Ab, anti HCV Ab를 검사하여 바이러스 간염이 확인된 경우, 간경화 병력이 있는 경우를 제외한 517명을 대상으로 하였다(Institutional Review Board no. KIRB-2016-N-003).
2. 연구 방법 1) 복부 초음파 검사
복부 초음파 검사는 본원 영상의학과 전문의가 복부 초음파기 (Siemens-Acuson SEQUQIA 512; Siemens, Erlangen, Germany)를 이용 하여 초음파 검사상 횡격막과 동등한 정도의 echo를 보이는 “bright liver” 소견이 있는 경우 “복부 초음파상 지방간”으로 진단하였다.
2) 비알코올성 지방간 질환의 진단
알코올 섭취량은 연구마다 다양하게 정의되어 사용되었기 때문 에 명확한 기준을 제시하기 어려워 최근 미국에서 진료 지침으로 사 용하는 남자는 일주일당 21잔, 여자는 14잔 이상을 기준으로 하면서 초음파상에서 지방간 소견을 보인 경우를 비알코올성 지방간으로 간주하였다.
3) 신체 계측, 혈압 측정 및 혈액 검사
자동신장측정기를 이용하여 신장 및 체중을 측정하였고, 체질량 지수(body mass index)는 체중(kg)/키2(m2)로 계산하였다. 허리 둘레 는 직립 자세에서 갈비뼈의 최하단부와 골반 장골능의 수평선 중간 부위를 숨을 내쉰 상태에서 줄자로 측정하였다. 혈압은 10분간 안정 을 시킨 후 바로 앉은 상태에서 수축기 혈압과 이완기 혈압을 측정하 였다.
혈액 검사는 8시간 이상 공복상태에서 정맥혈로 채혈을 하였으 며, 공복혈당, 총 콜레스테롤, 중성지방, 고밀도 지단백 콜레스테롤, 저밀도 지단백 콜레스테롤, 요산, HbA1c를 측정하였다.
3. 통계 분석 방법
통계 분석은 IBM SPSS Statistics ver. 23.0 (IBM Co., Armonk, NY, USA) 통계 프로그램을 이용하였으며, 통계적 유의확률은 0.05 미만 인 경우 유의한 것으로 판정하였다. 성별에 따른 NAFLD의 유무와 빈도를 알아 보기 위해 독립표본 t-검정(independent t-test analysis)을 시행하였으며, 연구대상자들의 HbA1c의 최소값과 최고값의 사이를 4구간으로 균등 분배하여 4개 그룹으로 나누어 그 변수들의 차이를 보기 위해 공분산분석(ANCOVA)을 시행하였다. 각 그룹에 따른 NAFLD의 발생요인을 알아보기 위해 다중로지스틱 회귀분석(mul- tivariate logistic regression analysis)을 시행하였다.
결 과
1. 연구 대상자의 특성
전체 연구 대상자 남성은 517명이었고, 모든 항목들의 평균값은 연령 49.2세, 수축기혈압 124.0 mmHg, 이완기혈압 79.5 mmHg, 허리 둘레 83.9 cm, 체질량지수 24.4 kg/m2, HbA1c 5.4%, 공복혈당 95.7 mg/
dL, 총 콜레스테롤 195.7 mg/dL, 중성지방은 149.5 mg/dL, 고밀도 지 단백 콜레스테롤 49.8 mg/dL, 저밀도 지단백 콜레스테롤 114.6 mg/
dL, 혈청 요산 6.0 mg/dL으로 나타났다(Table 1).
2. 비알코올성 지방간 질환의 유무에 따른 구성 인자의 비교 연구 대상자 517명 중 215명이 NAFLD로 진단되었고, NAFLD가
Table 1. General characteristics of subjects
Variable Total
Age (y) 49.2±8.9
Systolic blood pressure (mmHg) 124.0±11.1 Diastolic blood pressure (mmHg) 79.5±9.4
Waist circumference (cm) 83.9±7.6
Body mass index (kg/m2) 24.4±2.7
Hemoglobin A1c (%) 5.4±0.3
Fasting plasma glucose (mg/dL) 97.7±11.8
Total cholesterol (mg/dL) 195.7±35.4
Triglyceride (mg/dL) 149.5±95.6
HDL cholesterol (mg/dL) 49.8±11.7
LDL cholesterol (mg/dL) 114.6±37.0
Serum uric acid (mg/dL) 6.0±1.2
Values are presented as mean±standard deviation by analysis of frequency.
LDL, low density lipoprotein; HDL, high density lipoprotein.
임태길 외. 당화혈색소와 비알콜성 지방간과의 상관관계 Korean Journal of Family Practice
KJFP
있는 환자가 고밀도 지단백 콜레스테롤을 제외한 수축기 혈압, 이완 기 혈압, 허리둘레, 체질량지수, HbA1c, 공복혈당, 총 콜레스테롤, 중 성지방, 저밀도 지단백 콜레스테롤 및 혈청 요산이 NAFLD가 없는 환자와 비교에서 유의한 차이를 보였다(P<0.05) (Table 2).
3. 구간별 당화혈색소에 따른 비알코올성 지방간 질환의 유병률 및 구성 인자의 비교
연구 대상자들의 HbA1c의 최소값과 최고값의 사이를 4구간으로 균등 분배하여 4군으로 나누었을 때 NAFLD의 유병률은 1군(HbA1c
<5.2%)은 22.3%, 2군(5.2%≤HbA1c<5.4%)은 17.7%, 3군(5.4%≤HbA1c<
5.6%)은 31.2%, 4군(HbA1c≥5.6%)은 28.8%로 HbA1c 값이 높아질수록 NAFLD의 유병률이 유의하게 증가 하였고(P<0.05), 고밀도 지단백 콜레스테롤 및 혈청 요산을 제외한 수축기 혈압, 이완기 혈압, 허리 둘레, 체질량지수, 공복혈당, 총 콜레스테롤, 중성지방, 저밀도 지단 백 콜레스테롤이 HbA1c 비율이 높아질수록 높은 것으로 나타나 유 의한 차이를 보였다(P<0.05) (Table 3).
4. 당화혈색소 증가에 따른 비알코올성 지방간 질환의 발생 관계 나이와 체질량지수를 통제하지 않은 상황에서는 HbA1c가 가장 낮은 1군과 비교해 4군 집단은 NAFLD로 진단 될 확률이 2.255배이 며, 나이와 체질량지수를 보정한 경우 1군에 비해 4군이 1.582배로 나타나며 유의한 차이를 보였다(P<0.05) (Table 4).
Table 2. Characteristics of study subjects according to presence of NAFLD
Variable NAFLD absent (n=302)
NAFLD present (n=215) P-value*
Age (y) 49.4±9.3 48.9±8.2 0.546
Systolic blood pressure (mmHg) 123.1±10.8 124.7±11.8 0.199 Diastolic blood pressure (mmHg) 78.5±8.6 81.0±10.2 0.002 Waist circumference (cm) 81.9±6.9 86.8±7.5 <0.000 Body mass index (kg/m2) 23.6±2.5 25.5±2.6 <0.000
Hemoglobin A1c (%) 5.3±0.3 5.5±0.3 <0.000
Fasting plasma glucose (mg/dL) 95.5±10.9 100.5±12.5 <0.000 Total cholesterol (mg/dL) 193.6±33.4 199.1±38.2 0.100 Triglyceride (mg/dL) 124.1±77.9 185.1±106.4 <0.000 HDL cholesterol (mg/dL) 52.4±11.9 46.0±10.1 <0.000 LDL cholesterol (mg/dL) 116.2±31.6 112.3±43.4 0.239 Serum uric acid (mg/dL) 5.9±1.1 6.3±1.3 <0.000 NAFLD, non-alcoholic fatty liver disease; LDL, low density lipoprotein; HDL, high density lipoprotein.
*Mean±standard deviation by independent t-test.
Table 3. Comparison of characteristics according to HbA1c
Characteristic Group 1† (n=151) Group 2† (n=121) Group 3† (n=124) Group 4† (n=121) P-value*
Age (y) 47.0±8.5 47.44±8.8 51.3±8.7 51.7±8.6 <0.000
Systolic blood pressure (mmHg) 121.9±10.3 123.9±9.1 124.5±10.1 126.1±11.8 0.019
Diastolic blood pressure (mmHg) 77.6±8.4 80.3±9.2 79.7±10.1 81.1±9.7 0.015
Waist circumference (cm) 81.1±6.6 83.3±7.4 85.3±6.9 86.7±8.2 <0.000
Body mass index (kg/m2) 23.5±2.4 24.2±2.6 24.9±2.6 25.4±2.9 <0.000
Fasting plasma glucose (mg/dL) 94.2±9.1 95.3±9.9 97.2±9.5 106.2±14.3 <0.000
Total cholesterol (mg/dL) 186.6±31.0 198.4±34.3 202.1±35.5 197.9±39.7 <0.000
Triglyceride (mg/dL) 122.2±68.5 135.1±88.8 172.0±103.7 174.8±110.4 <0.000
HDL cholesterol (mg/dL) 51.4±12.3 50.6±12.8 48.2±10.9 48.5±10.0 0.002
LDL cholesterol (mg/dL) 110.99±29.5 120.3±36.1 116.6±41.7 111.3±40.6 0.056
Serum uric acid (mg/dL) 5.9±1.2 6.1±1.1 6.0±1.4 6.2±1.2 0.131
Prevalence of NAFLD (%) 48±22.3 38±17.7 67±31.2 62±28.8 <0.000
HbA1c, hemoglobin A1c; LDL, low density lipoprotein; HDL, high density lipoprotein.
*Mean±standard deviation by ANCOVA. †Group 1, HbA1c<5.2%; group 2, 5.2%≤HbA1c<5.4%; group 3, 5.4%≤HbA1c<5.6%; group 4, 5.6%≤HbA1c.
Table 4. Odds ratio for NAFLD according to HbA1c
Characteristic Group 1† Group 2† Group 3† Group 4† P-value*
Unadjusted 1 0.946 (0.587–1.643) 2.522 (1.542–4.125) 2.255 (1.375–3.697) <0.000
Adjusted‡ 1 0.445 (0.809–1.394) 2.050 (1.208–3.479) 1.582 (0.917–2.730) <0.000
Values are presents as odds ratio (95% confidence interval).
OR, odds ratio; NAFLD, non-alcoholic fatty liver disease; HbA1c, hemoglobin A1c.
*Multivariate logistic regression analysis. †Group 1, HbA1c <5.2%; group 2, 5.2%≤HbA1c<5.4%; group 3, 5.4%≤HbA1c<5.6%; group 4, 5.6% ≤HbA1c. ‡Adjusted with age and body mass index.
Tai Chi Lin, et al. The Correlationship between Hemoglobin A1C and NAFLD
Korean Journal of Family Practice
KJFP
고 찰
NAFLD는 임상적으로 중요한 의미를 가진다. 그 이유는 전 세계 적으로 NAFLD의 유병률이 10%–24%로 추정되며,7) 서구에서의 유병 률은 20%–30%, 아시아에서의 유병률은 12%–24%로 중국과 일본 및 한국에서 식습관의 변화로 비만 인구와 함께 빠르게 증가하고 있기
때문이다.10,11) 따라서, NAFLD에 대한 많은 연구들이 국내외에서 이
루어지고 있으며 앞선 연구들에 따르면 비만, 당뇨병, 총 콜레스테롤 이 지방간 발생의 주요 위험인자로 보고되고 있다.12-14) 그러나, NAFLD의 20%는 정상체중을 보이며,15,16) 당뇨병이 없는 경우에도 발 생한다. Parés 등17)은 16–80세 사이의 성인 남성의 13%가 지방간을 동 반하고, 비만과 당뇨병이 없으면서 총 콜레스테롤이 정상인 경우 9%
에서 지방간을 동반한다고 하였다. 지방간 질환을 진단하는 가장 정 확한 방법은 간 조직 생검이나, 침습적이고 합병증의 위험이 있어 대 부분 복부 초음파 검사와 혈액검사를 함께 시행하여 진단에 이용되 고 있다. 하지만, NAFLD를 가진 대부분의 사람들은 자각 증상이 없 어 건강검진을 시행 받던 중 우연히 발견되어 진단되는 경우가 흔하 다.18) 또한 간 기능 검사상 이상 소견이 발견되지 않은 경우 NAFLD 유무에 대한 선별검사를 시행해야 하는지에 대하여 아직 일치된 의 견이 없지만 NAFLD 중 지방간염은 간세포의 괴사와 염증세포의 침 윤과 지속적인 간섬유화에 의해 결국 간경변증, 만성 간질환 및 간세 포 암으로 까지 발전할 수 있어 조기에 빠른 진단과 적절한 관리 및 치료가 요구된다는 점에서 선별검사가 중요하다고 볼 수 있다.19)
HbA1c 농도는 혈액 내 산소를 운반하는 적혈구 내 혈색소의 포도 당 농도에 의해 결정되며, 적혈구의 평균 수명 때문에 2–3개월 동안 의 평균 공복혈당과 식후 혈당을 반영하므로 당뇨병 환자에서 혈당 관리의 지표로 사용되고, 당뇨병에 관한 여러 연구에서 널리 이용되 고 있다.20) European Investigation of Cancer and Nutrition; Norfolk 연 구21)에서는 당뇨병이 없는 성인에서 HbA1c의 증가가 심혈관 질환 및 사망률을 예측할 수 있다고 보고하였으며, HbA1c가 혈압이나 콜레 스테롤처럼 심혈관 질환의 위험요인이 될 수 있음을 제안하였다. 본 연구에서는 당뇨병이 없는 성인 남성 수진자를 대상으로 HbA1c 수 치가 혈당상태뿐 아니라 체질량지수, 비만, 지질상태, 총 콜레스테롤, 혈압과도 연관성이 있는지 여부를 알아보고, NAFLD의 예측인자로 서의 유용성을 지닐 수 있는지에 대해 알아보고자 하였다. 연구 결 과 혈청 HbA1c 수치가 증가할수록 체질량지수, 허리둘레, 지질상태, 총 콜레스테롤, 혈압 및 비알코올성 지방간의 유병률이 유의하게 증 가하였으며, NAFLD가 있는 환자에서 없는 군에 비해 허리둘레, 체 질량지수, HbA1c, 중성지방이 유의하게 높고, 고밀도 지단백 콜레스 테롤은 유의하게 낮았다.
본 연구에는 몇 가지의 제한점을 가지고 있다. 첫째, 일개 종합병 원 검진센터를 방문한 수진자만을 대상으로 하였기 때문에 표본크 기가 작아 연구 결과를 전체 인구집단으로 확대 해석하는 데에는 한 계가 있다. 따라서 대규모 인원을 대상으로 하는 전향적인 연구가 필 요할 것으로 생각된다. 둘째, 자가 기입식 건강 설문지를 사용했기 때 문에 답변에 정확성이 떨어지며, 셋째, NAFLD의 유병에 영향을 미 칠 수 있는 요인들인 식생활 습관, 흡연력, 유전적 질환 등을 고려하 지 않은 상태로 연구를 진행하였다는 점등이 있다.
또한, 초음파를 이용한 지방간 진단은 신뢰도와 타당도를 평가하 기 어렵고, 검사자의 주관적 판단이 진단에 영향을 끼칠 가능성이 높아 지방간으로 진단된 수진자 중 정상소견의 수진자가 포함되어 있을 가능성이 있다는 제한점이 있지만, 지방간 진단은 복부 초음파 로 흔히 진단되는 질환이며,22) 동일한 영상의학과 의사의 검사에 의 한 결과이므로 이러한 제한점들을 보완할 수 있을 것으로 생각된다.
하지만 본 연구는 당뇨병이 없는 성인에서 HbA1c가 높은 군이 낮 은 군에 비하여 NAFLD의 유병률이 높다는 것을 연구한 점에서 의 미가 있다고 할 수 있다. HbA1c가 정상 범위 내에 있지만 HbA1c를 4 군으로 나누었을 때, 가장 낮은 군에 비해 높은 군들은 0.946 (95%
confidence interval [CI], 0.587–1.643), 2.522 (95% CI, 1.542–4.125), 2.255 (95% CI, 1.375–3.697)로 비교위험도가 유의하게(P<0.05) 증가하였고, 나이와 체질량지수를 보정한 후에도 HbA1c가 높은 4군이 낮은 1군 보다 NAFLD의 발생 위험도가 높았다.
본 연구를 통해 당뇨병이 없는 우리나라 성인에서 HbA1c 수치가 NAFLD의 위험요소가 될 수 있을 것으로 생각된다. 따라서 혈액검 사에서 HbA1c 수치가 높은 사람에 대해서는 NAFLD의 발생 위험성 에 대한 추가검사와 관리가 이루어져야 할 것을 제안하며, 이를 위 해 구체적인 HbA1c 수치의 기준을 설정하기 위한 연구가 향후 진행 되어야 할 것으로 생각된다.
요 약
연구배경:
제2형 당뇨병 및 비만은 인슐린저항성으로 인하여 NAFLD와 연관이 있다고 알려져 있다. 하지만 제2형 당뇨병 및 비만 이 동반되지 않은 사람들 중에서도 NAFLD가 발생하기도 한다. 본 연구에서는 당뇨병이 없는 성인 남성에서 인슐린저항성을 대변하는 혈청표지자인 당화혈색소와 NAFLD의 유병률과의 관계를 알아보 고자 하였다.방법:
2014년 1월부터 2016년 12월까지 광명성애병원 건강검진센터 에서 검사를 받은 20세 이상의 성인 남성을 대상으로 일주일당 음주 력이 남자는 21잔, 여자는 14잔 이상이거나 당뇨병이 있는 경우,임태길 외. 당화혈색소와 비알콜성 지방간과의 상관관계 Korean Journal of Family Practice
KJFP
HbA1c 6.5% 이상, 바이러스성 간염, 간경화 병력이 있는 경우는 제외 하였다. 복부 초음파 검사에서 bright liver 소견을 보이는 경우 NAFLD로 진단하였으며, NAFLD의 유무에 따른 HbA1c 수치를 비교 하고, HbA1c 수치에 따른 NAFLD의 유병률을 조사하였다.
결과:
평균 HbA1c값은 정상군 5.38%, NAFLD군 5.51%로 NAFLD군 에서 유의하게 높았다(P<0.05). HbA1c값에 따라 4군으로 나누었을 때 NAFLD의 유병률은 1군은 22.3%, 2군은 17.7%, 3군은 31.2%, 4군은 28.8%로 HbA1c값이 높을수록 NAFLD의 유병률이 유의하게 증가 하였으며(P<0.05), 1군에 비해 4군(OR 2.255, 95% CI 1.375–3.697), 나이 와 체질량지수를 보정한 경우 1군에 비해 4군(OR 1.582, 95% CI 0.917–2.730)으로 4군에서 NAFLD의 발생위험도가 증가하였다.결론:
당뇨병이 없는 사람들에서 NAFLD군이 당화혈색소가 더 높 았으며, 당화혈색소가 높은 군일수록 NAFLD의 유병률이 증가하였 다. 따라서 당뇨병이 없는 경우에서 비알코올성 지방간의 위험요소 로서 당화혈색소 수치가 유용하게 활용될 수 있으며, 일반적으로 활 용되기 위해서는 더 많은 인구를 대상으로 한 연구가 필요하다.중심단어:
당화혈색소; 비알콜성 지방간; 당뇨병; 비만REFERENCES
1. Bugianesi E, McCullough AJ, Marchesini G. Insulin resistance: a metabolic pathway to chronic liver disease. Hepatology 2005; 42: 987-1000.
2. Marchesini G, Brizi M, Bianchi G, Tomassetti S, Bugianesi E, Lenzi M, et al.
Nonalcoholic fatty liver disease: a feature of the metabolic syndrome. Dia- betes 2001; 50: 1844-50.
3. Marchesini G, Brizi M, Morselli-Labate AM, Bianchi G, Bugianesi E, Mc- Cullough AJ, et al. Association of nonalcoholic fatty liver disease with insulin resistance. Am J Med 1999; 107: 450-5.
4. Nathan DM, Singer DE, Hurxthal K, Goodson JD. The clinical information value of the glycosylated hemoglobin assay. N Engl J Med 1984; 310: 341-6.
5. Goldstein DE. Is glycosylated hemoglobin clinically useful? N Engl J Med 1984; 310: 384-5.
6. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2010; 33 Suppl 1: S62-9.
7. Angulo P. Nonalcoholic fatty liver disease. N Engl J Med 2002; 346: 1221-31.
8. Marchesini G, Bugianesi E, Forlani G, Cerrelli F, Lenzi M, Manini R, et al.
Nonalcoholic fatty liver, steatohepatitis, and the metabolic syndrome. Hepa- tology 2003; 37: 917-23.
9. Moscatiello S, Manini R, Marchesini G. Diabetes and liver disease: an omi- nous association. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2007; 17: 63-70.
10. Fan JG, Saibara T, Chitturi S, Kim BI, Sung JJ, Chutaputti A; Asia-Pacific Working Party for NAFLD. What are the risk factors and settings for non- alcoholic fatty liver disease in Asia-Pacific? J Gastroenterol Hepatol 2007;
22: 794-800.
11. Gu D, Reynolds K, Wu X, Chen J, Duan X, Reynolds RF, et al. Prevalence of the metabolic syndrome and overweight among adults in China. Lancet 2005; 365: 1398-405.
12. Cheon HK, Lee TY, Kim YR. The correlation of sonographic finding of fatty liver with hematologic examination and body fat percentage. J Radiol Sci Technol 2009; 32: 437-44.
13. Yoon KS, Baek SH, Shin ES, Park HS. Factors related to patients with fatty liver. J Korean Acad Fam Med 1997; 18: 1426-35.
14. Im CS, Kim SS. Risk factors associated with metabolic syndrome in ultraso- nographic fatty liver. Korean J Obes 2008; 17: 124-31.
15. Wanless IR, Lentz JS. Fatty liver hepatitis (steatohepatitis) and obesity: an au- topsy study with analysis of risk factors. Hepatology 1990; 12: 1106-10.
16. Seppälä-Lindroos A, Vehkavaara S, Häkkinen AM, Goto T, Westerbacka J, Sovijärvi A, et al. Fat accumulation in the liver is associated with defects in in- sulin suppression of glucose production and serum free fatty acids indepen- dent of obesity in normal men. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 3023-8.
17. Parés A, Tresserras R, Núñez I, Cerralbo M, Plana P, Pujol FJ, et al. Prevalence and factors associated to the presence of fatty liver in apparently healthy adult men. Med Clin (Barc) 2000; 114: 561-5.
18. Kim KH, Kim YL, Hwang BW, Cho IJ, Kim SH, Hwang DY. The prevalence and risk factors of fatty liver diagnosed using abdominal ultrasonography.
Korean J Fam Pract 2016; 6: 503-8.
19. Adams LA, Angulo P. Treatment of non-alcoholic fatty liver disease. Post- grad Med J 2006; 82: 315-22.
20. Yates AP, Laing I. Age-related increase in haemoglobin A1c and fasting plas- ma glucose is accompanied by a decrease in beta cell function without change in insulin sensitivity: evidence from a cross-sectional study of hospi- tal personnel. Diabet Med 2002; 19: 254-8.
21. Khaw KT, Wareham N, Luben R, Bingham S, Oakes S, Welch A, et al. Glycat- ed haemoglobin, diabetes, and mortality in men in Norfolk cohort of euro- pean prospective investigation of cancer and nutrition (EPIC-Norfolk).
BMJ 2001; 322: 15-8.
22. Park JM, Han SI, Gwon YT, Lee MH, Byeon JS, Jo WS, et al. Abdominal ul- trasonograms in health screen. J Korean Soc Ultrasound Med 1989; 8: 93-7.
